腹腔鏡下的盆底重建手術(shù)主要內(nèi)容

腹腔鏡下的盆底重建手術(shù)主要內(nèi)容隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)不斷提高和手術(shù)設(shè)備的不斷改進(jìn)，近10多年婦科腹腔鏡手術(shù)已帶來(lái)了革新性的變化，它具有手術(shù)創(chuàng)傷小，觀察盆腔各器官、組織結(jié)構(gòu)清楚，分離腹膜后間隙的視野清晰，分離組織精確，出血少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。近年，對(duì)盆腔器官脫垂及尿失禁的手術(shù)也可用腹腔鏡來(lái)完成，并能取得較理想的療效。但該類手術(shù)難度較大，要求術(shù)者非常熟悉鏡下盆底解剖結(jié)構(gòu)、嫻熟的腹腔鏡下深部組織分離及縫合技巧?，F(xiàn)對(duì)各類型腹腔鏡下盆腔重建手術(shù)的方法及療效加以概述。盆底臟器脫垂概況：盆底功能障礙性疾病包括盆底臟器脫垂(pelvicorganprolapse，POP)和壓力性尿失禁(stressurinaryincontinenceSUI)是兩大類。盆腔器官脫垂(POP)包括生殖道脫垂以及膀胱膨出、直腸膨出或直腸疝。生殖道脫垂包括子宮脫垂和陰道前后壁脫垂。子宮脫垂是指子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外達(dá)坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出于陰道外，常伴發(fā)陰道前壁和后壁脫垂。國(guó)內(nèi)大樣本流行病學(xué)調(diào)查顯示已婚婦女子宮脫垂的發(fā)病率為0.04?0.14%,51?60歲的婦女發(fā)病率為0.33%,60歲以上為0.71%。有研究發(fā)現(xiàn)，在子宮脫垂的年齡分段中，50?59歲占12.5%,>60歲以上者為76.7%。國(guó)際尿控協(xié)會(huì)(InternationalContinenceSociety，ICS)將SUI定義為在逼尿肌沒有收縮的前提下，膀胱內(nèi)壓超過(guò)最大尿道內(nèi)壓，使尿液不自主的漏出，這種不自主的尿液漏出狀態(tài)對(duì)社會(huì)活動(dòng)和衛(wèi)生造成不良影響。國(guó)外大樣本流行病學(xué)調(diào)查顯示12.5%婦女患有SUI,60歲以上老年婦女SUI患病率高達(dá)26.7%。國(guó)內(nèi)福建、武漢等地大樣本流行病學(xué)調(diào)查顯示SUI發(fā)病率分別為9.1?16.3%和18.5%,發(fā)生率隨著婦女年齡的增加而增加，老年婦女SUI發(fā)病率高達(dá)29%。（二）盆腔重建的傳統(tǒng)手術(shù)方法和效果針對(duì)盆腔不同部位結(jié)構(gòu)的缺陷，盆腔重建手術(shù)有多種不同的術(shù)式。傳統(tǒng)的壓力性尿失禁手術(shù)主要包括剖腹的MMK手術(shù)（Marshall-Marchetti-Krantz）、膀胱頸懸吊術(shù)（Burch手術(shù)）手術(shù)；盆底器官脫垂的重建手術(shù)包括經(jīng)陰式的曼氏手術(shù)、陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)、和各種經(jīng)陰式的陰道穹窿頂端懸吊于骶棘韌帶、直腸尾骨筋膜或?qū)m骶韌帶的手術(shù)。另外，還有經(jīng)剖腹的骶骨子宮固定術(shù)（sacralhysteropexia）等；而陰道封閉手術(shù)，因患者術(shù)后不能維持正常的性生活，現(xiàn)已很少用。1999年Benson等進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)前瞻性研究，比較了經(jīng)陰道和剖腹手術(shù)糾正重度盆腔器官脫垂患者的治療效果，發(fā)現(xiàn)58%的剖腹手術(shù)效果非常理想，經(jīng)陰道手術(shù)組僅為29%,再次手術(shù)率經(jīng)腹組16%而陰式組33%。但剖腹手術(shù)亦存在問(wèn)題，主要是腹部切大，而且術(shù)中對(duì)腸道的干擾大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng),術(shù)后病率高。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)小、術(shù)后疼痛減少;術(shù)后住院時(shí)間縮短、恢復(fù)快。對(duì)于腹腔鏡手術(shù)技術(shù)熟練的醫(yī)生,腹腔鏡手術(shù)的成功率可以超過(guò)經(jīng)陰道手術(shù)，達(dá)到與剖腹手術(shù)同樣的效果。但腹腔鏡下盆底重建手術(shù)難度相對(duì)較大，要求術(shù)者非常熟悉鏡下盆底解剖結(jié)構(gòu)、嫻熟的腹腔鏡下深部組織分離及縫合技巧。（三）腹腔鏡下盆底重建手術(shù)的術(shù)式及療效1.腹腔鏡下膀胱頸懸吊術(shù)（Burch手術(shù)）Burch手術(shù)是通過(guò)將陰道前壁或膀胱頸懸吊于Cooper氏韌帶而抬高陰道前壁達(dá)到其原始水平，以縮小膀胱與尿道后角的角度。主要目的是治療I型和II型的壓力性尿失禁。但對(duì)于III型壓力性尿失禁（即合并有尿道括約肌功能缺陷）者不適宜選擇該術(shù)式。手術(shù)采用靜脈全身麻醉，采用頭低臂高位（Trendelenger’s體位）術(shù)前常規(guī)放置18號(hào)Foley氣囊尿管。設(shè)計(jì)4個(gè)腹腔鏡穿刺通道。其中臍部通道置鏡，下腹左側(cè)2個(gè)穿刺通道（分別為10mm和5mm徑），右側(cè)1個(gè)5mm徑穿刺通道，腹膜切在膀胱底上緣2cm,自一側(cè)臍動(dòng)脈到另一側(cè)臍動(dòng)脈剪開前腹膜層，充分游離膀胱前間隙,對(duì)膀胱顯露困難的病人宜用2-3ml液體充盈膀胱。然后繼續(xù)向下游離恥骨后間隙，打開Retzius間隙，暴露恥骨和雙側(cè)Cooper氏韌帶，直達(dá)膀胱頸。此間隙內(nèi)的血管清晰可見，應(yīng)避免損傷，如有損傷可用雙極電凝止血，用無(wú)創(chuàng)拉鉤向后內(nèi)側(cè)推開膀胱，同時(shí)對(duì)側(cè)用抓鉗抓牢陰道壁組織，將膀胱與陰道徹底分離，暴***道前壁。此時(shí)將一手指插入陰道通過(guò)氣囊尿管辨認(rèn)尿道膀胱連接,用2/0號(hào)不可吸收帶針縫線首先縫Cooper氏韌帶，盡量穿過(guò)Cooper氏韌帶全層，以增強(qiáng)其抗張力的能力,順其縱軸方向出針。術(shù)者將左手中指放置陰道內(nèi)，暴露尿道膀胱連接處和陰道前壁縫合進(jìn)針點(diǎn)，避開膀胱，縫合時(shí)應(yīng)避免穿透陰道粘膜層。出針后收緊縫線，打結(jié)，打結(jié)的松緊度以尿道膀胱連接不形成銳角為宜。第一針縫合必須尿道膀胱連接部外1cm,然后再依次縫合第二針懸吊，每針之間間隔約1cm，用可吸收線間斷縫合腹膜。術(shù)后應(yīng)行膀胱鏡檢查，觀察尿道是否通暢，以及縫合時(shí)是否誤縫膀胱及尿道。Burch懸吊術(shù)后不必常規(guī)縫合、封閉膀胱腹膜反折。術(shù)后一般盆腔內(nèi)不需要放置引流。有時(shí)為了預(yù)防術(shù)后血腫形成也可在Retzius間隙內(nèi)放置引流管。Burch手術(shù)是通過(guò)提高膀胱頸及尿道的位置，縮小尿道膀胱后角，增加膀胱頸的阻力，使腹壓增加時(shí),增強(qiáng)膀胱頸部控制力，提高控制尿溢的作用。術(shù)后3個(gè)月?1年治愈率為71%?95%,近年隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，采用腹腔鏡Cooper氏韌帶懸吊具有更獨(dú)到的創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，其有效率可達(dá)到95%。國(guó)內(nèi)梁志清等報(bào)道腹腔鏡Burch手術(shù)后2?10個(gè)月的治愈率為81%，有效率為1%，與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似。CareyMP的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照比較開腹與腹腔鏡burch手術(shù)的結(jié)果顯示，患者術(shù)后6個(gè)月，24個(gè)月及3-5年隨訪滿意度沒有差別，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)（腹腔鏡組87分鐘；開腹組42分鐘），但是出血較少，疼痛較少，恢復(fù)正常工作和生活的時(shí)間更短。Moehrer等（23年）薈卒分析結(jié)果顯示：總的手術(shù)成功率開腹組85%-1%；腹腔鏡組85%-96%。尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果顯示腹腔鏡組成功率低于開腹組，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。我院Burch手術(shù)61例，隨訪時(shí)間6個(gè)月-28月，開腹與腹腔鏡比較療效相似（治愈率91%，88%）。腹腔鏡下Burch手術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)后病率低，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。并發(fā)癥發(fā)生率報(bào)道差異較大，為6.3%-23.8%不等。主要包括：膀胱損傷、膀胱過(guò)動(dòng)癥、盆腔血腫、術(shù)后合并感染、排尿困難及尿潴留及術(shù)后病率等。2.腹腔鏡下陰道側(cè)旁修補(bǔ)術(shù)腹腔鏡下陰道側(cè)旁修補(bǔ)術(shù)是用于修復(fù)陰道側(cè)壁缺陷。鏡下首先檢查盆側(cè)壁筋膜與陰道側(cè)壁分離的情況（自恥骨至坐骨刺水平），確定陰道側(cè)旁缺陷的程度，分離Retzius間隙的盆側(cè)壁暴露盆筋膜腱弓（白線），對(duì)于有陰道側(cè)旁缺陷同時(shí)存在壓力性尿失禁的患者，建議先修復(fù)陰道旁缺陷，隨后再行Burch手術(shù)。行陰道側(cè)旁修補(bǔ)時(shí)，用0/2號(hào)不可吸收縫線縫合閉孔內(nèi)肌及陰道旁筋膜，先自坐骨棘向恥骨聯(lián)合方向依次縫合，不要透過(guò)陰道粘膜，縫合每針的間隔1-2cm，每側(cè)縫合3-5針，使陰道旁缺陷完全修復(fù)?？p合完畢應(yīng)行膀胱鏡檢查，了解膀胱及尿道有無(wú)損傷及縫線。在分離及暴露Retzius間隙的盆側(cè)壁暴露盆筋膜腱弓時(shí)，有可能導(dǎo)致閉孔區(qū)血管的損傷出血、膀胱損傷、尿道損傷、直腸損傷、術(shù)后Retzius間隙血腫或膿腫等?？p合過(guò)緊或縫線透過(guò)膀胱及尿道會(huì)導(dǎo)致術(shù)后排尿困難、膀胱陰道痿等。腹腔鏡子宮骶骨韌帶縮短固定術(shù)子宮骶骨韌帶縮短固定術(shù)，近年來(lái)得到大多數(shù)患者的接受,其優(yōu)點(diǎn)是能保持盆底支持結(jié)構(gòu)的完整性及保留患者的子宮。而應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行該手術(shù),使創(chuàng)傷及痛苦更小,術(shù)后恢復(fù)快。麻醉及體位同前，首先明確雙側(cè)輸尿管的走行，再打開盆側(cè)壁腹膜，將雙側(cè)輸尿管游離，并推離雙側(cè)骶骨韌帶,以免縫合骶骨韌帶時(shí)損傷輸尿管;采用0號(hào)不可吸收線，于距骶骨韌帶的骶骨附著處下2cm處進(jìn)針，沿兩側(cè)子宮骶骨韌帶、直腸陰道隔和陰道后壁或子宮頸陰道部行荷包縫合，子宮骶骨韌帶即被縮短。將折疊縮短的子宮骶骨韌帶縫合在子宮頸陰道部水平,固定子宮頸于兩側(cè)骶骨韌帶上,縫合后再打結(jié)。在完成子宮骶骨韌帶縮短固定術(shù)后,間斷縫合兩側(cè)子宮骶骨韌帶，收緊縫線并結(jié)扎,以封閉子宮直腸窩。如果縫合子宮骶骨韌帶后出現(xiàn)輸尿管扭曲，則將骶骨韌帶內(nèi)側(cè)的盆腔側(cè)腹膜打開,游離并推開輸尿管，使其走行自然。腹腔鏡下子宮骶骨韌帶縮短固定術(shù)，其成功的關(guān)鍵在于適應(yīng)證的選擇，患者是否有骶骨韌帶缺陷或薄弱以及有否慢性咳嗽等都影響了治愈率.據(jù)MaherCF報(bào)道在12個(gè)月的隨訪中有21%的患者有癥狀的復(fù)發(fā)。而據(jù)HannahG報(bào)道的20.3個(gè)月的隨訪中復(fù)發(fā)率僅為5.3%。腹腔鏡下宮骶韌帶-陰道穹窿懸吊術(shù)剖腹手術(shù)、經(jīng)陰道手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)都可以完成宮骶韌帶-陰道穹窿的懸吊。輸尿管和宮骶韌帶的位置在經(jīng)陰道手術(shù)中只能靠術(shù)者的觸診來(lái)判定,而在腹腔鏡下就可以一目了然。術(shù)中首先游離恥骨宮頸筋膜和直腸陰道筋膜，在坐骨棘上1cm的位置用0號(hào)不可吸收線，分別在兩側(cè)貫穿縫合宮骶韌帶、直腸陰道隔，并與陰道穹窿縫合固定。Mckinney報(bào)告70例宮骶韌帶-陰道穹窿懸吊手術(shù)治愈率為97%。隨診5年中發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥有2例縫線潰損，2例術(shù)后性交痛，其中1例再次行剖腹手術(shù)。Ostrzenski分析了16例經(jīng)陰式和11例腹腔鏡宮骶韌帶-陰道穹窿懸吊手術(shù)的臨床效果。結(jié)果經(jīng)陰式手術(shù)組平均手術(shù)時(shí)間為222min，術(shù)后36個(gè)月時(shí)治愈率為69%，而腹腔鏡手術(shù)的平均時(shí)間為2min,術(shù)后42個(gè)月的治愈率達(dá)91%。據(jù)LinLL總結(jié)了133例腹腔鏡宮骶韌帶-陰道穹窿懸吊手術(shù)患者的資料，隨訪2.0-7.3年，治愈率是87.2%，復(fù)發(fā)率是12.8%,總的并發(fā)癥發(fā)生率是2.25%。腹腔鏡下的骶前陰道固定術(shù)骶前陰道固定術(shù)(sacroanteriorcolpopexy)的重要解剖標(biāo)志是骶岬、前縱韌帶(anteriorlongitudinaligament)、以及L4到L5水平的主動(dòng)脈分叉、右骶前間隙的右側(cè)髂總血管和左側(cè)的乙狀結(jié)腸。術(shù)中除了常規(guī)進(jìn)行3穿刺外，還要在右側(cè)腹直肌外緣，平臍再放置1個(gè)5mm穿刺套管針。先將外翻的陰道穹窿部周圍的腹膜分離，暴露3?4cm的陰道后壁,用0號(hào)不可吸收線將一條3cmx10cm或3.5cmx12cm的“T”型或“Y”型聚丙烯補(bǔ)片(polypropylenemesh)一端展開縫合在陰道后壁(縫合3?6針)，另一端縫合固定在骶岬前方與前縱韌帶上?；謴?fù)陰道解剖位置時(shí)，不要牽拉過(guò)度。固定后將補(bǔ)片放在腹膜后直腸右側(cè)間隙中，關(guān)閉后腹膜，以防止術(shù)后發(fā)生補(bǔ)片腐蝕。對(duì)此手術(shù)區(qū)周圍重要的血管及輸尿管要倍加小心。Nezhat等報(bào)道，腹腔鏡下骶前陰道固定術(shù)平均手術(shù)時(shí)間為170min(105?320min)，平均術(shù)中出血量226ml(50?8ml),1例因骶前血管出血轉(zhuǎn)為剖腹手術(shù)，其余病例術(shù)后治愈率為1%。據(jù)ParaisoMF的一項(xiàng)對(duì)照隊(duì)列研究報(bào)道，腹腔鏡和開腹骶前陰道固定術(shù)的并發(fā)癥和再次手術(shù)的幾率沒有顯著性差別，腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，但出血少并且住院時(shí)間短。(四)腹腔鏡盆底修復(fù)展望腹腔鏡手術(shù)已有103年歷史，隨著手術(shù)器械、設(shè)備的不斷改善，手術(shù)操作技巧的不斷提高與成熟，當(dāng)今腹腔鏡檢查與手術(shù)已成為使用最廣、效果最佳、最有發(fā)展前景的“微創(chuàng)婦科”手術(shù)，已取代了大多數(shù)傳統(tǒng)婦科剖腹手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)最突出優(yōu)點(diǎn)是：創(chuàng)小、對(duì)腹腔的干擾少、術(shù)后疼痛減少、術(shù)中出血少、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)的影響小。腹腔鏡可使術(shù)者更清楚地判定盆腔解剖結(jié)構(gòu),尤其是盆腔深部的結(jié)構(gòu)，如骶前間隙、恥骨后間隙等。腹內(nèi)壓增高可以減少術(shù)中出血。對(duì)于腹腔鏡手術(shù)技巧熟練的醫(yī)生，腹腔鏡手術(shù)的成功率可以超過(guò)經(jīng)陰道手術(shù)，達(dá)到與剖腹手術(shù)同樣的效果。但在腹腔鏡盆底重建手術(shù)中仍存在一定的缺點(diǎn)，如使用腹腔鏡手術(shù)需要進(jìn)行盆底深部的組織分離，需要高難度的腔內(nèi)縫合。因此，腔鏡手術(shù)技