心血管內(nèi)科主治醫(yī)師資格筆試沖刺考點(diǎn)解析 (9)：專業(yè)知識(shí)

心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)專業(yè)知識(shí)第6頁第十、十一單元合并講解急性心包炎

一、病因

1.急性非特異性

2.感染：最常見病因?yàn)椴《靖腥尽?/p>

3.腫瘤

4.自身免疫：風(fēng)濕熱及其他結(jié)締組織疾病。

5.尿毒癥、痛風(fēng)。

6.外傷、放射性。

7.鄰近器官疾病。

二、臨床表現(xiàn)

1.癥狀

心前區(qū)疼痛為主要癥狀；

疼痛性質(zhì)可尖銳，與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)，常因咳嗽、深呼吸、變換體位或吞咽而加重；位于心前區(qū)，可放射到頸部、左肩、左臂及左肩胛骨。

2.體征

心包摩擦音是急性心包炎最具診斷價(jià)值的典型體征，呈抓刮樣粗糙音。

多位于心前區(qū)，以胸骨左緣第3、4肋間最為明顯；當(dāng)積液增多將二層心包分開時(shí)，摩擦音即消失。三、輔助檢查

1.X線檢查：成人液體量＜250ml、兒童＜150ml時(shí)，X線難以檢出積液。

2.心電圖

①ST段抬高，呈弓背向下型；

②心包積液時(shí)有QRS低電壓；

③無病理性Q波，無QT間期延長；

④常有竇性心動(dòng)過速。

3.超聲心動(dòng)圖：可見液性暗區(qū)以確定診斷。

心電圖

四、治療

急性心包炎的治療包括對(duì)原發(fā)疾病的病因治療、解除心臟壓塞和對(duì)癥治療。

患者宜臥床休息，胸痛時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥，必要時(shí)可使用嗎啡類藥物。

急性心包壓塞，心包穿刺抽液是解除壓迫癥狀的有效措施，療效不佳時(shí)及早行心包切開引流。五、心臟壓塞的診斷與處理

（一）診斷

心臟壓塞的臨床特征Beck三聯(lián)征：低血壓、心音低弱、頸靜脈怒脹。

1.癥狀

呼吸困難是心包積液時(shí)最突出癥狀，嚴(yán)重時(shí)可呈端坐呼吸；還可出現(xiàn)上腹部疼痛、肝大、全身水腫、胸腔積液或腹腔積液，重者可出現(xiàn)休克。

2.體征

心尖搏動(dòng)減弱；心臟叩診濁音界向兩側(cè)增大；心音低而遙遠(yuǎn)，積液量大時(shí)可于左肩胛骨下出現(xiàn)叩濁音，聽診聞及支氣管呼吸音，稱心包積液征（Ewart征）。

大量心包積液可使脈壓變小。依心臟壓塞程度，脈搏可減弱或出現(xiàn)奇脈。大量心包積液影響靜脈回流，出現(xiàn)體循環(huán)淤血表現(xiàn)，如頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征、腹腔積液及下肢水腫等。3.心臟壓塞

急性心臟壓塞：竇性心動(dòng)過速、血壓下降、脈壓變小和靜脈壓明顯升高。

亞急性或慢性心臟壓塞：體循環(huán)靜脈淤血，表現(xiàn)為頸靜脈怒張，Kussmaul征，即吸氣時(shí)頸靜脈充盈更明顯。還可出現(xiàn)奇脈，表現(xiàn)為橈動(dòng)脈搏動(dòng)呈吸氣性顯著減弱或消失、呼氣時(shí)恢復(fù)。

4.輔助檢查

（1）X線檢查：可見心影兩側(cè)增大呈燒瓶狀，心臟搏動(dòng)減弱或消失。

（2）心電圖：心包積液時(shí)可見肢體導(dǎo)聯(lián)QRS低電壓。

（3）超聲心動(dòng)圖：可見液性暗區(qū)以確定診斷。

（4）心包穿刺：主要指征是心臟壓塞和未明病因的滲出性心包炎。

（二）處理

1.心包穿刺引流：是解除心臟壓塞最簡單有效的手段。

2.外科手術(shù)：對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性心臟壓塞，均應(yīng)緊急行心包穿刺或外科心包開窗引流，解除心臟壓塞。常用心包切開，縫補(bǔ)心臟的裂口。

3.快速輸血、輸液擴(kuò)容。

縮窄性心包炎

—、病因

縮窄性心包炎繼發(fā)于急性心包炎，其病因在我國以結(jié)核性為最常見。

二、病理生理

心包縮窄使心室舒張期擴(kuò)張受阻，充盈減少，心搏量下降，為維持心排血量，心率代償性增快。

由于回流受阻，可出現(xiàn)靜脈壓升高、頸靜脈怒張、肝大、腹腔積液、下肢水腫等。

三、臨床表現(xiàn)

（一）癥狀

常見為呼吸困難、疲乏、食欲不振、上腹脹滿或疼痛；呼吸困難為勞力性；主要與心搏量降低有關(guān)。

（二）體征

有頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫、心率增快，可見Kussmaul征。

心臟體檢可發(fā)現(xiàn)：心尖搏動(dòng)不明顯，心濁音界不增大，心音減低，通常無雜音，可聞及心包叩擊音。

四、實(shí)驗(yàn)室檢查

1.X線檢查：心影偏小、正?；蜉p度增大。

2.心電圖：有QRS低電壓、T波低平或倒置。

3.超聲心動(dòng)圖：可見心包增厚、室壁活動(dòng)減弱、室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)等，非特異而恒定的征象。

4.右心導(dǎo)管檢查：特征性表現(xiàn)是肺毛細(xì)血管壓力、肺動(dòng)脈舒張壓力、右心室舒張末期壓力、右心房壓力均升高且都在同一高水平。

五、治療

早期施行心包切除術(shù)。通常在心包感染被控制、結(jié)核活動(dòng)已靜止即應(yīng)手術(shù)，并在術(shù)后繼續(xù)用藥1年。

主動(dòng)脈夾層

—、病因與發(fā)病機(jī)制

多數(shù)由于主動(dòng)脈囊性中層壞死或退行性變，是造成夾層裂口的先決條件。

高血壓可以促使動(dòng)脈夾層的發(fā)展，但血壓波動(dòng)的幅度是導(dǎo)致管壁撕裂的主要因素。

臨床上多見于高血壓病人。

二、分型

根據(jù)夾層的起源及受累部位分三型：

Ⅰ型：夾層起源于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展超過主動(dòng)脈弓到降主動(dòng)脈，甚至腹主動(dòng)脈，此型最多見。

Ⅱ型：夾層起源并局限于升主動(dòng)脈。

Ⅲ型：病變起源于降主動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端，向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，可直至腹主動(dòng)脈。三、臨床表現(xiàn)

（一）疼痛

為本病突出而有特征性的癥狀，突發(fā)、急起、劇烈而持續(xù)且不能耐受的疼痛。

（二）血壓變化

兩側(cè)肢體血壓及脈搏明顯不對(duì)稱，常高度提示本病。

（三）心血管系統(tǒng)

1.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和心力衰竭。

2.急性心肌梗死：多數(shù)影響右冠，因此多見下壁心梗。

3.心臟壓塞。

（四）臟器或肢體缺血

神經(jīng)、呼吸、消化及泌尿系統(tǒng)均可受累。四、治療

（一）即刻處理

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。絕對(duì)臥床休息，強(qiáng)效鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，必要時(shí)靜脈注射較大劑量嗎啡或冬眠治療。

（二）隨后的治療應(yīng)按以下原則

1.先給予強(qiáng)化的內(nèi)科藥物治療。

2.升主動(dòng)脈夾層宜急診外科手術(shù)。

3.降主動(dòng)脈夾層急性期病情進(jìn)展迅速，應(yīng)爭取介入治療置入支架。

（三）藥物治療

1.降壓：迅速將收縮壓降至＜100～120mmHg或更低。

2.β受體拮抗劑：減慢心率至60～70次/分，以防止夾層進(jìn)一步擴(kuò)展。

（四）介入治療：治療大多數(shù)降主動(dòng)脈夾層的優(yōu)選方案。

（五）外科手術(shù)

僅適用于升主動(dòng)脈夾層及少數(shù)降主動(dòng)脈夾層有嚴(yán)重并發(fā)癥者。風(fēng)濕性心臟患者因氣急，全身水腫，肝大，頸靜脈怒張，服用地高辛半個(gè)月后出現(xiàn)室性期前收縮呈二聯(lián)律，除立即停用洋地黃并補(bǔ)充鉀鹽外，首選的抗心律失常藥是

A.利多卡因

B.胺碘酮

C.苯妥英鈉

D.維拉帕米

E.奎尼丁

『正確答案』A患者，女，28歲，偶有心悸癥狀。心電圖如所示，應(yīng)診斷為

A.間歇性預(yù)激綜合征

B.室性期前收縮

C.房性期前收縮伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)

D.間歇性左束支阻滯

E.間歇性右束支阻滯

『正確答案』B患者，女，47歲，高血壓病5年，血壓150/96mmHg，同時(shí)患有糖尿病。該患者高血壓病應(yīng)診斷為

A.高血壓1級(jí)，低危組

B.高血壓1級(jí)，高危組

C.高血壓1級(jí)，很高危組

D.高血壓1級(jí)，中危組

E.高血壓2級(jí)，低危組

『正確答案』C患者，女，68歲，2周來反復(fù)胸痛，發(fā)作與勞累及情緒有關(guān)，休息可以緩解。3小時(shí)前出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，進(jìn)行性加劇，并氣促，不能平臥，血壓110/70mmHg，心率118次/min，律齊，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期雜音，雙肺散在哮鳴音及濕啰音。該患者的診斷最可能是

A.支氣管肺炎B.擴(kuò)張型心肌病

C.支氣管哮喘D.風(fēng)心病二尖瓣關(guān)閉不全

E.急性心肌梗死并發(fā)左心衰竭

『正確答案』E左心衰竭最早出現(xiàn)的臨床癥狀是

A.疲乏無力

B.勞力性呼吸困難

C.陣發(fā)性夜間呼吸困難

D.夜間臥床時(shí)咳嗽

E.失眠、尿少、頭暈

『正確答案』B患者，男，26歲，血壓220/120mmHg。下列哪項(xiàng)表現(xiàn)對(duì)于診斷該患者為腎血管性高血壓最有特征性

A.有高血壓家族史

B.眼底可見動(dòng)脈交叉受壓

C.上腹部可聞連續(xù)高調(diào)雜音

D.血漿腎素水平升高

E.尿蛋白（++），紅細(xì)胞5個(gè)/HP

『正確答案』C（1～2題共用題干）

患者，女，58歲，1年來在生氣或勞累時(shí)發(fā)生左胸前區(qū)悶痛，伴左后背部痛，在休息時(shí)也有發(fā)生。心電圖未見異常。

1.采集病史時(shí)應(yīng)特別注意詢問

A.家族史

B.吸煙、飲酒史

C.近期服用藥物的情況

D.近期心電圖檢查結(jié)果

E.胸痛部位、性質(zhì)、放射部位、誘因及緩解方式

『正確答案』E2.心電圖負(fù)荷試驗(yàn)的適應(yīng)證是

A.不穩(wěn)定型心絞痛

B.梗死后心絞痛

C.心肌梗死急性期

D.心肌梗死合并心律失常

E.穩(wěn)定心絞痛

『正確答案』E（1～2題共用題干）

患者，男，46歲，5天前因壓榨性胸痛伴大汗3小時(shí)來院，診斷急性前壁心肌梗死。因拒絕介入及溶栓治療而按常規(guī)行保守處理，1天后癥狀緩解，此后病情平穩(wěn)。4小時(shí)前，患者再次發(fā)作胸痛，持續(xù)50分鐘，心尖部可聞3/6級(jí)收縮中晚期吹風(fēng)樣雜音。

1.該患者出現(xiàn)雜音最可能的病因是

A.心力衰竭

B.腱索斷裂

C.乳頭肌功能不全

D.室間隔穿孔

E.心肌梗死后綜合征

『正確答案』C2.下列檢查指標(biāo)升高對(duì)診斷再梗死意義最大

的是

A.cTnT

B.CK-MB

C.LDH

D.AST

E.CK

『正確答案』B