臨床思維的基本構(gòu)成和常用方法

臨床思維的基本構(gòu)成和常用方法臨床思維貫穿于醫(yī)療行為的每一個環(huán)節(jié)，包括病史采集、體格檢查、選擇和判讀輔助檢查、做出臨床診斷、進(jìn)行相應(yīng)治療等，但臨床思維最基本的是臨床診斷思維和臨床治療思維。（一）臨床診斷思維構(gòu)成由收集、整理和驗(yàn)證三部分組成。收集是指“調(diào)查研究，收集資料”，即通過問診、體格檢查和各種化驗(yàn)、檢查，對患者的相關(guān)的臨床資料進(jìn)行匯總的過程，要求盡量做到真實(shí)、系統(tǒng)和完整。整理是指“歸納分析，形成印象”，即根據(jù)收集得到的臨床表現(xiàn)、體征和化驗(yàn)檢查結(jié)果，總結(jié)出患者的臨床特點(diǎn)，結(jié)合醫(yī)學(xué)理論知識和以往的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)，形成患者的初步診斷，是診斷思維中實(shí)踐到理論的飛躍。驗(yàn)證是指“確證或修正診斷”，即根據(jù)初步診斷，進(jìn)行進(jìn)一步針對性的檢查或診斷性治療，從而確定診斷或修訂診斷的過程。實(shí)質(zhì)上，收集、整理和驗(yàn)證相互聯(lián)系、相互依賴，循環(huán)往復(fù)就構(gòu)成完整的臨床診斷思維。（二）常用的臨床診斷思維方法1．順向思維法是指根據(jù)患者的典型病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查直接作出診斷的思維方法，一般針對比較典型常見病，是一種初級的思維方法。如：患者男，26歲，既往體健，中餐時進(jìn)食地?cái)偵喜粷嶏嬍常?小時后出現(xiàn)腹痛、腹瀉伴嘔吐等癥狀，體檢中上腹輕壓痛，無反跳痛，可直接用順向思維法診斷為急性胃腸炎。2．逆向思維法是指先根據(jù)患者病史或體征的某些特點(diǎn)，圈定可能為某范圍內(nèi)疾病，然后給予進(jìn)一步化驗(yàn)或輔助檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果否定圈定的大部分疾病，篩選某種或幾種疾病診斷的思維方法，是針對較疑難病例的常用方法。如：患者男，65歲，既往有高血壓病史10年，因突發(fā)胸痛1小時入院，應(yīng)用逆向思維法，老年高血壓患者胸痛，可能為心絞痛、心肌梗死、主動脈夾層、氣胸等疾病，可予以進(jìn)一步查心電圖、心肌酶學(xué)、胸部影像學(xué)，根據(jù)結(jié)果確定具體疾病。3．肯定之否定法是指即對患者的某些疑似診斷，先假定其是最后診斷，并用此診斷來解釋全部病史和體征，若發(fā)現(xiàn)存在矛盾，再否定該診斷，也就是說，當(dāng)不能以某個診斷解釋全部的臨床表現(xiàn)時考慮該診斷不成立。如：患者男，56歲，既往有高血壓病史，服絡(luò)活喜血壓控制尚理想，因胸痛3小時入院，患者3小時前上樓梯后出現(xiàn)前胸疼痛，伴胸悶氣短。無惡心、嘔吐，無頭暈、頭痛，臥床休息后癥狀仍逐漸加重并不能平臥，故急來院。體格檢查發(fā)現(xiàn)體溫37．8℃，呼吸24次/分，脈搏110次/分，血壓140/95mmHg，意識清，痛苦貌，面色蒼白。頭、頸部體檢未見異常，桶狀胸，叩診呈鼓音，聽診兩肺未及干濕啰音。心律齊，未及病理性雜音。腹平坦，全腹無壓痛反跳痛，肝、脾肋下未觸及。查心電圖提示左心室肥厚，余無異常改變，血BNP正常范圍。依據(jù)肯定之否定法展開診斷思維，老年男性，突發(fā)胸痛、胸悶、氣短入院，體檢發(fā)現(xiàn)體溫、血壓高，心率快。首先考慮急性冠脈綜合征（ACS）、心功能不全？但ACS若胸痛3小時，大都有心電圖改變，心功能不全BNP應(yīng)升高，不能解釋本患者結(jié)果，存在矛盾，ACS的診斷可能不成立，患者胸痛癥狀可能是其他原因引起。再次詢問患者病史，患者平素有多年的慢性咳嗽咳痰，2周前農(nóng)村體檢發(fā)現(xiàn)有“肺大泡”，未治療。進(jìn)一步細(xì)致查體發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)聽診呼吸音較左側(cè)輕，予以查胸片提示右側(cè)氣胸，故最后診斷為右側(cè)自發(fā)性氣胸。4．否定之否定法是指假定患者的某一診斷不成立，其臨床表現(xiàn)另以其它疾病解釋，均不能成立，從而反過來說明原來診斷是正確的思維方法，常用于初步診斷確立后，為進(jìn)一步證實(shí)其準(zhǔn)確性時。在使用過程中，以上臨床診斷思維方法往往被綜合、交替地使用，在相對復(fù)雜的疾病診斷中，多數(shù)須先以逆向思維方法逐一排除根據(jù)病史體征要點(diǎn)圈定疑診范圍，剩余的幾個疑診以肯定之否定的方法，進(jìn)一步排除近似疾病，確立初步診斷，最后以否定之否定方法確定診斷。（三）臨床治療思維構(gòu)成由選擇、評價和修正三部分組成。選擇是指“根據(jù)診斷，選擇治療”，即結(jié)合個體的基礎(chǔ)疾病、耐受情況和現(xiàn)就診的主要診斷，選擇治療方案，在考慮治療方案是要注意思維的全面性，破除“想到哪講到哪”的零碎思維，治療方案應(yīng)包括飲食、活動、藥物、介入、手術(shù)等多個方面。評價是指“監(jiān)測指標(biāo)，評價治療”，即在初始治療方案應(yīng)用后，應(yīng)確定能反映治療效果的臨床和檢驗(yàn)指標(biāo)并觀測，評價療效及藥物等治療的不良反應(yīng)。修正是指“修正治療，反思診斷”，即根據(jù)治療效果，不斷修正治療方案，同時反思診斷的動態(tài)變化和正確性。對治療效微者，應(yīng)確定原因，更改方案，原因考慮要從患者本身（體重、個體差異等）、治療手段（療程、劑量等）、診斷（初步診斷不正確、出現(xiàn)并發(fā)癥等）三方面考慮。對治療有效者，應(yīng)思考何時停藥，如何防止復(fù)發(fā)等問題。（四）臨床治療思維的