關(guān)于明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保專職人員工作職責(zé)的通知

關(guān)于明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保專職人員工作職責(zé)的通知各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：為全面貫徹落實(shí)國家、省、市醫(yī)療保障局關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管的決策部署，進(jìn)一步健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理網(wǎng)絡(luò)，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作，更好地保障參保人員權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《**市**區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》（2023年度），結(jié)合**實(shí)際，制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保專職人員工作職責(zé)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保專職人員工作職責(zé)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)部門，明確一名院領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)療保險(xiǎn)工作，配備專職醫(yī)保管理人員。醫(yī)保專職管理人員在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)下和上級(jí)醫(yī)保主管部門指導(dǎo)下開展醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。一、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)保專職人員工作職責(zé)日常管理服務(wù)工作范圍：參保病人的門診管理、住院管理、異地就醫(yī)管理、藥品管理、財(cái)務(wù)核算、網(wǎng)絡(luò)管理及其他與醫(yī)保工作有關(guān)的事務(wù)。（一）負(fù)責(zé)異地就醫(yī)未現(xiàn)場結(jié)算的材料收集及核實(shí)，用藥明細(xì)的錄入與上傳。（二）負(fù)責(zé)低收入人群醫(yī)療救助結(jié)算。（三）協(xié)助政府做好參保群眾個(gè)人繳費(fèi)收繳工作。（四）負(fù)責(zé)參保住院病人身份核實(shí)，杜絕冒名頂替和掛床事件的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。堅(jiān)持醫(yī)保目錄項(xiàng)目對(duì)應(yīng)、住院病案、費(fèi)用明細(xì)審核。堅(jiān)持因病施治，合理檢查，合理治療，杜絕大處方、藥品調(diào)換。嚴(yán)格掌握參保病人住院、出院指征。（五）負(fù)責(zé)審核村衛(wèi)生室醫(yī)保資金財(cái)務(wù)報(bào)表及結(jié)算，實(shí)行門診總額控制，“雙聯(lián)處方”管理制度。嚴(yán)格藥品質(zhì)量管理，遵守基本藥品目錄，執(zhí)行藥品進(jìn)銷存管理制度。嚴(yán)格醫(yī)保報(bào)銷程序，實(shí)行處方簽名制度，嚴(yán)禁代簽名、冒名報(bào)銷、留存社?？ìF(xiàn)象發(fā)生。（六）負(fù)責(zé)參保人員錯(cuò)誤信息查詢修改及上報(bào)。（七）負(fù)責(zé)醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)維護(hù)。（八）負(fù)責(zé)門診慢性病申請(qǐng)材料收集核對(duì)與上報(bào)。（九）負(fù)責(zé)核算分析數(shù)據(jù)指標(biāo)，把醫(yī)保服務(wù)與管理納入科室及個(gè)人年度考核。及時(shí)上報(bào)醫(yī)保服務(wù)工作中的違規(guī)違紀(jì)行為。（十）負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格公示制度落實(shí)。（十一）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳，醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)培訓(xùn)，做好對(duì)參保人員的政策咨詢和服務(wù)工作，及時(shí)、準(zhǔn)確地向參保人員宣傳基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定；設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄、投訴箱。（十二）加強(qiáng)與上級(jí)部門的協(xié)商溝通工作，及時(shí)傳達(dá)區(qū)醫(yī)療保障相關(guān)文件和信息動(dòng)態(tài)。積極配合醫(yī)療保障部門組織的醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)研和定期評(píng)估檢查。（十三）收集上報(bào)參保病人的意見和需求，協(xié)調(diào)處理醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心、醫(yī)院臨床科室與參保人員之間的醫(yī)療保險(xiǎn)糾紛。（十四）完成院領(lǐng)導(dǎo)及上級(jí)醫(yī)療保障部門安排的其他工作任務(wù)。二、區(qū)直醫(yī)院醫(yī)保專職人員工作職責(zé)日常管理服務(wù)工作范圍：參保病人的門診管理、住院管理、異地就醫(yī)管理、藥品管理、財(cái)務(wù)核算、網(wǎng)絡(luò)管理等其他與醫(yī)保工作有關(guān)的事務(wù)。（一）負(fù)責(zé)辦理門診慢性病、大病申請(qǐng)及轉(zhuǎn)外就診審核備案。（二）負(fù)責(zé)參保住院病人身份核實(shí)，杜絕冒名頂替和掛床事件的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。堅(jiān)持醫(yī)保項(xiàng)目目錄對(duì)應(yīng)、住院病案、費(fèi)用明細(xì)審核。堅(jiān)持因病施治，合理檢查，合理治療，杜絕大處方、藥品調(diào)換。嚴(yán)格掌握參保病人住院、轉(zhuǎn)院指征。（三）負(fù)責(zé)核算分析數(shù)據(jù)指標(biāo)如輔助用藥占比、均次費(fèi)用等，把醫(yī)保服務(wù)與管理納入科室及個(gè)人年度考核。及時(shí)上報(bào)醫(yī)保服務(wù)工作中的違規(guī)違紀(jì)現(xiàn)象。（四）負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格公示制度實(shí)施。（五）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳，醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)培訓(xùn)，做好對(duì)參保人員的政策咨詢和服務(wù)工作，及時(shí)、準(zhǔn)確地向參保人員宣傳基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定；設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄、投訴箱。（六）加強(qiáng)與上級(jí)部門的協(xié)商溝通工作，及時(shí)傳達(dá)區(qū)醫(yī)療保障相關(guān)文件和信息動(dòng)態(tài)。收集上報(bào)病人的意見和需求。（七）負(fù)責(zé)離休老