妊娠期糖尿病治療對(duì)妊娠結(jié)局的影響及隨訪結(jié)果的分析

妊娠期糖尿病治療對(duì)妊娠結(jié)局的影響及隨訪結(jié)果的分析摘要目的:探討妊娠合并糖尿病對(duì)圍產(chǎn)期母嬰的危害及隨訪結(jié)果的影響。方法:回顧性分析2007年1月～2011年1月在我院分娩的85例妊娠期糖尿病患者,比較同期85例正常懷孕患者的母兒圍產(chǎn)期并發(fā)癥情況及產(chǎn)后隨訪情況。結(jié)果:糖尿病合并妊娠組的圍產(chǎn)期并發(fā)癥，包括妊高癥、產(chǎn)程異常、剖宮產(chǎn)率、巨大兒、胎兒窒息、高膽紅素血癥、產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)的血糖及血壓異常等的發(fā)生率明顯高于非糖尿病孕婦，產(chǎn)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。結(jié)論:妊娠合并糖尿病對(duì)母嬰危害大，但如果能早期進(jìn)行干預(yù)、治療，可提高妊娠安全性，改善妊娠結(jié)局。關(guān)鍵詞妊娠期糖尿病，母嬰危害，妊娠結(jié)局

PerinatalperiodcomplicationsandlongitudinaloutcomesofgestationaldiabetesmellitusAbstract:Aim:Toexploretheperinatalperiodcomplicationsandlongitudinaloutcomesofgestationaldiabetesmellitus(GMD).Methods:Weconductedaretrospectivestudytocomparetheperinatalperiodcomplicationsandlongitudinaloutcomesofbloodglucoseandhypertensionin85pregnantwomenwithGMDand85age-sexmatchedcontrolswithoutGMD.Results:PregnantwomenwithGMDhadhigherperinatalperiodcomplications,includinggestationalhypertension,abnormalbirthprocess,abdominaldelivery,giantbaby,apnoeafoetalis,hyperbilirubinemia,andpoorlongitudinaloutcomesinbloodglucoseandbloodpressurewhencomparedwithpregnantwomenwithoutGMD.Conclusions:GMDsignificantlyimpactshealthinbothpregnantwomenandtheirnewborns,whichrequiresearlyinterventiontothesafetyandoutcomesofpregnancy.

妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus，GDM)是糖尿病的一種特殊類型，是指在妊娠過(guò)程中初次發(fā)生的不同程度的糖耐量異常，不論是否需用胰島素治療，不論分娩后這一情況是否持續(xù)［1］。妊娠合并糖尿病屬高危妊娠，對(duì)胎兒可引起宮內(nèi)發(fā)育遲緩、巨大兒、胎兒畸形，對(duì)產(chǎn)婦可引起妊娠期高血壓疾病、羊水過(guò)多、難產(chǎn)等并發(fā)癥，增加了圍產(chǎn)期的患病率和病死率，甚至威脅母嬰生命。因此，必須加強(qiáng)GDM的早期診斷和治療,降低圍產(chǎn)期并發(fā)癥。現(xiàn)就我院85例GDM患者母嬰情況進(jìn)行總結(jié)分析如下。1、資料與方法1.1一般資料對(duì)本院2007年1月至2011年1月在我院分娩的85例GDM患者為研究組，年齡21～37(27.3±2.1)歲，體重63～75(66±3.24)kg。其中初產(chǎn)婦64例，經(jīng)產(chǎn)婦21例。再回顧性按抽簽方法隨機(jī)抽取同期在我院分娩的普通患者85例為對(duì)照組，年齡20～39(25.4±3.3)歲，體重62～78(67±3.1)kg;其中初產(chǎn)婦60例，經(jīng)產(chǎn)婦35例。兩組產(chǎn)婦在年齡、體重、孕產(chǎn)史上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。研究組85例患者中，16例為門診產(chǎn)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)糖耐量異常，經(jīng)飲食控制及運(yùn)動(dòng)治療后，入院后查空腹血糖5.0～6.8mmol/L，餐后2h血糖6.5～8.2mmol/L。69例為生產(chǎn)當(dāng)天入院進(jìn)行常規(guī)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，空腹血糖6.5～8.1mmol/L，餐后2h血糖9.5～14.2mmol/L。1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》只需符合下列一項(xiàng)即可［2］：①口服糖耐量試驗(yàn)結(jié)果兩次異常;②兩次空腹血糖≥5.8mmol/L(105mg/dl)，任何一次血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)且再測(cè)空腹血糖≥5.8mmol/L(105mg/dl)。1.3研究指標(biāo)對(duì)2組病人進(jìn)行回顧性分析，項(xiàng)目為入院時(shí)孕婦孕周、血糖、血壓、終止妊娠方式，新生兒出生時(shí)體重、評(píng)分、搶救情況，出院后第1、3、6、12月隨訪產(chǎn)婦情況。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher確切概率,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P值小于0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2、結(jié)果2.1孕婦并發(fā)癥情況①研究組患者合并妊高癥為37例（43.5%），出現(xiàn)產(chǎn)程異常為56例（65.9%），終止妊娠孕周為35+3~40+2周，平均為(36.5±4.3)周，剖宮產(chǎn)為41例（48.2%）。②對(duì)照組患者合并妊高癥為15例（17.6%），出現(xiàn)產(chǎn)程異常為17例（20%），終止妊娠孕周為37+5~42+2周，平均為(38.3±3.3)周，剖宮產(chǎn)為20例（23.5%）。統(tǒng)計(jì)分析顯示上述結(jié)果可以看出，糖尿病組患者平均孕周明顯降低，在出現(xiàn)妊高癥、產(chǎn)程異常以及剖宮產(chǎn)等方面指標(biāo)均顯著高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。組別妊高癥產(chǎn)程異常剖宮產(chǎn)糖尿病組（n=85）37（43.5%）56（65.9%）41（48.2%）非糖尿病組（n=85）15（17.6%）17（20%）20（23.5%）卡方值13.436.511.3P值<0.001<0.0010.0012.2新生兒并發(fā)癥情況①研究組共86名嬰兒出生（其中1例為雙胞胎），無(wú)死胎，出生體重為(3762.6±530.3)g，阿氏評(píng)分為2~10（6.3±2.1）分，有23例（26.7%）為巨大兒，有20例（23.3%）出現(xiàn)高膽紅素血癥，經(jīng)本院治療后，有3例（3.5%）轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療。有18例（20.9%）出現(xiàn)窒息，其中3例（3.5%）出現(xiàn)呼吸窘迫綜合癥，轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)厣霞?jí)醫(yī)院繼續(xù)治療，均搶救成功。②對(duì)照組共85名嬰兒出生，無(wú)死胎，出生體重為(3210.3±312.7)g，阿氏評(píng)分為6~10（8.2±1.3）分，有5例（5.9%）為巨大兒，有7例（8.2%）出現(xiàn)高膽紅素血癥，經(jīng)本院治療后，有1例（1.2%）轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療。有5例（5.9%）出現(xiàn)窒息，1例（1.2%）出現(xiàn)呼吸窘迫綜合癥，轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)厣霞?jí)醫(yī)院繼續(xù)治療，搶救成功。上述結(jié)果可以看出，GDM患者產(chǎn)兒并發(fā)癥明顯增多，在出現(xiàn)巨大兒、高膽紅素血癥以及搶救等方面指標(biāo)均高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。但由于轉(zhuǎn)院例數(shù)較少，差別沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組別巨大兒窒息呼吸窘迫綜合癥高膽紅素血癥轉(zhuǎn)院糖尿病組(n=85)23（26.7%）18（20.9%）3（3.5%）20（23.3%）3（3.5%）非糖尿病組(n=85)5（5.9%）5（5.9%）1（1.2%）7（8.2%）1（1.2%）卡方值13.88.51.027.44P值<0.0010.0040.3120.0060.312&&Fisher確切概率檢驗(yàn)2.3產(chǎn)后隨訪結(jié)果第1、3月為上門隨訪，第6、12月為患者攜子女返院復(fù)查。①研究組所有患者出院時(shí)均指導(dǎo)飲食及運(yùn)動(dòng)療法，出院后隨訪70例，隨訪率約82.4%。出院時(shí)40例（47.1%）血糖偏高，但低于13mmol/L，1月時(shí)有28例（32.9%）血糖偏高，3月時(shí)有16例（18.8%）血糖偏高，6月時(shí)2例（2.9%）血糖偏高，12月時(shí)這2例仍有糖代謝異常，但無(wú)一例發(fā)展為2型糖尿??；出院時(shí)20例（23.5%）血壓偏高，收縮壓低于165mmHg，1月時(shí)有16例（14.1%）患者血壓偏高，3月時(shí)有12例（14.1%）患者血壓偏高，6月時(shí)有7例（8.2%）血壓未恢復(fù)正常，1年后復(fù)查所有患者血壓均保持在正常范圍。②對(duì)照組出院后隨訪62例，隨訪率約72.9%。所有患者未發(fā)現(xiàn)糖耐量異常；出院時(shí)10例（11.8%）血壓偏高，收縮壓低于160mmHg，1月時(shí)有7例（8.2%）患者血壓偏高，3月時(shí)有5例（5.9%）患者血壓偏高，6月時(shí)有1例（1.2%）血壓未恢復(fù)正常，1年后復(fù)查所有患者血壓均保持在正常范圍。上述結(jié)果可以看出，GDM患者產(chǎn)后血糖、血壓恢復(fù)速度慢，時(shí)間長(zhǎng)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3、表4。組別出院時(shí)1月3月6月12月糖尿病組20（23.5%）16（14.1%）12（14.1%）7（8.2%）1非糖尿病組00000卡方值22.717.612.9P值<0.001<0.001<0.0010.014&1.00&&Fisher確切概率檢驗(yàn)組別出院時(shí)1月3月6月12月糖尿病組40（47.1%）28（32.9%）16（18.8%）2（2.9%）2（2.9%）非糖尿病組10（11.8%）7（8.2%）5（5.9%）1（1.2%）0卡方值25.515.96.5P值<0.001<0.0010.0101.00&0.497&&Fisher確切概率檢驗(yàn)3、討論1、GDM患者飲食、運(yùn)動(dòng)控制十分重要。由于磺脲類及雙胍類降糖藥物可以通過(guò)胎盤，干擾胎兒代謝，有導(dǎo)致胎兒死亡或畸形的危險(xiǎn)，因此GDM患者禁止使用口服降糖藥。在其他學(xué)者的報(bào)導(dǎo)中，建議先予飲食療法加適量運(yùn)動(dòng)觀察2周，若血糖仍高時(shí)再加用胰島素治療。在本研究組病例中，全部孕婦僅通過(guò)飲食、運(yùn)動(dòng)控制即可維持血糖在正常范圍，作者分析認(rèn)為原因有：①入選的研究組患者絕大部分為入院后才發(fā)現(xiàn)的GDM患者（其中大部分為外來(lái)務(wù)工人員），未在我院門診產(chǎn)檢早期診斷并治療，生產(chǎn)后沒(méi)有胎兒這個(gè)應(yīng)激源，所以通過(guò)飲食、運(yùn)動(dòng)控制血糖可恢復(fù)正常范圍，不需使用藥物治療。②作者單位為區(qū)級(jí)婦幼保健醫(yī)院，門診產(chǎn)檢檢查出糖耐量異常者，如果通過(guò)飲食、運(yùn)動(dòng)控制血糖仍不理想者，患者往往自行到上級(jí)醫(yī)院就診，沒(méi)有來(lái)我院生產(chǎn)。我院門診有2例血糖控制不滿意患者，后來(lái)到當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院治療，所以沒(méi)有納入研究組范圍。③現(xiàn)今生活水平提高，而且政策規(guī)定只能生一胎，所以患者本人及家屬均很重視，能充分配合飲食、運(yùn)動(dòng)治療，有很好的依從性。2、GDM是一種嚴(yán)重危害著母嬰健康的全身內(nèi)分泌疾病，其并發(fā)癥的出現(xiàn)與血糖控制水平密切相關(guān)。本研究中GDM組的母嬰并發(fā)癥明顯高于對(duì)照組，因此，GDM早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療，可以大幅度降低母嬰的并發(fā)癥，改善母嬰預(yù)后。由于大多數(shù)GDM孕婦孕早、中期無(wú)任何癥狀和體征，且空腹血糖正常，所以易出現(xiàn)漏診。目前我院已將糖篩查試驗(yàn)作為產(chǎn)前的常觀檢查項(xiàng)目，因?yàn)樘呛Y查試驗(yàn)有高達(dá)90%的敏感性，檢查安全方便且費(fèi)用不高［3］。一般在孕婦懷孕24~28周時(shí)進(jìn)行篩查，對(duì)于有以下高危因素的孕婦在32~34周時(shí)再?gòu)?fù)查1次，高危因素有［4］：①有糖尿病家族史。②孕期尿糖多次檢測(cè)為陽(yáng)性。③孕婦年齡>30歲，體重>90kg。④有不明原因的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)史。⑤有分娩巨大兒、畸形兒史。⑥本次妊娠胎兒偏大或羊水過(guò)多者。⑦有外陰瘙癢伴反復(fù)念珠菌感染及嚴(yán)重感染史。3、GDM患者血糖控制方法及標(biāo)準(zhǔn)與非孕期不完全相同，應(yīng)該根據(jù)具體情況采用個(gè)體化治療方案。由于妊娠期胎兒能量主要是通過(guò)胎盤從母體獲取葡萄糖，因此，孕婦孕期的血糖不宜控制過(guò)低，一般控制在空腹血糖<5.6mmol/L，餐后2h血糖<6.7mmol/L的水平。我們門診囑孕婦少量多餐，增加粗雜糧、豆類、新鮮蔬菜和含糖量低的水果，餐后適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)如散步等，增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，促進(jìn)糖的利用，使孕期體重增長(zhǎng)在10～12kg左右。在研究組的16例門診發(fā)現(xiàn)并指導(dǎo)治療的患者中，入院后查空腹血糖5.0～6.8mmol/L，餐后2h血糖6.5～8.2mmol/L。而入院后才發(fā)現(xiàn)血糖升高的69例患者中，空腹血糖6.5～8.1mmol/L，餐后2h血糖9.5～14.2mmol/L。產(chǎn)前有控制血糖的患者母嬰并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于沒(méi)有控制者。4、GDM患者剖宮產(chǎn)指征應(yīng)適當(dāng)放寬。這是因?yàn)椋孩倌阁w胰島素不能通過(guò)胎盤，所以孕婦體內(nèi)高糖通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，刺激胎兒胰腺細(xì)胞增生，分泌胰島素，促進(jìn)糖原、脂肪和蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致巨大兒的發(fā)生。②巨大兒容易導(dǎo)致頭盆不稱、宮縮乏力，造成產(chǎn)程延長(zhǎng)。③母體高血糖降低胎盤對(duì)胎兒的血氧供應(yīng)，而胎兒高血糖及高胰島素血癥導(dǎo)致耗氧量增加，容易使胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)缺氧死亡。本研究組中有37例合并妊高癥，23例為巨大兒，有56例出現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng)，最終41例需行剖宮產(chǎn)，較對(duì)照組20例明顯增多。按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南，GDM患者終止妊娠指征有［5］：①死胎、死產(chǎn)史或并發(fā)子癇前期、羊水過(guò)多、胎盤功能不全者，確定胎兒肺成熟后及時(shí)終止妊娠。②大于34周，有胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)者。③監(jiān)護(hù)及胎盤功能監(jiān)測(cè)顯示胎盤功能減退。④尿病伴微血管病變者如糖尿病腎病、增生性視網(wǎng)膜病變進(jìn)展。5、GDM患者產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)病率、搶救率及轉(zhuǎn)院率均高于正常患者。這是因?yàn)椋孩偬焊哐谴碳ひ葝u素分泌增多，促使肝臟的糖原、脂肪和蛋白質(zhì)合成增加，導(dǎo)致巨大兒的發(fā)生，增加耗氧量。②母體高血糖降低了胎盤對(duì)胎兒的血氧供應(yīng)，子宮內(nèi)代謝環(huán)境改變而對(duì)胎兒產(chǎn)生危害。因此胎兒容易出現(xiàn)宮內(nèi)慢性缺氧，甚至死亡。新生兒窒息比較顯著增高。因此，妊娠合并糖尿病屬于全身性內(nèi)分泌疾病，對(duì)母體及胎兒均產(chǎn)生重大影響，需要早期診斷、早期治療。6、GDM患者應(yīng)重視產(chǎn)后管理及隨訪。據(jù)Kim［6］等的文獻(xiàn)薈萃分析，有2.6～70.0%的GDM患者轉(zhuǎn)變?yōu)?型糖尿病。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為GDM孕婦產(chǎn)后發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)性是正常對(duì)照的4倍［7］。劉云正等認(rèn)為GDM婦女產(chǎn)后繼續(xù)飲食控制，可減少糖代謝異常的發(fā)生率［8］。在本研究的病例中，絕大部分為臨產(chǎn)前才發(fā)現(xiàn)糖耐量異常，因此更應(yīng)重視及加強(qiáng)產(chǎn)后的管理及隨訪。本研究組的患者第1、3月上門隨訪率為94.1%（80例），但第6、12月返院隨訪率降為82.4%（70例）。雖然患者血糖控制滿意，沒(méi)有出現(xiàn)2型糖尿病患者，但仍有15例患者失訪，這說(shuō)明還應(yīng)該進(jìn)一步增強(qiáng)患者的宣教，增強(qiáng)對(duì)GDM的認(rèn)識(shí)和重視。由于作者基層單位原因，本次研究存在以下不足：①樣本量不夠大，需要更多的病例數(shù)研究。②病例為輕度GDM患者，沒(méi)有中重度患者及2型糖尿病患者，治療結(jié)果具有一定的局限性。③絕大部分患者沒(méi)有在我院產(chǎn)檢，未能盡早指導(dǎo)血糖控制治療，缺乏詳細(xì)產(chǎn)前資料。④缺乏相關(guān)設(shè)備及檢查項(xiàng)目，無(wú)法對(duì)GDM新生兒神經(jīng)、心血管系統(tǒng)疾病進(jìn)行隨訪。但是，如果能針對(duì)性地加強(qiáng)GDM的宣教，提高孕婦認(rèn)識(shí)水平，早期進(jìn)行產(chǎn)檢，將糖尿病篩查作為常規(guī)