醫(yī)學知識一下肢骨折3

6、脛腓骨干骨折第一頁，共八十頁。教學目的了解：脛腓骨干骨折的病因病理熟悉：脛腓骨干骨折的診斷要點〔包括各種合并損傷、小腿筋膜間室綜合征〕掌握：脛腓骨干骨折的辨證治療要點。第二頁，共八十頁。根本概述脛腓骨干骨折是指脛骨結節(jié)、腓骨小頭以下及脛腓骨遠端內(nèi)、外踝以上的骨折。為長管狀骨骨折中最常見的骨折之一。10歲以下兒童尤為多見，其中兒童脛骨干單骨折最多，雙骨折次之，腓骨干單骨折最少。成人那么以脛腓骨干雙骨折最多見。第三頁，共八十頁。解剖特點脛骨上端以平臺頂住股骨下端的內(nèi)外二髁，構成膝關節(jié)。脛骨下端內(nèi)側骨皮質(zhì)突出成為內(nèi)踝，與腓骨下端所形成的外踝共同構成踝穴，在距骨體上方組成負載全身體重的踝關節(jié)。正常人踝關節(jié)與膝關節(jié)是在同一平行軸上活動。故在治療脛腓骨骨折時必須防止成角和旋轉(zhuǎn)移位，以保持二關節(jié)軸的平行一致，以免日后發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎。第四頁，共八十頁。解剖特點第五頁，共八十頁。脛腓骨干骨折認識“膝——踝關節(jié)軸〞的意義生物力學上：脛骨是維持膝與踝關節(jié)面平行的生理軸當脛骨骨折時，出現(xiàn)成角，旋轉(zhuǎn)移位，那么破壞關節(jié)軸的平行，而發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎第六頁，共八十頁。解剖特點脛骨干為三棱形管狀皮質(zhì)骨，由前、內(nèi)、外三嵴將脛骨干分成內(nèi)、外、后三面。內(nèi)、外側面被鮮明的前嵴分隔，此嵴的上端為脛骨結節(jié)。脛骨嵴前突并向外彎曲，下行到下1/3那么消失而與脛骨干混合，故脛骨下1/3橫截面略成方形，脛骨干并非完全垂直，在上端向內(nèi)凸，中、下部向外凸，從而形成脛骨的生理弧度，脛骨前緣易摸到，內(nèi)緣亦能摸出全長，因此脛骨結節(jié)與脛骨嵴是良好的骨性標志。在整復時應注意該標志及生理弧度。脛骨干中下1/3交界處，是三棱形與四方形骨干的移行部，較細弱，為骨折好發(fā)部位。第七頁，共八十頁。下1/3中1/3上1/3脛骨解剖特點橫截面----上1/3為“三角形〞

下1/3為“四方形〞脛骨薄弱點-----交界處中下1/3下1/3處-----皮包骨〔表淺〕

易開放性骨折脛腓骨干骨折第八頁，共八十頁。解剖特點脛骨的營養(yǎng)血管，是由脛骨干上1/3的后外側穿入，在密質(zhì)骨內(nèi)下行一較長距離而后進入髓腔，所以脛骨干中段以下發(fā)生骨折往往因局部血液供給不良，易發(fā)生緩慢愈合或不愈合。第九頁，共八十頁。脛腓骨干骨折脛骨的血供情況滋養(yǎng)A第十頁，共八十頁。解剖特點小腿肌肉主要在脛骨的外側及后側，傷后因腫脹消退易引起骨折移位，腘動脈在進入比目魚肌的腱弓后分為脛前、后動脈，此二動脈在脛骨上端緊貼脛骨下行，因此上端骨折移位有時易損傷血管而引起缺血性肌攣縮，脛骨內(nèi)側面表淺，僅有皮膚覆蓋，故發(fā)生骨折易成開放性骨折。第十一頁，共八十頁。解剖特點腓骨四周有肌肉保護，雖不負重但有支持脛骨的作用。腓骨單骨折較少，骨折后移位亦不大，愈合也多無困難，腓骨上3/4因被肌肉包裹故不易摸到。腓骨下1/4以至外踝均位于皮下，易于暴露。當植骨術須用皮質(zhì)骨時，常取材于腓骨下端。在外踝上5厘米處切取腓骨不會影響踝關節(jié)的功能。脛腓骨之間有一骨間膜，其走行方向由脛骨上端斜向下外至腓骨。第十二頁，共八十頁。認識小腿肌肉筋膜分區(qū)的意義互不相通深筋膜包裹當肌肉挫傷，腫脹，壓力增高時無緩沖，壓迫A、V、N----肌間隙綜合征脛腓骨干骨折第十三頁，共八十頁。病因病理直接暴力、間接暴力均可造成脛腓骨干骨折。直接暴力：多為來自外側或前外側的暴力，骨折多為橫斷、短斜面，亦可是粉碎型，骨折線在同一平面上，軟組織損傷較嚴重。間接暴力：由高處墜落，扭傷或平地滑倒所致。骨折多為斜形或螺旋型骨折，特點是腓骨骨折線較脛骨骨折線為高，軟組織損傷少。第十四頁，共八十頁。脛腓骨干骨折分型直接暴力：重物擠壓、打擊

骨折特點：橫形、短斜形、粉碎形；脛腓骨干折線在同一水平面，軟組織傷嚴重，開放性骨折第十五頁，共八十頁。脛腓骨干骨折分型間接暴力：扭轉(zhuǎn)暴力，高墜下，跌倒骨鋒刺破皮膚可致開放性骨折骨折特點

斜形，螺旋形骨折不在同一平面〔脛骨低，腓骨高〕

軟組織損傷輕；第十六頁，共八十頁。病因病理由于暴力的方向，小腿本身的重量及肌肉的收縮，可使兩骨折段重疊、成角或旋轉(zhuǎn)畸形。來自外側的暴力可使骨折斷端向內(nèi)成角。足的重量可使骨折遠端向外旋轉(zhuǎn)。肌肉收縮可使骨折斷端重疊。第十七頁，共八十頁。診斷要點傷后患肢局部腫脹、疼痛、壓痛、縱軸叩擊痛及功能活動喪失，可有骨擦音和異?；顒印Ｓ幸莆徽?，可有肢體縮短、成角及足外旋畸形。小兒青枝骨折或裂紋骨折臨床病癥輕，但患兒傷肢可拒絕走路及站立。X線片可明確骨折類型、部位及移位方向。第十八頁，共八十頁。脛腓骨干骨折診斷要點

小腿腫脹，疼痛，功能喪失

畸形：旋轉(zhuǎn)、成角、縮短

檢查：骨擦音、異?；顒覺線照片：

并發(fā)癥第十九頁，共八十頁。脛腓骨骨折骨折X線片診斷要點第二十頁，共八十頁。脛腓骨干骨折并發(fā)癥腘A損傷〔上1/3骨折〕——足背A、血運、局部腫脹腓總神經(jīng)損傷〔腓骨頸骨折〕——垂足、足背感覺遲鈍肌間隙綜合征〔嚴重擠壓傷骨折〕——腫脹、硬實、壓痛，足趾被動牽拉痛

足背A搏動消失創(chuàng)傷性休克——嚴重開放性骨折診斷要點第二十一頁，共八十頁。治療方法脛腓骨骨折的治療原那么主要是恢復小腿的長度和負重功能，因此應重點處理脛骨骨折。對骨折端的成角和旋轉(zhuǎn)移位，應予完全矯正，以防止影響膝踝關節(jié)的負重功能和發(fā)生關節(jié)勞損。除兒童不太強調(diào)恢復患肢與對側等長外，成人應注意恢復患肢與對側肢體的長度及生理弧度。臨床上絕大多數(shù)病例可采用手法整復和夾板外固定治療。第二十二頁，共八十頁。治療方法無移位骨折，用石膏或夾板外固定3~4周后扶雙拐不負重下地行走，8~10周去除外固定。有移位的穩(wěn)定性骨折可用手法整復外固定。有移位的不穩(wěn)定骨折同時配合跟骨牽引，或選用固定器固定。手法整復失敗或不宜手法的，行手術治療。第二十三頁，共八十頁。整復手法拔伸牽引：矯正重疊及成角畸形。患者平臥，膝關節(jié)屈曲20°～30°，一助手用肘關節(jié)套住患者腘窩時，另一助手握住足部，沿脛骨長軸作拔伸牽引3分鐘～5分鐘，以矯正重疊及成角畸形。端提：以矯正前后側移位。在維持牽引下，近端牽引的助手將近端向后按壓，術者兩手四指端提遠端向前，使之對位。第二十四頁，共八十頁。整復手法分骨擠按：經(jīng)上述手法復位后即可到達對位。對有些骨折遠端向外側剩余移位，可用分骨擠按的手法整復。搖擺觸碰：術者兩手握住骨折端，在維持牽引下，遠端助手徐徐前后搖擺骨折遠端，或術者向內(nèi)外作輕輕搖擺，使骨折端緊密相接。對位滿意后可采用適當?shù)耐夤潭?。第二十五頁，共八十頁。第二十六頁，共八十頁。脛腓骨干骨折治療〔手?〕要點：

對抗牽引糾正縮短移位第二十七頁，共八十頁。脛腓骨干骨折治療〔手法2〕要點：在對抗牽引下，用擠壓手法糾正前后移位第二十八頁，共八十頁。脛腓骨干骨折治療〔手法3〕要點：在對抗牽引下，用按捺手法，糾正側方移位第二十九頁，共八十頁。固定方法對于無移位的骨折，只需小夾板固定直至骨折愈合。對于有移位的穩(wěn)定性骨折〔橫斷〕，可用手法整復后采用小夾板外固定。對于不穩(wěn)定性骨折〔粉碎、斜形〕，手法整復后應使用夾板固定及足跟骨牽引。對于開放性骨折，應徹底清創(chuàng)，盡快閉合傷口，將開放性骨折轉(zhuǎn)為閉合性骨折，然后采用適宜的外固定方法。第三十頁，共八十頁。跟骨牽引第三十一頁，共八十頁。小夾板固定方法材料：夾板5塊、紙壓墊及分骨墊。方法：在維持牽引下，術者兩手分骨，捏住骨折部斜面骨折：在骨折遠端的前外側〔脛腓骨之間〕放分骨墊，分骨墊上緣平骨折線，在骨折部位的內(nèi)側及小腿外側的上下兩端各放一紙壓墊[圖①]。橫斷骨折到達解剖對位者，不用分骨墊[圖②]。未到達解剖對位者，一般近折段易移向內(nèi)側，可將內(nèi)側的紙壓墊放在向內(nèi)移位的骨折斷端，分骨墊放在遠段斷端的前外側，促使骨折持續(xù)復位[圖③]。第三十二頁，共八十頁。第三十三頁，共八十頁。小夾板固定方法另外根據(jù)骨折部位的不同，小夾板有不同的放置方法：上1/3骨折：小夾板應使用超膝關節(jié)夾板固定。中1/3骨折：膝關節(jié)下方〔脛骨內(nèi)髁〕至內(nèi)踝。下1/3骨折：超踝關節(jié)外固定。第三十四頁，共八十頁。小夾板固定方法第三十五頁，共八十頁。功能鍛煉患肢被固定后，用兩個薄枕抬高患肢，小腿于中立位，膝關節(jié)屈曲20°～30°，每天注意調(diào)整布帶的松緊度。固定之后，即可開始作踝關節(jié)的背伸及股四頭肌收縮鍛煉。穩(wěn)定性骨折患者，第2周即可進行抬腿及膝關節(jié)活動，第4周開始架雙拐不負重步行。不穩(wěn)定性骨折有跟骨牽引者，當X線片顯示骨痂生長良好，骨折已穩(wěn)定那么可撤除牽引，床上繼續(xù)練習1周后才可扶雙拐不負重行走，此時雖不負重，但要足底放平，不要單用足尖著地，更不要懸空，以免引起骨折旋轉(zhuǎn)或成角移位。8周～10周后根據(jù)X線片及臨床檢查，到達臨床愈合標準，即可去除外固定。第三十六頁，共八十頁。脛腓骨干骨折練功活動本卷須知出現(xiàn)向前成角，用兩枕法糾正第三十七頁，共八十頁。脛腓骨干骨折練功活動本卷須知練功期間〔4周內(nèi)〕出現(xiàn)向內(nèi)成角，通過盤腿姿勢糾正第三十八頁，共八十頁。其他治療

石膏托外固定：適用于兒童的青枝型、裂紋及不全骨折及患者腫脹嚴重或有皮膚挫傷但無移位的橫斷、鋸齒狀骨折。手術治療：有血管、神經(jīng)損傷或嚴重軟組織損傷者，可行切開復位內(nèi)固定。一般來講脛腓骨骨折盡量不要采用切開內(nèi)固定，即使行切開內(nèi)固定術，也要注意不要過多地剝離骨膜以免影響骨折端的血運。術后應以長腿石膏托外固定。第三十九頁，共八十頁。脛腓骨干骨折手術治療適應癥

合并血管神經(jīng)損傷脛骨多段骨折手法復位不成功〔軟組織嵌入〕合并有膝關節(jié)與踝關節(jié)損傷開放性骨折第四十頁，共八十頁。脛腓骨干骨折手術治療手術方式

鋼板螺絲釘內(nèi)固定

外固定支架

安得氏釘內(nèi)固定

交鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定優(yōu)點：可達滿意功能和外形缺點：并發(fā)感染、骨不愈合、骨髓炎、皮膚壞死第四十一頁，共八十頁。骨外穿針固定法

廣泛軟組織損傷的開放骨折，甚至戰(zhàn)傷骨折，清創(chuàng)后不能行早期閉合者，以及不穩(wěn)定型骨折比較適用。ILIZAROV第四十二頁，共八十頁。第四十三頁，共八十頁。第四十四頁，共八十頁。切開復位內(nèi)固定第四十五頁，共八十頁。7、踝部骨折第四十六頁，共八十頁。教學目的了解：踝部骨折的病因病理熟悉：踝部骨折的診斷要點、骨折分類掌握：踝部骨折的辨證治療要點。第四十七頁，共八十頁。根本概述踝關節(jié)是屈戌關節(jié)。當人體站立時，全身的重量都落在踝關節(jié)的上面，故負重最大，在日常生活中走路、跳躍等活動，主要是依靠踝關節(jié)的背伸、跖屈活動，因此在處理踝部損傷時，無論骨折脫位或韌帶損傷，都須考慮踝關節(jié)的這兩種功能，既要穩(wěn)固的負重，又能靈便的活動，無視一方都會影響關節(jié)的功能恢復。第四十八頁，共八十頁。解剖特點1.骨性結構

踝關節(jié)是由脛腓骨下端和距骨組成。脛骨下端內(nèi)側向下的骨突稱為內(nèi)踝；脛骨下端后緣也稍向下突出，稱為后踝；腓骨下端突出局部稱為外踝。外踝比內(nèi)踝窄，但較長，其尖端在內(nèi)踝尖端下0.5厘米，且位于內(nèi)踝后約1厘米，內(nèi)、外、后三踝構成踝穴，距骨位于踝穴內(nèi)，距骨分體、頸、頭三局部，有6個關節(jié)面。距骨體前寬后窄，上面的滑車關節(jié)面與脛骨下端的凹形關節(jié)面相接，其兩側關節(jié)面與內(nèi)、外踝關節(jié)正好嵌合，距骨體下面有三個關節(jié)面，與跟骨的相應關節(jié)面對合，距骨頭的關節(jié)面和舟骨構成距舟關節(jié)。第四十九頁，共八十頁。

負重量最大動作靈活

〔跖屈、背伸、內(nèi)、外翻〕內(nèi)踝外踝傾斜度〔易內(nèi)翻損傷〕踝部骨折脫位第五十頁，共八十頁。解剖特點2.韌帶內(nèi)踝韌帶又稱為三角韌帶。呈三角形，尖朝上，底朝下，呈扇形，故比較堅強。外側副韌帶分三束，即距腓前韌帶、距腓后韌帶、跟腓韌帶，故較內(nèi)側副韌帶薄弱。脛腓骨下端有一堅強而有彈性的聯(lián)合韌帶相連，包括骨間韌帶、下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、橫韌帶。第五十一頁，共八十頁。解剖特點第五十二頁，共八十頁。解剖特點踝關節(jié)的背伸跖屈活動范圍有70°左右。當踝關節(jié)背伸時，外踝稍向外后側分開，踝穴相應增寬，以容納較寬的距骨體前部，下脛腓韌帶相應緊張〔脛腓二骨分開〕，距骨內(nèi)外側關節(jié)面與內(nèi)外踝關節(jié)面緊密相貼，此時踝關節(jié)最穩(wěn)定，不容易扭傷，如在背伸位受傷時，多造成骨折。當踝關節(jié)跖屈時，距骨體較寬局部滑出踝穴，其較窄局部進入關節(jié)內(nèi)，腓骨內(nèi)旋、下降并向前移動，踝穴變窄，距骨與兩踝關節(jié)面仍然接觸，但下脛腓聯(lián)合韌帶變松弛，此時踝關節(jié)處于不穩(wěn)定狀態(tài)，易造成韌帶損傷。第五十三頁，共八十頁。病因病理踝關節(jié)骨折是最常見的關節(jié)內(nèi)骨折，因外力作用的方向、大小和肢體受傷時所處位置的不同，可造成不同類型的骨折。按骨折發(fā)生的原因一般分為外旋、外翻、內(nèi)翻、縱向擠壓、側方擠壓、脛骨下關節(jié)面的前緣骨折、踝上骨折七型。其中外旋、外翻、內(nèi)翻三型又按其損傷程度分為三度。第五十四頁，共八十頁。骨折類型及移位機理第五十五頁，共八十頁。內(nèi)翻骨折

當足強力內(nèi)翻位損傷時。如由高處落下，足的外緣先著地；或步行在不平的道路上，足突然內(nèi)翻位損傷。第一度骨折：單踝骨折。踝部內(nèi)翻損傷最常見的是外側副韌帶斷裂。有時見外踝尖撕脫骨折或齊關節(jié)面斷裂，典型的內(nèi)翻單踝骨折是自脛骨下端關節(jié)面與內(nèi)踝根部折裂，骨折線向上、向外，幾乎與脛骨下端關節(jié)面垂直。第二度骨折：雙踝骨折。由于暴力較大，使內(nèi)外踝都骨折。第三度骨折：三踝骨折合并脫位。暴力繼續(xù)加大，那么可見脛骨關節(jié)面后緣骨折即后踝骨折。第五十六頁，共八十頁。外翻骨折發(fā)生于足強力外翻時。如由高處墜落，足外翻著地；或小腿外側下方受暴力直接沖擊。第一度骨折：單踝骨折。即暴力首先作用于內(nèi)側副韌帶，因為內(nèi)側副韌帶堅強不易斷裂，所以首先將內(nèi)踝撕脫骨折，骨折線往往為橫斷或斜面，并與脛骨下關節(jié)面相平，骨折移位不多。第五十七頁，共八十頁。外翻骨折第二度骨折：雙踝骨折。如果暴力繼續(xù)作用，距骨體推擠外踝的內(nèi)側，使外踝在聯(lián)合韌帶或下方骨折，骨折多為橫形或斜形。如下脛腓聯(lián)合韌帶發(fā)生斷裂，那么下脛腓聯(lián)合韌帶別離。骨折多發(fā)生在聯(lián)合韌帶以上，腓骨最薄弱的局部〔外踝上5厘米～6厘米〕或腓骨的中、上段。第三度骨折：三踝骨折合并脫位。偶爾發(fā)生脛骨下端后緣骨折。第五十八頁，共八十頁。踝部內(nèi)翻骨折單踝〔或I度〕骨折：腓骨尖撕脫或外踝橫形骨折。兩踝〔或II度〕骨折：I度+內(nèi)踝斜形骨折。三踝〔或III度〕骨折：II度+后踝骨折。第五十九頁，共八十頁。踝部外翻骨折單踝〔或I度〕骨折：內(nèi)踝撕脫骨折，骨折線呈橫形。兩踝〔或II度〕骨折：I度+外踝斜形骨折。三踝〔或III度〕骨折：II度+后踝骨折。第六十頁，共八十頁。診斷要點傷后局部腫脹、疼痛、畸形、功能活動障礙，可聞及骨擦音，有異常活動。畸形：外翻位骨折見外翻畸形；內(nèi)翻位骨折見內(nèi)翻畸形；伴有關節(jié)脫位者畸形更明顯。X線片：正、側位片可顯示骨折脫位的程度和損傷類型。根據(jù)骨折線的走向，可分析骨折脫位發(fā)生的機理，這樣有助于正確的復位和固定。第六十一頁，共八十頁。踝部骨折脫位診斷要點踝部腫脹疼痛踝關節(jié)功能障礙骨擦音外觀畸形X線照片第六十二頁，共八十頁。治療方法踝關節(jié)為屈戌關節(jié)，其關節(jié)面比髖、膝關節(jié)面小，但對其負重要求比較高。治療原那么對于閉合性骨折外翻、內(nèi)翻、外旋骨折的一、二度均可采用手法整復后用夾板、紙壓墊超關節(jié)固定。閉合性的三踝骨折，后踝骨折塊小于脛骨下關節(jié)面1/3時，可手法整復外固定。第六十三頁，共八十頁。治療原那么對內(nèi)翻型雙、三踝骨折，只要距骨脫位復位那么骨折即可復位。外旋骨折，內(nèi)踝骨折斷端之間可能有軟組織夾于其間，假設整復不能到達解剖對位時，應及早手術切開內(nèi)固定。脛骨下關節(jié)面前緣大塊骨折難以整復者，需作切開內(nèi)固定。開放骨折，清創(chuàng)后傷口可以縫合者可作內(nèi)固定。兒童骨折應注意有無骨骺壓擠現(xiàn)象，假設骨骺受到破壞在以后發(fā)育中可形成畸形。第六十四頁，共八十頁。整復方法拔伸牽引：在適當麻醉下，病人平臥位，膝關節(jié)屈曲90°，兩助手相對牽引，順原來骨折移位方向輕輕向下牽引，內(nèi)翻骨折先內(nèi)翻牽引，反之一樣，假設無內(nèi)外畸形那么垂直牽引內(nèi)外旋轉(zhuǎn)加翻轉(zhuǎn)：外翻骨折在拔伸牽引下，遠端助手要逐漸由外翻變?yōu)閮?nèi)翻；同時術者在踝關節(jié)上、下作對抗擠壓后，在變?yōu)閮?nèi)翻的同時，內(nèi)側手掌在踝上，外側手掌向內(nèi)推送外踝；反之內(nèi)翻骨折變外翻時，那么外側手掌在踝上，內(nèi)側手掌向外推送內(nèi)踝。第六十五頁，共八十頁。整復方法第六十六頁，共八十頁。整復方法左右兩側扣擠：對有下脛腓聯(lián)合別離者，術者可在兩踝局部反復對抗扣擠，直至下脛腓聯(lián)合別離消失，距骨脫位完全矯正為止。推脛骨向后，拉患足向前：術者一手握住小腿下端向后推，另手握住足前部向前拉，使向后脫位的距骨回到正常位置。背伸：在推拉過程中，可將踝關節(jié)背伸到90°。第六十七頁，共八十頁。整復方法第六十八頁，共八十頁。踝部骨折脫位手法整復〔三踝骨折為例之一〕1、對抗牽引，糾正重疊移位第六十九頁，共八十頁。踝部骨折脫位手法整復〔三踝骨折為例之二〕2、內(nèi)翻旋轉(zhuǎn)，糾正外翻畸形第七十頁，共八十頁。踝部骨折脫位手法整復〔三踝骨折為例之三〕3、固定足，按壓外踝，糾正外踝移位第七十一頁，共八十頁。手法整復〔三踝骨折為例之四〕踝部骨折脫位4、背伸足部，糾正后踝移位