心衰治療進(jìn)展主要內(nèi)容

心衰治療進(jìn)展主要內(nèi)容一、CRT治療顯著改善射血分?jǐn)?shù)減少心衰患者預(yù)后過(guò)去20年里，心血管治療領(lǐng)域最為巨大的進(jìn)展之一心臟再同步化治療（CRT）應(yīng)用于射血分?jǐn)?shù)減少心力衰竭（HFrEF）患者的治療。一系列研究表明CRT明顯改善紐約心功能分級(jí)III-I級(jí)HFrEF患者預(yù)后。MADIT-CRT研究驗(yàn)證了癥狀輕微的HFrEF患者是否同樣獲益于CRT治療。在一項(xiàng)納入＞10名患者的研究中，CRT治療組和對(duì)照組主要終點(diǎn)（心衰事件或死亡）發(fā)生率分別為17.2%和25.3%。隨后另外一項(xiàng)研究也支持這一結(jié)論，在該研究中CRT減少心衰事件和死亡率?，F(xiàn)行指南推薦所有QRS延長(zhǎng)（＞150ms）的HFrEF患者行CRT治療。二、ARB-腦啡鈉肽抑制劑LCZ696有望替代ACEI成為心衰標(biāo)準(zhǔn)治療藥物治療方面，腦啡鈉肽抑制劑通過(guò)放大內(nèi)源性腦鈉肽的生理作用，發(fā)揮舒張血管、抗纖維化和尿鈉排泄作用。由于研究設(shè)計(jì)存在瑕疵及偏離預(yù)定目標(biāo)效應(yīng)等原因，腦啡鈉肽抑制劑未能成功與ACEI聯(lián)用，但是與ARB聯(lián)用似乎克服了上述風(fēng)險(xiǎn)并且獲得ARB單一治療效果。PARADIGM-HF研究旨在研究ARB-腦啡鈉肽抑制劑LCZ696在治療HFrEF患者時(shí)是否優(yōu)于依那普利標(biāo)準(zhǔn)治療。患者隨機(jī)接受LCZ696（2mg，2/日）和依那普利（10mg，2/日），研究終點(diǎn)為心血管死亡或心衰入院。研究表明LCZ696降低主要終點(diǎn)事件發(fā)生率，LCZ696有望替代ACEI成為HFrEF患者的標(biāo)準(zhǔn)治療用藥。三、伊伐布雷定未能進(jìn)一步減少心血管事件。阻滯劑治療心衰的臨床獲益或許部分由于其降低心率的作用SHIfT研究進(jìn)一步研究了“心率減慢”假設(shè)，該研究針對(duì)的是If通道阻斷劑（可直接抑制竇房結(jié)，從而減慢心率）°SHIfT研究旨在比較在。阻滯劑基礎(chǔ)上增加伊伐布雷定（直通道阻斷劑）是否減少心血管死亡或心衰住院等主要終點(diǎn)。研究結(jié)果表明伊伐布雷定組和安慰劑組主要終點(diǎn)事件發(fā)生率分別為24%和29%。此種獲益在增加。阻滯劑的劑量后被消除，可能是由于全量0阻滯劑治療抵消了增加伊伐布雷定降低心率的效應(yīng)?，F(xiàn)在，伊伐布雷定獲批準(zhǔn)用于有癥狀HFrEF且竇性心律大于70次/分患者，作為ACEI、。阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑的輔助治療。四、醛固酮受體拮抗劑改善癥狀輕微HFrEF患者預(yù)后醛固酮受體拮抗劑改善晚期HFrEF患者及心梗后心衰患者生存，但對(duì)于癥狀輕微的HFrEF患者，其作用尚不清楚，而EMPHASISHF正是針對(duì)癥狀輕微的HFrEF患者。EMPHASISHF研究納入2737名紐約心功能分級(jí)II級(jí)患者，比較依普利酮和安慰劑的療效。平均隨訪21個(gè)月后依普利酮組僅有18.3%患者達(dá)到主要終點(diǎn)（心、血管死亡或心衰入院），而安慰劑組為25.9%，因此，該試驗(yàn)提前終止。重要的是，此種獲益是ACEI和。阻滯劑治療下的額外獲益，因此，醛固酮受體拮抗劑已成為輕微HFrEF患者的授權(quán)治療藥物。五、射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭治療尚無(wú)進(jìn)展與HFrEF研究領(lǐng)域相反，射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭（HFpEF）的藥物治療目前為止仍未有效減少主要不良事件。鑒于醛固酮受體拮抗劑對(duì)于HFrEF患者的益處，研究人員開(kāi)展了TOPCAT研究，旨在評(píng)估安體舒通對(duì)于射血分?jǐn)?shù)大于45%的心衰患者的療效。研究結(jié)果表明安體舒通組與安慰劑組主要終點(diǎn)（心血管死亡、心跳驟?；蛐乃プ≡海o(wú)顯著性差異，除了因B型腦鈉肽升高而被納入研究的患者。這一結(jié)果意味著滿足“心衰入院”所有標(biāo)準(zhǔn)而非BNP升高的患者或許并非真正的HFpEF患者，因此不能獲益于醛固酮受體拮抗劑治療。明確醛固酮受體拮抗劑在HFpEF患者中真正的作用需要招募更為同質(zhì)性的患者人群并確診真正意義上的HFpEF。六、改善缺鐵可使心衰患者獲益通過(guò)治療心衰合并癥從而改善心衰預(yù)后的概念越來(lái)越受到人們的重視，其中就包括糾正心衰相關(guān)貧血和鐵缺乏。促紅細(xì)胞生成素刺激藥物通常用于治療貧血，但研究表明不減少心衰患者主要心血管事件。相反的，糾正鐵缺乏帶來(lái)了鼓舞人心的結(jié)果。FAIR-HF研究納入459名合并鐵缺乏（基于血清鐵蛋白或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和程度）的HFrEF患者，隨機(jī)分為靜脈用鐵劑和生理鹽水組。結(jié)果表明50%靜脈補(bǔ)鐵治療組獲得改善（根據(jù)患者整體評(píng)估），而安慰劑組僅為28%。但是尚無(wú)研究評(píng)估靜脈補(bǔ)鐵對(duì)于合并缺鐵的HFrEF患者的死亡率的影響。七、急性心衰治療希望仍在遠(yuǎn)方急性心衰治療近40多年來(lái)可謂毫無(wú)改變，大量被提議的藥物有利于尿鈉排泄，但以損害腎功能為代價(jià)，且對(duì)預(yù)后無(wú)明顯益處。松弛素是一種內(nèi)源性肽，具有利尿、排鈉、擴(kuò)張血管和抗纖維化的作用。RELAXAHF納入1061名患者，隨機(jī)分為serelaxin（重組松弛素）組和安慰劑組。Serelaxin可改善呼吸困難但不影響患者60天再入院率/心血管病、腎病死亡率，但研究發(fā)現(xiàn)serelaxin組180天死亡數(shù)較少，院內(nèi)心衰惡化也減少?；谏鲜鼋Y(jié)果，管理部門(mén)不批準(zhǔn)該藥物，但是該研究的研究結(jié)果足以驅(qū)使開(kāi)展一項(xiàng)針對(duì)最終死亡率的試驗(yàn)，RELAX-II研究正是如此，目前正在進(jìn)行中。八、基因治療開(kāi)始嶄露頭角心衰基因治療逐漸進(jìn)入人們的視野，心衰心臟中插入SERCA2a基因或許可作為一種治療策略，因?yàn)镾ERCA2a基因在心肌收縮中扮演著重要的角色。CUPID研究納入39名心衰患者，接受冠脈內(nèi)注射SERCA2a1型腺相關(guān)病毒或安慰劑。最初結(jié)果表明基因轉(zhuǎn)染或改善相關(guān)替代終點(diǎn)并減少心血管事件。納入更多患者的CUPID2研究目前正在進(jìn)行當(dāng)中。九、生物標(biāo)志物或許更好指導(dǎo)心衰治療生物標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)意味著左室功能不全危險(xiǎn)因素的轉(zhuǎn)變，可能改變未來(lái)心衰的診斷。STOP-HF研究的研究人員開(kāi)展了一項(xiàng)BNP篩查項(xiàng)目，在該項(xiàng)目中，1374名高危無(wú)癥狀患者隨機(jī)分為基于血BNP水平的治療和常規(guī)治療。研究結(jié)果顯示BNP組和常規(guī)治療組在4.2年后左室功能不全發(fā)生率分別為5.3%和8.7%。其它生物標(biāo)志物，包括左室功能不全發(fā)展階段特異性標(biāo)志物（如ST2和galectin-3）也正在研究中。十、追蹤患者病情實(shí)現(xiàn)早期干預(yù)過(guò)去的10年里，追蹤患者病情獲得了巨大的技術(shù)進(jìn)展。在一項(xiàng)納入超過(guò)20名HF跑EF和HFrEF患者的薈萃分析中，BNP指導(dǎo)心衰治療顯著減少70歲以下患者全因死亡率和心衰入院率。遠(yuǎn)程追蹤患者病情，例如采用CardioMEMS心衰系統(tǒng)測(cè)量肺動(dòng)脈壓可以進(jìn)一步補(bǔ)充生物標(biāo)志物指導(dǎo)治療，保證早期干預(yù)。十一、總結(jié)在過(guò)去10