充血性心衰利尿劑應(yīng)用

充血性心衰利尿劑應(yīng)用尹超利尿劑作用部意圖分類(lèi)利尿效果主要作用部位代表藥排鈉力（濾過(guò)鈉量的%）尿電解質(zhì)排泄Na+Cl-K+HCO3-碳酸酐酶抑制劑低效近曲小管乙酰唑胺4+0+++++噻嗪類(lèi)中效遠(yuǎn)曲小管近端和髓襻升支皮質(zhì)部氫氯噻嗪吲達(dá)帕胺8++++++襻利尿劑強(qiáng)效髓襻升支粗段速尿、布美他尼、托拉塞米23++++++++0保鉀利尿劑低效遠(yuǎn)曲小管和集合管螺內(nèi)酯、氨苯喋啶2++-0

1.碳酸酐酶抑制劑——乙酰唑胺主要存在于腎皮質(zhì)、紅細(xì)胞、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃黏膜、眼睫狀上皮細(xì)胞利尿作用弱、易產(chǎn)生耐受性長(zhǎng)期應(yīng)用→“代酸”,可治療“代堿”

2.噻嗪類(lèi)利尿劑影響腎臟稀釋功能，不影響濃縮功能利尿強(qiáng)度中等、持久超過(guò)通常劑量范圍，并不增加利尿效果嚴(yán)重腎功能不全時(shí)禁用2肌酐Scr>180umol/L或腎小球?yàn)V過(guò)率Ccr(GFR)<30ml/min時(shí)利尿效差1腎功能不全

對(duì)尿酸排泄具有雙向性A.尿酸正常時(shí)，小劑量噻嗪類(lèi)與尿酸競(jìng)爭(zhēng)有機(jī)酸排泄通道，減少其排泄，升高尿酸，引起痛風(fēng)樣癥狀B.當(dāng)腎小管中存在大量尿酸時(shí)，尿酸也可從近曲小管主動(dòng)再吸收，大劑量噻嗪類(lèi)可競(jìng)爭(zhēng)性抑制尿酸再吸收，促進(jìn)尿酸排泄

3.襻利尿劑降低腎濃縮、稀釋功能利尿作用強(qiáng)大、迅速、短暫適于中、重度心衰，可擴(kuò)張靜脈減輕心臟前負(fù)荷?？蓽p少慢性充血性心衰病人肺淤血和降低左室充盈壓，速尿可促進(jìn)血管擴(kuò)張劑前列腺素E釋放劑量與效應(yīng)呈線(xiàn)性關(guān)系，利尿效果隨劑量加大而增強(qiáng)

腎功能不全首選在腎病綜合征(NS)或腎功能衰竭時(shí)應(yīng)適當(dāng)加大劑量或增加給藥次數(shù)襻利尿劑作用在慢性心衰患者中減弱必須提高襻利尿劑的劑量布美他尼具有高效、速效、短效和低毒的特點(diǎn)，利尿作用為呋塞米20～40倍腎功能衰竭時(shí)，本品的利尿作用的減弱程度遠(yuǎn)低于呋塞米

托拉塞米高效，利尿效果是呋塞米的2～4倍半衰期長(zhǎng)極少出現(xiàn)“利尿抵抗”現(xiàn)象具有抗醛固酮(ALD)作用，減少排鉀、增加排鈉，排鉀作用僅是呋塞米的1/3，對(duì)Mg2+、尿酸、糖和脂質(zhì)類(lèi)物質(zhì)也無(wú)明顯影響。對(duì)鈣的新陳代謝并無(wú)顯著影響主要經(jīng)肝臟代謝，腎功能不全者安全性較速尿高，腎功能衰竭患者無(wú)蓄積4.保鉀利尿劑腎小球?yàn)V過(guò)率<50ml/min，長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI者不單應(yīng)用保鉀利尿劑螺內(nèi)酯低效利尿，起效慢、作用久利尿作用依賴(lài)于體內(nèi)醛固酮水平，適合伴有醛固酮增多的頑固性水腫與噻嗪類(lèi)、襻利尿劑合用減少K+排泄，增強(qiáng)利尿效果。有抗心肌間質(zhì)纖維化的作用、弱的抗心律失常作用

心衰利尿劑應(yīng)用要點(diǎn)以維持干體重為目的以每日體重變化監(jiān)測(cè)利尿效果，調(diào)整利尿劑量從小劑量開(kāi)始，漸增量至體重減輕0.5-1.0Kg/d，病情控制后即以最小劑量長(zhǎng)期維持心衰程度利尿劑應(yīng)用無(wú)癥狀性一般不需要輕度噻嗪/小劑量襻+ACE-I中度襻+保鉀利尿劑/ACE-I重度大劑量襻+噻嗪+ACE-I心衰患者利尿劑的選擇慎重利尿的心衰

1.舒張功能障礙的心衰有些舒張功能障礙的心衰患者對(duì)于前負(fù)荷減輕敏感，可導(dǎo)致低血壓或腎前性氮質(zhì)血癥2.肺心病心衰

原則：緩慢、小劑量、聯(lián)合、交替治療：抗感染、解痙平喘、氧療

僅在嚴(yán)重全身水腫或并發(fā)急性肺水腫時(shí)短期靜脈應(yīng)用強(qiáng)效快速利尿劑，癥狀改善即應(yīng)停藥。3.大量心包積液靜脈壓升高利于代償性提高左室排血量,過(guò)度利尿降低靜脈壓,不利于左室排血4.單純右心衰無(wú)肺淤血者不但不應(yīng)利尿,反而輸液提高靜脈壓以助于提高左室排血量5.前向性心衰以心排血量減低為主的急性左心衰,如輕度主動(dòng)脈瓣狹窄\重度二尖瓣狹窄6.肥厚型心肌病

小劑量慎重利尿可有助于減輕肺淤血，應(yīng)避免過(guò)度利尿，惡化左室流出道壓力階差7.急性心肌梗塞泵衰竭BP正常時(shí)，宜依次應(yīng)用擴(kuò)血管（同時(shí)可改善心肌灌注）、利尿、強(qiáng)心治療1.根據(jù)病情選用輕中度心衰高血壓患者急性肺水腫急性重度心衰腎衰噻嗪類(lèi)利尿劑襻利尿劑

利尿劑的正確應(yīng)用

2.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、隨時(shí)調(diào)整利尿劑有效的指標(biāo)呼吸困難減輕，水腫減輕，肺部羅音減少，肝臟回縮，體重下降，頸靜脈怒張減輕，奔馬律消失利尿過(guò)度的表現(xiàn)

尿量明顯增多，虛弱無(wú)力，血壓降低，直立性頭暈，脈壓下降，靜脈充盈不足，四肢末梢溫度低3.間斷用藥，提高療效，減輕副作用4.配合其他治療限鹽、休息,可增加腎血流心衰患者同時(shí)強(qiáng)心、擴(kuò)血管肝硬化、低蛋白血癥者輸注白蛋白長(zhǎng)期利尿繼腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮者加ACEI/ARB心衰患者利尿劑抵抗的發(fā)生機(jī)制1.利尿劑的藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變襻利尿劑在小管液中發(fā)揮利尿作用存在一個(gè)閾值，任何使小管液中利尿劑濃度降低的因素都會(huì)影響其利尿作用：（1）胃腸道淤血：嚴(yán)重心衰者腸道淤血和水腫影響利尿劑的吸收和分布，到達(dá)腎小管藥物減少，且達(dá)峰時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng)，使利尿作用減弱。（2）腎功能不全：腎小管分泌利尿劑能力減低內(nèi)源性有機(jī)陰離子積聚，與利尿劑競(jìng)爭(zhēng)有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)體對(duì)中到重度腎功能不全患者利尿效果減弱，需更高的起始劑量（3）腎血流減少：心衰時(shí)，體循環(huán)血容量不足，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），使腎動(dòng)脈收縮，腎血流減少，減少利尿劑的分泌。2.鈉鹽攝入未嚴(yán)格控制重吸收的Na+增多，利尿劑作用減低。3.遠(yuǎn)端腎小管上皮細(xì)胞增生研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)泵入呋塞米導(dǎo)致大鼠遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞及其線(xiàn)粒體體積增大，遠(yuǎn)端小管主細(xì)胞增生，轉(zhuǎn)運(yùn)Na+能力增強(qiáng)。襻利尿劑使用時(shí)間較長(zhǎng)后可能使遠(yuǎn)端小管上皮細(xì)胞發(fā)生代償性增生，重吸收Na+能力增強(qiáng)。4.神經(jīng)體液因素的影響心衰時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)，直接促進(jìn)腎小管對(duì)鈉水的重吸收；RAAS激活所致醛固酮水平升高直接促進(jìn)鈉水潴留5.低鈉血癥心衰患者因利尿劑使用過(guò)度使鈉排泄過(guò)多或RASS激活導(dǎo)致渴覺(jué)增強(qiáng)飲水過(guò)多而發(fā)生低鈉血癥，腎小球?yàn)V過(guò)的Na+減少，髓襻的Na+濃度減低，從而使利尿作用減弱。

心衰患者發(fā)生利尿劑抵抗后的處理對(duì)策1.嚴(yán)格限鈉

為減少利尿后鈉潴留，應(yīng)嚴(yán)格限鈉，輕度水腫患者限制在2～3g/d，中重度水腫＜2g/d。2.中到重度腎功能不全、嚴(yán)重腸道淤血者

用靜脈注射或持續(xù)靜脈輸注，如用呋塞米40mg靜脈滴注，繼以持續(xù)靜脈滴注10-40mg/h

通過(guò)連續(xù)向腎單位輸注襻利尿劑，避免其血藥濃度降低時(shí)發(fā)生再吸收反彈。3.不同作用部位、不同作用時(shí)間的利尿劑聯(lián)合應(yīng)用

目前指南推薦當(dāng)發(fā)生利尿劑抵抗時(shí)，可增加劑量、增加次數(shù)或2種以上的利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。

襻利尿劑聯(lián)合噻嗪類(lèi)利尿劑如氫氯噻嗪、美托拉宗等；當(dāng)體內(nèi)醛固酮水平明顯增高時(shí)，呋塞米可與醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用。

該聯(lián)合治療僅適用于在靜脈使用足量襻利尿劑無(wú)明顯療效的患者。足量的靜脈用襻利尿劑指靜脈注射或持續(xù)靜脈滴人總量為160-320mg/d。

雖然上述治療方法對(duì)利尿劑抵抗有一定療效，但是有臨床研究發(fā)現(xiàn)大劑量使用利尿劑、聯(lián)合應(yīng)用利尿劑及血液超濾等治療方法能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、低血壓、低血容量、腎功能損害（短期內(nèi)肌酐增高）、運(yùn)動(dòng)耐力下降，少見(jiàn)皮疹，聽(tīng)力下降等不良作用，且對(duì)心衰患者的預(yù)后沒(méi)有確定的影響4.聯(lián)用增加腎血流量的藥物對(duì)動(dòng)脈血流量減少的患者，可短期應(yīng)用小劑量多巴胺（＜3μg/kg·min），小劑量多巴胺主要擴(kuò)張腎動(dòng)脈，增加腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率，增加