老年患者急性術后疼痛治療指導意見

老年患者急性術后疼痛治療指導意見

術后疼痛是手術后即刻發(fā)生的傷害性疼痛，也是臨床最常見和最需緊急處理的事件。術后鎮(zhèn)痛不良可能會抑制機體免疫力、增加心腦血管事件發(fā)生率、延長住院時間，甚至進一步發(fā)展為慢性術后疼痛，影響患者預后和生活質量[32]。隨著手術和麻醉技術的發(fā)展，越來越多的老年患者接受手術治療，其中相當一部分為大手術，這使得老年患者對術后鎮(zhèn)痛的需求比一般患者更為強烈。但老年患者的特殊性增加了術后鎮(zhèn)痛的難度，常見的影響因素包括：合并疾病和用藥；年齡相關的生理、藥理改變；疼痛評估困難等。

（一）疼痛評估

臨床上老年患者，特別是有認知功能障礙的患者，表達疼痛的意愿和頻率降低，從而導致其疼痛程度常被低估。老年患者可能伴隨的記憶、認知、表達、交流障礙增加了術后疼痛評估的難度。臨床上常用的評估方式均可用于老年患者術后疼痛的評估：①視覺模擬評分法：一條長100mm的標尺，一端標示“無痛”，另一端標示“最劇烈的疼痛”，根據(jù)疼痛的強度標定相應的位置。②數(shù)字等級評定量表（numericalratingscale，NRS）：用0~10數(shù)字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級：0為無痛，10為最劇烈疼痛，4和4以下為輕度疼痛（疼痛不影響睡眠），5~6為中度疼痛（疼痛影響睡眠,，但仍可入睡），7和7以上為重度疼痛（疼痛導致不能睡眠或從睡眠中痛醒）。語言等級評定量表（verbalratingscale，VRS）：將描繪疼痛強度的詞匯通過口述表達為無痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛。③Wong-Baker面部表情量表（圖1）：由6張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成，適用于交流困難、意識不清或不能用言語準確表達的老年患者。④行為疼痛評分：適用于氣管插管患者，評分越高，疼痛越劇烈（表11）。其中，語言等級評定量表是最敏感和可靠的方法，數(shù)字等級評分接受度最高。對完全無法交流的老年患者目前尚無國際公認的術后疼痛評估方式，面部表情、聲音和肢體動作等可作為疼痛評估的參考指標。圖1

Wong-Baker面部表情量表表11

行為疼痛評分

（二）鎮(zhèn)痛方式和藥物的選擇老年患者術后鎮(zhèn)痛方式包括全身給藥鎮(zhèn)痛法和局部給藥鎮(zhèn)痛法。具體方式的選擇需根據(jù)患者的意愿和對患者情況的個體化評估。為了減少單一鎮(zhèn)痛方式的不足和副作用，可聯(lián)合不同的鎮(zhèn)痛方式或藥物實施多模式鎮(zhèn)痛。

1全身給藥鎮(zhèn)痛法目前關于老年患者術后鎮(zhèn)痛的臨床研究證據(jù)有限，老年患者多因年齡、并發(fā)疾病、合并用藥而排除在臨床研究之外。但是，在選擇合適的鎮(zhèn)痛藥物時應充分考慮這些因素的影響。此外，不同藥物的組合，如環(huán)氧合酶抑制藥或對乙酰氨基酚與阿片類藥物或曲馬多聯(lián)合，可減少單獨用藥的劑量及其相關的副作用。

（1）環(huán)氧合酶抑制藥和對乙酰氨基酚環(huán)氧合酶抑制藥包括非選擇性非甾體類消炎藥（nonsteroidalantiinflammatorydrugs，NSAIDs）和選擇性環(huán)氧合酶-2（cyclo-oxygenase-2，COX-

2）抑制藥。單獨用藥時，可對輕中度疼痛產生有效的鎮(zhèn)痛作用。環(huán)氧合酶抑制藥具備抗炎鎮(zhèn)痛的優(yōu)點，是老年患者術后多模式鎮(zhèn)痛的基礎用藥，但需密切關注其消化道、心腦血管、腎臟等副作用。其中，非選擇性NSAIDs引起消化道潰瘍或出血、抑制血小板功能的副作用較為明顯。此外，環(huán)氧合酶抑制藥對腎功能的損害與年齡相關，不適用于合并腎功能不全的老年患者。其中，心臟手術后使用COX-2抑制劑會增加腎功能衰竭的風險。相比之下，對乙酰氨基酚可能更適合老年患者，但要注意其可能的肝臟副作用?？傊?，老年患者使用環(huán)氧合酶抑制藥和對乙酰氨基酚應盡可能小劑量短期使用，特別是在合并心肌嚴重缺血或心肌梗死的患者，應禁忌靜脈使用環(huán)氧合酶抑制藥。

（2）阿片類藥物和曲馬多

阿片類鎮(zhèn)痛藥是術后疼痛治療的基礎用藥之一。治療中重度術后疼痛，阿片類藥物一般采用胃腸外給藥（如靜脈內或肌肉注射）。與肌肉注射和按需給藥相比，患者自控靜脈鎮(zhèn)痛用于老年患者鎮(zhèn)痛效果更好、用量更少且副作用更少。與年輕患者相比，老年患者達到同樣的鎮(zhèn)痛效果所需阿片類藥物的藥量減少，但存在很大的個體差異性。老年患者在阿片類藥物使用過程中要加強監(jiān)護，防治呼吸抑制、惡心嘔吐等副作用。曲馬多是一種合成的中樞鎮(zhèn)痛藥，對治療術后中度疼痛有效。同樣，老年患者曲馬多的用量也應酌減。

2.局部給藥鎮(zhèn)痛法局部浸潤、外周神經(jīng)阻滯和硬膜外阻滯技術可有效用于老年患者術后鎮(zhèn)痛，但應用這些技術要把握好適應證，特別是合并使用抗凝劑的老年患者。與患者靜脈自控鎮(zhèn)痛和肌肉注射阿片類藥物相比，老年患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛效果更好。使用時要適當減少硬膜外局麻藥或阿片類藥物用藥量，并注意副作用比如低血壓的發(fā)生。嗎啡作為硬膜外鎮(zhèn)痛的常用藥物，其在老年患者的用藥劑量要考慮個體差異，并注意呼吸抑制發(fā)生的風險。此外，由于對呼吸、循環(huán)功能影響小，外周神經(jīng)阻滯、椎旁和肋間阻滯以及胸（腹）膜腔阻滯鎮(zhèn)痛特別適用于合并其他疾病、一般情況較差的老年患者。對于有神經(jīng)阻滯禁忌證的老年患者，可選擇切口局部浸潤或連續(xù)局部鎮(zhèn)痛。老年患者對局麻藥敏感性增加，清除速度下降，所以局麻藥用藥要酌減。3.多模式鎮(zhèn)痛

聯(lián)合使用作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于作用機制不同而互補，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，同時每種藥物的劑量減小，副作用相應降低，從而達到最大的效應/副作用比。

（1）鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應用

①阿片類或曲馬多與對乙酰氨基酚聯(lián)合。對乙酰氨基酚的每日量1.5~2.0g，可節(jié)儉阿片類藥物20%~40%。②對乙酰氨基酚和NSAIDs聯(lián)合，兩者各使用常規(guī)劑量的1/2，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用。③阿片類或曲馬多與NSAIDs聯(lián)合，使用常規(guī)劑量的NSAIDs可節(jié)儉阿片類藥物20%~50%，尤其是可能達到患者清醒狀態(tài)下的良好鎮(zhèn)痛。④阿片類與局麻藥聯(lián)合用于硬膜外自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolledepiduralanalgesia，PCEA）。⑤氯胺酮、可樂定、右美托咪定等也可與阿片類藥物聯(lián)合應用，偶爾可使用三種作用機制不同的藥物實施多靶點鎮(zhèn)痛。

（2）鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應用

主要指局部麻醉（區(qū)域阻滯、神經(jīng)阻滯、椎管內阻滯等）與全身給藥鎮(zhèn)痛法（NSAIDs或曲馬多或阿片類）的聯(lián)合應用?；颊哝?zhèn)痛藥的需要量明顯降低，疼痛評分減低，藥物的副作用發(fā)生率低。

（3）多模式鎮(zhèn)痛的實施:

推薦根據(jù)不同類型手術術后預期的疼痛強度實施多模式鎮(zhèn)痛方案。①輕度疼痛：對乙酰氨基酚和局麻藥切口浸潤；NSAIDs與前者的聯(lián)合；區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或