病史采集萬能公式 病例分析指導(dǎo)模板

病史采集萬能公式一、現(xiàn)病史1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問：（1）病因和誘因有無受涼、飲食不潔、服用藥物、外傷、受刺激、勞累等。（2）主癥的特點程度、性狀、次數(shù)、顏色、緩急、量、性質(zhì)、部位、時間等。若有附癥，亦應(yīng)加以特點描述。（3）伴隨癥狀（4）全身癥狀病后的一般狀態(tài)，即飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)。2.診療經(jīng)過：（1）是否到醫(yī)院就診？做過何種檢查？（2）是否做過治療？服用何種藥物？療效如何？二、既往史1、藥物過敏史、手術(shù)史、傳染病接觸史。2、相關(guān)病史本系統(tǒng)相關(guān)疾病和并發(fā)癥（說明：黑體部分是直接摘錄部分，適當(dāng)增減。藍(lán)體部分為發(fā)揮部分，病史采集的主體部分。）病例分析指導(dǎo)模板:本例初步診斷：（要寫全）1.xxx2.xxx診斷依據(jù)：1、病史2、體檢3、輔助檢查鑒別診斷1、xxx2、xxx3、xxx進(jìn)一步檢查1、進(jìn)一步確診該病所應(yīng)完善的檢查2、排除該病所做的檢查3、該病病情發(fā)展變化所做檢查（實在不會就寫血常規(guī)、肝腎功等）治療原則1、一般治療2、病因治療3、對癥治療4、外科治療或放化療、中醫(yī)中藥治療、免疫治療。附：呼吸系統(tǒng)診斷公式：1、急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+發(fā)熱2、肺炎（1）大葉性肺炎=成人+受涼+高熱+鐵銹色痰（2）克雷伯桿菌肺炎=磚紅色痰+x線空洞（3）支原體肺炎=兒童+刺激性干咳+關(guān)節(jié)疼+抗生素?zé)o效（4）支氣管肺炎=嬰幼兒+發(fā)熱+呼吸困難（鼻翼扇動、三凹癥）（5）金黃色葡萄球菌=高熱+胸痛+膿血痰+x線片狀影3、結(jié)核?。?）肺結(jié)核=青壯年+咳血+午后低熱+夜間盜汗+抗生素治療無明顯療效（2）結(jié)合性胸膜炎=結(jié)核+胸膜積液體征（胸語顫消失+叩診實音）（3）結(jié)合性心包炎=結(jié)核+心包積液體征（心前區(qū)痛+呼吸困難+上腹部悶脹+下肢浮腫）（4）腸結(jié)核=結(jié)核+腹部癥狀（腹痛、腹瀉、右下腹部腫塊）（5）結(jié)合性腹膜炎=結(jié)核+腹部炎癥（腹痛、腹瀉、腹部柔韌感）（6）腎結(jié)石=結(jié)核+膀胱刺激癥+腎實質(zhì)變薄并有破壞（嚴(yán)重的膀胱刺激癥應(yīng)想到結(jié)核病變）4、支氣管擴(kuò)張=童年有麻疹百日咳后支氣管肺炎遷延不愈病史+咳嗽+膿痰+咯血5、COPD=老年人（吸煙史）+咳、痰、喘+桶裝胸+肺功能檢查一秒率FEV1/FVC%<70%6、肺膿腫=膿臭痰+高熱+x線/CT示液平面7、肺癌=中老年+痰中帶血+刺激性咳嗽+消瘦+X線毛刺8、肺心病=慢性肺部疾病病史+心臟擴(kuò)大演變順序：慢支-肺氣腫-肺心病9、支氣管哮喘=陣發(fā)性或周期性喘息+聽診哮鳴音+過敏史10、呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+發(fā)紺+血氣分析指標(biāo)I型：PaO2<60mgHgPaCO2正常---重癥肺炎誘發(fā)II型：PaO2<60mgHgPaCO2>50mgHg---慢阻肺誘發(fā)11、胸部閉合性損傷（1）張力性氣胸=胸外史+廣泛皮下氣腫+氣管偏移+叩診鼓音+呼吸音消失（2）血胸=胸外傷史+氣管偏移+叩診濁音+呼吸音減弱+X線肋膈角消失，弧形高密度影（3）肋骨骨折=胸外傷史+骨擦音呼吸系統(tǒng)檢查項目：1、胸片、胸部CT2、PPD、血沉3、痰培養(yǎng)+藥敏試驗、痰找結(jié)核桿菌4、肺功能5、肝腎功能6、血氣分析7、纖維支氣管鏡8、痰液脫落細(xì)胞檢測9、淋巴結(jié)活檢10、血常規(guī)、電解質(zhì)呼吸系統(tǒng)疾病治療原則：1、一般治療：休息、加強(qiáng)營養(yǎng)、預(yù)防感染/吸氧2、對癥治療/藥物治療（1）看感染治療：廣譜抗生素或聯(lián)合用藥（2）抗結(jié)核治療：早戀適當(dāng)規(guī)勸（早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程）（3）抗休克：擴(kuò)容（4）控制咯血：垂體后葉素（5）解熱、止咳、平喘、祛痰（6）糾正酸堿平衡失調(diào)3、腫瘤（1）手術(shù)治療（2）放療+化療+免疫治療+中醫(yī)中藥治療心血管系統(tǒng)診斷公式：1、冠心病=胸骨后壓窄性疼痛（1）心絞痛=胸骨后壓窄性疼痛<30分鐘、3-5分鐘/次+舌下含服硝酸甘油或休息后緩解+大汗淋漓+瀕死感+ECG:ST段水平下移（2）心梗=胸骨后壓窄性疼痛>30分鐘，舌下含服硝酸甘油或休息后不能緩解+大汗淋漓+瀕死感+ECG:ST段弓背向上抬高V1-V6廣泛前壁性V1-V3前間壁V3-V5局限前壁V5-V6前側(cè)壁II、III、aVF、下壁I、aVL高側(cè)壁心功能Killip分級：評估急性心肌梗死患者心功能I級：無明顯心衰，無肺部羅音II級：左心衰，肺部羅音小于50%肺野III級：急性肺水腫，肺部羅音大于50%肺野IV級：心源性休克2、高血壓=不同日三次以上測血壓>140/90分級：1級140-159/90-992級160-179/100-1093級180/110以上單純收縮期高血壓>140<903、左心衰=粉紅色泡沫痰+呼吸困難（夜不能平臥、端坐呼吸、活動后）右心衰=頸靜脈怒張+雙下肢水腫+肝大心功能分級：I級日常活動不受限II級活動后輕度受限III級活動后明顯受限IV級休息時出現(xiàn)癥狀4、心律失常（1）房心律絕對不等+脈短絀+心電圖f波+第一心音強(qiáng)弱不等（2）陣發(fā)性室上性心動過速=陣發(fā)性心慌+突發(fā)停止+ECG示無P波、心率160-250次/分（3）陣發(fā)性室性心動過速=突發(fā)性心慌+既往發(fā)作史+ECG示3次以上快的寬大畸形QRS波群+心室奪獲/室性融合波（4）其他。。。5、心瓣膜?。?）二尖瓣狹窄=呼吸困難（勞力性、陣發(fā)性、夜間、端坐呼吸、急性肺水腫）+急性大量咯血、粉紅色泡沫痰+梨狀心+舒張期隆隆樣雜音（2）二尖瓣關(guān)閉不全=急性左心衰/慢性晚期出現(xiàn)左心衰或全心衰+心尖部粗糙的全收縮吹風(fēng)樣雜音，向腋下或左肩胛下傳導(dǎo)（3）主動脈瓣狹窄=呼吸困難+心絞痛+暈厥+噴射性雜音并向頸部傳導(dǎo)（4）主動脈瓣關(guān)閉不全=心悸+心絞痛+夜間陣發(fā)性呼吸困難+AustinFliht雜音+周圍血管征（水沖脈、Musset征、頸動脈搏動明顯、毛細(xì)血管搏動征、動脈槍擊音及Duroziez征）6、休克體征=脈率增快+血壓下降+脈搏細(xì)速+四肢發(fā)冷（1）失血性休克=休克體征+出血（2）心源性休克=休克體征+左心衰心血管系統(tǒng)檢查：1、心電圖、動態(tài)心電圖2、超生心動圖3、胸部X線4、眼底檢查（高血壓）、放射性核素5、心肌酶譜6、血氣分析7、血常規(guī)、血脂、血糖、血鉀、肝腎功8、心導(dǎo)管9、冠脈造影10、心肌壞死標(biāo)記物（肌紅蛋白、肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MB）心血管系統(tǒng)治療1、一般治療：注意休息、改變生活方式（戒煙、低脂低納飲食、適度運動）監(jiān)測、護(hù)理2、高血壓：（1）藥物治療：利尿劑、?受體阻止劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素II受體阻滯劑（2）控制合并癥。3、冠心?。嚎刂菩穆墒С?、改善心功能、溶栓或介入治理、控制休克、糾正心衰、抗凝及抗血小板藥物治理4、房顫：藥物復(fù)律，選胺碘酮。減慢心室率，選用西地蘭。5、心衰：利尿、ACEI、?受體阻止劑、正性肌力藥（地高辛、多巴胺）、心臟起搏器6、瓣膜?。翰∫蛑委煛昴ぶ脫Q等。泌尿系統(tǒng)疾病診斷公式：1、腎小球腎炎=眼瞼或顏面部水腫+青少年+鏈球菌感染史+C3下降+血尿、蛋白尿、高血壓2、尿路感染（1）腎盂腎炎=女性+腰痛+發(fā)熱+膿尿、白細(xì)胞管型（2）慢性腎盂腎炎急性發(fā)作=尿路損傷史+膀胱刺激癥反復(fù)發(fā)作+腰痛+發(fā)熱+腎區(qū)扣痛+血白細(xì)胞↑（3）下尿路感染=已婚女性+發(fā)熱+膀胱刺激癥3、結(jié)石（1）上尿路結(jié)石=活動后出現(xiàn)血尿+腰部絞痛+B超強(qiáng)回聲伴聲影或X線片（2）膀胱結(jié)石=男性+排尿突然中斷、疼痛放射至陰莖頭部、排尿困難、膀胱刺激征+體位改變疼痛緩解+B超/X線4、腎癌=老年人+無痛性肉眼血尿5、腎衰=多年腎炎病史+血尿蛋白尿高血壓+血肌酐↑（待長期133、失代償442、衰竭期707、尿毒癥期）6、前列腺增生=老年人+尿頻+進(jìn)行性排尿困難泌尿系統(tǒng)疾病檢查1、腹部B超、X線2、血尿常規(guī)、血沉、腎功、血氣3、腎盂造影4、穿刺活檢5、婦科檢查6、血肌酐、腎小球濾過率7、放射性核素腎圖8、膀胱鏡泌尿系統(tǒng)治療：1、一般治療：注意休息，低納低蛋白飲食2、對癥治療：抗感染、利尿降壓、透析、糾正水電解質(zhì)酸堿失調(diào)3、外科治療4、腫瘤治療5、血液透析治療水腫鑒別：1、心源性水腫=水腫部位從下肢開始向上蔓延+心功能不全2、腎源性水腫=水腫部位從眼瞼開始向下蔓延+蛋白尿+低蛋白血癥3、肝源性水腫=低蛋白血癥+門脈高壓表現(xiàn)4、營養(yǎng)不良性水腫=低蛋白血癥+補(bǔ)充不足或吸收障礙5、內(nèi)分泌性水腫=水腫+內(nèi)分泌特征性表現(xiàn)6、藥物性水腫、特發(fā)性水腫鑒別腎炎病理：1.大紅腎/蚤咬腎是?急性彌漫性增生性腎小球腎炎

大白腎是?膜性腎小球腎炎

2.繼發(fā)性顆粒性固縮腎的原因是?慢性腎小球腎炎

原發(fā)性顆粒性固縮腎的原因時？良性高血壓腎細(xì)小動脈硬化

3.成人腎病綜合征最常見的原因?膜性腎小球腎炎

多見于兒童的腎炎是?急性彌漫性增生性腎小球腎炎

多見于幼兒的腎炎是?微小病變性腎小球腎炎

4.新月體形成的是?快速進(jìn)行性腎小球腎炎

蟲蝕狀空隙形成的是?膜性腎小球腎炎

雙軌征形成的是?.膜增生性腎小球腎炎

駝峰征是?急性彌漫性增生性腎小球腎炎

釘狀突起是？.膜性腎小球腎炎內(nèi)分泌代謝營養(yǎng)疾?。?、甲亢=心悸+眼突+情緒激動+多汗+甲狀腺腫大查T3、T4、T131、甲狀腺核素2、甲狀腺腫瘤=甲狀腺腫物+B超結(jié)節(jié)3、糖尿病=三多一少、血糖測定：空腹7.0餐后11.1（1）1型糖尿病=三多一少+發(fā)病急+青少年+爛蘋果味（2）2型糖尿病=中老年+發(fā)病慢糖尿病酮癥酸中毒和高滲的區(qū)別：血糖以33.3為界檢查：果糖胺、胰島素釋放試驗、C肽釋放試驗、糖化血紅蛋白治療：一般治療：生活指導(dǎo)、飲食療法、體育運動、病情檢測、預(yù)防并發(fā)癥藥物治療：促泌劑，雙胍類、à葡萄糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑出血系統(tǒng)疾?。?、白血病=發(fā)熱+出血傾向+胸骨壓痛+全血細(xì)胞減少2、再生障礙性貧血=貧血貌+出血傾向+三系減少3、自身免疫性溶血性貧血=貧血貌+Coombs（+）+脾大4、缺鐵性貧血=貧血貌+女性月經(jīng)過多或消化系統(tǒng)腫瘤5、特發(fā)性血小板減少性紫癜=女性+出血傾向+血小板降低（<100*109）紅白細(xì)胞計數(shù)正常6、DIC=多部位出血+PT延長+3P試驗陽性血液系統(tǒng)檢查：1、骨髓穿刺2、細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查3、肝腎功能、腹部B超4、血常規(guī)出血性疾病治療：一般治療：休息、控制感染、選用抗生素白血?。夯?骨髓移植化療：急淋DVLP方案（柔紅霉素+長春新堿+左旋門冬酰胺酶+潑尼松）急非淋DA方案（柔紅霉素+阿糖胞苷）早幼粒維甲酸慢粒羥基脲自身免疫性溶血性貧血：糖皮質(zhì)激素、脾切除ITP：糖皮質(zhì)激素、脾切除再障：雄激素、免疫制劑、骨髓移植貧血：補(bǔ)充鐵劑+VC、術(shù)前貧血嚴(yán)重可輸注紅細(xì)胞結(jié)締組織?。汗餐Y狀---骨關(guān)節(jié)腫痛1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡=女性+蝶形紅斑+光過敏+雷諾現(xiàn)象+ANA陽性2、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎=單發(fā)+大關(guān)節(jié)3、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎=對稱+小關(guān)節(jié)+晨僵+RF（+）4、化膿性關(guān)節(jié)炎=青少年+高熱5、骨性關(guān)節(jié)炎=骨擦音+活動后疼痛加重，休息后緩解6、強(qiáng)直性脊柱炎=青少年+HLA-B27（+）7、脊柱結(jié)核=寒性膿腫+椎間隙變窄8、骨腫瘤=堿性磷酸酶增高+各疾病相關(guān)特異表現(xiàn)中毒診斷1、一氧化碳中毒=煤火爐+櫻桃紅+COHB↑2、有機(jī)磷中毒=農(nóng)藥接觸+針尖樣瞳孔+大蒜味+肺部聽診濕羅膽堿酯酶活力降低顱腦損傷;1、腦震蕩;短暫性意識喪失+逆行性遺忘2、急性硬膜外血腫：腦外傷+中間昏迷期（昏迷-清醒-昏迷）+CT梭形血腫3、硬膜下血腫：持續(xù)性昏迷4、腦疝；瞳孔散大、心跳呼吸驟停四肢骨折和大關(guān)節(jié)脫位：1、肱骨外科頸骨折=肩部受傷+上肢活動障礙2、肱骨干骨折=外傷史+上臂活動障礙+垂腕3、肱骨髁上骨折=小兒+手掌著地+肘后三角關(guān)系正常+肘關(guān)節(jié)痛4、橈骨遠(yuǎn)端骨折=腕部受傷+側(cè)面銀叉樣+正面槍刺癢5、橈骨頭半脫位=小兒+強(qiáng)力牽拉上肢6、髖關(guān)節(jié)后脫位=二郎腿+髖部劇痛+一側(cè)下肢縮短+患肢內(nèi)收內(nèi)旋畸形7、肩關(guān)節(jié)前脫位=手掌著地史+健側(cè)手扶托患側(cè)肘部+Dugas（+）8、股骨頸骨折=髖部外傷+患肢外旋畸形+股骨大轉(zhuǎn)子上移+Pauwells角軟組織急性化膿性感染=紅腫熱痛1、癰：中老年+發(fā)熱畏寒+皮膚硬腫結(jié)+破潰后蜂窩狀瘡口2、皮下急性蜂窩織炎：外傷+紅腫熱痛+皮溫高+紅腫波動、邊界不清+出膿3、丹毒：下肢或面部+皮膚片狀紅斑+邊界清楚隆起+易復(fù)發(fā)4、急性淋巴管炎/淋巴結(jié)炎：皮下紅色線條+局部淋巴結(jié)腫大觸痛乳腺疾病1、急性乳腺炎=妊娠婦女+乳房脹痛+發(fā)熱+WBC↑2、乳房囊性增生=周期性乳房脹痛+腫塊+勞累后加重3、乳腺癌=無痛質(zhì)硬不光滑腫塊+腋窩淋巴結(jié)腫+目鈀許多MM在減肥的過程中困難重重，用盡方法卻瘦不下來，其實只有在數(shù)不清的技巧，推敲中找到屬于跟適合自己的最佳方式，才能在健康的瘦身道路上走下去，下面一些瘦身的小技巧，一定可以幫到你！1、慢慢吃

我們都曾在美味佳肴面前狼吞虎咽。等你發(fā)現(xiàn)自己吃撐的時候，已經(jīng)為時太晚了。然而當(dāng)發(fā)現(xiàn)自己因為吃得太撐感到不適時總是為時已晚。這是因為，我們的大腦需要大概20分鐘，才能接收到“已經(jīng)吃飽了”的訊息。營養(yǎng)學(xué)專家WesleyDelbridge表示?！霸诔缘诙腼埱?，不妨先喝上一杯水，等個十幾分鐘?！彼f，“讓你的大腦告訴你，你是否已經(jīng)吃飽了。“

2、切碎你的食物

不論是享用牛腩、三文魚、面包圈還是雞蛋卷，在食用之間都可以嘗試把這些食物切成碎片。近期，美國亞利桑那州立大學(xué)的研究表明，被給予切好的面包圈的參與者，比直接食用完整面包圈的參與者，在試驗中吃的要少得多。在20分鐘后的免費午餐招待中，那些吃面包圈切片的參與者仍然吃的比較少。研究人員表示，預(yù)先切好食物能使食用過程中的每一次咀嚼都更加舒適，因此能夠一定程度上實現(xiàn)對飲食量的掌控。

3、飯后刷牙、剔牙

“一旦結(jié)束午餐或晚餐，應(yīng)當(dāng)立刻使用牙刷或者牙線?！逼テ澅utritionCheckUp的營養(yǎng)學(xué)家HeatherMangieri如此建議道。當(dāng)你感到牙齒清潔、口氣清新時，你就不會再沒心沒肺的呆在廚房吃個不停了。久坐族常常都有惱人的“游泳圈”，不僅僅影響美觀，還很難減，這可怎么辦呢？來看看小編推薦的10個最佳的\t"/shouyao/39763/_blank"瘦腰運動吧！總有適合你的一種，還等什么？趕緊動起來吧！1、簡易坐扭轉(zhuǎn)

這個體式可以很好的幫你拉伸脊柱并消除背痛，然后幫你按摩腹部減少腰部的贅肉，來促進(jìn)消化器官的蠕動。

盤腿坐在一塊折疊的毛毯上，骨盆水平，挺直腰背。吸氣向上拉長脊柱，隨著呼氣的時候拉伸著向右后方轉(zhuǎn)，左手放在右大腿上，右手放在身后毛毯邊緣，保持30秒，然后收回。相反方向重復(fù)同樣的動作。

2、半魚王

這個扭轉(zhuǎn)可