繼發(fā)于系統(tǒng)性硬化癥的干燥綜合征診治

2022繼發(fā)于系統(tǒng)性硬化癥的干燥綜合征診治（全文）系統(tǒng)性硬化癥（SSc）是一種以肺纖維化或肺動脈高壓（PAH）等表現(xiàn)為特征的自身免疫性疾病，高達80%的患者同時存在上消化道受累和面部表現(xiàn)，如干燥綜合征（干燥癥、干眼癥）。最近發(fā)現(xiàn)，與SSc發(fā)病機制直接相關(guān)的小唾液腺和大唾液腺纖維化可能是導(dǎo)致SSc患者出現(xiàn)干燥癥的主要原因。關(guān)于干燥綜合征（SS）的文獻主要基于原發(fā)性SS（pSS），目前探討SSc相關(guān)SS的研究較少，但其面部癥狀可能直接影響患者的生活質(zhì)量，在SSc患者的整體管理中關(guān)注此類受忽視的問題顯得十分重要。本文將結(jié)合pSS的診療現(xiàn)狀綜述SSc相關(guān)SS的臨床表現(xiàn)、診斷、治療和未來展望。診斷方法篩查和臨床評估臨床篩查是干燥癥患者的重要步驟。系統(tǒng)性硬化癥腔障礙（MHISS）量表可用于干燥癥篩查。唾液測定是判斷干的標準之一，唾液流量高于0.1ml/min為正常。干眼癥是SS的另一特征性臨床表現(xiàn)，患者可表現(xiàn)為眼睛灼燒或疼痛，對光的敏感性增加。Schirmer試驗是測試淚液分泌功能的一種方法（將標準Schirmer濾紙置于患者下眼瞼邊緣保留5min后取出，濾紙浸濕長度＜5mm為陽性），應(yīng)用角膜熒光素、虎紅或麗斯胺綠染色，以及評估淚膜破裂時間和淚膜脂質(zhì)層厚度也有助于干眼癥評估。小唾液腺活檢的組織學(xué)評估基于唾液腺組織學(xué)診斷的唾液腺炎是SS的典型病理表現(xiàn)。修訂的2016年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）標準提出，小唾液腺活檢（mSGB）是診斷pSS的關(guān)鍵標準之一。另外，成纖維細胞過度沉積細胞外基質(zhì)可引起組織纖維化，此過程參與SSc發(fā)病，因此，小唾液腺纖維化可鑒別SSc相關(guān)SS與pSS。不過，mSGB是一種侵入性檢查，有發(fā)生不良事件的風(fēng)險。主要唾液腺受累的影像學(xué)評估超聲作為pSS診斷的輔助檢查之一，具有低成本、無創(chuàng)、無輻射等優(yōu)點。與唾液腺造影和唾液鏡檢查相比，超聲診斷pSS更敏感，但超聲評估SSc主要唾液腺受累的作用仍不明確。識別腮腺脂肪沉積的特定MRI序列（MR唾液腺造影、STIR、T23D-DRIVE）以及外周導(dǎo)管擴張的檢測在pSS中顯示了良好的診斷性能，但其在SSc中的作用仍有待確定。另外，建議對所有SSc患者進行胸部HRCT掃描，以初步篩查SSc相關(guān)間質(zhì)性肺?。⊿Sc-ILD），因pSS的影像學(xué)表現(xiàn)可能與SSc-ILD重疊。治療方法非藥物治療非藥物治療是管理SS的基礎(chǔ)。應(yīng)告知患者減少酒精或香料食品的攝入，因其可導(dǎo)致腔干燥。另外，臨床醫(yī)生應(yīng)考慮停用具有抗膽堿能性質(zhì)的藥物（抗抑郁藥或抗組胺藥），該治療可能誘發(fā)SS或使其惡化。味覺刺激劑（無糖酸性糖果、錠劑和木糖醇）、機械刺激劑（無糖香糖）、按摩大唾液腺也可以改善唾液流動。藥物治療目前暫無針對SSc相關(guān)SS的藥物治療研究。現(xiàn)有治療可分為局部替代治療（人工淚液、人工唾液）和刺激毒蕈堿受體（毛果蕓香堿）后增加水性分泌物的藥物。2019年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）關(guān)于pSS管理的建議強調(diào)，應(yīng)首選局部對癥治療，因其不良反應(yīng)最??；還建議對非藥物治療無效的患者使用唾液療法。而SSc患者的腔護理除唾液療法（毛果蕓香堿酊劑40滴/天；毛果蕓香堿5mg，3片/天；茴三硫3片/天）和唾液噴霧替代物之外，還應(yīng)堅持用水維持腔水合作用。B細胞參與SSc、pSS的發(fā)病。利妥昔單抗是一種針對B細胞標志物CD20的單克隆抗體，可降低pSS患者的總體疾病負擔(dān)，但對SSc相關(guān)SS的療效仍有待確定。其他靶向B細胞的生物制劑如貝利尤單抗已在pSS患者中進行試驗，目前正用于SSc患者評估。一項評估自體脂肪組織注射對SSc患者的SS癥狀和MHISS參數(shù)影響的研究顯示，術(shù)后6個月，患者的SS癥狀（p<0.1）、MHISS評分（p=0.3）和自填的干量表評分問卷與基線相比均有顯著改善。結(jié)論雖然只有少于20%的SSc患者報告pSS，但高達80%的患者可能存在主觀的SS癥狀。SSc相關(guān)SS的發(fā)病率高，但其相關(guān)研究仍較少，將SS癥狀納入SSc隨機對照試驗的結(jié)果評估可能有助于突出這一受忽視的問題。盡管SSc合并pSS患者的內(nèi)臟表現(xiàn)（如ILD或PAH）方面傾向于更溫和的表型，但其罹患淋巴瘤的風(fēng)險較高，識別SSc中的pSS仍十分重要。除了與pSS的關(guān)聯(lián)外，組織學(xué)發(fā)現(xiàn)表明SSc患者的小唾液腺纖維化可能導(dǎo)致了