神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專題報(bào)告（以假性周圍神經(jīng)損害起病的腦梗死病例）

神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專題報(bào)告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***202*年**月**日神經(jīng)內(nèi)科以假性周圍神經(jīng)損害起病的腦梗死病例分析專題報(bào)告腦卒中多表現(xiàn)為中樞性神經(jīng)功能損害，具有上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變的特點(diǎn)，如肌張力增高、腱反射活躍、病理征陽(yáng)性等。本院2012～2013年期間收治了3例以假性周圍神經(jīng)損害表現(xiàn)起病的患者，最終經(jīng)MRI證實(shí)為皮質(zhì)手運(yùn)動(dòng)區(qū)或側(cè)腦室旁新發(fā)腦梗死所致?，F(xiàn)就其臨床及影像學(xué)特點(diǎn)分析如下。1臨床資料1.1例1

男，53歲。因“左手麻木5d”于2012年5月18日入院?；颊哂?d前晨起時(shí)突發(fā)左手尺側(cè)兩指麻木感，無(wú)明顯力弱、頭暈、頭痛，無(wú)言語(yǔ)不清、飲水嗆咳等。發(fā)病2d時(shí)至我院門診行頭顱MRI檢查，DWI可見(jiàn)右側(cè)頂葉點(diǎn)狀高信號(hào)影，新發(fā)腦梗死可能（圖1）。圖1頭顱MRI檢查，DWI可見(jiàn)右側(cè)頂葉點(diǎn)狀高信號(hào)影。新發(fā)腦梗死可能予抗血小板、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥治療，為進(jìn)一步診治入院。既往有高血壓病、頸椎病史多年。查體：血壓160/110mmHg（1mmHg=0.133kPa），神清，腦神經(jīng)（一），四肢肌力、肌張力正常，左上肢腱反射亢進(jìn)，余肢體腱反射活躍，雙側(cè)Babinski征（一），左手尺側(cè)兩指痛覺(jué)減退。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、便常規(guī)及血沉、肝腎功能、電解質(zhì)、糖化血紅蛋白均正常，高密度脂蛋白（HDL）0.75mmoL/L，低密度脂蛋白（LDL）1.32mmol/L，同型半胱氨酸（Hcy）34.9μmoL/L，乙肝表面抗原（HBsAg）、丙肝抗體、人類免疫缺陷病毒（HIV）抗體、梅毒快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（RPR）均（一）。頭頸部CTA檢查示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處重度狹窄，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈明顯纖細(xì)，右側(cè)大腦中動(dòng)脈A1段纖細(xì)，分支較左側(cè)多（圖2）。頸部血管超聲示雙側(cè)頸動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈硬化伴斑塊形成，見(jiàn)多發(fā)附壁中高及強(qiáng)回聲團(tuán)塊，最大位于左頸總勻脈中部，約30.3mm×5.8mm，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈中度廷窄；右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段斑塊形成，可見(jiàn)8.4

mm×3.5mm強(qiáng)回聲附壁斑塊。左上肢神經(jīng)傳導(dǎo)速芝檢測(cè)在正常范圍，F(xiàn)波、H反射正常。圖2頭頸部CTA示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處重度狹窄。右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈明顯纖細(xì)。右側(cè)大腦中動(dòng)脈A1段纖細(xì)。分支較左側(cè)多超聲心動(dòng)圖陸見(jiàn)明顯異常。予抗血小板、改善腦供血及代謝、腦畏護(hù)、穩(wěn)定斑塊、降血壓等治療，患者左手麻木感消毛。出院時(shí)及3個(gè)月后隨訪時(shí)改良Rankin量表mRS評(píng)分均為0分。1.2例2

男，69歲。因“左側(cè)肢體麻木、無(wú)力4d，Ⅱ重1d”于2013年1月30日入院?；颊哂?d前休息時(shí)出現(xiàn)左手食指、中指麻木、無(wú)力，呈持續(xù)性。于1d前下午出現(xiàn)左上肢抬舉費(fèi)力，不能持物，左下肢了弱，言語(yǔ)欠清，反應(yīng)變慢，遂至本院就診。既往有2型糖尿病史，未規(guī)律服藥。查體：血壓130/90mmHg，神清，左鼻唇溝淺，伸舌左偏。左側(cè)上、下肢肌力Ⅳ級(jí)，左側(cè)Chaddock征（+），雙側(cè)痛覺(jué)無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、便常規(guī)及肝腎功能、電解質(zhì)、Hey、凝血功能均正常，LDL2.61mmol/L，HBsAg、HIV抗體、RPR均（一），空腹血糖7.3～10.3mmol/L，餐后2h血糖16.1～22.2mmol/L，糖化血紅蛋白8.5%。頭顱MRDWI可見(jiàn)右側(cè)額頂葉高信號(hào)病灶（圖3）。頭顱CTA示右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段管腔閉塞，雙側(cè)頸總、頸內(nèi)動(dòng)脈、椎.基底動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化表現(xiàn)，管腔輕度一重度狹窄，右側(cè)椎動(dòng)脈局部管腔閉塞（圖4）。頸動(dòng)脈超聲示雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化伴斑塊形成，見(jiàn)數(shù)個(gè)強(qiáng)回聲及低回聲斑塊附壁；右側(cè)大者位于球部，大小約16.5mm×2.6mm，為低回聲；左側(cè)大者位于球部，大小約14.4mm×2.4mm，為低回聲。超聲心動(dòng)圖示二尖瓣、三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈瓣輕度反流流束。圖3頭顱MRDWI可見(jiàn)右側(cè)額頂葉點(diǎn)狀高信號(hào)圖4頭頸部CTA示右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段管腔閉塞。顱內(nèi)大動(dòng)脈粗細(xì)不均勻、多發(fā)狹窄予抗血小板、改善腦供血、穩(wěn)定斑塊、降血糖等治療，患者左側(cè)肢體無(wú)力明顯好轉(zhuǎn)。出院時(shí)及3個(gè)月后隨訪時(shí)mRS評(píng)分均為1分。1.3例3

男，69歲。因“頭暈伴右上肢麻木2d，言語(yǔ)不清1d”于2013年2月7日入院。患者于2d前忙息時(shí)突發(fā)頭暈伴右手尺側(cè)三指麻木，無(wú)明顯肢體力弱，無(wú)飲水嗆咳、吞咽困難，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)、意識(shí)障礙，外院診斷為“頸椎病”，未予特殊處理。于1d前出現(xiàn)言語(yǔ)不清，表達(dá)差，可部分理解他人意思，遂至本院就診。既往血壓、血糖、血脂均升高，且未服藥控制。查體：血壓130/90mmHg，神清，混合性失語(yǔ)。腦神經(jīng)（一），四肢肌力V級(jí)，肌張力正常，左側(cè)Babinski征（+），感覺(jué)檢查不合作。入院后監(jiān)測(cè)血壓最高達(dá)190/90mmHg，予調(diào)整降壓藥物，血壓維持于160/100mmHg左右。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、便常規(guī)大致正常，總膽固醇7.46mmol/L，三酰甘油2.33mmol/L，HDL0.89mmol/L，LDL4.24mmol/L。電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶正常，Hcy28.8I山mol/L，凝血功能正常，RPR試驗(yàn)、乙肝五項(xiàng)及丙肝抗體均（一）。監(jiān)測(cè)空腹及三餐后血糖正常，糖化血紅蛋白7.5%。頭顱MRI檢查DWI可見(jiàn)左側(cè)額葉及放射冠區(qū)高信號(hào)，新發(fā)腦梗死可能（圖5）。頭頸部CTA示雙頸內(nèi)動(dòng)脈及右椎動(dòng)脈起始段狹窄，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈為著（圖6）。經(jīng)顱多普勒超聲示左頸內(nèi)動(dòng)脈起始部局限性極重度狹窄，雙側(cè)大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈狹窄，頸部血管粥樣硬化表現(xiàn)。超聲心動(dòng)圖示左室射血分?jǐn)?shù)減低，室間隔基底段增厚，未見(jiàn)血栓。右上肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測(cè)正常。予抗血小板、改善腦供血及代謝、強(qiáng)化降脂、穩(wěn)定斑塊等治療，患者右手麻木感明顯好轉(zhuǎn)，言語(yǔ)不清有所改善。出院時(shí)及3個(gè)月后隨訪時(shí)mRS評(píng)分均為1分。圖5頭顱MRI檢查DWI可見(jiàn)左側(cè)額葉及放射冠區(qū)高信號(hào)。新發(fā)腦梗死可能圖6

頭頸部CTA示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄2討論以假性周圍神經(jīng)損害表現(xiàn)起病的腦卒中在臨床上曾有報(bào)道，主要集中表現(xiàn)為橈神經(jīng)或尺神經(jīng)損害，正中神經(jīng)相對(duì)較少，也有病例表現(xiàn)為前骨間神經(jīng)綜合征，即左側(cè)拇指、食指、骨間肌無(wú)力，經(jīng)MRI檢查證實(shí)為右側(cè)手運(yùn)動(dòng)區(qū)梗死。此類患者均無(wú)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累的表現(xiàn)，周圍神經(jīng)電生理檢查正常。本組3例患者起病時(shí)分別表現(xiàn)為假性周圍神經(jīng)損害，初診時(shí)均不能排除周圍神經(jīng)病或頸椎病的可能性。其中有2例患者存在病情進(jìn)展，出現(xiàn)肢體力弱、言語(yǔ)不清等表現(xiàn)。但3例患者共同的特點(diǎn)是急性起病，臨床癥狀相對(duì)較輕，MRI表現(xiàn)為皮質(zhì)手運(yùn)動(dòng)區(qū)或側(cè)腦室旁新發(fā)腦梗死，血管相關(guān)檢查提示均有大動(dòng)脈粥樣硬化及重度狹窄，經(jīng)治療預(yù)后均相對(duì)較好。20世紀(jì)初，Lhermitte報(bào)道了小的皮質(zhì)梗死灶可導(dǎo)致臨床上假性周圍神經(jīng)損害表現(xiàn)。其后Yousry等研究顯示，中央前回特定部位存在手運(yùn)動(dòng)區(qū)，其病變可導(dǎo)致單純手指肌力減弱，無(wú)肢體或面部運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙。Caulo等在2007年的研究中提出此區(qū)域存在變異并將其分為五種類型，為假性周圍神經(jīng)損害起病的卒中患者定位診斷提供更多信息。此類腦卒中因以正中、尺、橈神經(jīng)損害樣起病，故初診時(shí)應(yīng)與周圍神經(jīng)病變鑒別，如腕管綜合征、肘管綜合征、前骨間神經(jīng)綜合征、旋前圓肌綜合征等。當(dāng)患者具有卒中危險(xiǎn)因素，急性起病，且體征屬于或超出單根神經(jīng)支配范圍，周圍神經(jīng)電生理檢查正常時(shí)尤其應(yīng)該警惕，及時(shí)行頭顱MRI檢查可明確診斷。目前，假性周圍神經(jīng)損害起病的腦梗死機(jī)制尚不明確。Peters等曾對(duì)29例皮質(zhì)手運(yùn)動(dòng)區(qū)新發(fā)梗死患者的發(fā)病因素及預(yù)后進(jìn)行臨床研究顯示，其中93%的患者存在頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化，梗死機(jī)制存在動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞的可能性，且患者預(yù)后相對(duì)較好。Timsit等對(duì)5例手指癱瘓的患者臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，存在頂葉梗死灶所致周圍神經(jīng)損害樣表現(xiàn)的可能，患者均具有病灶同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，其發(fā)病機(jī)制涉及低灌注分水嶺梗死。本組3例患者均存在顱外或顱內(nèi)大動(dòng)脈明顯狹窄的證據(jù)，頸部血管超聲示腦動(dòng)脈存在粥樣硬化斑塊，為低或中等、強(qiáng)回聲，提示以周圍神經(jīng)損害表現(xiàn)的腦梗死發(fā)病機(jī)制存在栓子脫落所致小栓塞的可能。其中例3患者表現(xiàn)為尺神經(jīng)樣損害后迅速進(jìn)展出現(xiàn)言語(yǔ)不清，為混合性失語(yǔ)，其頭顱MRI示側(cè)腦室旁分水嶺樣梗死灶，提示存在低灌注分水嶺梗死的可能。既往有病例報(bào)告提示，存在卵圓孔未閉所致皮質(zhì)手運(yùn)動(dòng)區(qū)或腦干面神經(jīng)核栓塞，臨床上均表現(xiàn)為假性周圍神經(jīng)損害，最終經(jīng)影像學(xué)確診為腦梗死。雖然本