豐田工業(yè)（昆山）有限公司2020年11月26日機(jī)械傷害1人死亡事故調(diào)查報(bào)告

昆山開發(fā)區(qū)豐田工業(yè)（昆山）有限公司2020年11月26日機(jī)械傷害1人死亡事故調(diào)查報(bào)告2020年11月26日22時(shí)20分左右，位于昆山開發(fā)區(qū)三巷路408號的豐田工業(yè)（昆山）有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1名作業(yè)人員死亡。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）規(guī)定，昆山市人民政府授權(quán)昆山市應(yīng)急管理局成立了昆山開發(fā)區(qū)豐田工業(yè)（昆山）有限公司“11?26”機(jī)械傷害事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組），由市應(yīng)急管理局局長任組長，昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局局長、市安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊(duì)大隊(duì)長任副組長，組員為市紀(jì)委監(jiān)委、市公安局、市總工會(huì)、市應(yīng)急管理局、昆山開發(fā)區(qū)相關(guān)人員，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過”的原則，事故調(diào)查組通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議和整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、基本情況（一）企業(yè)基本情況豐田工業(yè)（昆山）有限公司是一家有限責(zé)任公司（外商合資），住所：昆山開發(fā)區(qū)三巷路408號。法定代表人：松本洋，松本洋不參與公司日常管理，日常管理工作由總經(jīng)理大石武彥負(fù)責(zé)。成立日期：1994年08月24日。經(jīng)營范圍：設(shè)計(jì)、生產(chǎn)精鑄毛坯件、汽車模具、汽車零配件、機(jī)車零配件、銷售自產(chǎn)產(chǎn)品并提供相關(guān)的售后服務(wù)。從事與本企業(yè)生產(chǎn)同類產(chǎn)品的商業(yè)批發(fā)及進(jìn)出口業(yè)務(wù)。（叉車及叉車零配件限分公司生產(chǎn)）。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）。該單位設(shè)有安全生產(chǎn)專職管理安衛(wèi)環(huán)部，共有專職安全員7人。企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員均已通過安全培訓(xùn)。（二）事故發(fā)生設(shè)備情況事故設(shè)備為豐田工業(yè)（昆山）有限公司201工廠CK5線解箱工程，解箱工程控制柜設(shè)有急停按鈕。解箱工程內(nèi)部設(shè)有柵欄、安全門，安全門上設(shè)有電磁鎖，與設(shè)備聯(lián)鎖，安全門一旦打開，設(shè)備無法運(yùn)行。解箱工程內(nèi)部南側(cè)通道靠近入口處有一扇門，平時(shí)使用塑料扎帶綁扎關(guān)閉?，F(xiàn)場查看發(fā)現(xiàn)固定用的塑料扎帶已經(jīng)斷開，門處于打開狀態(tài)。二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況2020年11月26日晚21時(shí)，豐田工業(yè)（昆山）有限公司夜班正常生產(chǎn)，201工廠CK5夜班不進(jìn)行生產(chǎn)，但產(chǎn)線正常運(yùn)行，夜班保全人員王某春、劉某建按照白班組長的安排去CK9線進(jìn)行保全作業(yè)。至22時(shí)19分，CK5線造型班長郭某士發(fā)現(xiàn)產(chǎn)線異常，隨即進(jìn)行了保全呼叫。劉某建從CK9線回保全場取工具時(shí)，發(fā)現(xiàn)CK5線的保全呼叫，未進(jìn)行匯報(bào)便立即趕到CK5線進(jìn)行處理。在沒有實(shí)行停機(jī)上鎖的情況下，從CK5解箱工程內(nèi)南側(cè)過道沒有設(shè)置安全聯(lián)鎖裝置的門進(jìn)入CK5解箱工程設(shè)備內(nèi)保，處理過程中被突然運(yùn)行的往復(fù)裝置撞擊，擠壓在往復(fù)裝置與臺車之間。22時(shí)22分左右，王某春接到了劉某建的電話，但是沒有聽到劉某建講話，趕到CK5查看時(shí)，發(fā)現(xiàn)劉某建被設(shè)備擠壓在解箱工程內(nèi)。事故發(fā)生后，王某春、戴某忠等將劉某建從解箱工程內(nèi)救出，后經(jīng)“120”急救人員現(xiàn)場確認(rèn)劉某建已經(jīng)死亡。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失（一）事故中死亡人員情況劉某建，男，甘肅天水人，出生于1986年11月，身份證號碼：620********358。（二）直接經(jīng)濟(jì)損失該起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失為140萬元（包括死亡賠償金、喪葬費(fèi)用和供養(yǎng)親屬撫恤金等）。四、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定（一）直接原因豐田工業(yè)（昆山）有限公司保全人員劉某建在進(jìn)行設(shè)備維修的時(shí)候，違章作業(yè)，在沒有關(guān)停設(shè)備、上鎖的情況下，繞過了安全聯(lián)鎖裝置，進(jìn)入到CK5解箱工程設(shè)備內(nèi)部進(jìn)行異常處理，被擠壓死亡。（二）間接原因1．豐田工業(yè)（昆山）有限公司CK5解箱工程安全聯(lián)鎖裝置存在缺陷，南側(cè)通道門未封閉或者安裝聯(lián)鎖裝置。事故隱患整改不徹底，現(xiàn)場安全管理不到位，未消除作業(yè)人員從南側(cè)通道門出入的事故隱患。2．豐田工業(yè)（昆山）有限公司法定代表人松本某，不參與公司的日常管理，未按法律法規(guī)要求參與公司安全生產(chǎn)管理。3．豐田工業(yè)（昆山）有限公司主要負(fù)責(zé)人大石某，對本單位的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位。4．豐田工業(yè)（昆山）有限公司安衛(wèi)環(huán)部部長王某興、制造部部長野田某、安全課課長崔某保，安全生產(chǎn)履職不到位，隱患排查不到位，未能消除CK5解箱工程安全聯(lián)鎖存在的事故隱患。5．豐田工業(yè)（昆山）有限公司保全室室長趙某、保全1課課長許某久，隱患排查不到位，未能消除CK5解箱工程安全聯(lián)鎖存在的事故隱患。6．豐田工業(yè)（昆山）有限公司保全1課工長戴某忠、保全1課代理班長王某榮，未能確保員工遵守安全操作規(guī)程。（三）事故性質(zhì)事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，昆山開發(fā)區(qū)豐田工業(yè)（昆山）有限公司“11?26”機(jī)械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、監(jiān)管履職情況（一）昆山市應(yīng)急管理局監(jiān)管情況根據(jù)《市政府辦公室關(guān)于印發(fā)2020年昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃的通知》，由昆山市應(yīng)急管理局進(jìn)行監(jiān)督檢查，年度內(nèi)監(jiān)督檢查頻次不少于2次（含復(fù)查），至事故發(fā)生時(shí)，共計(jì)檢查3次，含復(fù)查1次，發(fā)現(xiàn)隱患2條：1.1號車間涂裝區(qū)域部分照明設(shè)備接頭未進(jìn)行封堵；2.涂裝線在用活性炭吸附裝置管道未安裝阻火器或切斷閥。上述隱患已督促企業(yè)整改，并完成復(fù)查。（二）昆山開發(fā)區(qū)監(jiān)管情況1.監(jiān)督檢查情況根據(jù)《市政府辦公室關(guān)于印發(fā)2020年昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃的通知》，豐田工業(yè)（昆山）有限公司全年監(jiān)督檢查頻次為2次。昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局按照監(jiān)督檢查清單和工貿(mào)行業(yè)重點(diǎn)領(lǐng)域安全生產(chǎn)檢查表開展對表檢查（企業(yè)主要涉及高溫熔融、有限空間、六防、?；肥褂谩踩a(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化），今年已完成對企業(yè)2次安全檢查，檢查問題企業(yè)已整改并閉環(huán)。第一次檢查：4月13日，在對表檢查之外主要發(fā)現(xiàn)以下問題：1.未開展高溫液態(tài)金屬泄漏及高溫燙傷現(xiàn)場處置演練；2.甲類倉庫一處可燃?xì)怏w探測器損壞，企業(yè)已整改完成并閉環(huán)。第二次檢查：10月26日，對表檢查之外還發(fā)現(xiàn)以下問題：1.噴漆線未封閉設(shè)置，未采用負(fù)壓通風(fēng)，部分出入口未設(shè)置人體靜電消除裝置;2.噴漆線多處水簾油漆結(jié)垢嚴(yán)重，未及時(shí)清理；3.危險(xiǎn)作業(yè)審批單請企業(yè)按照“一指引，兩制度”進(jìn)行制定；4.粉末噴涂線與噴粉室相連的粉末回收裝置以及高效過濾器應(yīng)設(shè)置能將爆炸壓力引向安全位置的泄壓裝置，應(yīng)保持噴粉室及其系統(tǒng)內(nèi)不積聚粉末，上述前3條隱患企業(yè)已整改完成并閉環(huán)，第4條隱患正在整改中。2．文件材料發(fā)放情況昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局向該單位發(fā)放了所有涉及安全生產(chǎn)的文件通知、發(fā)放事故警示教育光盤等材料。3．會(huì)議參加情況組織豐田工業(yè)（昆山）有限公司參加“春風(fēng)行動(dòng)”集中宣講會(huì)、重點(diǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任險(xiǎn)推進(jìn)會(huì)、安全生產(chǎn)二級標(biāo)準(zhǔn)化輔導(dǎo)及推進(jìn)會(huì)2次、“百團(tuán)進(jìn)百萬企業(yè)”安全生產(chǎn)學(xué)習(xí)宣講活動(dòng)。六、事故責(zé)任分析和對責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議1．劉某建，豐田工業(yè)（昆山）有限公司保全人員劉建建在進(jìn)行設(shè)備維修的時(shí)候，違規(guī)作業(yè)，在沒有關(guān)停設(shè)備、上鎖的情況下，繞過了安全聯(lián)鎖，進(jìn)入到CK5解箱工程設(shè)備內(nèi)部維修，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于劉某建已在事故中死亡，建議不追究其相關(guān)責(zé)任。2．豐田工業(yè)（昆山）有限公司CK5解箱工程安全聯(lián)鎖裝置存在缺陷，南側(cè)通道門未封閉或者安裝聯(lián)鎖裝置。事故隱患整改不徹底，現(xiàn)場安全管理不到位，未消除作業(yè)人員從南側(cè)通道門出入的事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對豐田工業(yè)（昆山）有限公司處罰款25萬元的行政處罰。3．松本某，豐田工業(yè)（昆山）有限公司法定代表人，不參與公司的日常管理，未按法律法規(guī)要求參與公司安全生產(chǎn)管理，對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。建議市應(yīng)急管理局對松本某進(jìn)行警示約談。4．大石某，豐田工業(yè)（昆山）有限公司主要負(fù)責(zé)人，對本單位的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對大石某處罰款2019年年收入30%的行政處罰。5．王某興，豐田工業(yè)（昆山）有限公司安衛(wèi)環(huán)部部長、野田某，制造部部長、崔某保，安全課課長，安全生產(chǎn)履職不到位，隱患排查不到位，未能消除CK5解箱工程安全聯(lián)鎖存在的事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議豐田工業(yè)（昆山）有限公司對王某興、野田某、崔某保進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)至昆山市應(yīng)急管理局。6．趙某，豐田工業(yè)（昆山）有限公司保全室室長、許某久，保全1課課長，隱患排查不到位，未能消除CK5解箱工程安全聯(lián)鎖存在的事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議豐田工業(yè)（昆山）有限公司對趙波、許某久進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)至昆山市應(yīng)急管理局。7．戴某忠，豐田工業(yè)（昆山）有限公司保全1課工長、王某榮，保全1課代理班長，未能確保員工遵守安全操作規(guī)程，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議豐田工業(yè)（昆山）有限公司對戴某忠、王某榮進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)至昆山市應(yīng)急管理局。七、事故整改和防范措施落實(shí)建議（一）落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。豐田工業(yè)（昆山）有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，開展全員事故警示教育工作。要進(jìn)一步要加強(qiáng)對維修作業(yè)的安全管理，嚴(yán)格落實(shí)安全規(guī)章制度、操作規(guī)程。要切實(shí)開展事故隱患排查、治理工作，消除事故隱患排查的盲區(qū)、死角。要切實(shí)開展安全教育培訓(xùn)工作，提升員工安全意識，防范事故的發(fā)生。要對安全聯(lián)鎖裝置進(jìn)行排查，確保安全聯(lián)鎖裝置全面、可用。（二）做好事故警示教育及日常監(jiān)管工作。昆山開