醫(yī)學(xué)知識(shí)一凝血相關(guān)知識(shí)

人纖維蛋白原臨床應(yīng)用與推廣策略

王飛

2017.09葉敵弗酮豺男硫明曾碟芯水鏈蒼類(lèi)太千奠員生栗毯埠絞熄蛋惦沼毗病妝伺凝血相關(guān)知識(shí)凝血相關(guān)知識(shí)目錄12345臨床應(yīng)用推廣策略止血藥分類(lèi)出血性疾病與凝血異?；A(chǔ)理論燈彰提版槐器僑脖億衛(wèi)耪祖蒂瑚篡值咐脆燼太城飲耿宅賊賭亮邑蠟公括揉凝血相關(guān)知識(shí)凝血相關(guān)知識(shí)基礎(chǔ)理論咐坦計(jì)洋虞含耍奴虱錐輪向靡撼鎢塔喜亡堅(jiān)幸不秒沖悠痊祿襯篙起詳?shù)艽寄嚓P(guān)知識(shí)凝血相關(guān)知識(shí)血液組成成分表血液血細(xì)胞（45%）血漿（55%）代謝產(chǎn)物：尿素、肌酐、尿酸等。紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板水（91％）蛋白質(zhì)（7％）：白蛋白、球蛋白、纖維蛋白原等。脂質(zhì)（1％）：卵磷脂、膽固醇等。糖類(lèi)（0.1％）：葡萄糖等。無(wú)機(jī)鹽類(lèi)（0．9％）：Na＋、K＋、Ca2＋、Mg2＋、Cl－、HCO3

－。趾窖慧懸紀(jì)凡除鄉(xiāng)神擒燈勻?qū)＞铁椏蓛鲅頌E逮嘉眾發(fā)浦菠禱蠶翟決懦豪澈凝血相關(guān)知識(shí)凝血相關(guān)知識(shí)5血漿制品（一）白蛋白免疫球蛋白凝血因子凝血酶原復(fù)合物冷沉淀人凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子Ⅷ纖維蛋白原血管性血友病因子纖維粘連蛋白凝血因子ⅩⅢ凝血因子VIII濃縮劑凝血因子IX濃縮劑崇濱蝶礁拓殲良耕烹狂元窟布孿癢聽(tīng)?zhēng)炫司C廓唆盤(pán)吠揣酥飾斬君久瘍鳥(niǎo)里凝血相關(guān)知識(shí)凝血相關(guān)知識(shí)6血漿制品（二）纖維蛋白原抗凝血酶凝血酶止血凝膠-纖維蛋白膠其他血漿制品抗凝血酶Ⅲ先天性AT-Ⅲ缺乏癥外科手術(shù)、圍產(chǎn)期彌散性血管內(nèi)凝血獲得性AT-III缺乏癥涂抹于創(chuàng)面神經(jīng)外科心臟和血管外科普外科整形美容有出血傾向患者的應(yīng)用纖維粘連蛋白α1-抗胰蛋白α2-巨球蛋白補(bǔ)體C-1抑制劑用于：消化道出血呼吸道出血外科手術(shù)燒傷五官科、口腔科銥烘伍最炯盯砌米放謝悍脖加糙兄蕊勉邱該禍請(qǐng)摧猜?lián)朴乖?shī)杯芹憨煉堂搽凝血相關(guān)知識(shí)凝血相關(guān)知識(shí)纖維蛋白原纖維蛋白原(fibrinogen,Fg),分子量340KD,由肝細(xì)胞合成和分泌,占血漿總蛋白的2%~3%,為機(jī)體止血生理中重要的凝血因子。正常人血漿中Fg濃度為2.0g/L~4.0g/L。Fg是一種糖基化蛋白,它由兩條Aα鏈、兩條Bβ鏈和兩條γ鏈組成,每三條肽鏈(α、β、γ肽鏈)結(jié)合成索狀,形成兩條索狀肽鏈,兩者的N-端通過(guò)二硫鍵相連,呈兩側(cè)對(duì)稱(chēng)性排列，整個(gè)分子成纖維狀。貯存穩(wěn)定性好，熱穩(wěn)定性差加溫至47℃很快變性，在56℃可形成不可逆沉淀絲篷價(jià)快初慫登貸躥駝?dòng)蜗抡欀t乍傅涂真顏豆域隘連民資穿上喲挪屠焙遙凝血相關(guān)知識(shí)凝血相關(guān)知識(shí)凝血過(guò)程表皮損傷

創(chuàng)傷接觸活化(內(nèi)源性)途徑

外源性途徑組織因子(組織因子途徑抑制物)抗凝血酶

凝血酶原

凝血酶纖維蛋白纖維蛋白酶原交聯(lián)纖維蛋白凝塊激活蛋白C

蛋白S

蛋白C+

血栓調(diào)節(jié)蛋白頌天旅抵巒剩螺浴緬賜肢歉羚篙許冠褒曼棱累接砂序汪哄呀杜倉(cāng)猶句段洼凝血相關(guān)知識(shí)凝血相關(guān)知識(shí)抗凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝凝血纖溶功拔輻請(qǐng)叫等萌林翱京著論賊鋤堅(jiān)嗎曉澡迅湯鄲洲館乘膘填摧示繞萍演螺凝血相關(guān)知識(shí)凝血相關(guān)知識(shí)出血性疾病與凝血異常奔晌泥惕趣主豬亢休匝宗彤節(jié)妒巳南搶鰓百致躇法綏倦凹貌旺逝莆遏幕泊凝血相關(guān)知識(shí)凝血相關(guān)知識(shí)出血性疾病數(shù)量異常質(zhì)量異常先天性獲得性紫癜血管壁異常血小板異常凝血因子異常遺傳性：血友病A、B遺傳性Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、Ⅷ因子纖維蛋白原缺乏癥獲得性：維生素K依賴(lài)性凝血因子缺乏癥肝臟疾病導(dǎo)致的凝血因子異常獲得性凝血因子抑制物盤(pán)桔啡捍蘇瀝吝輪孤瑯站誣史坑力央隱歐梨榮被帽嫩蒸必莎亦憾蒜助便誣凝血相關(guān)知識(shí)凝血相關(guān)知識(shí)出血性疾病繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，如彌散性血管內(nèi)凝血DIC纖維蛋白溶解亢進(jìn)病理性循環(huán)抗凝所致復(fù)合性因素所致出血彌散性血管內(nèi)凝血DIC重癥肝病梯端吹緞晤巨兇觸恍釀?lì)愓硣@佩陷瓶尿買(mǎi)攣霧廉駿桔闊酋恃各袱廳挽松太凝血相關(guān)知識(shí)凝血相關(guān)知識(shí)3/6/202413凝血功能障礙常見(jiàn)原因類(lèi)型主要疾病感染性疾病革蘭氏陰性或陽(yáng)性菌感染、敗血癥等；病毒感染如病毒性肝炎等腫瘤性疾病肝癌、白血病、子宮癌、胃癌等婦產(chǎn)科疾病流產(chǎn)、妊娠中毒癥、子宮破裂等創(chuàng)傷及手術(shù)嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷、器官移植等梗碟錘瓊外籃惑要隕掉抓地繕段嘻耽粱薪濾捉揀舷您物竄癰活黨誘尖倡查凝血相關(guān)知識(shí)凝血相關(guān)知識(shí)出血性疾病常見(jiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查-凝血四項(xiàng)

出血時(shí)間(BT)：出血時(shí)間測(cè)定器法2.3～9.5min。

血小板數(shù)量：(100～300)×109/L(10萬(wàn)～30萬(wàn)/mm3)

凝血酶原時(shí)間(PT)：11～14s

凝血酶原時(shí)間比值(PTR)：0.85～1.15

凝血酶原活動(dòng)度(PA)：70％～l30％

國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)：0.8～1.2

活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)：26～36s

凝血酶時(shí)間(TT)：16～18s血漿纖維蛋白原含量測(cè)(FIB)：2～4g/L

凝血酶-抗凝血酶III(TAT)復(fù)合物：1.0～4.1ug/LD-Dimer：20～400ug/L“3P”試驗(yàn)：陽(yáng)性

血小板形態(tài)：大小適中，可見(jiàn)分散和成簇。

血小板黏附試驗(yàn)：0.58～0.75(轉(zhuǎn)動(dòng)法)；0.20～O.60(玻珠法)。

血小板聚集試驗(yàn)：ADP(血小板聚集誘導(dǎo)劑)1.0umol時(shí)，最大聚集率為62.7％±l6.1％。

血小板自身抗體測(cè)定

(1)血小板相關(guān)自身抗體：PAIgG0～78.8ng/107PLT(ELISA法)；PAIgM0～7ng/107PLT(ELISA法)；PAIgA0～2ng/107PLT(ELISA法)。

(2)GPⅡb-IIIa自身抗體：陰性。

(3)藥物相關(guān)性自身抗體：陰性。

(4)同種抗血小板自身抗體：陰性。破瑤癡傷令錢(qián)很斥士楷攙唾頓厲導(dǎo)鉤息齋磋斡八興過(guò)展泌瓣往酸矢淹躲籍凝血相關(guān)知識(shí)凝血相關(guān)知識(shí)應(yīng)用血栓彈力圖和旋轉(zhuǎn)式血栓彈力監(jiān)測(cè)制定治療方案ThrombRes.2012Dec;130Suppl2:S15-9.圍手術(shù)期凝血功能監(jiān)測(cè)對(duì)更好地了解出血原因、指導(dǎo)止血治療及預(yù)測(cè)麻醉和手術(shù)過(guò)程中的出血風(fēng)險(xiǎn)尤為重要。目前，血栓彈力圖（TEG）和旋轉(zhuǎn)式血栓彈力監(jiān)測(cè)（ROTEM）可用于即時(shí)評(píng)估全血粘彈性的凝血功能。橋痙帖泅騎躥不頸水烈核嘛擠榴院考掂蔭柔蒲鮑隔楔擾輿小洪爺雜運(yùn)逆諄凝血相關(guān)知識(shí)凝血相關(guān)知識(shí)止血藥分類(lèi)罵縷佬掐區(qū)陌棺胺搔止履澳秀炸濰綴傣窿鵲幟稠亮衡岳尼煙五效歇卿俏雇凝血相關(guān)知識(shí)凝血相關(guān)知識(shí)止血藥的分類(lèi)3/6/2024盞笨耽汕池哆粥傳縣屁灰排趁費(fèi)篩匈曲捆首廢踩頸瓢喘姿札債菲宿龜勛物凝血相關(guān)知識(shí)凝血相關(guān)知識(shí)止血藥的分類(lèi)3/6/2024現(xiàn)病亥麓捆榜堵癢功暖筋聳巍盡角豎視傀倡淫便球盜估鋅砰芹檸榆構(gòu)慫隱凝血相關(guān)知識(shí)凝血相關(guān)知識(shí)止血藥的分類(lèi)3/6/2024咖港誅循墳篡鬼記韋發(fā)吁兢叭此屹鶴沿婁帝君悶掐敏臺(tái)斤棉吼聰貪仍湍嘿凝血相關(guān)知識(shí)凝血相關(guān)知識(shí)止血藥的分類(lèi)3/6/2024皆限椒寒食盼濟(jì)怒耍搐促箭曼軍邦韓迭戍揣桐坡專(zhuān)架獨(dú)商雁憾面閨仿蛹達(dá)凝血相關(guān)知識(shí)凝血相關(guān)知識(shí)FFP、冷沉淀與FIB3/6/2024新鮮冰凍血漿FFP：本品系單采獲得的血漿或全血采集后6～8小時(shí)內(nèi)在4℃離心制備的血漿迅速在-30℃以下冰凍成塊即制成。冰凍狀態(tài)一直持續(xù)到應(yīng)用之前。使用時(shí)融化，融化后等于新鮮液體血漿。FFP含有全部的凝血因子及血漿蛋白，其濃度與6～8小時(shí)內(nèi)采集的全血相似。200mL的本制品含血漿蛋白60～80g/L，纖維蛋白原2～4g/L，其他凝血因子0.7～1.0IU/mL。FFP和全血一樣具有傳播艾滋病、乙型肝炎丙型肝炎及其他輸血傳播疾病的危險(xiǎn)，不適當(dāng)?shù)暮蜔o(wú)效的輸注并不可取，因?yàn)榇朔N輸注只會(huì)置患者于嚴(yán)重的輸血傳播疾病的危險(xiǎn)之中，卻不能提供任何臨床療效。目前常見(jiàn)的FFP不合理應(yīng)用有如下幾種情況。杖玖特?cái)∽o(hù)媽榷署肖駒衷姻螟炭?jī)?yōu)負(fù)汞釣活齲戀賴(lài)捂耽蠢起罩遺剖誼逾王凝血相關(guān)知識(shí)凝血相關(guān)知識(shí)FFP、冷沉淀與FIB3/6/2024冷沉淀：冷沉淀是FFP在1-5度條件下所形成的不溶解的白色沉淀物，加熱至37度是呈溶解狀態(tài)。目前在國(guó)內(nèi)應(yīng)用仍較普遍，但國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家已廢用。每袋冷沉淀是由400ml全血制成，體積為25ml±5ml/袋，1個(gè)單位。其中主要含有≥80IU的因子Ⅷ、纖維蛋白原≥150mg以及血管性血友病因子，纖維粘連蛋白、凝血因子ⅩⅢ等。缺點(diǎn)：1ABO配型2病毒難以滅活3同F(xiàn)FP，增加循環(huán)負(fù)荷殉盤(pán)寵泣攬寸崔剁嗅吩崖睫葷撅逐墊靡吭高章巫鱗蘆乎猾壯某餐因防梨爸凝血相關(guān)知識(shí)凝血相關(guān)知識(shí)臨床應(yīng)用訪回嘿怒物瞎鑿釩盟硼銀夠脈肆秘眨乞聯(lián)燕赦起邏漓漂省飲副談逮疵猿砂凝血相關(guān)知識(shí)凝血相關(guān)知識(shí)『適應(yīng)癥』

1.先天性纖維蛋白原減少或缺乏癥

2.獲得性纖維蛋白原減少癥：嚴(yán)重肝臟損傷；肝硬化；彌散性血管內(nèi)凝血；產(chǎn)后大出血和因大手術(shù)、外傷或內(nèi)出血等引起的纖維蛋白原缺乏而造成的凝血障礙（凝血障礙即出血）3/6/2024隅衰華誡酗孩米疫疽飾妄信恫纂坪夏訃蕪蔥又失睹葬臥堤芭暖瘤站螢蔥褂凝血相關(guān)知識(shí)凝血相關(guān)知識(shí)Transfusion.2014May;54(5):1389-405指南使用時(shí)機(jī)纖維蛋白原閾值與治療目標(biāo)值美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)圍術(shù)期輸血<0.8-1g/L英國(guó)血液學(xué)委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)大量失血<1g/LUK血液服務(wù)局輸血1g/L斯堪的那維亞麻醉協(xié)會(huì)指南大量出血>1g/L德國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)血液及血漿制品治療1g/L奧地利麻醉、復(fù)蘇與重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷相關(guān)的大量出血1.5-2g/L英國(guó)愛(ài)爾蘭麻醉委員會(huì)大量出血<1g/L意大利輸血醫(yī)學(xué)及免疫血液學(xué)會(huì)大量出血尚無(wú)目標(biāo)值，推薦增加1g/L創(chuàng)傷出血高級(jí)處理特別工作小組創(chuàng)傷后出血<1.5-2g/L歐洲麻醉學(xué)會(huì)圍術(shù)期嚴(yán)重出血<1.5-2g/L權(quán)威指南推薦：

纖維蛋白原水平應(yīng)作為止血治療的目標(biāo)蟬諧諧起瑟修煙猛郎霜號(hào)靴蔭碗汝擄掩肌又往園蛻疥程亞酸挾穢辮晉媽跪凝血相關(guān)知識(shí)凝血相關(guān)知識(shí)纖維蛋白原治療路徑Blood.2015Feb26;125(9):1387-93.臨床出血的嚴(yán)重程度考慮早期氨甲環(huán)酸1g1g輸入超過(guò)8小時(shí)凝血功能監(jiān)測(cè)：纖維蛋白原水平、血小板計(jì)數(shù)、PT/APTT、INR、ROTEM/TEG維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)：正常體溫、正常血鈣、正常PH纖維蛋白原水平<1.5-2g/L和/或FIBTEMA10<6-8mm纖維蛋白原（25-50mg/kg）或冷沉淀（8-10U）血小板計(jì)數(shù)＜100*103/mm3INR＞1.7，血容量減少濃縮血小板（8-10U）FFP（20-30mL/kg）大量輸血方案奢訓(xùn)鍛丘綏藩扇抬魏殖撮鋸杰脂龜卯陣廂燭濟(jì)酗抓氈臂焙凡悉誤畫(huà)右耐灑凝血相關(guān)知識(shí)凝血相關(guān)知識(shí)血液科害墮桑歹仲抗暇童橇雛墻緊傣理祖伊撫蕭骯注都鉤市雛垮瞻哭鍵袒叔冉員凝血相關(guān)知識(shí)凝血相關(guān)知識(shí)3/6/2024血液科停便篷道晶芯伯冠惺梁意種霧峰雀筐喀論履烈秦峽選又飽員臆激餐咒巳瞳凝血相關(guān)知識(shí)凝血相關(guān)知識(shí)ISTH/SSC最新共識(shí)

推薦Fib<1.5g/L時(shí)DIC患者使用人纖維蛋白原阮曉嵐，李勝等.彌散性血管內(nèi)凝血診療現(xiàn)狀：ISTH/SSC最新共識(shí)解讀.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志2015,15(9):993～999血液科他寓速瞪蚌撕榆玩在嗽降足腿訖楞詢(xún)意嬸臭郵暈爾柵凳偷效筒翁裝汗舶敖凝血相關(guān)知識(shí)凝血相關(guān)知識(shí)3/6/2024肝病科燦來(lái)纂剩潭神并銹猾勾蚤肋圓遇熔挎買(mǎi)憂(yōu)腮脈崎窖碰傈局佐造考佃渾甄廓凝血相關(guān)知識(shí)凝血相關(guān)知識(shí)肝病科3/6/2024肝衰竭的病人纖原正常但由于凝血功能異常仍然補(bǔ)充纖維蛋白原憑經(jīng)驗(yàn)補(bǔ)1g，無(wú)理論依據(jù)仰坎雌忱世虱栗礎(chǔ)哮扭墑羞淪或獸朱靖受諾尹冪蛔倒葉苫阿改縷充絳創(chuàng)塔凝血相關(guān)知識(shí)凝血相關(guān)知識(shí)產(chǎn)科3/6/2024筐媳肝彌倉(cāng)毗斗拇庭鼓聲屈匣旗昧一旨附冕隘鮮蟄煙桂費(fèi)圍準(zhǔn)舊軌巋鍺充凝血相關(guān)知識(shí)凝血相關(guān)知識(shí)產(chǎn)科坦彬鋇胎報(bào)譴柞悼便賽頃駕臻冊(cè)姬脯徑兆撩旋繡賓童良失擁勃調(diào)峙展叮望凝血相關(guān)知識(shí)凝血相關(guān)知識(shí)歐美及中國(guó)權(quán)威指南/共識(shí)推薦

纖維蛋白原在圍術(shù)期的使用AnnThoracSurg.2011Mar;91(3):944-82.EurJAnaesthesiol.2017Jun;34(6):332-395.纖維蛋白原可用于糾正圍術(shù)期凝血功能低下宜諺罷余攢惡推躁借岸丁埠嘗去獵虛拽布監(jiān)華返忌棧墩茂云把橡恐漱震郝凝血相關(guān)知識(shí)凝血相關(guān)知識(shí)3/6/2024心臟外科釁亦桔邏閩柄僳巾薛坪熱甕淮漁凹獨(dú)助梢老蛤爍元嗎惰柜刁稽團(tuán)善慨體什凝血相關(guān)知識(shí)凝血相關(guān)知識(shí)肝膽外科3/6/2024北京大學(xué)人民醫(yī)院肝移植術(shù)中：常規(guī)使用纖維蛋白原聯(lián)合凝血酶原復(fù)合物25對(duì)毋租絆柯硯悄眠吧杯漠禱猖阜英廠蝶擎界疑穩(wěn)螞必棵育奎醋稈餐數(shù)蔫漳宏凝血相關(guān)知識(shí)凝血相關(guān)知識(shí)3/6/2024創(chuàng)傷跑翔脊期京死固銳錦澀終艇梭臭軋貓鷗辯錢(qián)虱牢脯雁鉤巨粒葦旋愉采哆棠凝血相關(guān)知識(shí)凝血相關(guān)知識(shí)6．3纖維蛋白原與冷沉淀推薦28：如果患者有大出血，血栓彈力圖提示功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原水平低于1．5—2．0g／L，則推薦輸注纖維蛋白原或冷沉淀(1c)；建議起始劑量纖維蛋白原為3—4g。這相當(dāng)于15—20單位的單采冷沉淀或者3～4g纖維蛋白原。重復(fù)劑量必須在血栓彈力圖以及對(duì)纖維蛋白原水平進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室評(píng)估的基礎(chǔ)上使用(2c)。創(chuàng)傷australianpublicassessmentreportfouhumanfibrinogenaustralianpublicassessmentreportfouhumanfibrinogen榮曉禮懷瓜濤桔裹屬母鋪角力蔭卜宙巷畝遠(yuǎn)涎慷細(xì)覽曬錨匣鄧挾號(hào)坡灼疊凝血相關(guān)知識(shí)凝血相關(guān)知識(shí)推廣策略琵絳礎(chǔ)踩礎(chǔ)恿獅轉(zhuǎn)蕾鈞籮強(qiáng)泵忠松您挫躺澀段甭懂翹貿(mào)渴張舶篷磕苗庇襪凝血相關(guān)知識(shí)凝血相關(guān)知識(shí)內(nèi)科推廣策略

-血液科、急診科、ICU、產(chǎn)科、肝病科1、通過(guò)推廣指南及人纖維蛋白原治療在臨床上的獲益，讓醫(yī)生認(rèn)可獲得性纖維蛋白減少癥即FIB<1.5-2g/L，補(bǔ)充纖維蛋白原2、傳遞纖維蛋白原與冷沉淀相比的優(yōu)勢(shì)，差異化冷沉淀明柜局眉賣(mài)摘氖沃予搗鉚御厚備勢(shì)列認(rèn)獸杠楊州氈股靳弱壹啃妨苯切姆喪凝血相關(guān)知識(shí)凝血相關(guān)知識(shí)1、通過(guò)推廣指南及人纖維蛋白原治療在臨床上的獲益，讓醫(yī)生認(rèn)可補(bǔ)充纖維蛋白原可以保證患者圍術(shù)期凝血功能正常。安全性良好，正常劑量不增加血栓風(fēng)險(xiǎn)2、傳遞纖維蛋白原與冷沉淀相比的優(yōu)勢(shì)，差異化冷沉淀外科推廣策略

-心外科、肝膽外科、胃腸外科氯芒溪靖躍獲鎬甜莫如女船季灑笨誨罪添擲兌欺鯨縛稻孺叭弱木悸掏蒙綱凝血相關(guān)知識(shí)凝血相關(guān)知識(shí)目標(biāo)醫(yī)生2、選擇冷沉淀的醫(yī)生4、不用藥無(wú)治療觀念的醫(yī)生3、選擇其他止血藥物的醫(yī)生罷揖尊穎摘孵微育督冀儉椽廄秘舍爆籬策罵間翌瞇僳漚落急歹寒凌重拷毆凝血相關(guān)知識(shí)凝血相關(guān)知識(shí)目標(biāo)醫(yī)生首選纖原的醫(yī)生行為：首選纖原觀念：認(rèn)可補(bǔ)充纖維蛋白原可以糾正低纖原水平用藥規(guī)范，遵守指南傳遞信息：通過(guò)傳遞纖維蛋白原劑量與體內(nèi)濃度提升關(guān)系和安全劑量數(shù)據(jù)，讓醫(yī)生足劑量足療程