卵巢交界性腫瘤治療

最新：卵巢交界性腫瘤治療卵巢交界性腫瘤（BOT）占卵巢上皮性腫瘤的10%?20%,其生物學(xué)行為介于卵巢良性腫瘤與惡性浸潤性腫瘤之間，為低度惡性卵巢腫瘤?！菊柯殉步唤缧阅[瘤（BOT）占卵巢上皮性腫瘤的10%?20%,其生物學(xué)行為介于卵巢良性腫瘤與惡性浸潤性腫瘤之間，為低度惡性卵巢腫瘤。近年來，國內(nèi)外學(xué)者認為大多數(shù)患者接受了過度治療。主張對部分有生育要求的年輕患者行保守性手術(shù)治療。目前對于BOT的治療尚無明確的標(biāo)準(zhǔn)和治療規(guī)范，在具體的臨床實踐中，仍存在許多問題及爭議。就BOT在手術(shù)治療（全面分期手術(shù)、保守性手術(shù)、再分期手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用）、術(shù)后輔助治療以及復(fù)發(fā)后治療方面進行綜述。卵巢交界性腫瘤（borderlineovariantumor，BOT）最早由Taylor于1929年提出，其占卵巢上皮性腫瘤的10%?20%，年發(fā)病率約為4.8/100［1］。與卵巢癌相比，BOT主要發(fā)生在年輕婦女，期別較早，預(yù)后較好。文獻報道I期腫瘤占50%?85%［2］。BOT的治療以手術(shù)治療為主［2-3］。但目前對BOT的研究多為回顧性研究，病例數(shù)較少，研究結(jié)果存在較大差異，造成了BOT治療中的不少爭議。就BOT的手術(shù)治療（全面分期手術(shù)、保守性手術(shù)、再分期手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)）、術(shù)后輔助治療以及復(fù)發(fā)后治療進行綜述。1BOT的病理類型及預(yù)后BOT的常見病理類型包括卵巢交界性漿液性腫瘤（serousBOT,S-BOT,約占65%）及卵巢交界性黏液性腫瘤（mucinousBOT，M-BOT，約占32%），其他少見的病理類型包括卵巢交界性透明細胞腫瘤、子宮內(nèi)膜樣腫瘤、移形細胞腫瘤和混合性腫瘤。S-BOT又分為典型S-BOT和微乳頭型S-BOT。其中典型S-BOT約占S-BOT的90%，微乳頭型S-BOT占S-BOT的5%?10%?；A(chǔ)研究證實，微乳頭型S-BOT是S-BOT進展至低級別卵巢漿液性癌的過渡階段，因此，對此類患者的治療與隨訪應(yīng)更積極［4］。但也有研究未能發(fā)現(xiàn)微乳頭型S-BOT對患者預(yù)后的影響。S-BOT伴間質(zhì)微浸潤對患者預(yù)后的影響尚不明確，多數(shù)研究未發(fā)現(xiàn)其對預(yù)后有影響。S-BOT伴浸潤性腹膜種植患者的復(fù)發(fā)率較高，為50%?65%，10年生存率為35%，現(xiàn)一致認為浸潤性種植與腫瘤的發(fā)展和死亡有著密切的關(guān)聯(lián)，是臨床預(yù)測II、III期S-BOT患者預(yù)后的重要因素。因此，S-BOT伴浸潤性腹膜種植的患者不宜行保留生育功能手術(shù)，且術(shù)后應(yīng)考慮行輔助化療以減少復(fù)發(fā)oM-BOT分為腸型（約占85%）及宮頸內(nèi)膜型（約占15%）。腸型M-BOT大多數(shù)為早期（I期）患者，生物學(xué)行為為良性，診斷時需除外胃腸道等（如闌尾、大腸）來源的轉(zhuǎn)移瘤；宮頸內(nèi)膜型M-BOT預(yù)后也較好?？偟膩碚f，BOT的預(yù)后較卵巢上皮性癌要好得多。I期患者幾乎1%存活，I期存活率亦可達56%?73%。國內(nèi)報道，早期交界性腫瘤的5年生存率為90%?1%，10年生存率為82%?90%，晚期患卵巢交界性腫瘤治療進展者的5年生存率為50%。國外報道，早期5年生存率為90%?1%，10年生存率為90?%。BOT預(yù)后的相關(guān)因素為：細胞DNA倍體、臨床分期、初次術(shù)后殘存腫瘤、細胞異型性及有絲分裂指數(shù)、腹膜種植和淋巴細胞免疫狀態(tài)等。而影響預(yù)后的最主要因素為手術(shù)病理分期、浸潤性種植、微乳頭型病變及初次術(shù)后腫瘤殘留［2］。2BOT手術(shù)治療中存在的問題2.1全面分期手術(shù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NC-CN）2010年指南［5］中關(guān)于BOT的初始治療為：建議所有患者行全面分期手術(shù)。國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）的手術(shù)病理分期是影響B(tài)OT患者預(yù)后的獨立危險因素，1a、II、III期患者的10年無進展生存率分別為89%、67%和45%［6］。BOT需要全面分期手術(shù)來證實或排除盆腔外轉(zhuǎn)移病灶和臨床進一步排除浸潤性種植［7］。BOT全面分期手術(shù)包括：腹水或腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查及腹膜多處活組織檢查、橫結(jié)腸下大網(wǎng)膜切除術(shù)。對于黏液性腫瘤還應(yīng)切除闌尾。雖有研究顯示分期手術(shù)不能改善BOT預(yù)后［8］,但目前多數(shù)學(xué)者仍認為應(yīng)行全面分期手術(shù)，以獲得準(zhǔn)確的分期信息，從而更準(zhǔn)確地預(yù)測患者的預(yù)后及選擇適宜的后續(xù)治療方案，對術(shù)后診斷為浸潤性惡性腫瘤的患者還可避免接受再分期手術(shù)。BOT患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為3%~25%,但不影響其預(yù)后［8］。Seidman等［9］對63例腫瘤累及淋巴結(jié)患者中的43例隨訪達22年就BOT在手術(shù)治療（全面分期手術(shù)、保守性手術(shù)、再分期手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)）、術(shù)后輔助治療以及復(fù)發(fā)后治療方面進行綜述。其中僅1例死亡，存活率為98%。認為腫瘤累及淋巴結(jié)并非預(yù)后差的指標(biāo)，但其復(fù)發(fā)率增高。因此，行淋巴結(jié)探查只是有助于了解其預(yù)后。Pirimoglu等［10］的一項研究提出，BOT患者行盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除者并沒有顯示出生存率方面的優(yōu)勢。因此，多數(shù)學(xué)者不推薦把系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除作為初次手術(shù)的常規(guī)步驟。但應(yīng)注意探查腹膜后淋巴結(jié)，對增大的淋巴結(jié)行選擇性切除。2.2保留生育功能的手術(shù)（保守性手術(shù)）BOT多見于年輕婦女，患者常要求行保留生育功能手術(shù)。該手術(shù)是保留一側(cè)卵巢和子宮的手術(shù)。如果是雙側(cè)腫瘤，則選擇包膜完整，周圍無粘連，估計腫瘤未侵及包膜或包膜外的一側(cè)行腫瘤剝除術(shù)，而保留一些正常卵巢組織。保守性手術(shù)與廣泛性手術(shù)相比，其復(fù)發(fā)率高，但復(fù)發(fā)性腫瘤多仍為BOT，可再次手術(shù)治療。對生存率無明顯影響［11］。對于早期BOT患者，保守性手術(shù)已被接受。Park等［12］的一項研究對360例BOT患者中的184例行保守性手術(shù)，比較根治性手術(shù)組與保守性手術(shù)組，在為期70個月的中期隨訪中，2組的復(fù)發(fā)率及無瘤生存率相似。在保守性手術(shù)組，最常見的復(fù)發(fā)部位為剩余卵巢組織，并進行了成功的二次保守性手術(shù)。提示可考慮為要求保留生育功能的BOT患者實施保守性手術(shù)。近年來，也有不少晚期BOT患者行保守性手術(shù)的報道［13-14］。但對于漿液性BOT伴浸潤性腹膜種植患者，因預(yù)后差，不少學(xué)者并不推薦對此類患者行保守性手術(shù)［11］。首選的保守性手術(shù)為單側(cè)附件切除，腫瘤剝除術(shù)應(yīng)僅用于單側(cè)附件切除術(shù)后［11］。關(guān)于是否應(yīng)常規(guī)活檢或楔形切除對側(cè)卵巢目前意見不一，約有25%的BOT可發(fā)生于雙側(cè)。故有學(xué)者主張保守性手術(shù)時應(yīng)行對側(cè)卵巢剖視或楔形切除。但也有研究表明，對側(cè)卵巢的剖視或楔形切除并不能防止BOT的漏診，且卵巢活檢或楔形切除可能導(dǎo)致殘留卵巢與輸卵管或腹膜粘連，導(dǎo)致生育能力下降，甚至卵巢功能衰竭。故建議除非對側(cè)卵巢有可疑病變，否則不建議對對側(cè)卵巢行常規(guī)活檢或楔形切除。保守性手術(shù)后完成生育的患者是否應(yīng)行補充廣泛性手術(shù)尚無統(tǒng)一意見。有學(xué)者認為，接受保守性手術(shù)的患者復(fù)發(fā)率較廣泛性手術(shù)者高，因此認為，接受保守性手術(shù)的患者在完成生育后可考慮行廣泛性手術(shù)，以減少復(fù)發(fā)［11］。也有學(xué)者認為，雖然保守性手術(shù)復(fù)發(fā)率高，但復(fù)發(fā)后多仍為BOT，可再次通過手術(shù)切除而并不影響生存率，不必要在完成生育后即刻行補充廣泛性手術(shù)［15］。因此，與患者進行詳盡討論后，根據(jù)患者的意愿，可選擇嚴密隨訪或行補充廣泛性手術(shù)；而對無隨訪條件的患者，應(yīng)行補充廣泛性手術(shù)。2.3再分期手術(shù)的價值由于BOT不易在術(shù)前作出診斷，故部分患者在初次手術(shù)時未行全面分期手術(shù)。對于這部分患者是否需要再分期手術(shù)，NCCN2010年指南指出，術(shù)后診斷為BOT的患者，初次手術(shù)未完成全面分期手術(shù)，如疑有殘留腫瘤或雖無可疑腫瘤殘留但患者不要求保留生育功能，則需再次全面分期手術(shù)；反之，無可疑腫瘤且要求保留生育的患者可嚴密隨訪觀察。Zapardield等［16］的一項研究發(fā)現(xiàn)，再分期手術(shù)對患者總存活率無影響。認為該手術(shù)對BOT患者顯示不出有意義的影響，尤其在FIGOI期以上的黏液性BOT。因此，再分期手術(shù)的實施應(yīng)個體化，需考慮初次手術(shù)盆腔、腹腔探查的充分性、病理類型及高危因素等。2.4腹腔鏡手術(shù)的安全性腹腔鏡手術(shù)具有粘連少、微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，多用于保守性手術(shù)中。但腹腔鏡手術(shù)中腫瘤破裂較多見，尤其直徑＞10cm的腫瘤更易破裂。因此，不建議在腫瘤較大、術(shù)中腫瘤破裂播散可能性大的情況下行腹腔鏡手術(shù)。在早期BOT治療中，腹腔鏡手術(shù)被證實是安全可行的［15］。但是在期別較晚的病例中，腹腔鏡手術(shù)的安全性仍待明確［17］。3BOT術(shù)后輔助治療原則上不給予術(shù)后輔助化療。多數(shù)學(xué)者認為細胞毒性藥物（化療藥物）用于增殖速度快的細胞（如惡性腫瘤細胞）比較敏感，對分化好、代謝活性類似于正常上皮細胞的交界性腫瘤，其細胞處于細胞周期的靜止期，對化療的敏感性極差，甚至表現(xiàn)出抗化療的特性。對于I期BOT一致認為不需化療，因術(shù)后輔助化療者其復(fù)發(fā)和病死率并未降低，反而會引起并發(fā)癥。但對期別較晚、有浸潤性種植和DNA為非整倍體的BOT患者術(shù)后也可給予化療，以減少復(fù)發(fā)［18］。Faluyi等［19］的研究未發(fā)現(xiàn)證據(jù)支持BOT的任何輔助治療，但認為合適劑量的新輔助化療和新的靶向藥物可能有效，尤其對于晚期BOT。關(guān)于BOT術(shù)后輔助化療需要開展更多前瞻性研究。4BOT復(fù)發(fā)的處理S-BOT有晚期復(fù)發(fā)的特點，而M-BOT很少復(fù)發(fā)，這可能與腫瘤包膜是否完整有關(guān)。多因素分析顯示，保守性手術(shù)、腫瘤破裂、手術(shù)病理分期、微浸潤、腹腔種植是BOT復(fù)發(fā)的獨立預(yù)后因素［20］。復(fù)發(fā)性BOT的形態(tài)與原發(fā)瘤相似，對手術(shù)治療效果好?；颊邞?yīng)行腫瘤細胞減滅術(shù)，如將腫瘤完全切凈，存活率高達90%。盡可能達到滿意的減瘤狀態(tài)，以延緩復(fù)發(fā)、延長生存時間。因為術(shù)后殘存灶大小對患者的無進展生存期及復(fù)發(fā)率有影響°Zang等［21］對16例復(fù)發(fā)性BOT患者行再次腫瘤細胞減滅術(shù)，多因素分析顯示，術(shù)后殘存灶直徑＜1cm與＞1cm患者間生存率（分別為83%和2