醫(yī)院規(guī)范病案管理推進DRG支付改革學習培訓課件

2024年2月18日新聞熱點中國經(jīng)濟周刊數(shù)據(jù)出現(xiàn)以上現(xiàn)象的主要因素！2024年我們怎么辦？1

、疫情三年期間限制醫(yī)療服務需求，疫情放開以后醫(yī)療服務需求回歸正常;2

、疫情防控放開以后，相對而言肺炎患者數(shù)量較往年增加；3

、人口老齡化帶來的住院醫(yī)療服務量加大；4

、醫(yī)療機構(gòu)存在一定的低指征入院；5

、DRG付費以后地區(qū)總額預算不足，部分醫(yī)療機構(gòu)存在一定的“沖量

”行為2024年職工醫(yī)保預算收入24.9億元，預算支出24.7億2024年居民醫(yī)保收入101.7億，支出99.5億元2023年職工醫(yī)保收入23.8億元，支出23億

2023年居民醫(yī)保收入96.9億，支出95億元婦幼機構(gòu)DRG付費的現(xiàn)狀婦幼專科機構(gòu)DRG疾病分組特點：女性生殖系統(tǒng)疾病及功能障，妊娠、分娩和產(chǎn)褥期，乳腺疾病，新生兒及其他圍產(chǎn)期新生兒疾病等。女性生殖和妊娠等相關(guān)的DRG病組的權(quán)重較低，支付金額相對偏低，加之近年先進醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和高值耗材的使用，如不規(guī)范

醫(yī)療行為、細化醫(yī)院管理，容易造成超支現(xiàn)象。CO

NT

E

NT

S01

醫(yī)院概況02

**DRG概況03

病歷對DRG的重要性04

提升病歷內(nèi)涵經(jīng)驗分享目

錄醫(yī)院簡介由1995年床位20張發(fā)展到現(xiàn)在開放床位500張

，婦產(chǎn)科及兒科床位數(shù)占全院總床位數(shù)的90%由1995年22人壯大到目前的660人

，其中衛(wèi)生技術(shù)人員561人

，

占全院職工總數(shù)的85%

；

中高級專業(yè)技術(shù)人員177人

，碩士及以上學歷20

余人

，**市學術(shù)技術(shù)帶頭人

15人

，**市專業(yè)技術(shù)拔尖人才7人。醫(yī)院基本情況介紹開

放

床

位醫(yī)院占地面積醫(yī)

院

職

工**畝0

20

10

34

2016年通過河南省臨床基因擴增檢驗試驗室（PCR）

審核驗收

2016年通過國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓“婦產(chǎn)科、兒科”專業(yè)基地

2017年我院兒科學、婦科學、

圍產(chǎn)醫(yī)學、助產(chǎn)學獲批為市級重點專科

2017年獲批“市危重孕產(chǎn)婦救治中心”“市危重新生兒救治中心”

2018年獲批為“河南省健康促進示范醫(yī)院”

2019年創(chuàng)建為“河南省孕產(chǎn)期保健?？剖痉秵挝弧?/p>

2020年我院兒童遺傳代謝病研究實驗室獲批為“**市重點實驗室”

2022年創(chuàng)建為“全國愛心托育用人單位”、獲批為“產(chǎn)前診斷中心”

2023年創(chuàng)建為“河南省新生兒保健特色?？平ㄔO單位”

2023年度“豫東南小兒支氣管鏡論壇”獲批國家級繼續(xù)醫(yī)學教育項目醫(yī)院基本情況介紹**DRG概況

DRG2022年病案首頁病案填報系統(tǒng)系統(tǒng)內(nèi)修改2023年醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單省平臺回流數(shù)

據(jù)庫結(jié)算清單重新

上傳2024年未知未知未知**DRG分組數(shù)據(jù)來源2024年分組器是否更新1.2版？1

、要嚴格按照DRG1.1版及我市DRG細分組方案進行入組審核；2

、對存在內(nèi)科組進入外科組，要及時查找原因，針對醫(yī)療機構(gòu)故意存在的套高行為，要追究其責任，并及時上報市級醫(yī)保部門；3

、對外科手術(shù)/操作病組因信息上傳不全，造成進入內(nèi)科病組，要及時排查原因，并給予調(diào)整分組；4

、根據(jù)內(nèi)科組調(diào)整問題，非重要分組錯誤，原則上不予調(diào)整，5

、空白組（KBBZ組），可根據(jù)醫(yī)院合理申訴，進行調(diào)整，調(diào)整時請根據(jù)患者實際上傳的費用信息進行調(diào)整，切勿造成人為的高套或者低套。**市2023年分組反饋原則病歷質(zhì)量對于DRG付費監(jiān)管的重要性在進行規(guī)范性檢查時和年度考核、醫(yī)保飛檢等，需要將填報的醫(yī)保結(jié)算清單與病歷記錄相結(jié)

合以認定醫(yī)保結(jié)算清單填報是否客觀、真實、規(guī)范。1

、診斷依據(jù)是否書寫？診斷依據(jù)是否充分？是否有據(jù)可循、有據(jù)可依？2

、手術(shù)操作是否真實？手術(shù)操作同意書等相關(guān)文書是否具備、一致？3

、疾病診斷、手術(shù)操作等醫(yī)保結(jié)算清單填報信息是否與病歷記錄一致？病歷的重要性DRG分組的核心數(shù)據(jù)是疾病診斷與手術(shù)操作！病歷是基礎：基礎不牢，地動山搖若疾病診斷與手術(shù)操作缺乏診斷依據(jù)與相關(guān)記錄/醫(yī)療文

書就意味著診斷或手術(shù)操作會被認定為不成立，便不能填報于醫(yī)保結(jié)算清單。若疾病診斷與手術(shù)操作醫(yī)保結(jié)算清單填報信息是否與病

歷記錄不一致，也就意味著醫(yī)保結(jié)算清單填報信息錯誤。DRG常見違規(guī)行為>分解住院>低標住院>推諉重癥>編碼高套>編碼低套>分解收費>串換項目病案首頁的重要性：績效考核病案首頁的重要性：醫(yī)保付費病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、

完整、規(guī)范。注：《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）。病歷與病歷書寫要求第十條

主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應選擇本次住院對

患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。

第十一條

主要診斷選擇的一般原則（一）病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要

診斷。（二）以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病

作為主要診斷（三）以疑似診斷入院，出院時仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、

傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。（四）因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時診斷仍不明

確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷。（五）疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本

次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診

斷。疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。（六）本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)

癥進行治療時，則該并發(fā)癥

作為主要診斷第十二條

住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴重的并發(fā)癥或疾病時，

按以下原則選擇主要診斷：（一）手術(shù)導致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病為主要診斷；（二）非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無直接相關(guān)性的疾病，按第十條選

擇主要診斷。第十三條

腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：（一）本次住院針對腫瘤進行手術(shù)治療或進行確診的，選擇腫瘤

作為主要診斷（二）本次住院針對繼發(fā)腫瘤進行手術(shù)治療或進行確診的，即使

原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。（三）本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療的，選擇惡性腫瘤

放療或化療為主要診斷。（四）本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進行治療的，

選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。第十四條

產(chǎn)科的主要診斷應選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒

有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應由妊娠、分娩情況構(gòu)成，包括

宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)（G）、產(chǎn)次（P）、胎方位、胎兒和分娩情

況等。第十五條

多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損

傷作為主要診斷。第十六條

多部位灼傷，以灼傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷。

在同等程度灼傷時，以面積最大部位的診斷為主要診斷。第十七條

以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床

表現(xiàn)為其它診斷。第二十一條

由于各種原因?qū)е略\療計劃未執(zhí)行、且無其它治療

出院的，原則上選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響原診療

計劃執(zhí)行的原因（疾病或其它情況等）寫入其它診斷。（Z53）主要診斷選擇明確主要診斷定義、選擇總則及特殊情況下的選擇細則第一個半句話：主要診斷一般是患者住院的理由，和主要治療的疾病。第二個半句話：如果兩個或兩個以上的疾病入院時都存在，并且都進行

了治療，那么醫(yī)生用“三最

”原則選擇主要診斷。第三個半句話：一次住院只能有一個主要診斷，一個主要診斷是指一個

診斷編碼，可以是多個疾病的合并編碼。第四個半句話：主要診斷要與主要手術(shù)相對應。第五個半句話：本次住院所進行手術(shù)的并發(fā)癥不能作為主要診斷，這個

半句話不包括產(chǎn)科的情況。首都醫(yī)科大學北京安貞醫(yī)院馬云波老師用“

五個半句話”講清楚主要診斷：1

、針對主要診斷疾病而施行的手術(shù)和操作；2

、風險最大、難度最高、花費最多的手術(shù)和操作；3

、手術(shù)與操作之間，以手術(shù)為主；

以治療性操作為主；

4

、多個手術(shù)與操作，以手術(shù)目的為主。1

、主要手術(shù)或操作：應與主要診斷相對應；2

、其他手術(shù)及操作：（1）手術(shù)優(yōu)先，依日期順序逐一填寫；（2）操作在后，依日期順序逐一填寫；（3）治療性操作在前，診斷性操作在后，依日期順序逐一填寫。病案首頁填寫手術(shù)及操作順序主要手術(shù)與操作的選擇原則經(jīng)驗分享DRG入組常見問題控）上傳清單前的質(zhì)控醫(yī)?；掖a（科室質(zhì)控+醫(yī)保科質(zhì)控+病案室質(zhì)）PR11新生兒呼吸窘迫綜合征，伴嚴重并發(fā)癥或合

并癥257.38PR13新生兒呼吸窘迫綜合征，伴并發(fā)癥或合并癥204.34PR15新生兒呼吸窘迫綜合征，不伴并發(fā)癥或合并

癥161.03PR10新生兒呼吸窘迫綜合征，新生兒濕肺64.11并發(fā)癥與合并癥判斷依據(jù)>其他診斷>合并癥排除表并發(fā)癥與合并癥類型其他診斷填寫原則（一）除非有明確臨床意義，異常所見（實驗室、X-RAY

、病理或其他診斷結(jié)果）無需編碼上報；如

果針對該臨床異常所見又做其他檢查評估或常規(guī)處理，該異常所見應作為其他診斷編碼上報。（二）臨床對疾病嚴重程度進行的分級或分度，可以作為其他診斷填報，如心力衰竭的心功能分級（NYHA

分級）；心肌梗死的

Killip

分級；燒傷或腐蝕傷的累及面積等。代表正常情況的分級無需填

報。（三）住院期間發(fā)生的疾?。ㄇ闆r），經(jīng)診療后糾正，符合其他診斷填報原則，可作為其他診斷填

報。如心臟驟停復蘇成功、高鉀血癥糾正后血鉀正常、急性尿潴留導尿后去除導尿管等。（四）根據(jù)編碼填報規(guī)則，需要附加編碼的情況，可作為其他診斷填報。如使用附加編碼標明傳染性病原體（B95-B98）或疾病；附加Z53編碼說明操作未進行的原因等。（五）當疾病原因不明(如突發(fā)耳聾、眩暈等)

，臨床除外相關(guān)的鑒別診斷，本次住院無法確定病因時，

方允許填報未特指病因的診斷編碼。（六）醫(yī)院獲得性問題，特別是醫(yī)源性問題，原則上作為其他診斷填報。如：治療性插管的脫落；院內(nèi)跌倒、墜床；術(shù)后感染等。不允許填報其他診斷的情況（七）疾病的常見臨床表現(xiàn)，未能反映其嚴重程度，且不符合其他診斷填報原則，該臨床

表現(xiàn)不允許填報。如：呼吸衰竭時低氧血癥；腎病綜合征時蛋白尿等。（八）原則上不允許填報疾病分類中未特指并發(fā)癥的編碼。如：糖尿病伴有未特指的并發(fā)

癥（E14.8）、產(chǎn)程和分娩未特指的并發(fā)癥（O75.9）、創(chuàng)傷未特指的早期并發(fā)癥（T79.9）、

操作的未特指并發(fā)癥（T81.9）等。（九）填報的疾病分類中已表達的情況，不允許再次編碼。如開放性尺骨干骨折（S52.21）

分類中已表達開放，不允許再編碼開放性前臂損傷（S51.9）；痙攣性截癱（G82.

1）分類中已表達雙下肢癱，

不允許再編碼下肢單癱（G83.

1）。（十）臨床診斷明確表達了疾病性質(zhì)，不允許填報未特指的編碼。如巖尖綜合征分類于急

性化膿性中耳炎（H66.0）,不允許填報未特指的中耳炎（H66.9）（十一）住院期間出現(xiàn)同一疾病不同嚴重程度的診斷，填報較重的疾病編碼，較輕的診斷

編碼不允許填報。如先后出現(xiàn)重度蛋白質(zhì)-

能量營養(yǎng)不良（E43）、中度蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（E44.0）、輕度蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（E44.

1），只填報

E43

，不允許再填報

E44.0及E44.

1。（十二）當次住院施行手術(shù)的植入物和術(shù)后狀態(tài)不允許編碼填報。53.0300用移植物或假體的其他和開放性腹股溝直疝修補術(shù)53.0301單側(cè)腹股溝直疝斜疝無張力修補術(shù)53.0302單側(cè)腹股溝直疝無張力修補術(shù)53.0400用移植物或假體的其他和開放性腹股溝斜疝修補術(shù)53.0401單側(cè)腹股溝斜疝無張力修補術(shù)53.0500用移植物或假體的腹股溝疝修補術(shù)53.0501單側(cè)腹股溝疝無張力修補術(shù)53.1000雙側(cè)腹股溝疝修補術(shù)53.1100其他和開放性雙側(cè)腹股溝直疝修補術(shù)53.1101雙側(cè)腹股溝直疝修補術(shù)53.1200其他和開放性雙側(cè)腹股溝斜疝修補術(shù)53.1200x001腹腔鏡下雙側(cè)腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)53.1201雙側(cè)腹股溝斜疝修補術(shù)醫(yī)保版2.0編碼醫(yī)保版2.0名稱（）2723K40.000雙側(cè)腹股溝疝，伴有梗阻，不伴有壞疽K40.100雙側(cè)腹股溝疝，伴有壞疽K40.200雙側(cè)腹股溝疝，不伴有梗阻或壞疽K40.400單側(cè)腹股溝疝，伴有壞疽K40.900單側(cè)或未特指的腹股溝疝，不伴有梗阻或壞疽K41.300單側(cè)或未特指的股疝，伴有梗阻，不伴有壞疽K41.900單側(cè)或未特指的股疝，不伴有梗阻或壞疽病案編碼填報，要適應醫(yī)保政策的改變，規(guī)范使

用疾病編碼，做好疾病編碼和醫(yī)保編碼的映射。2023年主要診斷不能使用灰碼2024年所有診斷不能出現(xiàn)灰碼DRGDRG名稱PB19新生兒(出生年齡<29天)心血管手術(shù)PC13新生兒(出生年齡<29天)腹部手術(shù)，

伴并發(fā)癥或合并癥PC15新生兒(出生年齡<29天)腹部手術(shù)，

不伴并發(fā)癥或合并癥PJ19新生兒(出生年齡<29天)的其他手術(shù)PK11新生兒伴呼吸機支持，

伴嚴重并發(fā)癥或合并癥PK13新生兒伴呼吸機支持，

伴并發(fā)癥或合并癥PK15新生兒伴呼吸機支持，

不伴并發(fā)癥或合并癥PR11新生兒呼吸窘迫綜合征，

伴嚴重并發(fā)癥或合并癥PR13新生兒呼吸窘迫綜合征，

伴并發(fā)癥或合并癥PR15新生兒呼吸窘迫綜合征，

不伴并發(fā)癥或合并癥PS11極度發(fā)育不全(出生體重<1500G)，

伴嚴重并發(fā)癥或合并癥PS13極度發(fā)育不全(出生體重<1500G)，

伴并發(fā)癥或合并癥PS15極度發(fā)育不全(出生體重<1500G)，

不伴并發(fā)癥或合并癥PS21早產(chǎn)兒(出生體重1500-1999G)，

伴嚴重并發(fā)癥或合并癥PS25早產(chǎn)兒(出生體重1500-1999G)，

不伴并發(fā)癥或合并癥PS39早產(chǎn)兒(出生體重2000-2499G)PS43早產(chǎn)兒(出生體重>2499G)，

伴并發(fā)癥或合并癥PS45早產(chǎn)兒(出生體重>2499G)，

不伴并發(fā)癥或合并癥PU13足月兒，

伴并發(fā)癥或合并癥PU15足月兒，

不伴并發(fā)癥或合并癥PV13源于新生兒(29天≤出生年齡<1周歲)診斷的嬰兒疾患，

伴并發(fā)癥或合并癥PV15源于新生兒(29天≤出生年齡<1周歲)診斷的嬰兒疾患，

不伴并發(fā)癥或合并

癥M

D

C

P

年齡

小

于29

天

的

病

例

分

入

M

D

C

P（新生兒及

其

他

圍產(chǎn)期

新

生兒疾?。㏄S相

關(guān)

病

組

需滿足體重要求！限女性NA1女性生殖器官惡性腫瘤的廣泛切除手術(shù)OB1剖宮產(chǎn)術(shù)NA2女性生殖器官惡性腫瘤除廣泛切除術(shù)以外的手術(shù)OC1陰道分娩伴手術(shù)操作NB1女性生殖系統(tǒng)重建手術(shù)OD1與妊娠相關(guān)的子宮及附件手術(shù)NC1子宮(除子宮腔內(nèi)病變以外)手術(shù)OD2與妊娠相關(guān)的的外陰、陰道及宮頸手術(shù)ND1附件手術(shù)OE1異位妊娠手術(shù)NE1子宮腔內(nèi)病變手術(shù)OF1中期引產(chǎn)手術(shù)操作NF1外陰、

陰道、

宮頸手術(shù)OF2早期流產(chǎn)手術(shù)操作NG1輔助生殖技術(shù)OJ1與妊娠、分娩有關(guān)的其他手術(shù)操作NJ1女性生殖系統(tǒng)其他手術(shù)OR1陰道分娩NR1女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤OS1產(chǎn)褥期相關(guān)疾患NS1女性生殖系感染OS2流產(chǎn)相關(guān)疾患NZ1女性生殖系統(tǒng)其他疾患OT1異位妊娠OZ1與妊娠有關(guān)的其他疾患性別相關(guān)病組

RE1惡性增生性疾患的化學治療和/或其他治療早產(chǎn)兒相關(guān)病組新生兒呼吸機相關(guān)病組AH11有創(chuàng)呼吸機支持≥96小時或ECMO或全人