低血糖的診斷及處理

低血糖的處理和診斷2023.11.29目錄

1、概述2、引起低血糖的原因3、低血糖分類4、低血糖生理機(jī)制及危害5、低血糖的臨床表現(xiàn)6、低血糖的分級(jí)7、黎明現(xiàn)象與蘇木杰Somogyi現(xiàn)象概述定義：指血糖濃度于正常低限所引起的相應(yīng)癥狀與體征這一生理或病理狀況。診斷標(biāo)準(zhǔn)：非糖尿病患者小于2.8mmol/L

糖尿病患者≤3.9mmol/L區(qū)別：低血糖癥：血糖低，有癥狀低血糖：血糖低，有或無癥狀低血糖反應(yīng)：有癥狀，有或無血糖低危害：腦引起低血糖的原因攝入不足：饑餓、重度營養(yǎng)不良、消化道疾病、單糖轉(zhuǎn)換為葡萄糖不足消耗過多：劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、重度腹瀉、腎性糖尿、惡性腫瘤糖原分解與糖異生不足：肝病、糖原累積癥、升糖激素缺乏糖原合成或轉(zhuǎn)換為非糖物質(zhì)增多，或降血糖激素分泌過多：胰島細(xì)胞瘤、降糖藥物過量低血糖分類－空腹低血糖胰島B細(xì)胞瘤(良性、惡性和增生)拮抗胰島素的激素分泌減少(垂體前葉功能減退、Addison’s病、兒茶酚胺或胰高糖素分泌減少)肝糖輸出減少(各種重度肝損壞)胰外惡性腫瘤胰島素或胰島素受體自身抗體的免疫性疾病降糖藥物:胰島素或磺酰脲類藥物其他藥物:心得安、水楊酸類等嚴(yán)重營養(yǎng)不良低血糖分類－餐后低血糖功能性低血糖滋養(yǎng)性低血糖（胃切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)后）早期糖尿病性反應(yīng)性低血糖酒精性低血糖遺傳性果糖不耐受癥特發(fā)性低血糖癥低血糖的生理應(yīng)答血糖水平降低至4.6mmol/l時(shí)，胰島素分泌受抑制血糖水平在3.8mmol/l時(shí)，胰高血糖素、腎上腺素開始釋放血糖水平在3.0mmol/l時(shí)，開始出現(xiàn)低血糖癥狀血糖水平低于2.8mmol/l時(shí)，患者出現(xiàn)進(jìn)行性認(rèn)知能力下降血糖低于1.0mmol/l時(shí)，患者出現(xiàn)昏迷低血糖時(shí)拮抗激素和交感神經(jīng)反應(yīng)低血糖A細(xì)胞下丘腦垂體+

胰高血糖素血管加壓素生長激素糖皮質(zhì)激素ACTH交感神經(jīng)神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生增多+

葡萄糖異生糖原分解腎上腺素+交感神經(jīng)活性抑制胰島素分泌

心輸出量(

1)

肌肉血管舒張(

2)皮膚及內(nèi)臟血管收縮(

1)升高血糖水平血液分流到大腦、肌肉及肝臟急性低血糖時(shí)，拮抗激素所發(fā)揮的主要代謝效應(yīng)脂肪組織甘油三酯脂肪分解腎上腺素生長激素+甘油葡萄糖異生糖原分解糖原胰高血糖素腎上腺素胰高血糖素腎上腺素++肝臟腎上腺素糖皮質(zhì)激素蛋白質(zhì)

蛋白質(zhì)分解+丙氨酸乳酸葡萄糖

葡萄糖分解糖原分解糖原肌肉腎上腺素+丙氨酸乳酸

肝臟葡萄糖輸出

血糖水平低血糖對(duì)腦的主要影響腦的供能：血糖、酮體。腦沒有糖原儲(chǔ)備，不能利用游離脂肪酸，且酮體生成需要一定時(shí)間，因此依賴于血糖。即使是低血糖時(shí)，中樞神經(jīng)每小時(shí)仍需要葡萄糖6g。低血糖引起的神經(jīng)損害取決于：低血糖的程度、持續(xù)的時(shí)間和機(jī)體的反應(yīng)性。腦組織對(duì)糖的敏感性：大腦皮層、海馬、小腦、尾狀核和蒼白球最敏感，其次是顱神經(jīng)核、丘腦、下丘腦和腦干，最后為脊髓。低血糖臨床表現(xiàn)⒈癥狀與體征：

⑴交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)：血糖下降快，腎上腺素分泌多所致，包括大汗、顫抖、視力模糊、饑餓、軟弱無力、緊張、面色蒼白、心悸、惡心嘔吐。低血糖臨床表現(xiàn)⑵中樞神經(jīng)受抑的表現(xiàn)：血糖下降較慢而持久所致。表現(xiàn)為中樞缺氧缺糖癥群，越高級(jí)的中樞受抑制越早，恢復(fù)越遲。

①大腦皮層：意志朦朧，頭痛頭暈，嗜睡，精神失常。

②皮層下中樞：神志不清，躁動(dòng)驚厥，瞳孔散大。

③延腦：昏迷，反射消失，呼吸淺弱，血壓下降，瞳孔縮小，歷時(shí)較久者，不易恢復(fù)。

⑶混合性：兼有上二種表現(xiàn)，多見。尸姐末日詩人/seshu/4842/index.html低血糖分級(jí)輕度：僅有饑餓感，可伴一過性出汗、心悸，可自行緩解。中度：心悸、出汗、饑餓明顯，有時(shí)可發(fā)生手抖、頭昏，需補(bǔ)充含糖食物方可糾正。重度：是在中度低血糖癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)中樞神經(jīng)供能不足的表現(xiàn)，如嗜睡、意識(shí)（認(rèn)人、認(rèn)方向）障礙、胡言亂語、甚至昏迷，死亡。無癥狀低血糖由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)未能識(shí)別血糖降低的信號(hào)，加之自主神經(jīng)病變，使機(jī)體在低血糖時(shí)不能出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。常見于：以往發(fā)生過低血糖的患者（尤其是強(qiáng)化治療的1型糖尿病患者）嚴(yán)重的自主神經(jīng)病變的患者夜間低血糖及Somogyi現(xiàn)象妊娠婦女大陰司/seshu/4911/index.html黎明現(xiàn)象

與

蘇木杰Somogyi現(xiàn)象大陰司/seshu/4911/index.html“黎明現(xiàn)象”是指糖尿病患者在夜間血糖控制尚可且平穩(wěn)，在無低血糖的情況下，于黎明時(shí)分（清晨3～9時(shí)）由于各種激素間不平衡分泌所引起的一種清晨高血糖狀態(tài)?！疤K木杰現(xiàn)象”是指糖尿病患者夜間低血糖，早餐前高血糖的現(xiàn)象。它主要是由于口服降糖藥或胰島素使用過量而導(dǎo)致夜間低血糖反應(yīng)后，機(jī)體為了自身保護(hù)，通過負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，使具有升高血糖作用的激素（如胰高糖素、生長激素、皮質(zhì)醇等）分泌增加，血糖出現(xiàn)反跳性升高。黎明現(xiàn)象

與

蘇木杰現(xiàn)象區(qū)別大陰司/seshu/4911/index.html黎明現(xiàn)象與蘇木杰現(xiàn)象的區(qū)別盡管兩者的表現(xiàn)都是清晨高血糖狀態(tài)，但是兩者在性質(zhì)、癥狀、原因和處理方法上都有不同：1、

性質(zhì)上：黎明現(xiàn)象是血糖“高后高”，而蘇木杰現(xiàn)象則是血糖“低后高”；2、

癥狀上：黎明現(xiàn)象的主要癥狀是乏力、饑餓、出汗、心悸；蘇木杰現(xiàn)象的主要癥狀是夜間（凌晨2點(diǎn)-3點(diǎn)）血糖低，晨起感覺頭痛、惡心；3、原因上：黎明現(xiàn)象是由各種激素間不平衡分泌所引起的；蘇木杰現(xiàn)象則是由于口服降糖藥或胰島素使用過量而導(dǎo)致夜間低血糖反應(yīng)后，機(jī)體為了自身保護(hù)，血糖出現(xiàn)反跳性升高；4、

處理方法：在咨詢醫(yī)生的前提下，黎明現(xiàn)象應(yīng)當(dāng)增加藥物用量，而蘇木杰現(xiàn)象則需要減少藥物用量。黎明現(xiàn)象

與

蘇木杰現(xiàn)象區(qū)別大陰司/seshu/4911/index.html1、引起的原因不同：黎明現(xiàn)象主要是由于身體中升血糖的激素存在著晝夜節(jié)律，在黎明時(shí)，很多升血糖的激素，比如糖皮質(zhì)激素、生長激素分泌增加，使得機(jī)體血糖增高。但是，正常人的血糖在黎明時(shí)正常，原因是由于這個(gè)時(shí)候有胰島素幫忙，胰島素能夠控制肝臟糖輸出，避免黎明時(shí)空腹?fàn)顟B(tài)血糖增高。但如果是糖尿病患者，由于胰島素分泌不足，可以出現(xiàn)黎明血糖明顯的空腹增高。蘇木杰的現(xiàn)象是由于出現(xiàn)嚴(yán)重的低血糖，人體出現(xiàn)保護(hù)性機(jī)制，會(huì)代償性地分泌升血糖的激素，包括胰高血糖素、生長激素、兒茶酚胺，都能夠幫助機(jī)體及時(shí)升高血糖來對(duì)抗應(yīng)激，防止血糖進(jìn)一步降低、對(duì)心腦血管產(chǎn)生損傷。蘇木杰的現(xiàn)象，是低血糖以后的高血糖反應(yīng)；2、治療不同：如果是黎明現(xiàn)象，使用包括長效的口服降糖藥，甚至使用基礎(chǔ)的胰島素補(bǔ)充，能夠很好地降低黎明現(xiàn)象、空腹的高血糖。如果是蘇木杰現(xiàn)象，要明確診斷，不僅不能夠增加降糖的藥物，或降糖的力度，還需要根據(jù)治療的方案，適當(dāng)減少降糖的口服藥，包括胰島素的劑量。黎明現(xiàn)象與蘇木杰現(xiàn)象

處理措施大陰司/seshu/4911/index.html“黎明現(xiàn)象”的處理措施1餐前短效胰島素加長效胰島素混合注射;2晚餐前或睡前加用中效胰島素。其中,在睡前加用中效胰島素效果最好,因?yàn)樗饔酶叻鍟r(shí)間恰好可位于黎明前后,也就能充分補(bǔ)充黎明時(shí)機(jī)體對(duì)胰島素的需要量。3可將早餐前使用的胰島素提前在早晨6時(shí)注射,以縮短高血糖持續(xù)時(shí)間。4應(yīng)用胰島素閉環(huán)泵治療,可依據(jù)患者的血糖高低自動(dòng)調(diào)節(jié)胰島素輸入量。這也是目前最理想的方法,缺點(diǎn)是費(fèi)用昂貴,無法普及。

“蘇木杰現(xiàn)象”的處理措施1減少晚餐前胰島素的用量;2睡前尿糖陰性或血糖接近正常水平者,可適當(dāng)進(jìn)食少量糖類