外科主治醫(yī)師資格筆試專業(yè)知識(shí)考點(diǎn)解析 (20)：運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)理學(xué)檢查法

外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)相關(guān)專業(yè)知識(shí)/專業(yè)知識(shí)第32頁(yè)第二十章運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)理學(xué)檢查法骨科檢查

考情分析

重難點(diǎn)：解剖、試驗(yàn)陽(yáng)性體征指向的疾病

易考點(diǎn)：骨科檢查：望、觸、動(dòng)、量

檢查原則

（一）檢查順序

按望、觸、動(dòng)、量順序進(jìn)行。先查健側(cè)，后查患側(cè)。

（二）局部顯露范圍

至少應(yīng)顯露整個(gè)患側(cè)肢體，必要時(shí)應(yīng)顯露整個(gè)身體，

包括站立、直坐、仰臥和俯臥位。

（三）主動(dòng)檢查和被動(dòng)檢查

預(yù)先了解局部的病變情況，應(yīng)從患者自己運(yùn)動(dòng)開(kāi)始，然后由醫(yī)生作進(jìn)一步檢查，以免因被動(dòng)檢查而引起疼痛和痙攣而影響進(jìn)一步檢查。

（四）綜合檢查資料，作出初步診斷

檢查的內(nèi)容和方法

（一）望診

觀察受患部位與對(duì)側(cè)相應(yīng)的對(duì)稱性和活動(dòng)度。

注意有無(wú)腫脹和包塊、皮膚色澤、畸形類型、下肢的步態(tài)以及患處的活動(dòng)度。

（二）觸診

主要顯示疼痛腫脹和包塊的部位、范圍、深度和性質(zhì)。

需將患部處于松弛位，盡量減少痙攣對(duì)檢查的影響。

（三）動(dòng)診

在兩側(cè)對(duì)比下，檢查關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和力量。

若主動(dòng)活動(dòng)受限而被動(dòng)活動(dòng)正常，可能為神經(jīng)性麻痹、肌腱斷裂等；

若主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)均受限，則表明為關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)內(nèi)外同時(shí)病損，如纖維性或骨性強(qiáng)直。（四）量診

包括肢體的總長(zhǎng)度和各關(guān)節(jié)段的長(zhǎng)度，各水平周徑的測(cè)量，關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)幅度，肌力的分級(jí)和感覺(jué)障礙的范圍。

1.肢體長(zhǎng)度的測(cè)量測(cè)量時(shí)患肢和健肢必須處于同一體位。

2.肢體周徑的測(cè)量?jī)蓚?cè)應(yīng)在同一水平部位測(cè)量，帶尺的拉力應(yīng)適中。

3.關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)幅度的測(cè)量首先應(yīng)認(rèn)識(shí)關(guān)節(jié)的休息位（非檢查時(shí)用的中立位），然后以關(guān)節(jié)中立位為0°，自此測(cè)量各方向的活動(dòng)度。

4.肌力的測(cè)量?jī)蓚€(gè)因素來(lái)進(jìn)行關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：

引力和阻力，可將肌力分為0～V級(jí)（共6級(jí)）。

5.感覺(jué)消失區(qū)的測(cè)定區(qū)分觸覺(jué)、痛覺(jué)、深感覺(jué)和本體感覺(jué)，并用不同的標(biāo)記畫在人體素描圖上。

腱反射檢查：

常用的有膝反射（L2~4）、

踝反射（L5～S1）、

肱二頭肌反射（C6～7）、

肱橈肌反射（C7～T1）。

腹壁反射：上方（T8～9），下方（T10～12）。

同側(cè)的錐體束有病損，脊髓或外周神經(jīng)病損阻斷反射弧者，腱反射均呈陰性。此外，尚有一些異常反射，如Babinski征。

各關(guān)節(jié)檢查法*

（一）肩關(guān)節(jié)檢查法*

1.望診應(yīng)注意肩和肩胛骨的高度，并在后方對(duì)比兩側(cè)。肩呈圓弧形，脫位后可變?yōu)榉叫?，故稱“方肩”。

2.觸診

應(yīng)明確盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

可在皮下摸到鎖骨的全長(zhǎng)；在患者后方檢查時(shí)，可作兩側(cè)比較。肩胛骨的喙突端、肩峰端與肱骨大結(jié)節(jié)形成正常的肩三角，可用以檢查肩關(guān)節(jié)的正常關(guān)系。若有骨折或脫位，肩三角即呈異常。

3.動(dòng)診

肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的檢查可按以下6個(gè)順序進(jìn)行：

（1）將上臂向前舉起至70°～90°，肩胛帶旋轉(zhuǎn)150°～170°時(shí)，可有最大的上舉，然后向后伸至40°。

（2）將上臂外展至80°～90°位，可有最大的上舉，然后上臂越至軀干前內(nèi)收20°～40°。

（3）在外旋160°～180°位，上臂可上舉。

（4）上臂于90°外展位時(shí)，可前屈至135°，后伸至45°。

（5）上臂緊貼胸壁，可內(nèi)旋70°，外旋45°。

（6）上臂于外展90°位，可內(nèi)旋70°，外旋60°～80°。

4.量診

將手放在身后，可測(cè)量橈骨莖突至C7棘突的距離，兩側(cè)可作比較，這是測(cè)量上肢全長(zhǎng)的方法。對(duì)肩關(guān)節(jié)脫位病例，可測(cè)量肩峰至肱骨外上髁的距離，脫位側(cè)將縮短。（二）肘關(guān)節(jié)檢查法*

1.望診

注意鷹嘴突、肱骨內(nèi)上髁和肱骨外上髁之間的關(guān)系，以確認(rèn)肘關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系；

當(dāng)屈至90°時(shí)，三點(diǎn)呈等邊三角，在完全伸直時(shí)，三點(diǎn)呈一直線。前臂伸直于完全旋前位時(shí)，上臂與前臂呈一直線；

當(dāng)旋后伸直時(shí)，可見(jiàn)10°～15°外翻角，稱為攜物角，以便在攜物時(shí)可不撞及同側(cè)大腿。

2.觸診

當(dāng)肘屈至90°時(shí)，旋轉(zhuǎn)前臂，可在肱骨外上髁下感到橈骨頭旋動(dòng)。在肘后，可摸到肱骨外髁、肱骨內(nèi)上髁和鷹嘴突。

3.動(dòng)診

完全伸直位，即中立位，為0°。屈曲135°～150°，過(guò)伸10°。旋轉(zhuǎn)檢查時(shí)，肘關(guān)節(jié)貼住身體，肘保持于90°位，旋前（內(nèi)旋）80°～90°，旋后（外旋）80°～90°。

4.量診

肘完全伸直時(shí)，前臂旋后，可測(cè)量上臂軸線與前臂軸線所形成的攜物角度數(shù)，兩側(cè)比較。（三）腕關(guān)節(jié)檢查法*

1.望診

常用的解剖標(biāo)記有拇長(zhǎng)展肌肌腱和拇短伸肌肌腱與拇長(zhǎng)伸肌肌腱之間的正常凹陷，稱為鼻煙窩，以及尺骨頭的向背側(cè)的正常隆突。

應(yīng)觀察有無(wú)異常橈偏或尺偏，過(guò)度的橈骨莖突或尺骨隆突。

腕關(guān)節(jié)功能位呈20°～25°背伸和15°尺偏。

2.觸診

檢查橈骨莖突、尺骨頭、鼻煙窩和下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

3.動(dòng)診

完全伸直位為0°，掌屈50°～60°，背伸50°～60°，橈偏25°～30°，尺偏30°～40°。兩腕活動(dòng)相比時(shí)，可將兩掌合攏，觀察腕的伸直度；將兩手背合攏，觀察腕的屈曲度。

4.量診

橈骨莖突應(yīng)比尺骨莖突低1.5cm，其連線的垂線與第3掌骨垂直的軸線呈10°～15°角。

橈骨縱軸與第1掌骨縱軸應(yīng)平行，如此可形成正常的腕尺偏。（四）手和手指檢查法*

1.望診

應(yīng)注意內(nèi)在肌有無(wú)萎縮，手和手指是否偏離正常軸線。手背的形態(tài)，是否有腫脹和靜脈消失，以及肌腱的輪廓和指甲的形狀。

手的休息位又如握筆姿勢(shì)，越向小指，指尖越指向手掌中心。拇指末端指腹觸及示指末節(jié)的橈側(cè)。

手伸直時(shí)，拇指掌部與手掌呈直角。中指最長(zhǎng)，也稱長(zhǎng)指。

2.觸診

掌骨和指骨可在背側(cè)摸清全長(zhǎng)，注意是否有壓痛及軸向叩痛。

3.動(dòng)診

手指各關(guān)節(jié)完全伸直，即中立位，為0°。

（1）拇指：第l掌指關(guān)節(jié)掌屈20°，后伸50°；指間關(guān)節(jié)屈90°，后伸0°；外展（腕掌關(guān)節(jié)）30°～40°，內(nèi)收0°；對(duì)掌：拇指的旋轉(zhuǎn)度，使其遠(yuǎn)節(jié)指骨能接觸第5指的皮膚為標(biāo)準(zhǔn)。

（2）其他手指：掌指關(guān)節(jié)屈曲80°～90°，過(guò)伸0°～20°，近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲90°～100°，伸0°；遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲70°～90°，伸0°。

1）外展：以第3指為軸心，遠(yuǎn)離第3指為外展，測(cè)量各指端與第3指端的距離，為各指的外展度。

2）內(nèi)收：以第3指為軸心，靠攏第3指為內(nèi)收，測(cè)量其靠攏強(qiáng)度（掌側(cè)骨間肌肌力）。

4.量診

除測(cè)量各指的長(zhǎng)度外，主要是測(cè)量活動(dòng)時(shí)，特別是在握拳時(shí)，手和手指的握力。

在測(cè)量各關(guān)節(jié)活動(dòng)度時(shí)，應(yīng)限制上下關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，才不會(huì)干擾檢查關(guān)節(jié)的活動(dòng)。

手指的活動(dòng)應(yīng)一個(gè)一個(gè)關(guān)節(jié)分別檢查，以明確病變的部位和程度。（五）脊柱檢查法*

1.望診

于站立位，脊柱有4個(gè)生理弧，以保持人體平衡。髂后上棘和髂前上棘的連線在橫切面上，可顯示骨盆向前傾斜5°～10°。兩下肢等長(zhǎng)和對(duì)稱時(shí)，脊柱豎直。

自C7棘突下垂一線或一桿，應(yīng)經(jīng)臀溝、兩膝后側(cè)正中，直至兩足后跟之間。

脊柱任何節(jié)段偏離這條垂線，表明有側(cè)偏。從側(cè)位望診，4個(gè)生理弧的增大或消失，均說(shuō)明脊柱或相關(guān)肌肉有異常。

觀察兩側(cè)椎旁肌有無(wú)痙攣。向前和向后彎腰時(shí)，觀察脊柱活動(dòng)有否受限，是否對(duì)稱。

2.觸診

在棘突和棘突旁自上而下按節(jié)觸摸和叩擊，注意有否痙攣和壓痛，是否伴有反射痛。在腰肌外側(cè)觸摸深部橫突，有無(wú)壓痛。往下觸摸骶髂關(guān)節(jié)，有無(wú)壓痛和叩擊痛；

特別在牽伸髖關(guān)節(jié)，即牽拉髂腰肌時(shí)，同側(cè)骶髂關(guān)節(jié)有否疼痛（Mennell征）?；颊咛鹱愀貢r(shí)，或用力自頭頂向下壓，或加壓雙肩時(shí)，脊柱有否疼痛或疼痛加重。

3.動(dòng)診

C7至尾骨尖呈一直線，頭豎直為脊柱的中立位，即0°。前屈35°～45°；后伸35°～45°；兩側(cè)彎曲各45°；兩側(cè)旋轉(zhuǎn)各60°～80°。

腰椎活動(dòng)弧度：前屈90°；后伸30°；側(cè)彎各20°～30°；側(cè)旋各30°。

4.量診

頭于豎直位，自頦至胸骨頸靜脈切跡，測(cè)量頸的長(zhǎng)度。

將頭向上牽伸，觀察胸椎后凸的活動(dòng)度。在前屈后伸時(shí)，測(cè)量C7和T12棘突之問(wèn)的距離；

正常時(shí)，前屈距離比后伸增加4～6cm。于站立位，腰椎前屈時(shí)，兩膝伸直，測(cè)量指尖與地面之間的距離，可作為整個(gè)脊柱關(guān)節(jié)功能的測(cè)試指標(biāo)，同肘也可測(cè)量C7與S1在前屈時(shí)脊柱長(zhǎng)度增加的程度，一般增加15cm。

有時(shí)可用此活動(dòng)測(cè)量來(lái)查明下背痛的真?zhèn)涡?。虛假下背痛時(shí)，脊柱長(zhǎng)度增加仍存在，說(shuō)明沒(méi)有減少運(yùn)動(dòng)范圍的器質(zhì)性因素。

（六）髖關(guān)節(jié)檢查法*

1.望診充分顯露雙側(cè)髖關(guān)節(jié)，對(duì)比髖的前、后和側(cè)方，有無(wú)畸形和腫脹，肢體有無(wú)長(zhǎng)短，肌有無(wú)萎縮。同時(shí)檢查患者的站立姿勢(shì)和步態(tài)。觀察股骨大轉(zhuǎn)子的高度，臀部、膝和足的位置。

2.觸診檢查壓痛點(diǎn)，是否有腫脹和肌痙攣，特別是內(nèi)收肌痙攣，是髖關(guān)節(jié)疾病的早期表現(xiàn)。

3.動(dòng)診

下肢伸直，髕骨向上，即中立位，為0°。屈曲130°～40°；后伸10°；外展30°～45°；內(nèi)收（髖于微曲位時(shí)）20°～30°。于俯臥位內(nèi)旋40°～50°外旋30°～40°。于仰臥位內(nèi)旋30°～45°；外旋40°～50°。在檢查外展內(nèi)收和外旋內(nèi)旋時(shí)，應(yīng)保持骨盆穩(wěn)定，即髂嵴位于同一水平，消除腰椎的側(cè)彎來(lái)代償髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)。

常用的動(dòng)診有4字試驗(yàn)和Thomas試驗(yàn)。

4字試驗(yàn)主要檢查髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)是否有限制，說(shuō)明是否有髖關(guān)節(jié)內(nèi)病變或內(nèi)收肌痙攣，Thomas試驗(yàn)是測(cè)試髖的屈曲畸形。4.量診下肢長(zhǎng)度和周徑的測(cè)量是檢查不對(duì)稱的主要方法。兩下肢必須置于對(duì)稱位，骨盆應(yīng)放在同一水平位，兩側(cè)髂嵴應(yīng)在一橫面上，可測(cè)量下肢的相對(duì)長(zhǎng)度和真實(shí)長(zhǎng)度。若一側(cè)出現(xiàn)畸形，健側(cè)應(yīng)置于相同狀態(tài)，測(cè)量的長(zhǎng)度比較才有可靠性。對(duì)稱的周徑測(cè)量可了解肌肉的萎縮程度。

可用：

①Shoemaker髂轉(zhuǎn)線；

②Nelaton髂坐線；

③Bryant三角來(lái)核查，兩側(cè)對(duì)比。

Bryant三角：平臥位，由髂前上嵴向水平畫垂線，再由大轉(zhuǎn)子與髂前上嵴的垂線畫水平線，構(gòu)成。

◆股骨頸骨折——大轉(zhuǎn)子上移——底邊較健側(cè)縮短。

Shoemaker髂轉(zhuǎn)線

——蘇馬克線

◆從大轉(zhuǎn)子頂至同側(cè)髂前上棘作一連線向腹壁延長(zhǎng)。

◆正?！涎娱L(zhǎng)線在臍或臍以上與腹中線相交。

Nélaton線：在側(cè)臥并伴屈髖，由髂前上嵴與坐骨結(jié)節(jié)之間畫線。

◆正常：大轉(zhuǎn)子在此線上；

◆股骨頸骨折——股骨大轉(zhuǎn)子上移在Nélaton線之上。

特殊試驗(yàn)：

1.腰骶關(guān)節(jié)過(guò)伸試驗(yàn)。

2.髖關(guān)節(jié)過(guò)伸試驗(yàn)。

3.拾物試驗(yàn)。

4.斜扳試驗(yàn)。

5.骶髂關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)試驗(yàn)（Gaenslen征）。

6.直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)。

“4”字試驗(yàn)

病人平臥于檢查桌上，蜷其患肢，將外踝擱在健側(cè)肢髕骨上方，檢查者用手下壓其患側(cè)膝部，若患髖出現(xiàn)疼痛而使膝部不能接觸桌面即為陽(yáng)性

托馬斯（Thomas）征

病人平臥于硬桌上，檢查者將其健側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)完全屈曲，使膝部貼住或盡可能貼近前胸，此時(shí)腰椎前凸完全消失而腰背平貼于床面；

根據(jù)大腿與桌面所成之角度，斷定屈曲畸形程度

拾物試驗(yàn)

——腰椎結(jié)核

肌痙攣，腰部保持僵直，生理前凸消失而引起。

斜扳試驗(yàn)

患者側(cè)臥位，下面腿伸直，上面腿屈髖、屈膝各90°。

檢查者一手將肩部推向背側(cè)，另一手扶住膝部將骨盆推向腹側(cè)，并內(nèi)收內(nèi)旋該側(cè)髖關(guān)節(jié)，如骶髂關(guān)節(jié)發(fā)生疼痛，本試驗(yàn)即為陽(yáng)性——表示該側(cè)骶髂關(guān)節(jié)或下腰部有病變。

髖關(guān)節(jié)過(guò)伸試驗(yàn)

正常側(cè)可有10°后伸。

用來(lái)檢查兒童早期髖關(guān)節(jié)結(jié)核。

直腿抬高試驗(yàn)

正常：下肢抬高到60度～70度時(shí)感腘窩不適

患者：抬高在60度以內(nèi)即可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛

（七）膝關(guān)節(jié)檢查法*

1.望診

膝于伸直位時(shí)，髕骨兩側(cè)可有輕度凹陷；

若有積液或增厚，則凹陷消失。

股四頭肌萎縮是下肢失用時(shí)最早出現(xiàn)的體征，可用周徑測(cè)量了解萎縮程度。

在正常狀態(tài)，兩膝的股骨內(nèi)髁和兩側(cè)的脛骨內(nèi)髁于伸直時(shí)相接觸。若兩側(cè)股骨內(nèi)髁分開(kāi)，則為膝內(nèi)翻；

若兩側(cè)脛骨內(nèi)髁分開(kāi)，則為膝外翻。

所以內(nèi)、外翻是指遠(yuǎn)側(cè)肢體的指向。

2.觸診

常用的檢查方法有浮髕試驗(yàn)。

在仰臥位，膝伸直，用一手?jǐn)D壓髕上墊，向遠(yuǎn)側(cè)推動(dòng)，使髕上囊的液體集中至關(guān)節(jié)腔內(nèi)；另一手的示、中指將髕骨反復(fù)下壓。

觸診順序?yàn)橄葯z查膝前方，如股四頭肌、髕骨、髕腱和脛骨結(jié)節(jié)的關(guān)系，

然后在俯臥位檢查膝關(guān)節(jié)后方，

在屈曲位檢查腘窩、外側(cè)的股二頭肌腱、內(nèi)側(cè)的半腱肌腱、半膜肌腱有否壓痛和攣縮。3.動(dòng)診

膝關(guān)節(jié)伸直位為中立位，即0°。膝屈曲120°～150°；過(guò)伸5°～10°。在完全伸直位，無(wú)側(cè)向活動(dòng)；

隨著膝屈曲度的增加，可增加側(cè)向活動(dòng)和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。膝關(guān)節(jié)在伸真結(jié)束前20°內(nèi)，有外旋交鎖，使膝于完全伸直位得到穩(wěn)定。從完全伸直開(kāi)始屈曲時(shí)，膝出現(xiàn)內(nèi)旋，使膝解鎖。

4.量診膝關(guān)節(jié)的周徑可在髕骨上極緣、髕骨中部和髕骨下極緣進(jìn)行測(cè)量。（八）踝關(guān)節(jié)和足的檢查法*

1.望診注意內(nèi)、外踝下方，足背、跟腱兩側(cè)有否腫脹，這些都顯示踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)是否有病變。

步態(tài)檢查時(shí)應(yīng)包括距骨下關(guān)節(jié)、跗骨間關(guān)節(jié)、趾關(guān)節(jié)。

2.觸診最重要的是檢查足背動(dòng)脈，了解足和下肢的血循環(huán)狀態(tài)。一般可在足背第1、2跖骨之間摸到足背脈搏。

3.動(dòng)診足外緣與小腿垂直為中立位，即0°。背屈20°～30°；跖屈40°～50°；距骨下關(guān)節(jié)的內(nèi)翻30°，外翻30°～35°。跖趾關(guān)節(jié)在足與地面平行時(shí)為中立位，即0°。背屈30°～40°；跖屈30°～40°。

4.量診內(nèi)外踝之間的距離為踝寬度。