2024年重慶市職工醫(yī)保門診共濟保障改革政策培訓（學校企業(yè)版）

重慶市職工醫(yī)保門診共濟保障改革政策解讀重慶市北碚區(qū)醫(yī)療保障局2024年1月目錄CONTENTS一、改革背景二、主要政策三、工作建議一改革背景政策依據《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）完善基本醫(yī)療保險制度。逐步將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制。2019年11月26日，習近平總書記主持召開中央全面深化改革委員會第十一次會議，審議通過了《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》。政策依據積極穩(wěn)妥推進，各省級人民政府要按照本意見要求，統籌安排，科學決策，在2021年12月底前出臺實施辦法，指導各統籌地區(qū)推進落實，可設置3年左右的過渡期，逐步實現改革目標。2023年底前，所有統籌地區(qū)改革目標任務落地落實。《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)《建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制三年行動方案（2021-2023年）》的通知（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕35號）到2023年底，全面建立職工醫(yī)保普通門診統籌制度，將普通門診醫(yī)療費用納入醫(yī)保基金支付范圍。《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（渝府辦發(fā)〔2022〕16號）全國落地情況262個完成111個未完成373個啟動改革7個未啟動，分別是重慶市貴州省本級吉林省本級吉林遼源市遼寧省本級遼寧沈陽市黑龍江森林工業(yè)系統全國380個統籌區(qū)改革目的職工醫(yī)保門診共濟保障改革，就是將門診費用主要由個賬支付變?yōu)榻y籌報銷，在不增加單位和財政負擔的同時調整個人賬戶結構，解決個人帳戶“有病的不夠用，沒病的沒發(fā)揮作用”的問題，提高基金共濟保障能力。改革前個賬支付改革后統籌報銷個人賬戶歷年結余情況單位：億元我市基本情況收入321.20結余單位:億元基金收支情況2022年度職工醫(yī)?；鹗杖?95.32億元統籌基金收入321.20億元個人賬戶計入174.12億元職工醫(yī)?；鹬С?86.50億元統籌基金支出230.62億元個人賬戶支出155.88億元截至2023年8月末，職工醫(yī)?；鹄塾嫿Y余732.16億元統籌基金382.01億元個人賬戶350.15億元個帳累計結余占48%結余支出支出計入174.122022年度統籌基金與個賬“收支余”情況截至2023年8月末，基金結余情況二主要政策普通門診

參保人發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用只能使用個人賬戶報銷，個人賬戶使用完后只能使用現金支付，醫(yī)保統籌基金不予報銷。隨單位參保或以個人身份參加職工醫(yī)保二檔的參保人員，個人賬戶劃入金額按照參保人繳費基數的一定比例每月劃入，劃入標準如下：改革前普通門診報銷政策職工醫(yī)保個人賬戶劃入標準職工年齡段月度劃撥額按本人繳費基數的劃撥比例35歲以下3.3%35歲—44歲3.5%45歲—退休職工3.7%退休職工按上年度社平工資的60%的4%或其2018年12月個人賬戶返還基數的4%此次改革政策框架打造渝藥易購重大應用建設電子處方流轉平臺建立應急處置工作機制優(yōu)化醫(yī)藥服務供給保障措施4一增：普通門診一調：個賬計入一延伸：零售藥店兩擴大：個賬使用范圍

保障病種改革重點3盡力而為、量力而行人人盡責、人人享有完善制度、引導預期基本原則2改革職工醫(yī)保個人賬戶建立門診共濟保障機制改革目標1改革重點：“一增”：建立普通門診統籌保障制度報銷起付線：在職人員為200元/年，退休人員為100元/年。

改革后，將普通門診醫(yī)療費用納入醫(yī)保統籌基金報銷范圍，建立普通門診統籌保障制度。具體報銷方式如下：報銷比

例：在職人員，二級及以下醫(yī)療機構60%、三級醫(yī)療機構50%，退休人員在此基礎上增加10個百分點。報銷封頂線：隨單位參保及個人參加職工醫(yī)保二檔的，在職人員3000元/年，退休人員4000元/年。個人參加職工醫(yī)保一檔的，在職人員800元/年，退休人員1200元/年。

改革后，對隨單位參加職工醫(yī)保、個人參加職工醫(yī)保二檔的參保人員個人賬戶劃撥政策進行調整。

在職人員：個人賬戶劃撥比例由原來的3.3%、3.5%、3.7%調整為2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統籌基金。

退休人員：個人賬戶由原來的按4%比例劃撥調整為按2023年全市基本養(yǎng)老金平均水平的3%定額劃入，70歲以下退休人員定額劃入105元/月；70（含）歲以上退休人員定額劃入115元/月。改革重點：“一調”：調整個人帳戶劃入政策人員類型改革前改革后隨單位參保在職個人繳納的2%+單位繳納的（1.3%<35歲、1.5%35-44歲、1.7%≥45歲）個人繳納的2%退休單位在職職工人均繳費基數的4%定額計入70歲以下105元/月，70歲及以上115元/月

個賬計入辦法調整對比調整個人帳戶計入政策1個人賬戶結余的歸屬不變，且可以結轉使用和繼承。23在職職工個人繳費的比例、流向不變，仍然全額劃入個人賬戶。退休人員不繳費的政策不變，個人賬戶資金仍然由統籌基金劃入。3個“不變”改革重點：“兩擴大”——擴大統籌基金保障范圍“兩病”門診用藥保障門診特殊疾病保障國談藥品門診保障統籌基金個人自付統籌基金普通門診統籌基金改革前改革后普通門診發(fā)生的不屬于門診特病的病種納入保障范圍“兩病”（高血壓、糖尿病）、門診特病、國談門診保障后的部分納入普通門診保障范圍個人自付改革重點：“兩擴大”——擴大個人賬戶使用范圍擴大個人賬戶使用范圍可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、長期護理保險等由政府開展的與醫(yī)療保障相關的社會保險的個人繳費。改革重點：報銷機構由醫(yī)療機構延伸到定點藥店將符合條件的定點零售藥店用藥保障服務納入門診保障范圍方便患者就近報銷，減輕費用負擔。參保職工憑醫(yī)療機構門診統籌外購處方，在門診統籌定點藥店購藥可以享受統籌基金報銷待遇，支付比例按處方開具醫(yī)療機構的等級結算。參保職工個人賬戶余額和以前一樣，可以在任何一家定點藥店購買藥品。改革成效v一是“增”第一普通門診的藥品、檢驗檢查、治療等費用納入報銷。增加普通門診報銷待遇，豐富多層次醫(yī)療保障體系，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，提升民眾的健康水平。第二門診特病、兩病、國談報銷剩余費用納入普通門診報銷。第三符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務，納入門診報銷范圍。改革成效二是“優(yōu)”改革后參保人在普通門診就能享受報銷，一定程度上能夠降低住院率，減輕大醫(yī)院病床周轉的壓力，促進醫(yī)療資源合理配置，把優(yōu)質醫(yī)療資源留給真正需要的病人。優(yōu)化醫(yī)療資源合理配置。改革前，由于普通門診保障不足，“無指征住院”“掛床住院”“小病住院”等行為大量擠占醫(yī)療資源。改革成效v三是“拓”第一可以支付配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用。拓展個人賬戶使用范圍第二可以支付配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。第三可以支付配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、長期護理保險等由政府開展的與醫(yī)療保障相關的社會保險的個人繳費。改革成效從長期看所有參保職工都增加了普通門診統籌待遇從當期看大部分參保職工的個人賬戶劃入會減少規(guī)模更大支付能力更強對病種的保障更全職工受益改革后改革成效時間個賬計入全年政策范圍內醫(yī)療費用醫(yī)?；饒箐N個賬支付現金支付個賬結余改革前33003000030000300改革后2000（個賬減計1300）140016000400程某某，32歲，企業(yè)在職人員因肺炎在某三級醫(yī)院門診就醫(yī)改革后增加普通門診統籌報銷1400元個賬結余較改革前多100元案例一改革成效時間個賬計入全年政策范圍內醫(yī)療費用醫(yī)保基金報銷個賬支付現金支付個賬結余改革前25252800025252750改革后1260（個賬減計1265元某，62歲，某企業(yè)退休人員

因高脂血癥、動脈粥樣硬化在一二級醫(yī)院門診就醫(yī)改革后增加普通門診統籌報銷1890元現金支付減少275元個賬結余改革前多350元案例二改革成效時間個賬計入全年政策范圍內醫(yī)療費用醫(yī)?；饒箐N個賬支付現金支付個賬結余改革前17306350472816220108改革后989（個賬減計741元）55817690220謝某某，38歲，企業(yè)在職人員因冠心病、糖尿病（特?。┰谝欢夅t(yī)院就醫(yī)改革后增加普通門診統籌報銷853元個賬結余較改革前多112元案例三改革成效時間個賬計入全年政策范圍內醫(yī)療費用醫(yī)保基金報銷個賬支付現金支付改革前3624400003520836241168改革后1380（個賬減計2244元）380231380597張某某，76歲，機關退休人員

因惡性腫瘤（特?。┰谀橙夅t(yī)院就醫(yī)改革后增加普通門診統籌報銷2815元現金支付較改革前減少571元案例四改革成效時

間個賬計入全年政策范圍內醫(yī)療費用醫(yī)保基金報銷個賬支付現金支付改革前186911040010540918693122改革后1068（個賬減計801元）10780510681527曾某某，36歲，個人身份參加職工醫(yī)保二檔因腎功能衰竭（特?。┰谌夅t(yī)院透析治療改革后增加普通門診統籌報銷2396元現金支付較改革前減少1595元案例五三工作建議深入全面開展政策宣傳部門協同宣傳深入重點群體多維政策解讀輿情監(jiān)測引導深入全面開展政策宣傳培訓

一、在單位內部開展全員政