醫(yī)學(xué)-肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)ct診斷

肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)CT診斷病例分析

CT室：王雪燕隨訪病例（一）相關(guān)檢查影像學(xué)檢查胸部CT平掃示：影像學(xué)檢查胸部CT增強(qiáng)示：影像學(xué)檢查胸部CT平掃+增強(qiáng)印象：

左肺上葉舌段近胸膜處直徑約1.85cm大小的結(jié)節(jié)性病灶考慮良性占位。臨床診療及病理結(jié)果臨床診療隨訪病例（二）患者個(gè)人及病史信息：張志華男57歲腫外二住院號64683患者因“主訴：間斷性咳血10天”、“外院CT示：右肺結(jié)節(jié)待查”入院，據(jù)患者自述，“10天前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咳鮮血，偶有胸悶、氣短，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院求治，予相關(guān)治療（具體不詳），咳血逐漸減少，3天后停止治療”。

相關(guān)檢查入院查體示：胸廓對稱，雙側(cè)語顫一致，雙肺叩診為清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。（T36.2。C、P92次/分、R27次/分、BP160/110mmHg）相關(guān)檢查結(jié)果：血常規(guī)：WBC9.62x109/LRBC4.63x1012/LHGB148g/L

痰檢：未見惡性細(xì)胞

肺功能（綜合）測定：小氣道稍有阻塞、氣速指數(shù)=1.26、通儲比=85%

影像學(xué)檢查胸部CT增強(qiáng)掃描示：影像學(xué)檢查胸部CT增強(qiáng)掃描示：影像學(xué)檢查胸部CT增強(qiáng)掃描印象：1、右肺下葉后基底段2.75大小的占位性病癥，略有強(qiáng)化，惡性占位不除外。2、隆突及右肺門多發(fā)小淋巴結(jié)影。臨床診療及病理結(jié)果隨訪病例（三）患者個(gè)人及病史信息：支秀蘭女68歲三次入院：中醫(yī)科、腫瘤外科、呼吸科、腫內(nèi)二住院號63103、64319、65669

患者首次因“主訴：體檢發(fā)現(xiàn)右下肺占位”收入我院中醫(yī)科，具體病史及入院查體情況不詳。

影像學(xué)檢查首次胸部CT平掃示：影像學(xué)檢查首次胸部CT增強(qiáng)示：影像學(xué)檢查首次胸部CT平掃+增強(qiáng)印象：

右肺下葉背段結(jié)節(jié)性病灶，多考慮TB。臨床診療及病理結(jié)果病程轉(zhuǎn)歸隨訪病例（四）患者個(gè)人及病史信息：宋文梅女40歲腫內(nèi)一住院號164380患者因“主訴：間斷性氣短、頭暈3月”、“門診胸部CT示：右肺占位，惡性可能性大”入院，據(jù)患者自述“3月前無明顯誘因下出現(xiàn)間斷性氣短，勞累時(shí)明顯，有時(shí)伴頭暈，無旋轉(zhuǎn)感及眼前發(fā)黑感，無心悸、胸悶、頭痛、惡心，無咳嗽、咳痰，在黃南州醫(yī)院行胸片示右肺占位”。影像學(xué)檢查門診CT平掃示：影像學(xué)檢查門診CT增強(qiáng)示：影像學(xué)檢查胸部CT平掃+增強(qiáng)掃描印象：1、左肺下葉后基底段1.95x1.65cm大小的病灶，多考慮占位，惡性可能性大，并左肺門淋巴結(jié)腫大。2、肝內(nèi)多發(fā)病灶，多考慮M。臨床診療經(jīng)過入院查體示：胸廓對稱，雙側(cè)語顫一致，雙肺叩診為清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。（T36.4。C、P80次/分、R20次/分、BP120/70mmHg）初步診斷：左肺Ca、肝轉(zhuǎn)移其他相關(guān)檢查結(jié)果：血常規(guī)：WBC9.76x109/LN66.8%HGB155g/LPLT175x109/L

B超示：MHC

纖維支氣管鏡示：左肺Ca病理結(jié)果病理診斷：

支氣管鏡：（左肺）粘膜慢性炎病理科會診病理切片示：低分化鱗癌外院：（肺穿）左下肺少許肺組織中有癌細(xì)胞

知識點(diǎn)講析肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)（Solitarypulmonarynodule,SPN）：是指肺內(nèi)直徑≤3cm的單發(fā)類圓形病灶，有良惡性之分。通常為結(jié)核球、炎性假瘤、錯構(gòu)瘤及支氣管肺癌等病變。知識點(diǎn)講析SPN的臨床表現(xiàn):

SPN患者通常無典型的臨床特征，絕大多數(shù)患者無任何癥狀，常在臨床體檢中發(fā)現(xiàn)，偶有癥狀者多為咳嗽、咳痰。痰中帶血、伴有胸背痛有時(shí)也可出現(xiàn)。一般認(rèn)為惡性腫瘤患者痰中帶血的比率高于良性患者。

知識點(diǎn)講析SPN的影像學(xué)檢查:

SPN的診斷一直是影像學(xué)中的難點(diǎn)，尤其是無明顯臨床癥狀的SPN。然而胸部CT檢查在SPN的良、惡性判斷上依然起著十分重要的作用。知識點(diǎn)講析SPN的CT征象分析:結(jié)節(jié)的內(nèi)部密度

SPN密度多為均勻性的，若有不均勻性則對結(jié)節(jié)的定性診斷更有意義及幫助。空泡征：對早期肺癌有重要價(jià)值，在CT上表現(xiàn)為結(jié)節(jié)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)較小透亮區(qū),透亮區(qū)內(nèi)緣有結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則邊緣，提示為惡性。同時(shí)可能向癌性空洞過渡。知識點(diǎn)講析空洞征：在結(jié)核球出現(xiàn)率較高,一般為薄璧空洞,內(nèi)璧光滑,而癌性空洞一般壁薄厚不均，內(nèi)壁不規(guī)則。支氣管充氣征：為病灶內(nèi)細(xì)條狀空氣密度影，也可為直徑約1mm的小圓形空氣密度影，見于連續(xù)數(shù)個(gè)層面上，為病灶內(nèi)擴(kuò)張的細(xì)支氣管，此征多見于周圍型肺癌。鈣化：即可見于結(jié)核,又可見于肺癌,肺癌鈣化為斑片狀、中心片狀及偏心點(diǎn)狀,而結(jié)核球可出現(xiàn)各種鈣化,均一致密鈣化可提示結(jié)核球的診斷。爆米花樣鈣化提示錯構(gòu)瘤。知識點(diǎn)講析結(jié)節(jié)的邊緣征象

邊緣光滑銳利：良惡性結(jié)節(jié)均可表現(xiàn)為光滑邊緣，但多提示為良性病灶。毛刺征：為結(jié)節(jié)邊緣的小刺狀突起，呈細(xì)線狀，可密集成毛刷狀，短細(xì)毛刺可強(qiáng)烈提示為惡性改變。分葉征：結(jié)節(jié)呈不同程度的深、淺分葉，常認(rèn)為深分葉是肺癌的表現(xiàn)。鋸齒征：結(jié)節(jié)邊緣的小棘狀或小三角狀突起，呈鋸齒狀，多見于惡性腫瘤。知識點(diǎn)講析結(jié)節(jié)的周圍改變胸膜凹陷：表現(xiàn)為病灶于胸膜間的條索狀致密影，其粗細(xì)不均，長度不一，胸膜側(cè)呈三角形，尖端指向內(nèi)側(cè)，此征在良惡性病例中均可出現(xiàn)，惡性病例中檢出率較高，而形態(tài)不規(guī)則并伴隨胸膜較廣泛增厚以及與腫瘤廣基胸膜粘連，常常是炎性腫塊的重要征象。血管集束征：表現(xiàn)為一支或數(shù)支肺內(nèi)血管達(dá)腫瘤內(nèi)或穿過腫瘤，肺內(nèi)血管受牽拉向結(jié)節(jié)方向移位，血管到腫瘤緣截止。血管集束征在肺癌中發(fā)現(xiàn)率高于其他SPN，且多見于腺癌。球形肺炎周圍血管集束征多為血管擴(kuò)張?jiān)龃?，但無僵直、牽拉表現(xiàn)。知識點(diǎn)講析結(jié)節(jié)的強(qiáng)化表現(xiàn)

惡性結(jié)節(jié)的強(qiáng)化值明顯高于良性結(jié)節(jié)。周圍型肺癌的主要強(qiáng)化形態(tài)是完全強(qiáng)化及周圍型強(qiáng)化,惡性結(jié)節(jié)增強(qiáng)后CT值立即升高,2min形成強(qiáng)化峰值,然后逐漸下降；結(jié)核球的強(qiáng)化形態(tài)是無強(qiáng)化及包膜樣強(qiáng)化,強(qiáng)化后CT值緩慢上升,無明顯峰值出現(xiàn),；炎性假瘤強(qiáng)化形態(tài)類似肺癌,但時(shí)間密度曲線的研究表明,炎性假瘤增強(qiáng)后CT值逐漸上升,一般在3min～4min內(nèi)出現(xiàn)高峰,兩者有所不同。錯構(gòu)瘤結(jié)構(gòu)復(fù)雜,血管成分稀少或缺如者可與肺癌鑒別,血管豐富的與肺癌相似,須結(jié)合其他影像學(xué)特點(diǎn)鑒別。知識點(diǎn)講析縱隔淋巴結(jié)腫大與良惡性的關(guān)系

肺惡性病變引起縱隔淋巴結(jié)腫大直徑一般>10mm,而良性病變引起淋巴結(jié)腫大一般不超過10mm。知識點(diǎn)講析良惡性結(jié)節(jié)的鑒別絕大多數(shù)直徑>3cm的結(jié)節(jié)是惡性的,惡性結(jié)節(jié)的特點(diǎn)是有空泡征、分葉征、邊緣毛糙、偏心空洞及淋巴結(jié)腫大,增強(qiáng)后CT值>20Hu,且立即上升,2min內(nèi)出現(xiàn)峰值。良性結(jié)節(jié)的特點(diǎn)是邊緣光滑或有淺分葉、均勻致密的鈣化、薄壁空洞,增強(qiáng)后CT值<20Hu,上升緩慢,無峰值出現(xiàn)或出現(xiàn)較遲。分葉征是肺癌的基本征象,在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他征象則意義較大。知識點(diǎn)講析然而根據(jù)結(jié)節(jié)的邊緣、形狀，結(jié)節(jié)內(nèi)有無鈣化，周圍有無衛(wèi)星灶及胸膜改變等CT征象診斷其良、惡性依然不夠準(zhǔn)確。因此可采用積極內(nèi)科輔大劑量靜滴抗炎治療三周，延至一個(gè)月后復(fù)查，觀察結(jié)節(jié)有無變化，若無消失，則再延至三個(gè)月后復(fù)查。在三次CT片(相同掃描野、相同重建視野、相同掃描厚度、相同掃描層面、相同窗寬窗位)的肺窗，縱隔窗分別進(jìn)行對比，觀察結(jié)節(jié)，如有稍增大增濃表現(xiàn)，則高度懷疑為肺癌。必要時(shí)可延至六個(gè)月再次復(fù)查進(jìn)行對比。病例總結(jié)病例特點(diǎn)總結(jié)：病例1：SNP患者為中年女性，無明顯臨床癥狀，