局部解剖學(xué)學(xué)習(xí)資料：局部解剖學(xué)重點內(nèi)容

局部解剖學(xué)重點內(nèi)容（by柴亞歌）面部1、何謂面部淺層結(jié)構(gòu)？面部皮膚和淺筋膜各有什么特點？

（1）淺層結(jié)構(gòu)包括：皮膚、淺筋膜、面肌、血管、淋巴和神經(jīng)等。

（2）特點：①面部皮膚薄而柔軟，淺筋膜疏松，富有彈性，易于伸展，有利于創(chuàng)口縫合及手術(shù)成形。②頦部和鼻翼的皮膚與淺筋膜結(jié)合緊密不易分離，應(yīng)注意外傷時清創(chuàng)與縫合。③皮膚與淺筋膜內(nèi)彈性纖維結(jié)合緊密，致使皮膚在外傷及手術(shù)時創(chuàng)緣易于裂開，縫合時創(chuàng)緣內(nèi)有內(nèi)卷凹陷的傾向。

2、面部淺筋膜內(nèi)有哪些結(jié)構(gòu)？它們的配布與層次關(guān)系如何？

面部淺筋膜內(nèi)有表情肌、腮腺淺葉及行走于淺筋膜內(nèi)的血管、神經(jīng)、淋巴以及腮腺導(dǎo)管。

表情肌位于皮下淺筋膜內(nèi)，主要集中分布于眼裂、口裂和鼻孔周圍。一側(cè)面肌受同側(cè)面神經(jīng)支配。

腮腺位于面?zhèn)葏^(qū)，通常以下頜支后緣或以穿經(jīng)腮腺的面神經(jīng)為界，將其分為淺、深兩部。腮腺管有腮腺淺葉發(fā)出。

3、何謂面部“危險三角”？其臨床意義如何？

危險三角：鼻根和兩側(cè)口角之間的三角形區(qū)域。

臨意：面靜脈無完整的靜脈瓣，此區(qū)域感染時，可經(jīng)其交通途徑而致顱內(nèi)感染。

4、試述腮腺淺葉的形態(tài)、位置、毗鄰及穿出結(jié)構(gòu)的排列關(guān)系

（1）形態(tài)：略低向外側(cè)、尖向內(nèi)側(cè)的錐體形位置：位于面?zhèn)葏^(qū)毗鄰：上緣與顴弓、外耳道以及顳下頜關(guān)節(jié)相毗鄰；下平下頜角；前臨咬肌、下頜支和翼內(nèi)肌后緣，淺部向前覆蓋與咬肌后面的淺面，后緣與乳突前緣及胸鎖乳突肌上部前緣相鄰；淺面被皮膚、淺筋膜、覆蓋；深部位于下頜后窩內(nèi)及下頜支的深面。傳出結(jié)構(gòu)：①腮腺管

②血管、神經(jīng)：縱行（頸外動脈，顳葉動脈、靜脈，下頜后靜脈，耳顳神經(jīng)）

橫行（上合動靜脈、面橫動靜脈及面神經(jīng)的分支）血管、神經(jīng)的位置關(guān)系由淺入深：面神經(jīng)分支與面橫動靜脈，下頜后動靜脈與上頜靜脈，頸外動脈，上頜動脈與耳顳神經(jīng)。

5、腮腺深份與那些結(jié)構(gòu)毗鄰？為什么腮腺腫瘤很少波及頸內(nèi)動脈及末四對腦神經(jīng)？

腮腺深面莖突舌骨肌及深部的血管神經(jīng)相鄰。其深部所鄰的血管神經(jīng)有頸內(nèi)動靜脈及舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)及舌下神經(jīng)，共同構(gòu)成“腮腺床”與其淺面的頸外動脈借莖突分開。

腮腺外面包被腮腺鞘、頸內(nèi)動脈及末回對腦神經(jīng)行走于腮腺鞘外，且腮腺鞘與腮腺結(jié)合緊密，發(fā)出諸多間隔深入到腮腺實質(zhì)內(nèi)將其分隔成許多小葉。

6、腮腺炎或腮腺腫瘤時易累及那些血管和神經(jīng)？

傳經(jīng)腮腺的血管、神經(jīng)有頸外動脈，顳淺動靜脈和耳顳神經(jīng)，上頜動靜脈，面橫動靜脈以及面神經(jīng)的分支。

腮腺炎or腮腺腫瘤易累及以上血管和神經(jīng)。

7、試述眶上孔、眶下孔、頦孔的傳經(jīng)結(jié)構(gòu)及體表定位？

眶上神經(jīng)及同名血管經(jīng)眶上孔穿出主皮下。分布于額部皮膚。

眶下神經(jīng)伴行同名血管穿眶下孔分別向上、向下分成數(shù)支分布于下瞼眶下區(qū)、鼻翼和上唇的皮膚。

頦神經(jīng)伴行同名動脈，由頦孔穿出，分支分布于頦區(qū)和下唇的皮膚。頭部1.顱頂部軟組織的層次及特點？答：由淺入深分為：皮膚，淺筋膜，顱頂肌與帽狀腱膜，腱膜下疏松結(jié)締組織和顱骨外膜。特點：皮膚--厚而致密，血管淋巴管豐富，損傷易修復(fù)。

淺筋膜---（1）血管神經(jīng)多伴行，放射狀走行。（2）動脈吻合支豐富，易出血且愈合迅速。（3）神經(jīng)分布相互重疊，需切口處補充浸潤麻醉。（4）淋巴回流方向分區(qū)不嚴(yán)格，額區(qū)淋巴回流至下頜下淋巴結(jié)，枕區(qū)回流至枕淋巴結(jié)，頂區(qū)回流至耳后淋巴

結(jié)。

帽狀腱膜---致密堅韌，若頭皮傷及帽狀腱膜，傷口裂開較大。（esp.橫向斷裂）

腱膜下疏松結(jié)締組織---（1）組織薄而疏松，活動度大，頭皮撕脫傷多發(fā)生于此。（2）范圍廣，若出血或積膿可蔓延至全顱頂（3）臨床上稱為顱頂?shù)摹拔ｋU區(qū)”。

顱骨外膜---致密結(jié)締組織。與顱頂骨借少量疏松結(jié)締組織相連，出血范圍局限。

2.如何鑒別顱頂皮下（淺筋膜內(nèi)）、腱膜下和骨膜下血腫？

答：皮下出血時，由于血管壁被其周圍的結(jié)締組織緊密固定，創(chuàng)傷斷裂后不易自行愈合，故出血較多，需及時壓迫或縫合止血。腱膜下出血時，范圍廣，可蔓延至全顱頂。骨膜下出血時，范圍局限。

3.顱頂部軟組織大面積撕裂傷（常因暴力牽拉所致）多發(fā)生在哪一層？答：腱膜下間隙。

4.觀察顱頂骨的構(gòu)成（外板、板障、骨內(nèi)板）試解釋顱頂受到外力打擊后，外板完整

內(nèi)板骨折的原因？

答：因為外板較厚，對外力承受性大，內(nèi)板較薄，質(zhì)地較脆弱，又稱玻璃樣板，抗外傷力耐受性小，故外傷時，內(nèi)板較外板易于骨折。

5.何謂硬膜外隙、蛛網(wǎng)膜下隙？硬膜外血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血常見的誘因是什么？答：硬膜外隙：硬膜外與顱骨內(nèi)膜之間的間隙。

蛛網(wǎng)膜下隙：蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間的間隙。

前者誘因：外傷。后者：外傷，高滲性脫水。6.何謂小腦幕切跡疝?何謂枕骨大孔疝?根據(jù)你掌握的解剖學(xué)知識解釋患者可能出現(xiàn)的體征.答:當(dāng)上部顱腦病變引起顱內(nèi)壓增高時,小腦幕切跡上方的海馬旁回和鉤可能受擠壓而移位至小腦幕切跡,形成小腦幕切跡疝而壓迫大腦腳和動眼神經(jīng)。小腦扁桃體緊鄰延髓和枕骨大孔的兩側(cè),當(dāng)顱內(nèi)壓增高時,小腦扁桃體有可能被擠壓入枕骨大孔,形成枕骨大孔疝,壓迫延髓,危及生命。7.海綿竇的位置,內(nèi)容安排及聯(lián)屬關(guān)系如何?答；垂體的兩側(cè)緊鄰海綿竇。海綿竇為兩層硬腦膜之間的海綿狀腔隙，竇內(nèi)血流緩慢，感染時易形成血栓。兩側(cè)海綿竇經(jīng)鞍隔前后的海面間竇相通，因此，一側(cè)海綿竇感染可以蔓延至對側(cè)。海綿竇前達眶裂內(nèi)側(cè)部，與眼靜脈，鼻叢，面靜脈和鼻腔的靜脈相交通，故面部的感染可借此擴散到顱內(nèi)的海綿竇。海綿竇后端與顳骨巖部尖處的三叉神經(jīng)節(jié)相毗鄰，三叉神經(jīng)節(jié)手術(shù)時切勿傷及海綿竇；海綿竇后端與巖上竇，巖下竇相連通，此兩竇向后分別匯入橫竇和頸內(nèi)靜脈起始部；海綿竇后端兩側(cè)連通處尚向后與枕骨斜坡上的基地靜脈叢相連，該叢向下續(xù)與椎管內(nèi)靜脈叢。椎管內(nèi)靜脈叢又與體壁的靜脈相連通，因而腹膜后間隙和縱膈后間隙感染等，可以經(jīng)這靜脈叢蔓延至顱內(nèi)。海綿竇中部的冠狀面呈三角形，外上角近似直角，上臂平鞍隔，外側(cè)臂內(nèi)側(cè)自上而下有動眼神經(jīng)，滑車神經(jīng)，眼神經(jīng)和上頜神經(jīng)通過；竇內(nèi)近內(nèi)側(cè)壁有頸內(nèi)動脈和與之相鄰的展神經(jīng)通過。由于竇的內(nèi)側(cè)壁上部與垂體相互毗鄰，因此垂體腫瘤可以壓迫海綿竇，除引起動眼神經(jīng)和展神經(jīng)等功能障礙外，尚可影響眼靜脈回流，導(dǎo)致眼球突出等癥狀，稱此為海綿竇綜合癥。8．垂體的位置毗鄰如何？垂體腫瘤可能出現(xiàn)的壓迫癥狀有那些？答；垂體被包埋于蝶鞍的垂體窩內(nèi)，位于鞍隔與垂體窩底之間。垂體呈橫橢圓形，其下方隔垂體窩底與蝶竇相鄰；垂體窩底形態(tài)多數(shù)平坦或凹陷，少數(shù)隆起。垂體上方借鞍隔和上方的大腦動脈環(huán)和前上方的視交叉相毗鄰，垂體前葉的腫瘤可以將鞍隔的前部推向上方，壓迫視交叉而出現(xiàn)雙眼聶側(cè)視野偏盲。但視交叉與蝶鞍和垂體的關(guān)系存在差異，其中多數(shù)人視交叉位于鞍隔和垂體的上方，少數(shù)位于鞍結(jié)節(jié)的前上方或其后上方，正是由于這種關(guān)系的差異，且視交叉和垂體之間存在一定的距離，故垂體瘤不大時，可不伴有視交叉受壓的癥狀。垂體的前后方分別鄰鞍結(jié)節(jié)和鞍背，垂體腫瘤時，兩處的骨質(zhì)可因受壓而變薄，甚至出現(xiàn)骨質(zhì)破壞的現(xiàn)象。9．觀察大腦中動脈走行，分支與分布，辨認(rèn)大腦中動脈的皮質(zhì)支和髓質(zhì)支，試分析兩者出血或梗阻患者可能出現(xiàn)的癥狀。答；大腦中動脈可視為頸內(nèi)動脈的直接延續(xù)，向外行入外側(cè)溝內(nèi)，分位數(shù)條皮質(zhì)支，營養(yǎng)大腦半球外側(cè)面大部分和島葉，其中包括軀體運動中樞，軀體感覺中樞和語言中樞。若該動脈發(fā)生阻塞，將出現(xiàn)嚴(yán)重的功能障礙。大腦中動脈途徑前穿支時，發(fā)出一些細小的中央支，又稱豆紋動脈，垂直向上進入腦實質(zhì)，營養(yǎng)尾狀核，豆?fàn)詈?，?nèi)囊膝和后肢的前部。豆紋動脈行程呈“S”形彎曲，因血流動力關(guān)系，在高血壓動脈硬化時容易破裂，而導(dǎo)致腦溢血，出現(xiàn)嚴(yán)重的功能障礙。盆部：1.盆腔臟器的排列關(guān)系如何？直腸指診時，其前方在男，女性分別可觸到那些結(jié)構(gòu)？男性：膀胱及尿道，輸精管、精囊及前列腺，直腸女性：膀胱及尿道，卵巢、輸卵管、子宮及陰道，直腸直腸指診：向前膀胱底、前列腺、精囊、輸精管壺腹、子宮頸等器官；向后可觸及骶、尾骨的盆面；兩側(cè)可觸及坐骨棘、坐骨結(jié)界，女性還可觸及病變的輸卵管、卵巢和骶子宮韌帶等。病理情況：輸尿管盆部病理增粗、坐骨肛門窩膿腫、直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹積液等也可通過直腸指撿觸及。

2.膀胱空虛或充盈時，膀胱與腹膜關(guān)系如何？有何臨床意義？

空虛時：腹膜外位器官

充盈時：腹膜間位器官，蓋于其上的腹膜反折線也隨之上移，以致無腹膜覆蓋的膀胱高于恥骨聯(lián)合上緣以上，而與腹前外側(cè)壁相貼。

臨床意義：膀胱充盈時，沿恥骨上緣穿刺膀胱可不經(jīng)腹膜腔。

進行膀胱腫瘤切除或膀胱切開取石時，先用無菌生理鹽水充盈膀胱，在腹膜外進行恥骨聯(lián)合上膀胱造口術(shù)可不污染腹膜腔。

3.子宮切除術(shù)，游離子宮時需切斷哪些結(jié)構(gòu)？術(shù)中應(yīng)防止損傷哪些重要結(jié)構(gòu)？（書上沒有，自我總結(jié)，如有錯請諒解）

子宮闊韌帶，子宮主韌帶，子宮圓韌帶，骶子宮韌帶，恥骨子宮韌帶

應(yīng)防止損傷輸尿管

4.何謂子宮附件？試述輸卵管的位置，分部及臨床意義？子宮附件：卵巢輸卵管。輸卵管位置：位于闊韌帶上緣內(nèi)，長8~12cm分部：輸卵管子宮部，穿行于子宮壁內(nèi)

輸卵管峽輸卵管壺腹

輸卵管漏斗臨床意義：輸卵管峽：在此處進行輸卵管結(jié)扎輸卵管壺腹：卵受精部位，弱輸卵管狹窄，可在此發(fā)生輸卵管壺腹部妊娠。

5．肛門括約肌如何區(qū)分？手術(shù)時切斷哪些肌肉可造成患者大便失禁？肛門內(nèi)括約?。褐蹦c壁的環(huán)形肌層在肛管處明顯增厚形成。直腸外括約?。涵h(huán)繞在肛門內(nèi)括約肌周圍的橫紋肌（1）皮下部：肛管下端皮下，肌束呈環(huán)形淺部：皮下部深面，肌束圍繞成橢圓形（2）深部：淺部上方，環(huán)繞肛門內(nèi)括約肌和直腸壁縱行肌層外面肛門外括約肌的淺、深部，恥骨直腸肌，肛門內(nèi)括約肌以及直腸壁縱行肌層的下部等，在肛管直腸移行處的外周，共同構(gòu)成的強大肌環(huán)稱直腸環(huán)。此環(huán)對括約肛門有重要作用，手術(shù)時若不慎被切斷，可引起大便失禁。

6．

老年人（男）排尿困難，從解剖學(xué)特點上考慮，常見的原因是什么？如何進行檢查？(1)前列腺肥大(增生)排尿困難:開始時為夜間尿頻，逐漸發(fā)展成白天小便次數(shù)亦多，尿流變細、流速緩慢無力。飲酒、勞累、受涼是造成排尿困難、血尿、膀胱尿大量潴留的常見誘因。另一特征是血尿較腫瘤病變輕，多為顯微鏡下血尿，肉眼血尿少，伴有排尿灼熱感。(2)前列腺癌(3)結(jié)石下移，堵塞膀胱頸口(即尿道內(nèi)口)影響排尿:正常排尿中途突然感到會陰深部發(fā)脹不適，隨之出現(xiàn)尿流中斷，或滴出血性尿，經(jīng)臥床休息、或翻身側(cè)轉(zhuǎn)之后，又可恢復(fù)小便通暢。B超及膀胱鏡檢查，均可迅速確診(4)膀胱癌:在排尿困難時曾有無痛性血尿

7．

給男性患者導(dǎo)尿或經(jīng)尿道將器械插入膀胱時，應(yīng)注意什么？膀胱三角在行膀胱檢查時，有何意義？男性尿道存在兩個彎曲，一個是恥骨下彎，即自尿道內(nèi)口至恥骨聯(lián)合下方，所形成的一個凹面向上的固定彎曲；一個是恥骨前彎，位于陰莖體和陰莖根移行處，呈一凹面向下的可變彎曲。在導(dǎo)尿或經(jīng)尿道將器械插入膀胱時，應(yīng)注意上述彎曲，輕緩操作，以免損傷尿道。膀胱三角是結(jié)石和腫瘤的好發(fā)部位。

8．

肛管內(nèi)面觀結(jié)構(gòu)安排如何?內(nèi)痔與外痔從局部結(jié)構(gòu)上比較有何不同？肛管內(nèi)有6~10條縱向的黏膜皺襞，稱肛柱。平肛柱上端的環(huán)行線，即肛直腸線。相鄰肛柱下端之間呈半月形的黏膜皺襞，稱肛瓣。肛瓣與相鄰肛柱下端圍成的小隱窩，稱肛竇。通過肛柱的下端及肛瓣的邊緣連成鋸齒狀的環(huán)行線稱齒狀線或肛皮線。齒狀線稍下方有一成環(huán)狀隆起的光滑區(qū)，稱肛梳(即痔環(huán))。肛梳的下緣為一條略成波浪形的線，稱肛白線或Hilton線。位于齒狀線以上者為內(nèi)痔，位于齒狀線以下者為外痔。

9．

包皮環(huán)切術(shù)在何部位進行阻滯麻醉？為什么？在陰莖根部作阻滯麻醉。因為陰莖深筋膜的深面于陰莖背側(cè)中線上，有一條陰莖背深靜脈穿行，其兩側(cè)各有一條陰莖背動脈及陰莖背神經(jīng)穿行。

10.試述會陰中心腱的位置，形態(tài)結(jié)構(gòu)以及作用和臨床意義？會陰中心腱由尿生殖膈后緣正中與肛門內(nèi)括約肌前端結(jié)合而成，為下續(xù)直腸膀胱膈下緣（男）/直腸陰道膈下緣(女)的膜性結(jié)構(gòu)。有會陰諸肌附著于其淺面，具有加固盆底，承托盆內(nèi)臟器的作用。分娩時此處受到很大張力易于破裂，所以產(chǎn)科在分娩時要注意保護會陰，以防撕裂會陰中心腱。輕者只限于大陰唇后方的會陰淺橫肌纖維，中度破裂可達肛門外括約肌，嚴(yán)重時可從陰道撕裂至肛門，甚至直腸陰道膈也被撕裂，導(dǎo)致直腸膨出、陰道直腸瘺和陰道前后壁膨出。胸腔：1.

乳房在結(jié)構(gòu)上有哪些特征？乳房小葉膿腫切開引流如何選擇手術(shù)切口？為什么？乳房后隙膿腫如何切開引流？為什么？結(jié)構(gòu)特征-----乳房由乳腺，脂肪，結(jié)締組織和皮膚等構(gòu)成。乳腺位于淺筋膜淺深兩層之間，被結(jié)締組織和脂肪組織分隔成15-20個乳腺葉。每一葉有一個輸乳管，以乳頭為中心呈放射狀排列，末端開口于乳頭的輸乳孔。乳房小葉膿腫切開引流時應(yīng)作放射狀切口，以防損傷輸乳管。因為輸乳管以乳頭為中心呈放射狀排列。乳房后隙膿腫時宜行低位切開引流術(shù)。因為乳房后間隙膿腫易向下擴散。

2.

乳房的淋巴回流途徑如何？乳房外側(cè)部癌腫時，癌細胞常先侵犯哪些淋巴結(jié)群？臨床檢查在何處能觸到這些腫大的淋巴結(jié)？乳房的淋巴回流途徑-----乳房的淋巴主要回流至腋淋巴結(jié)，部分回流至胸骨旁淋巴結(jié)，胸肌間淋巴結(jié)和膈上淋巴結(jié)等。乳房外側(cè)部癌腫時，癌細胞常先侵犯腋淋巴結(jié)的胸肌淋巴結(jié)（前群）。臨床檢查-----①腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：最為常見，轉(zhuǎn)移灶較小時，淋巴結(jié)不腫大，或腫大不明顯，較難觸及。轉(zhuǎn)移病變一般是累及胸肌外側(cè)淋巴結(jié)，觸之多較硬，不規(guī)則，活動度欠佳；②鎖骨上淋巴結(jié)：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多位于左側(cè)鎖骨上窩或右側(cè)鎖骨上窩，病灶較硬，一般較小；③內(nèi)乳淋巴結(jié)：轉(zhuǎn)移常不顯著，術(shù)前無確診的方法，只有腫瘤生于乳房內(nèi)半部時，則在超根治于手術(shù)時才能發(fā)現(xiàn)；④上肢水腫由腋窩淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移：觸診可觸到腋窩或鎖骨上有固定、融合腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

3.

試解釋乳癌時，為何會出現(xiàn)腫瘤表面皮膚下陷，“桔皮樣變”及乳頭回縮現(xiàn)象？乳腺葉間脂肪組織包于乳腺周圍，其內(nèi)有許多一端連于皮膚和淺筋膜淺層，一端連于淺筋膜深層的結(jié)締組織纖維束，稱乳房懸韌帶或Cooper韌帶。由于韌帶兩端固定，無伸展性，乳腺癌時，該韌帶相應(yīng)縮短，牽引皮膚向內(nèi)凹陷，皮膚表面呈“桔皮樣變”。另一方面，癌細胞阻塞了皮下淋巴管，即可出現(xiàn)皮膚水水腫，也可導(dǎo)致出現(xiàn)“桔皮樣變”

4.

肋間血管，神經(jīng)如何走行？在胸壁的前部（氣胸時），后部（胸腔積液）行胸膜腔穿刺何處是適宜的進針部位？需經(jīng)哪些層次（淺→深）結(jié)構(gòu)方可達到胸膜腔？（提示：鎖骨中線第二或三肋間隙，腋后線或肩胛下線第九肋間隙）肋間血管，神經(jīng)走行（1）

肋間后動脈：共9對，起自胸主動脈，行于第3—11肋間隙內(nèi)，該動脈起初行于肋胸膜與肋間內(nèi)肌之間，在肋角附近發(fā)出一較小的下支，沿下位肋骨上緣前行，本干延續(xù)為上支，在肋間內(nèi)肌與肋間最內(nèi)肌之間沿肋溝前行。（2）

肋間后靜脈：與肋間后動脈伴行，向前與胸廓內(nèi)靜脈交通，向后右側(cè)注入奇靜脈，左側(cè)注入半奇靜脈或副半奇靜脈。（3）

肋間神經(jīng)：第1—11對胸神經(jīng)前支行于相應(yīng)節(jié)段的肋間隙中，稱為肋間神經(jīng)。胸壁的前部（氣胸時）穿刺：一般選取患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋中線4～5肋間。

穿過的層次結(jié)構(gòu)：？？？后部（胸腔積液）時穿刺：肩胛下角線7～9肋間；腋后線7～8肋間

穿經(jīng)的層次結(jié)構(gòu)：皮膚，淺筋膜，深筋膜，肋間肌，胸內(nèi)筋膜，壁胸膜，胸膜腔。

5.

在胸部腋后線第九肋間隙進行胸膜腔穿刺時，其穿刺針由淺入深依次過哪些結(jié)構(gòu)？穿刺過程中應(yīng)注意什么？穿經(jīng)結(jié)構(gòu)：皮膚—淺筋膜—深筋膜—胸廓外肌層—肋間肌—胸內(nèi)筋膜—壁胸膜—胸膜腔注意：從肋間隙中部穿刺，以免損傷肋間血管和神經(jīng)

6.

依據(jù)心的毗鄰心內(nèi)注射應(yīng)在何處進行？應(yīng)避免損傷什么結(jié)構(gòu)？心內(nèi)注射：（1）于心前區(qū)左側(cè)第4或第5肋間隙的胸骨左緣旁開2cm處，沿肋骨上緣垂直刺入右心室；或由第4或第5肋間隙心濁音界稍內(nèi)側(cè)刺入左心室，一般刺入4—5cm深，抽得回血后，即注入藥液。（2）或于劍突下偏左肋弓下約lcm，穿入皮下組織后經(jīng)肋骨下緣，與腹壁皮膚呈l5—35度，針尖朝心底部直接刺入心室腔，抽得回血后，即可注入藥液。避免損傷的結(jié)構(gòu)：從肋骨上緣進針，以免損傷肋間神經(jīng)和血管

7.

心包的構(gòu)成如何？何謂心包裸區(qū)？心包穿刺應(yīng)在何處進針？穿入何處？心包的構(gòu)成：（1）

纖維心包：位于外層，是一個底大口小的錐形囊，囊口在心的右上方與出入心的大血管外膜相延續(xù)，囊底對向膈中心腱并與之愈著。（2）

漿膜心包：分為臟，壁兩層，兩層在出入心的大血管根部互相移行，壁層與纖維心包緊密相連，臟層緊貼心肌表面（即心外膜）及出入心的大血管根部的外面。心包裸區(qū)：纖維心包的前部，大部分被左右肺的前緣及胸膜覆蓋，但在第4—6肋軟骨高度因胸膜前界形成心包三角，使心包直接與左第4—6肋軟骨內(nèi)側(cè)部，第4—5肋間隙及胸骨下部的左半相鄰，這個區(qū)域稱心包裸區(qū)，可在此部位進行心包穿刺和心內(nèi)注射。心包穿刺：1.劍突下與左肋緣相交的夾角處；2.左側(cè)第五肋間，心濁音界內(nèi)側(cè)1—2厘米處刺入心包腔內(nèi)

腹腔1.經(jīng)腹直肌切口，臍上、下切開，闌尾手術(shù)切口進入腹膜腔，各需經(jīng)哪些層次結(jié)構(gòu)？答：經(jīng)腹直肌切口：皮膚、淺筋膜、腹直肌及其筋膜、腹橫筋膜、腹膜外筋膜、壁腹膜。經(jīng)臍上切開、臍下切開：、腹直肌及其筋膜、腹橫筋膜、腹膜外筋膜合為一層，其它同上。

闌尾手術(shù)切口：皮膚、淺筋膜、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及其筋膜、腹橫筋膜、腹膜外筋膜、壁腹膜。

2.腹膜腔穿刺應(yīng)于何處進行為宜？為什么？（提示：腹壁上、下動脈、肝圓韌帶）答：正中切口偏左處，以避開腹壁上下動脈、肝圓韌帶。

3.依據(jù)解剖學(xué)知識，如何鑒別腹股溝斜疝與直疝？如何鑒別腹股溝斜疝與股疝？腹股溝斜疝、直疝、股疝時腹腔臟器（腸管）突出的途徑。答：若疝內(nèi)容物經(jīng)由腹股溝管深環(huán)沿腹股溝管突出，稱為腹股溝斜疝，疝內(nèi)容物可突出于淺環(huán)，伴隨精索進入陰囊。若疝內(nèi)容物由腹股溝三角突出，則稱為腹股溝直疝，直疝不易進入陰囊。

腹股溝直疝：與斜疝的鑒別

斜疝

直疝發(fā)病年齡

多見于兒童及青壯年多見于老年突出途徑

經(jīng)腹股溝管突出，可進陰囊

直疝三角突出，不進陰囊回納疝塊后壓住內(nèi)環(huán)

疝塊不再突出

疝塊仍可突出

精索與疝囊的關(guān)系

精索在疝囊后方

精索在疝囊前外方疝囊頸與腹壁下動脈的關(guān)系疝囊頸在腹壁下動脈外側(cè)疝囊頸在腹壁下動脈內(nèi)側(cè)嵌頓機會較多

較少

根據(jù)疝環(huán)與腹壁下動脈的關(guān)系，腹股溝疝分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝兩種。斜疝從位于腹壁下動脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出，向內(nèi)下，向前斜行經(jīng)腹股溝管，再穿出腹股溝環(huán)，可進入陰囊中，占95％。直疝從腹壁下動脈內(nèi)側(cè)的腹股溝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)內(nèi)環(huán)，也從不進入陰囊，僅占5％。腹壁下動脈是鑒別斜疝和直疝的標(biāo)志，位于深環(huán)的內(nèi)側(cè)，因此在切開疝囊頸已解除嵌頓時，為避免損傷腹壁下動脈，斜疝應(yīng)從外側(cè)切開疝囊，直疝應(yīng)從內(nèi)側(cè)切開。股疝：是指腹腔內(nèi)的器官或組織連同腹膜壁層形成的疝囊通過股環(huán)經(jīng)股管向卵圓窩突出股管解剖概要

股管是一個狹長的漏斗形間隙，長約1～1.5cm，內(nèi)含脂肪、疏松結(jié)締組織和淋巴結(jié)。股管有上下兩口。上口稱股環(huán)，直徑約1.5cm，有股環(huán)隔膜覆蓋；其前沿為腹股溝韌帶，后緣為恥骨梳韌帶，內(nèi)緣為腔隙韌帶，外緣為股靜脈。股管下口為卵圓窩。卵圓窩是股部深筋膜（闊筋膜）上的一個薄弱部分，覆有一層薄膜，稱篩狀板。它位于腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)端的下方，下肢大隱靜脈在此處穿過篩狀板進入股靜脈。

在腹內(nèi)壓增高的情況下，對著股管下口的腹膜，被下墜的腹內(nèi)器官推向下方，經(jīng)股環(huán)向股管突出而形成股疝。疝塊進一步發(fā)展，即在股管下口頂出篩狀板而至皮下層。疝內(nèi)容物常為大網(wǎng)膜或小腸。由于股管幾乎是垂直的，疝塊在卵圓窩處向前轉(zhuǎn)折時形成一銳角，且股環(huán)本身較小，周圍多有堅持的韌帶，因此容易嵌頓。途徑腹股溝斜疝：是指疝囊從腹壁下動脈外側(cè)的內(nèi)環(huán)突出，向內(nèi)、向下進入腹股溝管，再穿出腹股溝管皮下環(huán)，可突入陰囊內(nèi)或大陰唇前端的疝。直疝指從腹壁下動脈內(nèi)側(cè)經(jīng)腹股溝三角區(qū)突出股疝：腹腔內(nèi)臟器經(jīng)股環(huán)、股管自卵圓窩疝出腹股溝斜疝與股疝的鑒別：腹股溝斜疝位于腹股溝韌帶的內(nèi)上方，呈梨形，而股疝則位于腹股溝韌帶的下外方，多呈半球形。腹股溝斜疝的疝囊只會向陰囊部擴展，而股疝無論大小都不會進入陰囊。腹股溝斜疝的突出部位為腹股溝管，而股疝的突出部位為股管。

4.依據(jù)腹股溝管的局部位置關(guān)系，試述腹股溝疝修復(fù)術(shù)中常被使用的韌帶是什么？應(yīng)防止損傷哪些血管、神經(jīng)？其位置如何？：韌帶：恥骨梳韌帶、腹股溝韌帶。腹股溝韌帶中點深面的股血管，此血管位于腔隙韌帶外側(cè)和恥骨梳韌帶的前方。髂腹下神經(jīng)位于腹股溝管上方約2cm處，并與之平行。髂腹股溝神經(jīng)在精索外側(cè)，常位于疝囊的外上方。腹壁下動脈位于腹股溝甚歡的內(nèi)側(cè)。

5.供應(yīng)胃的動脈有哪些？各位于什么韌帶內(nèi)？其行徑有何特點？胃左動脈（肝胃韌帶）：由腹腔干分出后向左上方走行，至賁門處發(fā)出食管支，然后轉(zhuǎn)向右行，在肝胃韌帶兩層之沿胃小彎，與胃右動脈吻合，沿途發(fā)出許多小支至胃前、后壁。胃右動脈（肝胃韌帶）：由肝固有動脈或肝總動脈發(fā)出后，走向幽門上緣，后在肝胃韌帶兩層之間向左行，與胃左動脈吻合，沿途分支至胃前、后壁。胃網(wǎng)膜左動脈（胃脾韌帶）：由脾動脈發(fā)出后，通過胃脾韌帶，然后在大網(wǎng)膜前兩層之間向右行，與胃網(wǎng)膜右動脈吻合。胃網(wǎng)膜右動脈（大網(wǎng)膜）：由胃十二指腸動脈發(fā)出后，在大網(wǎng)膜前兩層之間沿胃大彎下緣向左行。胃短動脈（胃脾韌帶）：由脾動脈和脾支發(fā)出后，經(jīng)過胃脾韌帶分布于胃底。胃后動脈（胃膈韌帶）：源于脾動脈，走行于網(wǎng)膜囊后壁的腹膜后面，向上經(jīng)胃膈韌帶而入胃后壁，供應(yīng)胃體后壁的上部。

6.肝十二指腸韌帶內(nèi)有哪些重要結(jié)構(gòu)？位置關(guān)系如何？術(shù)中怎樣確認(rèn)膽總管？答:肝十二指腸韌帶內(nèi)有膽總管、肝固有動脈、肝門靜脈伴淋巴、神經(jīng)。膽總管位于右前方，肝固有動脈位于左前方，肝門靜脈位于后方。肝十二指腸韌帶入口處觸及第一個管型物體。

7.膽囊三角是怎樣構(gòu)成的？在術(shù)中有何意義？答：膽囊三角是由膽囊管，肝總管和肝的臟面圍成的三角形區(qū)域。三角內(nèi)含有膽囊動脈通過該三角是膽囊手術(shù)中尋找膽囊動脈的標(biāo)志。

8.肝外膽道是如何組成的？膽總管分段及毗鄰如何？答：膽囊和輸膽的管道包括肝左管、肝右管、肝總管和膽總管。膽總管分段：十二指腸上段、十二指腸后段、十二指腸胰腺段、十二指腸壁段。膽總管位于肝十二指腸韌帶內(nèi)，位于肝固有動脈右側(cè)，肝門靜脈前方。

9.胰頭癌病人為什么會出現(xiàn)黃疸、腹水、下肢水腫及腸梗阻等癥狀?答：胰頭腫瘤較大時，可壓迫十二指腸引起部分梗阻。胰頭腫大時，可壓迫肝門靜脈，導(dǎo)致淤血及腹腔積液。

10.根據(jù)胰的位置、毗鄰關(guān)系，在胰手術(shù)時切開腹壁進入腹膜腔后，到達胰的途徑有哪些?答：位置：腹膜后隙的狹長腺體，橫位于腹上區(qū)和左季肋區(qū)，平對1、2腰椎。右端被十二指腸環(huán)抱，左側(cè)端靠近脾門，前面隔網(wǎng)膜囊與胃相鄰，后方有下腔靜脈、膽總管、肝門靜脈和腹主動脈、腹腔神經(jīng)叢及胸導(dǎo)管的起始部。

11.脾切除術(shù)需要切斷哪些韌帶？結(jié)扎哪些血管？答：脾切除術(shù)需要切斷脾腎韌帶、胃脾韌帶、膈脾韌帶、脾結(jié)腸韌帶。脾腎韌帶內(nèi)有脾動脈，胃脾韌帶內(nèi)有胃短動脈、胃網(wǎng)膜左動脈。

12.腹部手術(shù)中如何尋找十二指腸空腸襞？答：十二指腸空腸襞位于十二指腸空腸曲的左側(cè)，橫結(jié)腸系膜下方的腹膜皺襞。

13.手術(shù)中打開腹腔，牽拉出一段腸管如何鑒定它是腸管的哪一段？(例如：如何鑒別空回腸？)答：大腸、小腸：大腸具有袋帶垂結(jié)構(gòu)空回腸：

項目空腸回腸管徑大小管壁厚度厚薄血管數(shù)目多少顏色較紅、呈粉紅色較淺、呈粉灰色環(huán)狀襞高而密短而稀疏腸系膜脂肪少多直血管長短動脈弓級少、1-2級多、4-5級長度近側(cè)2/5遠側(cè)3/5位置左腰區(qū)、臍區(qū)臍區(qū)、右腹股溝區(qū)、盆腔內(nèi)淋巴濾泡孤立孤立、集合

大腸：升結(jié)腸：腹腔右外側(cè)區(qū)，下續(xù)盲腸，活動度小

橫結(jié)腸：右季肋區(qū)，彎向下呈弓狀，具有雙側(cè)系膜，活動度大。

降結(jié)腸：左側(cè)，活動度小

乙狀結(jié)腸：有單層系膜，活動度大直腸、盲腸、闌尾：無袋帶垂結(jié)構(gòu)

14.闌尾的位置有哪些？術(shù)中如何尋找闌尾？化膿性闌尾炎為什么會引起肝膿腫?答：位置：附于盲腸后內(nèi)側(cè)壁近下端（相當(dāng)于回盲瓣以下約2.5cm處）盆位、回腸后位、盲腸后位、回腸前位、盲腸下位、腹膜外位、高位闌尾、左下腹位闌尾等。尋找方法：三條結(jié)腸帶匯聚于闌尾根部，沿結(jié)腸帶追尋即可找到闌尾。原因：闌尾靜脈經(jīng)回結(jié)腸靜脈、腸系膜上靜脈而匯入肝門靜脈。化膿性闌尾炎時細菌栓子可能隨靜脈回流，進入肝門靜脈和肝內(nèi)，因而有導(dǎo)致肝膿腫的可能。

15.門脈高壓時，門-腔靜脈間有哪些吻合途徑？可能出現(xiàn)哪些癥狀和體征?答：吻合途徑癥狀體征食管靜脈叢嘔血（黏膜破裂后黏膜下靜脈出血）

直腸靜脈叢便血（黏膜破裂后黏膜下靜脈出血）

臍周靜脈網(wǎng)

呈“海蛇頭”狀腹腔臟器靜脈與下腔靜脈屬支吻合靜脈

上肢復(fù)習(xí)題1、何謂上肢淺層結(jié)構(gòu)？淺筋膜內(nèi)有哪些結(jié)構(gòu)？它們是怎么排列的？有何特點？答：上肢的皮膚和淺筋膜合稱上肢淺層結(jié)構(gòu)。淺筋膜分為淺層（脂肪層）和深層（膜樣層），包括的結(jié)構(gòu)有脂肪、淺動脈、皮下靜脈、皮神經(jīng)和淋巴管。神經(jīng)與血管伴行。皮神經(jīng)，一般行于淺靜脈干的淺層，分布特點為：（1）節(jié)段分布；（2）皮神經(jīng)分布區(qū)有相互重疊現(xiàn)象。淺靜脈，上肢淺靜脈主要為頭靜脈和貴要靜脈，分別起自手背靜脈網(wǎng)的橈、尺側(cè)，經(jīng)前臂至肘窩以多種方式吻合，并與深靜脈有交通。頭靜脈沿臂外側(cè)繼續(xù)上行，在三角肌胸大肌溝末端注入腋靜脈。貴要靜脈沿臂內(nèi)側(cè)上升，于臂中份穿深筋膜匯入肱靜脈或直接匯入腋靜脈。淺淋巴管，一般與淺靜脈伴行。尺側(cè)半淋巴管與貴要靜脈伴行，匯入腋淋巴結(jié)及肘淋巴結(jié)；橈側(cè)半淋巴管與頭靜脈伴行，匯入腋淋巴結(jié)。

2、腋腔前壁的層次是怎樣排列的？在胸小肌上下緣各能觀察到哪些結(jié)構(gòu)？答：由淺入深為皮膚、淺筋膜及深筋膜、胸大肌、胸小肌和鎖胸筋膜。胸小肌上緣的結(jié)構(gòu)

即穿鎖胸筋膜的結(jié)構(gòu)包括：（1）頭靜脈沿三角肌胸大肌間溝走形，在鎖骨下方穿鎖胸筋膜注入腋靜脈，在乳腺癌根治術(shù)或行心導(dǎo)管術(shù)時注意該靜脈的特點并加以保護（2）胸肩峰動脈與胸外側(cè)神經(jīng)，該神經(jīng)起自臂叢外側(cè)束C5~7，兩者共同穿出鎖胸筋膜。（3）胸肩峰靜脈及收集乳房上部的淋巴管也穿過此筋膜注入腋靜脈和鎖骨下淋巴結(jié)。胸小肌下緣的結(jié)構(gòu)

（1）胸外側(cè)動脈，沿胸小肌下緣在前鋸肌表面下行于胸廓外側(cè)面，分布于該處的肌肉和乳房（2）胸長神經(jīng)，在胸外側(cè)動脈后方，約在背闊肌的外側(cè)緣向胸壁表面投影線上沿前鋸肌表面下降，并支配該肌。（3）胸背神經(jīng)，沿肩胛骨腋緣，在肩胛下動脈下段附近縱行向外下行走至背闊肌深面并支配該肌，與胸背動脈伴行。

3、腋淋巴結(jié)位于何處？分幾群、沿什么結(jié)構(gòu)排列？臨床上實施腋淋巴結(jié)清掃如何進行？答：位于腋血管及其分屬支周圍的疏松結(jié)締組織中，分為五群，分別為外側(cè)群淋巴結(jié)，沿腋靜脈遠端排列；前群淋巴結(jié)，沿胸外側(cè)血管排列；后群淋巴結(jié)，沿肩胛下血管排列；中央群淋巴結(jié)，在窩底脂肪中；尖群淋巴結(jié)，沿腋靜脈近端排列。腋淋巴結(jié)清除：原則上是不小于改良根治術(shù)的清掃范圍。病灶位于乳房外上可合并一個切口操作，否則另作腋前切口。術(shù)前作乳腺外上邊緣與肩三角肌之間的皮紋標(biāo)記，自胸大肌外側(cè)至背闊肌前緣，長約6-8cm不等。分離中厚皮瓣，暴露胸大肌外側(cè)緣，沿肌纖維方向向腋窩平行分離，分別清掃胸大、胸小肌間和腋下群淋巴脂肪組織。牽開胸小肌清掃腋中群淋巴脂肪組織，依次解剖腋靜脈及內(nèi)側(cè)腋動脈、靜脈分支，保留胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)及胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)，標(biāo)本送病理檢查，以了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，明確分期，指導(dǎo)術(shù)后輔助治療，判定預(yù)后。

4、哪些神經(jīng)與肱骨骨面緊貼，損傷后可出現(xiàn)什么樣畸形？為什么？答：（1）在肱骨外科頸處有臂叢神經(jīng)，尤其是腋神經(jīng)。損傷后，所致的畸形為方肩，即，三角肌萎縮，患者肩部會失去圓隆的外形。

（2）在橈神經(jīng)溝處有橈神經(jīng)，若損傷，會導(dǎo)致前臂伸肌群的癱瘓，表現(xiàn)為抬前臂時呈“垂腕”狀，同時，第1、2掌骨間背面皮膚感覺障礙明顯。

（3）在肱骨內(nèi)上髁處有尺神經(jīng)溝，此處有尺神經(jīng)走行，若損傷，可致爪形手。即，各掌指關(guān)節(jié)過伸，掌骨間呈現(xiàn)深凹。

5、腋鞘是如何形成的？形態(tài)如何？腋鞘內(nèi)（被包裹）有哪些結(jié)構(gòu)？臨床上鎖骨下臂叢阻滯麻醉如何進行？答：腋鞘由頸深筋膜深層延續(xù)而成。呈狼牙棒形。包裹有腋動脈，腋靜脈和腋神經(jīng)。鎖骨下臂叢阻滯麻醉的方法：術(shù)者左手示指放在鎖骨下動脈明顯搏動處，右手持穿刺針從鎖骨下動脈搏動點外側(cè)標(biāo)記處，（緊貼左手示指）進針，并朝下肢方向直刺，沿中斜角肌內(nèi)緣推進，進針至臂叢鞘最深處，可有刺破臂叢鞘膜感覺，再稍進針即可出現(xiàn)異感或針尾有搏動表明位置正確。若未引出異感可稍改變進針方向，朝對側(cè)足跟方向緩慢進針，?？色@得異感，回抽無血、無氣即可注藥。如進針2~3cm碰到骨質(zhì)即為第1肋骨，此時不應(yīng)再深刺，以防損傷胸膜、肺尖。穿刺準(zhǔn)確時，異感應(yīng)放射至整個手的手指，若異感僅及拇指及示指，提示尺側(cè)阻滯不全，應(yīng)調(diào)整方向在內(nèi)側(cè)下方尋找異感。

6、以肱二頭肌內(nèi)、外側(cè)溝為標(biāo)志，總結(jié)歸納肱二頭肌內(nèi)、外側(cè)溝內(nèi)血管、神經(jīng)的安排答：在肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝的結(jié)構(gòu)

有貴要靜脈、肱動脈和與其伴行的兩條肱靜脈、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)等。肱動脈由兩條肱靜脈和一條貴要靜脈與之伴行，3條靜脈向上在大圓肌下緣匯成腋靜脈。同時，肱動脈在臂部與3條神經(jīng)伴行。尺神經(jīng)、橈神經(jīng)于臂中點上方入臂后區(qū)。正中神經(jīng)伴隨該動脈行于肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝，開始位于動脈外側(cè)，達臂中部跨過動脈前方轉(zhuǎn)至動脈內(nèi)側(cè)。

在肱二頭肌外側(cè)溝內(nèi)的結(jié)構(gòu)

有頭靜脈和肌皮神經(jīng)的終末支（前臂外側(cè)皮神經(jīng)）。頭靜脈向上，經(jīng)胸大肌、三角肌間溝上端，穿入深筋膜匯入腋靜脈。而肌皮神經(jīng)緊靠喙肱肌并穿該肌，經(jīng)肱二頭肌和肱肌之間時發(fā)出肌支支配臂部3塊屈肌，其終末支于股二頭肌外側(cè)溝下份穿出深筋膜，改名唯前臂外側(cè)皮神經(jīng)。

7、試述肘窩的構(gòu)成？并以肱二頭肌肌腱為標(biāo)志，總結(jié)肘窩內(nèi)神經(jīng)、血管的位置關(guān)系。答：肘窩由肱二頭肌肌腱，肱動脈及其終末支橈、尺兩動脈的起始段，正中神經(jīng)和橈神經(jīng)、淋巴結(jié)等結(jié)構(gòu)構(gòu)成。肱二頭肌肌腱內(nèi)側(cè)的結(jié)構(gòu)：有肱動脈及兩條伴行的靜脈，該動脈在肱二頭肌肌腱膜的下緣除分為橈、尺動脈。橈、尺動脈在肘窩均發(fā)出反支分別與肱深動脈分出的橈側(cè)動脈、尺側(cè)上、下副動脈吻合，參與肘關(guān)節(jié)動脈網(wǎng)。正中神經(jīng)在前臂無分支，而在前臂上份向內(nèi)側(cè)發(fā)出許多肌支。肘深淋巴結(jié)，位于肱動脈分叉處。正中神經(jīng)越過尺動脈前方，穿旋前圓肌深、淺兩頭進入前臂。肱二頭肌肌腱外側(cè)的結(jié)構(gòu)：有肌皮神經(jīng)的皮支，在肘橫紋上方3~5cm處傳出深筋膜成為前臂外側(cè)皮神經(jīng)。橈神經(jīng)則位于肱肌的外側(cè)，即肱肌和肱橈肌之間的溝內(nèi)并有橈側(cè)副動脈伴行。肌皮神經(jīng)位于肱肌前面，介于肱肌和肱二頭肌之間。橈神經(jīng)在平肱骨外上髁處分為淺、深兩支。淺支為感覺支，經(jīng)肱橈肌深面達前臂；深支為混合性神經(jīng)，穿旋后肌至前臂后區(qū)，易名為股間后神經(jīng)，支配前臂伸肌群。肘正中靜脈、貴要靜脈上段和前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)經(jīng)常于肱二頭肌肌腱前面經(jīng)過。

8、何謂指腱鞘、指髓間隙？手指的血管神經(jīng)是怎樣行進的？答：指腱鞘為包繞指淺、深屈肌腱，由腱纖維鞘和腱滑膜鞘兩部分構(gòu)成。指髓間隙，位于各指遠節(jié)指骨遠側(cè)4/5的皮膚和骨膜之間，有纖維隔連于皮膚和指深屈肌腱末端，將指腹的脂肪分成小葉，形成密閉的指髓間隙，內(nèi)有豐富的脂肪、血管和神經(jīng)末梢。手指的血管神經(jīng)

每指均有兩條指掌側(cè)固有動脈和兩條指背動脈，分別與同名神經(jīng)伴行，均位于指掌、背側(cè)面與側(cè)面的交界線上。手指的靜脈，主要位于背側(cè)。淺淋巴管與指腱鞘、指骨骨膜淋巴管相交通，感染可相互擴散。

9、觀察正中神經(jīng)的走程、穿經(jīng)結(jié)構(gòu)及分支，如何鑒別正中神經(jīng)高位損傷與低位損傷？答：正中神經(jīng)低位損傷，即肱骨內(nèi)側(cè)髁以下，腕前區(qū)損傷時，則所支配的魚際肌和蚓狀肌肉麻痹及所支配的手部感覺障礙，臨床表現(xiàn)主要是拇指對掌功能障礙和手的橈側(cè)半感覺障礙，特別是食、中指遠節(jié)感覺消失。

而正中神經(jīng)低位損傷，即肱骨內(nèi)側(cè)髁以上損傷時，則所支配的前臂肌亦麻痹，除上述表現(xiàn)外，另有拇指和食、中指屈曲功能障礙。若治療不及時，可發(fā)發(fā)神經(jīng)、肌腱的過度粘連以及肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬等。下肢復(fù)習(xí)題1.何謂下肢淺層結(jié)構(gòu)？淺筋膜內(nèi)有哪些結(jié)構(gòu)？它們是怎么排列的？有何特點？(大、小隱靜脈的起始、行程和注入的靜脈。各有何神經(jīng)與之伴行）下肢淺層結(jié)構(gòu)包括皮膚和淺筋膜。皮膚：股內(nèi)側(cè)區(qū)薄而富有皮脂腺，股前區(qū)外側(cè)部較厚。淺筋膜：股前區(qū)淺筋膜內(nèi)富有脂肪，近腹股溝處淺筋膜分淺、深兩層。淺層：脂肪層，與腹前壁淺筋膜的脂肪層(Camper筋膜)連續(xù)。深層：膜樣層，與腹前壁的膜樣層(Scarpa筋膜)連續(xù)，并在腹股溝韌帶下方約2cm處附著于闊筋膜(股深筋膜)。所以尿道破裂時(球部)發(fā)生尿腹壁浸潤時，尿液不致向大腿擴展。⑴大隱靜脈起自足背內(nèi)側(cè)緣處的足背靜脈弓內(nèi)側(cè)→向上經(jīng)內(nèi)踝前方→小腿內(nèi)側(cè)與隱神經(jīng)相伴行→膝部內(nèi)后方→股內(nèi)側(cè)漸斜向上前方→恥骨結(jié)節(jié)外下方3～4cm處，穿過篩筋膜及股鞘前壁注入股靜脈。收納：小腿和股內(nèi)側(cè)區(qū)的淺靜脈外，穿篩筋膜前接納5條屬支：①腹壁淺靜脈：來自臍以下腹壁淺層的靜脈血。②陰部外靜脈：來自外生殖器的血液。③旋髂淺靜脈：來自髂前上棘附近淺層結(jié)構(gòu)的靜脈血。④股內(nèi)側(cè)淺靜脈：來自股內(nèi)側(cè)區(qū)的靜脈血。⑤股外側(cè)淺靜脈：來自股前區(qū)外側(cè)部的靜脈血。大隱靜脈的個體差異數(shù)量、位置、匯入形式個體差異較大。各靜脈可單獨注入大隱靜脈，或其中的2～3支合成單干后注入大隱靜脈。穿靜脈：借穿靜脈與下肢深靜脈交通，穿靜脈的靜脈瓣朝向深靜脈，允許淺靜脈的血液流入深靜脈。交通支：借交通支與小隱靜脈吻合。靜脈瓣：9～l0對，可防止血液逆流。近側(cè)段有兩對靜脈瓣，一對位于穿篩筋膜之前，另一對位于注入股靜脈處。這兩對瓣膜若關(guān)閉不全可致大隱靜脈曲張。（2）小隱靜脈在足外側(cè)緣起自足背靜脈弓，經(jīng)外踝后方，沿小腿后面上行，至腘窩下角處穿深筋膜，再經(jīng)腓腸肌兩頭之間上行，注入腘靜脈。（3）淺動脈：股動脈進入股三角處發(fā)出3條小的淺動脈：①腹壁淺動脈：穿篩筋膜至皮下，伴同名靜脈上行至腹前壁，分布于淺筋膜和皮膚。②旋髂淺動脈：穿出篩筋膜沿腹股溝韌帶下方向外上方斜行，至髂前上棘附近，分布于皮膚和淺筋膜。③陰部外動脈：2～3支，穿出篩筋膜向內(nèi)側(cè)行，分布于陰囊或陰阜、大陰唇。臨床常將腹壁淺動脈、旋髂淺動脈及其分布區(qū)作為帶血管游離皮瓣移植的供區(qū)。

（4）腹股溝淺淋巴結(jié)：腹股溝韌帶下方及大隱靜脈近側(cè)段周圍的淺筋膜內(nèi)。8～10個，“T”形排列，分上、下兩組。上組：腹股溝上內(nèi)側(cè)淺淋巴結(jié)、腹股溝上外側(cè)淺淋巴結(jié)沿腹股溝韌帶下方，與其平行排列，收納臍以下腹壁淺層、臀部、外生殖器、會陰以及肛管下端的淋巴；下組：腹股溝下淺淋巴結(jié)：沿大隱靜脈近側(cè)段兩側(cè)縱行排列，收納除足外側(cè)緣和小腿外側(cè)部以外的整個下肢淺層結(jié)構(gòu)的淋巴。輸出管穿篩筋膜，主要注入腹股溝深淋巴結(jié)，小部分注入髂外淋巴結(jié)。（5）皮神經(jīng)①髂腹股溝神經(jīng)(L1)：皮下環(huán)淺出后，分支分布于股前內(nèi)側(cè)區(qū)上份及陰囊或大陰唇的皮膚。②生殖股神經(jīng)的股支(Ll、2)：經(jīng)腹股溝韌帶深面至股部，在隱靜脈裂孔外側(cè)穿出深筋膜，分布于腹股溝韌帶下方的皮膚。③股外側(cè)皮神經(jīng)(L2、3)：髂前上棘的稍內(nèi)側(cè)，經(jīng)腹股溝韌帶深面進入股部→髂前上棘下方約5cm處分為前、后兩支。前支：在更遠側(cè)的5cm處穿出深筋膜，分布于股前區(qū)外側(cè)部。后支：即在分叉處穿出深筋膜→走向后下方→分布于大轉(zhuǎn)子附近的皮膚。④閉孔神經(jīng)的皮支(L2～4)：閉孔神經(jīng)前支分出，分布于股內(nèi)側(cè)區(qū)上部的皮膚。⑤股神經(jīng)前皮支(L2、3)：數(shù)支，穿縫匠肌、深筋膜或直接穿深筋膜淺出，分布于股前、內(nèi)側(cè)區(qū)及膝關(guān)節(jié)前面的皮膚。⑥隱神經(jīng)(L3、4)：最長分支，股神經(jīng)發(fā)出后，伴股動脈入收肌管→管下部穿收肌腱板→膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)→縫匠肌和股薄肌之間穿出深筋膜→伴大隱靜脈沿小腿內(nèi)側(cè)面下降→足內(nèi)側(cè)緣。分布于髕下、小腿內(nèi)側(cè)面和足內(nèi)側(cè)緣的皮膚。

2.何謂股鞘？股管位于何處？其形態(tài)怎樣？股疝是如何形成的？為何易發(fā)生絞窄？股鞘為腹橫筋膜和髂筋膜向下延伸包裹股動脈、股靜脈所形成的筋膜鞘，位于腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半和闊筋膜的深方。股鞘內(nèi)有兩條縱行的纖維隔，將鞘腔三部分：外側(cè)部容納股動脈，中間部分窩納股靜脈，內(nèi)側(cè)部稱股管。股管是底向上的短錐形筋膜管，平均長1.5cm，管的前壁與闊筋膜愈合，外側(cè)壁是分隔股管與股靜脈的筋膜隔。股管上口稱股環(huán)，環(huán)上面覆有薄層結(jié)締組織稱股環(huán)隔。被覆于此隔上面的腹膜形成一小凹，稱股凹。股環(huán)的前界為腹股溝韌帶，后界為恥骨梳韌帶，內(nèi)側(cè)界為腔隙韌帶，外側(cè)界借纖維隔與股靜脈分開。體內(nèi)某個臟器或組織離開其正常解剖部位．通過先天或后天形成的薄弱點、缺損或孔隙進入另一部位，即稱為疝.疝囊通過股環(huán)、經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝，稱為股疝。疝內(nèi)容物多為小腸和大網(wǎng)膜。由于股管幾乎是垂直向下的，疝內(nèi)容物似直線狀下墜，但一出卵圓窩后，卻突轉(zhuǎn)向前，形成一銳角。加以股環(huán)本身狹小，周圍韌帶堅韌，因此容易發(fā)生嵌頓和絞窄。

3.股三角的境界、內(nèi)容如何？于股三角處如何定位股動脈，有何臨床意義？股三角在大腿的前面上部，上界為腹股溝韌帶，內(nèi)側(cè)界為長收肌內(nèi)側(cè)緣，外側(cè)界為縫匠肌的內(nèi)側(cè)緣。股三角的尖位于縫匠肌與長收肌的相交處，即收肌管的上口。前壁（頂）為闊筋膜，后壁（底）自內(nèi)側(cè)向外側(cè)為長收肌、恥骨肌和髂骨肌及其筋膜。股三角的內(nèi)容為：股神經(jīng)及其分支、股動脈及其分支、股靜脈及其分支、此外還有股鞘、腹股溝深淋巴結(jié)及脂肪組織等。股動脈在腹股溝中點處位置表淺，可摸到搏動，是臨床上急救壓迫止血和進行穿刺的部位。股動脈的體表投影：在大腿稍屈和外展外旋位置時，由腹股溝中點到內(nèi)收肌結(jié)節(jié)繪一直線，該線的上2／3是股動脈的表面投影線。

4.梨狀肌的上、下孔如何構(gòu)成？觀察坐骨神經(jīng)與梨狀肌的關(guān)系，試述梨狀肌綜合癥的發(fā)生機制。梨狀肌是臀部的深部肌肉，從骶椎前面開始，穿出坐骨大孔，而將其分成梨狀肌上孔與下孔，梨狀肌上孔由外側(cè)向內(nèi)側(cè)依次為臀上神經(jīng)、臀上動脈及臀上靜脈；梨狀肌下孔由外側(cè)至內(nèi)側(cè)為坐骨神經(jīng)，股后皮神經(jīng)，臀下神經(jīng)，臀下動、靜脈，陰部內(nèi)動、靜脈及陰部神經(jīng)。梨狀肌起于第2、3、4骶椎前面，分布于小骨盆的內(nèi)面，經(jīng)坐骨大孔入臀部，止于股骨大粗隆。此肌因急、慢性損傷，或加上解剖上變異，致易發(fā)生損傷性炎性改變，刺激或壓迫神經(jīng)，而產(chǎn)生腰腿痛，稱為梨狀肌綜合癥，也稱骨神經(jīng)盆腔出口綜癥。

5.觀察坐骨神經(jīng)的行程、體表投影及分支，手術(shù)中顯露組骨神經(jīng)應(yīng)從什么方向分離，為什么？坐骨神經(jīng)由腰神經(jīng)和骶神經(jīng)組成。來自腰4～腰5神經(jīng)和骶1～骶3神經(jīng)根，是所有神經(jīng)中最粗者。坐骨神經(jīng)經(jīng)梨狀肌下孔出骨盆到臀部，在臀大肌深面向下行，依次橫過閉孔內(nèi)肌，上下孖肌及股方肌的后方，支配這些肌肉，并沿大收肌后面，半腱肌、半膜肌、股二頭肌之間下降，途中發(fā)出肌支至大腿的屈肌，坐骨神經(jīng)在到腘窩以前，分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)，支配小腿及足的全部肌肉以及除隱神經(jīng)支配區(qū)以外的小腿與足的皮膚感覺。坐骨神經(jīng)的體表投影：出盆腔處位于髂后上棘至坐骨結(jié)節(jié)連線的上、中1/3交界處，行經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子于坐骨結(jié)節(jié)連線的中點稍內(nèi)側(cè)處為第2點，以腘窩上角為第3點。以上3點的連線，為坐骨神經(jīng)的體表投影。

6.腓骨脛骨折可能損傷什么神經(jīng)？損傷后足部將出現(xiàn)什么癥狀？為什么？（1）可能損傷腓總神經(jīng)（2）損傷后表現(xiàn)為足不能背屈，趾不能伸，足下垂且內(nèi)翻，呈“馬蹄內(nèi)翻足”畸形。行走時呈“跨閾步態(tài)”，同時，小腿前、外側(cè)面及足背區(qū)出現(xiàn)明顯的感覺障礙。（3）原因：腓總神經(jīng)繞腓骨脛向前穿腓骨長肌后，分為腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)。腓深神經(jīng)支配：a.脛骨前肌，主要作用足背屈、內(nèi)翻;b.長伸肌主要作用足背屈、伸指；c.趾長伸肌主要作用伸第2~5趾、足背屈;d.短伸肌主要作用伸指。E.趾短伸肌主要作用伸第2~4趾;腓淺神經(jīng)支配腓骨長肌和腓骨短肌主要作用足跖屈、外翻。

7.小腿后群肌麻痹是什么神經(jīng)損傷？足部產(chǎn)生什么癥狀？為什么？(1)脛神經(jīng)損傷（2）脛神經(jīng)損傷后主要表現(xiàn)為足不能跖屈，不能以足尖站立，內(nèi)翻力減弱，伴發(fā)足底及足外側(cè)緣皮膚感覺障礙。由于小腿后群肌功能障礙，收縮無力，結(jié)果導(dǎo)致小腿前外側(cè)群肌的過度牽拉，使足呈背屈和外翻位，出現(xiàn)所謂“鉤狀足”畸形。（3）原因：脛神經(jīng)支配：a.腓腸肌,主要作用屈膝關(guān)節(jié)、足跖屈；b.比目魚肌,主要作用足跖屈；c.腘肌，主要作用屈膝、小腿內(nèi)旋；d.趾長屈肌,主要作用足跖屈、屈第2~5趾骨；；e.長屈肌,主要作用屈指、足跖屈。f.脛骨后肌，主要作用是足跖屈、內(nèi)翻