平安保險方案

ccPAGE1-讓每個家庭擁有平安保險方案平安養(yǎng)老保險股份有限公司廣東分公司團體員工綜合福利保險計劃一、計劃說明參考保險方案：保險對象：方案：保障項目: 單位：元主險險種保障保費意外身故10萬204元/人/年意外殘疾最高10萬（根據(jù)新傷殘等級按比例支付）意外醫(yī)療1萬（醫(yī)保規(guī)定的合理醫(yī)療費用無免陪，100%賠付）意外住院津貼50元/日（最高180日）營運交通意外傷害（民航班機、營運火車輪船、營運汽車）10萬二.責(zé)任說明1、責(zé)任簡介在本方案有效期間內(nèi)，保險人承擔(dān)下列保險責(zé)任：意外身故保險金：被保險人因遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)導(dǎo)致身故，保險人按其保險金額給付意外身故保險金，對該被保險人的保險責(zé)任終止。意外殘疾保險金：被保險人因遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)導(dǎo)致《殘疾程度與給付比例表》所列的殘疾程度之一者，保險人按其保險金額乘以該表所列比例給付意外殘疾保險金。如治療仍未結(jié)束的，按第一百八十日的身體情況進行殘疾鑒定，并據(jù)此給付殘疾保險金。被保險人因同一意外傷害事故造成的傷殘合并前次傷殘可領(lǐng)較嚴(yán)重程度的傷殘項目意外傷殘保險金的（投保前已有或因責(zé)任免除事項所致傷殘，也視為前次傷殘），本公司按較嚴(yán)重程度的殘疾項目標(biāo)準(zhǔn)給付，但前次已給付的意外傷殘保險金應(yīng)予以扣除。每一被保險人的意外身故及意外殘疾保險金的累計給付金額以意外傷害保險金額為限。意外醫(yī)療保險金：被保險人因遭受意外傷害事故并在醫(yī)院進行治療，本公司就其事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)實際支出的合理醫(yī)療費用，按100%比例給付意外傷害醫(yī)療保險金。意外住院津貼：被保險人在本保險有效期內(nèi)因遭受意外傷害事故并自事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)因該事故進行住院治療，保險人根據(jù)被保險人的合理住院天數(shù)，按各方案份數(shù)給付“意外住院津貼”。被保險人多次遭受意外傷害事故進行住院治療，保險人按規(guī)定分別給付“意外住院津貼”，但每一保險年度內(nèi)對同一被保險人一次或多次累計給付“意外住院津貼”天數(shù)以180天為限，當(dāng)累計給付天數(shù)達到180天時，對該被保險人的該項保險責(zé)任終止。交通意外身故保險金：被保險人以乘客身份在乘坐商業(yè)營運的民航班機、列車(包括客運列車、地鐵、輕軌列車)、輪船及汽車（包括公共汽車、電車、出租汽車）期間因遭受意外事故，并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故身故的，保險人按其意外傷害保險金額給付意外身故保險金，對被保險人保險責(zé)任終止。交通意外殘疾保險金：被保險人以乘客身份在乘坐商業(yè)營運的民航班機、列車(包括客運列車、地鐵、輕軌列車)、輪船及汽車（包括公共汽車、電車、出租汽車）期間因遭受意外事故，并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成本協(xié)議所附《平安交通團體意外傷害保險條款》的“殘疾程度與給付比例表”所列殘疾之一的，保險人按該表所列比例乘以其意外傷害保險金額給付意外殘疾保險金。如治療仍未結(jié)束的，按事故發(fā)生之日起第180日的身體情況進行殘疾鑒定，并據(jù)此給付意外殘疾保險金。被保險人因同一意外事故造成“殘疾程度與給付比例表”所列殘疾程度兩項以上的，保險人給付各對應(yīng)項意外殘疾保險金之和。但不同殘疾項目屬于同一上肢或同一下肢時，僅給付一項意外殘疾保險金；若殘疾項目所屬殘疾程度不同時，給付較嚴(yán)重程度的殘疾項目的意外殘疾保險金。被保險人該次以乘客身份在乘坐商業(yè)營運的民航班機、列車(包括客運列車、地鐵、輕軌列車)、輪船及汽車（包括公共汽車、電車、出租汽車）期間因遭受意外事故導(dǎo)致的殘疾合并前次殘疾可領(lǐng)較嚴(yán)重項目意外殘疾保險金的，按較嚴(yán)重項目標(biāo)準(zhǔn)給付，但前次已給付的意外殘疾保險金（投保前已有或因責(zé)任免除事項所致“殘疾程度與給付比例表”所列殘疾的，視為已給付意外殘疾保險金）應(yīng)予以扣除。被保險人的意外身故保險金及意外殘疾保險金的累計給付金額以被保險人的意外傷害保險金額為限，累計給付金額達到意外傷害保險金額時，對被保險人該項保險責(zé)任終止。責(zé)任免除意外傷害保險、意外傷害醫(yī)療保險、意外住院津貼、交通意外傷害的責(zé)任免除適用《平安團體意外傷害保險條款》、《平安團體附加意外傷害醫(yī)療保險條款》、《平安附加意外傷害住院現(xiàn)金補貼團體醫(yī)療保險條款》、《平安交通意外傷害保險條款》的責(zé)任免除條款。醫(yī)療保險因下列情形之一，造成被保險人醫(yī)療費用支出的，保險人不負(fù)給付保險金責(zé)任：=1\*GB2⑴團體意外傷害保險及附加意外傷害醫(yī)療保險的責(zé)任免除之情形；=2\*GB2⑵被保險人健康護理等非治療性行為；=3\*GB2⑶被保險人在康復(fù)醫(yī)院、聯(lián)合診所、民辦醫(yī)院、私人診所、家庭病房、掛床等治療；=4\*GB2⑷被保險人整容、矯形、驗眼配鏡，裝配假眼、假牙、假肢或者助聽器等；=5\*GB2⑸被保險人因牙護理，如洗牙、牙移植、義齒、鑲牙、牙體缺損修復(fù)、烤瓷牙等發(fā)生的醫(yī)療費用，以及口腔修復(fù)、口腔正畸、口腔保健及美容所發(fā)生的費用（被保險人因齲齒、牙髓病、牙隱裂所引起的補牙、治牙神經(jīng)、拔牙、阻生齒治療以及牙周組織疾病，如牙周炎、牙齦炎、根周炎（潔牙治療除外），所發(fā)生的醫(yī)保范圍內(nèi)的合理醫(yī)療費用，屬于保險人保險責(zé)任范圍）；=6\*GB2⑹被保險人患艾滋病、精神病、精神分裂癥等精神疾患；=7\*GB2⑺被保險人投保前已患未治愈疾病、先天性、遺傳性疾病或已有殘疾的治療和康復(fù)；=8\*GB2⑻被保險人在非保險人指定或者認(rèn)可的醫(yī)院治療；=9\*GB2⑼被保險人未經(jīng)保險人同意的轉(zhuǎn)院治療；=10\*GB2⑽被保險人所發(fā)生的不符合參加社保所在地社會基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用；⑾被保險人在保險期限外發(fā)生的醫(yī)療費用，以及在中國境外、臺灣、香港、澳門地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用。3、指定醫(yī)院被保險人須在二級或二級以上公立醫(yī)院就診治療（急診除外）。若因指定醫(yī)院條件限制，被保險人需轉(zhuǎn)院治療時，必須經(jīng)原就診醫(yī)院會診，出具轉(zhuǎn)院證明并經(jīng)保險人同意后，保險人負(fù)責(zé)給付保險金責(zé)任。出差休假的被保險人可在當(dāng)?shù)乜h(區(qū))級以上公立醫(yī)院內(nèi)就診治療，保險人負(fù)責(zé)保險責(zé)任。指定醫(yī)院的外賓病區(qū)、特診病區(qū)和特診病房除外.若指定醫(yī)院有不合理收費行為或者違反當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療主管部門的有關(guān)規(guī)定，保險人將取消該醫(yī)院的指定醫(yī)院資格并通知投保人。4、保險期間和保險生效日本協(xié)議的保險期間為一年或以保單上的保險期限為準(zhǔn)，保險生效日自保險人同意承保、收取保險費并簽發(fā)保單的次日零時起生效且以保單上載明的日期為準(zhǔn)。保險期滿后，投保人可以重新投保（或續(xù)保），并按規(guī)定交納保險費，保險人簽發(fā)新保險單。重新投保（或續(xù)保）時，保險人有權(quán)調(diào)整保險費。5、如實告知訂立合同時，保險人應(yīng)向投保人明確說明本方案的各項內(nèi)容，特別是責(zé)任免除部分，并可以就投保人、被保險人的有關(guān)情況提出書面詢問，投保人、被保險人應(yīng)當(dāng)如實告知。投保人、被保險人故意未履行如實告知義務(wù)，保險人有權(quán)解除合同，并對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不負(fù)給付保險金的責(zé)任，不退還保險費。投保人、被保險人因過失未履行如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費的，保險人有權(quán)解除合同；對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，合同解除前發(fā)生的保險事故，保險人不負(fù)給付保險金的責(zé)任，但退還未滿期保險費。被保險人累計壽險風(fēng)險保額或累計意外險保額兩項有一項達到保險人告知標(biāo)準(zhǔn)者，即應(yīng)由投保人及被保險人提供保險人要求的告知資料及體檢資料。主要告知資料可包括：投保單位出具的被保險人的職務(wù)及工資收入證明、財務(wù)問卷、企業(yè)年審報告、被保險人個人告知、投保人提供目前因各種原因全天或部分工作時間不在崗人員向保險人如實告知，并出具被保險人的在崗（在職工作）證明、投保單位對該職位以及職位的工作描述。壽險累計保額達到保險人要求的體檢標(biāo)準(zhǔn)者需按照體檢檢查項目表進行體檢。6、受益人的指定和變更本方案保險的受益人分為生存受益人和身故受益人。意外殘疾、意外醫(yī)療、綜合醫(yī)療保險的受益人為生存受益人，即被保險人本人，保險人不受理其他指定和變更。意外身故保險的受益人為身故受益人。7、保險金的申請意外傷害保險、意外傷害醫(yī)療保險、意外住院津貼、交通意外傷害的申請適用《平安團體意外傷害保險條款》、《平安團體附加意外傷害醫(yī)療保險條款》、《平安附加意外傷害住院現(xiàn)金補貼團體醫(yī)療保險條款》、《平安交通意外傷害保險條款》的保險金的申請條款。醫(yī)療保險的保險金申請按以下方式進行：① 被保險人支出醫(yī)療費用的，由被保險人作為申請人，填寫