用藥錯誤及其防范課件

用藥錯誤及其防范200040Wangdayo2024/3/101用藥錯誤及其防范提要一、引言二、ME的定義三、危害四、分類五、原因六、因素七、防范對策八、政府干預(yù)的建議九、結(jié)語2024/3/102用藥錯誤及其防范…

bearinginmindthepreviousreportonthesubject,thathighlightchallengesrelatedtotheinternationaltradeagreements,accesstoessentialdrugs,drugqualityandrationaluseofmedicines,togetherwiththeurgentneedtoimproveaccesstotreatingpriorityhealthproblemssuchasmalaria,childhoodillnesses,HIV/AIDSandtuberculosis,amongothers; REQUESTSDirector-General:…(3)toprovidesupportforimplementationofdrugmonitoringsystemsinorderbettertoidentifydevelopingresistance,adversereactionsandmisuseofdrugswithinhealthsystems,thuspromotingrationaluseofdrugs;

(6)

toprovidesupporttoMemberStatestosetupefficientnationalregulatorymechanismsforqualityassurancethatwillhelpensurecompliancewithgoodmanufacturingpractices,bioavailabilityandbioequivalence

WorldHealthAssemblyresolution54.11,

21May2001:WHOMedicinesStrategy2024/3/103用藥錯誤及其防范…

Concernedthattheincidenceofadverseeventsisachallengetoqualityofcare,asignificantavoidablecauseofhumansuffering,andhightollinfinanciallossandopportunitycosttohealthservices;Notingthatsignificantenhancementofhealthsystems’performancecanbeachieved…bypreventingadverseeventsinparticular,andimprovingpatientsafetyandhealthcarequalityingeneral; REQUESTSDirector-General:…(1)todevelopglobalnorms,standardsandguidelinesforthedefinition,measurementandreportingofadverseevents...,andtoprovidesupporttocountriesindevelopingreportingsystems,takingpreventiveaction…;(2)

topromoteframingofevidence-basedpolicies,includingglobalstandardsthatwillimprovepatientcare,withparticularemphasisonsuchaspectsasproduct

safety,safeclinicalpractice…andsafeuseofmedicinalproductsandmedicaldevices,andcreationofacultureofsafetywithinhealthcareorganizations.WorldHealthAssemblyresolution,

May2002:QualityofCare:PatientSafety2024/3/104用藥錯誤及其防范馬曉偉副部長部長在2005年4月18日衛(wèi)生部醫(yī)院管理年工作會議上的報告努力提高衛(wèi)生行政部門管理、統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)醫(yī)院工作的能力，提高對醫(yī)院的指導(dǎo)、檢查、評價、管理和監(jiān)督能力。嚴防醫(yī)療事故，減少醫(yī)患糾紛，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。醫(yī)務(wù)人員不僅在主觀上、動機上，還要在客觀上、效果上努力維護病人健康，對病人不產(chǎn)生傷害。2024/3/105用藥錯誤及其防范一、引言合理用藥的第一要素是安全，WHO、國家衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)又反復(fù)強調(diào)醫(yī)療安全的重要性，那么目前醫(yī)療機構(gòu)的用藥安全情況到底怎么了？2024/3/106用藥錯誤及其防范引言事實是近年來藥源性損害事件在我國不斷上升，有的造成醫(yī)療糾紛，有的釀成醫(yī)療事故，不但給病人造成損害，對醫(yī)療機構(gòu)亦直接造成經(jīng)濟損失，甚而嚴重影響了醫(yī)療機構(gòu)的聲譽。2024/3/107用藥錯誤及其防范引言原因何在？1、“安危相易，禍福相生”。藥物是“雙刃劍”，不僅能治病，也能致病。安全性本身就是相對的；2、實踐出真知，人類對藥物的認識隨著實踐而不斷深化、不斷完善，已有的藥物的安全性資料不可能十全十美；3、武器再銳利也要靠人使用，眾多新藥一涌而入，醫(yī)務(wù)人員倉促上陣，準備不足；2024/3/108用藥錯誤及其防范引言4、藥品的質(zhì)量標準尚不完備，某些質(zhì)量低劣的藥品有可趁之機；5、我國尚處在社會主義初級階段，社會發(fā)展不平衡，體制不完善?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”、“以藥補醫(yī)”的體制，致使有些單位只注重藥品的商品屬性，忽視了藥品的治療屬性，將藥品與醫(yī)療質(zhì)量的密切相關(guān)性拋到了九霄云外。2024/3/109用藥錯誤及其防范引言加強臨床用藥安全的管理燃眉之急！2024/3/1010用藥錯誤及其防范違疾忌醫(yī)？直面問題、分析問題、解決問題？2024/3/1011用藥錯誤及其防范藥品安全問題藥品使用問題藥品質(zhì)量問題藥品本身問題處方錯誤用藥錯誤信息傳遞錯誤調(diào)配錯誤藥品監(jiān)管問題2024/3/1012用藥錯誤及其防范二、MedicationError(ME)的定義2024/3/1013用藥錯誤及其防范定義：

在藥品為醫(yī)務(wù)專業(yè)人員或病人控制時，任何可以防范的可能引起或?qū)е虏磺‘數(shù)貞?yīng)用藥品或傷害病人的事件。此類事件可能與下述情況相關(guān)專業(yè)工作醫(yī)療用品本身程序和制度，包括：處方、處方傳遞、產(chǎn)品標簽、包裝，以及藥品的名稱、調(diào)劑、配方、流通、管理、教育、監(jiān)測和使用。

－－美國食品藥品監(jiān)督管理局、美國醫(yī)學(xué)會、美國藥學(xué)會、美國藥典委員會等19個國家級單位組成的國家ME報告與防范協(xié)調(diào)委員會（NCCMERP）2024/3/1014用藥錯誤及其防范一病人因哮喘使用噴霧吸入劑，因用法不當而未能將藥充分吸入ME。

因此，ME也可能是因為未對病人充分進行合理用藥教育而造成。醫(yī)生處方時寫錯了劑量，配方時被藥師發(fā)現(xiàn)，并在得到藥師通知后作了改正，病人最終得到的是正確的劑量，但在過程中已出現(xiàn)了錯誤，雖然沒有導(dǎo)致不良事件，但按定義ME。2024/3/1015用藥錯誤及其防范藥物治療無錯ME滿意的結(jié)果壞的結(jié)果(無法防范的AE)輕重發(fā)現(xiàn)沒有被發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)沒有被發(fā)現(xiàn)沒有傷害或受輕傷終止傷害病人終止2024/3/1016用藥錯誤及其防范三、ME的危害敢于直面自己的錯誤與問題2024/3/1017用藥錯誤及其防范A.在美國每年＞7000人因可防范的ME而死亡2024/3/1018用藥錯誤及其防范2024/3/1019用藥錯誤及其防范三、危害

國外研究：ICUs是ME的高危部門17%ofICUpatientssufferseriousadverseevents(Andrews,1997)1.7errorsperpatientday;30%potentiallyserious(Donchin,199585,000errorseverydayinU.S.ICUs24,650potentiallylifethreateningOnaverageeverypatientadmittedtoanICUsuffersapotentiallylifethreateningerrorBasedon55,000daily,5millionannuallyinU.S.ICUs2024/3/1020用藥錯誤及其防范在英國約10%的入院是AE約85萬AE∕年AE化費20億英鎊∕年，尚不包括住院費用NHS撥款4億英鎊∕年，處理醫(yī)療糾紛約1∕4的威脅病人安全的事件是ME--AnOrganisationwithaMemoryDepartmentofHealth(2000)2024/3/1021用藥錯誤及其防范MedicationErrors–代價$2,500-$3,500perbed

$2.8millionperyearfora 700bedteachinghospital.

fora450-bedhospital.(IndustryEstimates)(Source:Dr.DavidBates)or$1.1-$1.6million

peryearAseriousadversedrugeventinateachinghospitalcostsover$4,000.

(Source:Dr.LucianLeape)2024/3/1022用藥錯誤及其防范四、ME的分類2024/3/1023用藥錯誤及其防范四、ME的分類(一)按錯誤事實分(二)按后果或嚴重程度分(三)按藥物治療的過程分2024/3/1024用藥錯誤及其防范(一)按錯誤事實分⑴處方錯誤 范圍廣，一般集中于不恰當?shù)倪x擇藥物、劑量、劑型、用藥途徑方面。包括單一適應(yīng)癥重復(fù)處方，用藥過量或不足、用藥時間間隔不當、為病人處方過敏藥物、非法處方等。2024/3/1025用藥錯誤及其防范(一)按錯誤事實分：⑵

遺漏用藥 病人在預(yù)定用藥時間沒有用藥；⑶用藥時間錯誤 不根據(jù)預(yù)定的時間間隔用藥(應(yīng)明確允許調(diào)節(jié)的范圍)。⑷處方權(quán)限錯誤 病人不是從有處方權(quán)的醫(yī)師處開到處方；2024/3/1026用藥錯誤及其防范(一)按錯誤事實分：⑸劑量不符 處方劑量適當，但實際所給劑量與處方不符。一般是計算錯誤、單位換算錯誤、估算不當引起;⑹劑型不符 原先處方劑型正確，實際所給藥品劑型與處方不符；2024/3/1027用藥錯誤及其防范(一)按錯誤事實分：⑺藥品調(diào)配錯誤 在需要配制藥品時，特別是重新配制時出錯。往往發(fā)生在靜脈輸液配制時；⑻給藥技術(shù)錯誤 將藥物以不適當?shù)姆绞綉?yīng)用于病人，如靜脈給藥速率過快、肌肉注射的靜脈使用了；⑼使用降解藥品 使用了養(yǎng)護不當而提前降解的藥品或過期藥品；2024/3/1028用藥錯誤及其防范(一)按錯誤事實分：⑽監(jiān)測錯誤 未在病人用藥前后作監(jiān)測。如：未對使用氨基糖苷藥物的老年病人監(jiān)測腎功能、給藥前未查閱病史，造成藥物相互作用等。⑾依從性錯誤 病人不根據(jù)醫(yī)囑用藥。是醫(yī)師、藥師用藥指導(dǎo)不力的直接后果，應(yīng)加強對病人的教育與隨訪。2024/3/1029用藥錯誤及其防范ME的出現(xiàn)形式并非是孤立的：①一次用藥過程中可能出現(xiàn)多種上述錯誤；②發(fā)生的一件ADE可能是多種類型的ME所造成。2024/3/1030用藥錯誤及其防范(二)按轉(zhuǎn)歸或嚴重程度分：⑴尚未出現(xiàn)錯誤

A類：有造成錯誤的環(huán)境或可能性。⑵出現(xiàn)錯誤，但未造成傷害

B類：發(fā)生了錯誤，但藥品沒有到病人。

C類：發(fā)生了錯誤，藥品已到病人，但沒 有引起傷害。

D類：發(fā)生了錯誤，導(dǎo)致需加強對病人的監(jiān) 測，但對病人沒有引起傷害。2024/3/1031用藥錯誤及其防范(二)按轉(zhuǎn)歸或嚴重程度分：⑶出現(xiàn)錯誤，造成傷害

E類：導(dǎo)致需要處理或干預(yù)，并造成病人暫時性傷害的錯誤。

F類：導(dǎo)致入院或延長住院日并造成病人暫時性傷害的錯誤。

G類：導(dǎo)致病人永久性傷害的錯誤。

H類：導(dǎo)致近乎死亡事件的錯誤。⑷致死性錯誤

I類：導(dǎo)致病人死亡的錯誤，。2024/3/1032用藥錯誤及其防范(三)按藥物治療過程分(LeapeLL,etal.1995)2024/3/1033用藥錯誤及其防范錯誤發(fā)生在藥物治療的哪些環(huán)節(jié)?PhysicianOrderNurseReviewMARTranscriptionOrderEntry(RxSystem)AdministrationDocumentedPharmacistVerificationMedicationDispensedNurseconfirmsdrug,dose,route,time,patientMedicationAdministeredChartcopysenttoPharmacy處方 50%-55%處方信息傳遞 6%-12%調(diào)配發(fā)藥 5%-14%應(yīng)用于病人 33%-38%2024/3/1034用藥錯誤及其防范(三)按藥物治療過程分

(1)處方錯誤2024/3/1035用藥錯誤及其防范(三)按藥物治療過程分

⑵處方信息傳遞錯誤口述處方的出錯率較高（AttilioRM.1996；RobertsonWO.1995)?？谝?、聽能、字跡潦草、外文縮寫、使用少為人知的商品名、劑量中含小數(shù)點均易引起誤解（RobertsonWO.1995)?！鞍肓！薄??！?024/3/1036用藥錯誤及其防范如字跡潦草則更難以辨認地巴唑—他巴唑， 滅澳靈－滅滴靈，

Aspirin—Atropine,

桂枝—桔梗，清半夏—法半夏，元胡粉—元明粉，杏仁—棗仁2024/3/1037用藥錯誤及其防范(三)按藥物治療過程分

⑶調(diào)配錯誤包括：養(yǎng)護管理錯誤計算錯誤調(diào)劑錯誤核對錯誤分發(fā)錯誤用法交待錯誤2024/3/1038用藥錯誤及其防范用法交待出錯標簽書寫不清或有誤或貼錯地西泮每晚1片----病人錯看成每晚7片；小兒每次1/3----寫成1片,1日3次；應(yīng)交待的未交待抗組胺藥未交待服藥后不能駕車、高空作業(yè)…哌唑嗪未交待首劑效應(yīng)；控釋片未交待不能嚼碎服；白內(nèi)停眼藥水未交待須將藥片溶解后滴眼2024/3/1039用藥錯誤及其防范(三)按藥物治療過程分

（4）用藥錯誤2024/3/1040用藥錯誤及其防范工作的重點?

處方信息傳遞處方調(diào)配藥品應(yīng)用錯誤分布39%12%11%38%每100次錯誤39121138中止率48%33%34%2%發(fā)生于病人的數(shù)目208737最終錯誤率28%11%10%51%*JAMA95Vol274#1p35-43“SystemsAnalysisofAdverseDrugEvents”LucianLeape2024/3/1041用藥錯誤及其防范五、ME的原因分析2024/3/1042用藥錯誤及其防范Toerrishuman.

----莎士比亞2024/3/1043用藥錯誤及其防范關(guān)于人犯錯原因的二種觀點個人的(主觀上的問題)原因： 就事論事，解決人的錯誤及人在工作中的違背的行為，如遺忘、疏忽、誤解和違背程序。解決的是直接面對臨床一線的與病人直接接觸的人的問題。系統(tǒng)的(潛在的問題)原因：

回過來追究整個醫(yī)療系統(tǒng)的原因，如系統(tǒng)內(nèi)的引起錯誤的條件：時間緊、人員缺、設(shè)備落后、工作人員疲勞和缺經(jīng)驗。糾正的手段直接指向環(huán)境與機構(gòu)。Reason,1990用藥錯誤及其防范錯誤的產(chǎn)生潛在的錯誤機構(gòu)或管理程序、操作程序中的缺陷(隱匿的)個人的過錯(由個人承擔)相互作用病人傷害2024/3/1045用藥錯誤及其防范錯誤是系統(tǒng)失敗的后果“EverySystemisPerfectlyDesignedtoAchievetheResultsitDoes”BataldenBerwickhttp

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2024/3/1046用藥錯誤及其防范責(zé)任心個人的未正確掌握專業(yè)知識ME的原因疏忽系統(tǒng)的環(huán)境的系統(tǒng)的從未掌握原先掌握，但遺忘體制的管理程序的操作程序的2024/3/1047用藥錯誤及其防范系統(tǒng)性(潛在的)錯誤的特點管理者和機構(gòu)的對工作的決策(或無決策)造成的工作條件引起經(jīng)常是經(jīng)濟、政治和操作方面的限制產(chǎn)生的壓力所導(dǎo)致發(fā)生“觸發(fā)事件”后，才會顯露損害的后果Reason,1990

2024/3/1048用藥錯誤及其防范處理醫(yī)療錯誤的系統(tǒng)方法大多數(shù)的錯誤是系統(tǒng)有問題而發(fā)生不應(yīng)將責(zé)備作為系統(tǒng)管理的內(nèi)容應(yīng)收集各種變異和僥幸的事件必須將系統(tǒng)分析代替責(zé)備強調(diào)系統(tǒng)的改進必須是多學(xué)科的合作2024/3/1049用藥錯誤及其防范出現(xiàn)ME并非只是個人行為的結(jié)果，而是管理過程中有漏洞所致。發(fā)文件開會講一通不著邊際的大道理訓(xùn)斥處罰

都不是解決ME的有效方法。務(wù)實的醫(yī)院管理部門應(yīng)調(diào)查ME的過程，從而改進管理，向醫(yī)務(wù)人員提供有利于防范錯誤發(fā)生的方法與措施，避免ME重復(fù)發(fā)生。2024/3/1050用藥錯誤及其防范原因分析體制不合理或不健全

醫(yī)療機構(gòu)目前的補償機制導(dǎo)致藥品成為醫(yī)院的經(jīng)濟命脈，導(dǎo)致醫(yī)院的管理者只盯住藥品的商品屬性而忽視了其治療屬性。使醫(yī)院對合理用藥的管理在指導(dǎo)思想和管理上出現(xiàn)了偏差。2024/3/1051用藥錯誤及其防范原因分析B、管理體系落后管理者誠信度低，人格魅力缺乏；醫(yī)務(wù)人員工作積極性低落、執(zhí)行力差；管理規(guī)章制度和操作程序不完善；管理松懈、安全體系不健全或失效；藥事管理委員會只是橡皮圖章┄┄；2024/3/1052用藥錯誤及其防范C.未能建立有實效的繼續(xù)教育制度(信息爆炸時代）----知識缺乏業(yè)務(wù)水平低既不知病人，也不知藥物，知識更新不及時；剛畢業(yè)，缺乏經(jīng)驗又置于獨立工作的崗位錯誤率↑；非專科醫(yī)生擔當?？漆t(yī)生錯誤率↑原因分析2024/3/1053用藥錯誤及其防范原因分析D、工作責(zé)任心不強

“禍生于懈慢”--由病人點名開藥，上班魂不守舍、敷衍了事、當一天和尚撞一天鐘；只照方發(fā)藥，審核把關(guān)事不關(guān)已E、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不正

“禍莫大于不知足，咎莫不大于欲得”

(老子)2024/3/1054用藥錯誤及其防范原因分析F.硬件設(shè)備落后G.工作失誤－－“聰明一世，糊涂一時”疏忽、注意力不集中、工作分心稀里糊涂心不在焉魂不守舍鬼迷心竅2024/3/1055用藥錯誤及其防范誤解和疏忽誤解是因為無足夠的知識或不正確的信息而導(dǎo)致。低年資的住院醫(yī)師在作治療決策時，如果不是依據(jù)病人及藥品的資料，而只是根據(jù)自己個人的經(jīng)驗，就很可能犯這類錯誤。2024/3/1056用藥錯誤及其防范疏忽常發(fā)生于注意力不集中時,是非出于本意的錯誤。如寫錯了姓名、打錯了字。認知功能可與個人的或環(huán)境的因素相互作用而被干擾一時糊涂－－疏忽。2024/3/1057用藥錯誤及其防范影響認知功能，導(dǎo)致“糊涂一時”的原因⑴太忙－－病人太集中，應(yīng)接不暇，忙中出錯大忙過后，過于松懈也易出錯－－工作應(yīng)緊張適度⑵個人的特點 如年齡、性別、靈敏度、健康狀態(tài)等與“一時糊涂”的發(fā)生頻度有關(guān)。心態(tài)不好，厭倦工作，煩，精神恍惚不集中最易增加“一時糊涂”的機會2024/3/1058用藥錯誤及其防范G.工作失誤----原因⑶工作環(huán)境 工作環(huán)境差，可影響錯誤的發(fā)生率。 光線暗、噪聲大、高溫天氣妨礙注意力集中藥房配方的錯誤率↑

(GrashaAF,O’NeillM)(4)工作中頻繁被（病人、同仁、親友、電話等）干擾；與病人或同事發(fā)生爭執(zhí)擾亂專業(yè)能力錯誤↑工作被打斷、干擾錯誤率↑2024/3/1059用藥錯誤及其防范G.工作失誤—原因（5）不切實際的管理，片面追求高效勞動工作超負荷、過勞影響人的認知和防范錯誤的能力；68%的藥師認為工作過勞是配方出錯的主要原因(UkensC1992)大多數(shù)藥師與研究ME的專家都同意工作過勞是ME的最主要原因(AboodRR,1996)2024/3/1060用藥錯誤及其防范G.工作失誤----原因（6）精神壓力過大，作決定時要求考慮太多，百密一疏－－復(fù)雜的醫(yī)?；蜥t(yī)院內(nèi)部的要求，使處方、配方、用藥人員工作時要考慮的問題繁多；

各種政策、法規(guī)、管理條文工作人員注意力不集中處方、配方錯誤率↑(醫(yī)院藥學(xué)是各專業(yè)中政策、法規(guī)性最復(fù)雜的專業(yè)）2024/3/1061用藥錯誤及其防范（7）人際交往----“交則泰，不交則否”疏于與同事、其他醫(yī)務(wù)人員溝通

錯誤率↑醫(yī)師的字跡、發(fā)音不清或口誤；藥師對字跡不清的處方不加鑒別。疏于與病人交流錯誤率↑與病人交談有利于藥師發(fā)現(xiàn)ME： 在社會藥房中，89%發(fā)現(xiàn)的錯誤來自于與病人的交談；

(AboodRR,1996)2024/3/1062用藥錯誤及其防范G.工作失誤----原因(8）包裝雷同、藥名相似。

因書寫相似、發(fā)音相似而導(dǎo)致的ME占37%。

(DeMicheleD,1995)2024/3/1063用藥錯誤及其防范ME原因分類

Patientfactors:Languagebarrier,disability

Taskfactors

Availabilityprotocols,testresults

Individual(Staff)Factors

Knowledge,skills,andexperience

Teamfactors

Communication,Supervision,leadership2024/3/1064用藥錯誤及其防范ME原因分類(續(xù))

?Work/environmentalfactors:

staffinglevels,workloadMaintenanceofequipment,building

?Organizationalfactors:Policystandardsandgoals,Financialconstraints

?Institutionalfactors: -Externalregulatorybodies -Medical-legalenvironment

2024/3/1065用藥錯誤及其防范六、ME的危險因素2024/3/1066用藥錯誤及其防范六、ME的危險因素⑴工作更換；⑵無經(jīng)驗，或培訓(xùn)不夠；⑶?？漆t(yī)療(如：兒科、骨科等)；⑷病人用藥品種多；⑸環(huán)境因素，如：噪聲大、光線暗、經(jīng)常被干擾等；⑹工作負荷大；⑺醫(yī)務(wù)人員間缺乏溝通；2024/3/1067用藥錯誤及其防范六、ME的危險因素⑻劑型----注射劑發(fā)生錯誤多；⑼藥物類別----某些類別藥物出錯多(如抗生素)；⑽配發(fā)體系的類型----單劑量系統(tǒng)出錯少，貨倉式出錯多；⑾倉庫養(yǎng)護；⑿計算----計算復(fù)雜、需計算的量大→錯誤多；2024/3/1068用藥錯誤及其防范⒀字跡不清、書寫不規(guī)范、書法蹩腳；⒁口述處方；⒂缺乏有效的管理與工作規(guī)范；⒃工作監(jiān)管不力；2024/3/1069用藥錯誤及其防范七、防范對策2024/3/1070用藥錯誤及其防范（一）醫(yī)務(wù)人員的對策2024/3/1071用藥錯誤及其防范⑴加強與病人的交流醫(yī)師在處方時更詳盡地詢問病史→有利于合理用藥；藥師在將藥品交給病人前與病人交談→既強化了自己在病人前的形象，又強化了錯誤的防范；藥師如與醫(yī)師對病人交待不一致→有利于盡早發(fā)現(xiàn)錯誤；護士在給藥前詢問有否過敏史并向病人簡介藥品→有利于減少錯誤。2024/3/1072用藥錯誤及其防范⑵加強內(nèi)部溝通----三個臭皮匠，抵個諸葛亮

醫(yī)務(wù)人員之間需要增進交往，為保證合理用藥，處方者應(yīng)不恥下問!

Interprofessionalstudy!杜絕不規(guī)范處方與口授處方→有利于減少ME；處方不清，則必須在繼續(xù)藥物治療前鑒別清楚；書寫端正、避免縮寫→↓配方錯誤；2024/3/1073用藥錯誤及其防范⑶積極參加培訓(xùn)與繼續(xù)教育

醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)與時俱進----知曉當前的醫(yī)藥發(fā)展動態(tài)；對醫(yī)療界的常用詞：“根據(jù)我的臨床經(jīng)驗”應(yīng)加以分析----過去的經(jīng)驗不能代替對最新醫(yī)學(xué)文獻的透徹理解。2024/3/1074用藥錯誤及其防范⑷報告

為使其他單位或同行避免類似錯誤，醫(yī)務(wù)人員必須將ME的報告列為常規(guī)工作。2024/3/1075用藥錯誤及其防范MedicationErrors&ADEs-MeasurementVoluntaryReportingSystemsGoal–IncreaseReportingUsedtoidentifyareasforimprovementFair&JustCultureChartReviewSystemsGoal–DecreasedADEsAbletomeasureimprovementTimeConsuming2024/3/1076用藥錯誤及其防范ME報告的障礙擔心負法律責(zé)任缺少反饋完成報告太麻煩2024/3/1077用藥錯誤及其防范（二）管理部門的對策2024/3/1078用藥錯誤及其防范Significantproblemswefacecannotbesolvedatthesamelevelofthinkingwewereatwhenwecreatedthem-Einstein2024/3/1079用藥錯誤及其防范ME的概率錯誤的概率是一變量步驟或程序的數(shù)目每一步驟的效率如果藥物治療有30個處理步驟，每一步驟的效率是99%，獲得所欲結(jié)果的概率可計算為0.9930or71%錯誤的概率或是非期望的后果出現(xiàn)的概率為29%

(即使每一步驟的準確率為99%)2024/3/1080用藥錯誤及其防范⑴改善環(huán)境因素

光線暗、噪聲大、高溫、緊張的工作環(huán)境均是導(dǎo)致發(fā)生錯誤的不利因素，管理部門應(yīng)支持有關(guān)部門加強硬件建設(shè)，改善工作環(huán)境；2024/3/1081用藥錯誤及其防范（2）加強培訓(xùn)與繼續(xù)教育創(chuàng)造條件為醫(yī)務(wù)人員提供繼續(xù)教育的機會，并應(yīng)對各類專業(yè)人員進行跨專業(yè)的培訓(xùn)。2024/3/1082用藥錯誤及其防范（3）政策調(diào)整擺正社會效益與經(jīng)濟效益、開發(fā)經(jīng)營與醫(yī)療質(zhì)量的位置，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院品牌是醫(yī)院的根本。在管理中貫徹有利于減少ME發(fā)生的方針。區(qū)分蠅頭小利與長遠利益，擺正藥品在醫(yī)院中的位置：賺錢？醫(yī)療？孰輕孰重2024/3/1083用藥錯誤及其防范組織人事部門－－注重科主任的任用。保證有足夠的醫(yī)務(wù)人員在工作崗位，解決工作負荷過重的問題，解決在配方、給藥過程中多重查對與藥學(xué)技術(shù)人員不足的矛盾，病人等候時間的規(guī)定與人員不足的矛盾；財務(wù)管理部門－－支持單劑量配方系統(tǒng)、電腦處方、配方系統(tǒng)上馬；醫(yī)務(wù)管理部門－－制訂ME報告管理制度，監(jiān)測與收集ME報告。應(yīng)執(zhí)行鼓勵報告、不對報告人員懲罰的策略；科研管理-部門－－鼓勵開展藥物治療錯誤的研究。藥事管理委員會－－規(guī)范管理，貫徹有利于提高醫(yī)療質(zhì)量的方針，執(zhí)行有利于減少ME的措施。紀律檢查委員會－－……2024/3/1084用藥錯誤及其防范ImpactofPharmacistonOutcomesHavingPharmacistparticipationondailyroundsintheICUassociatedwith--66%reductioninadversedrugevents(ADEs)ADEsreduced10.4/1000ptdaysto3.5PreventsoneADEper143patientsLeape2024/3/1085用藥錯誤及其防范減少33%藥師參預(yù)，使病房AE從

4.5/1000病人·天

3.5/1000病人·天遲丹怡、王大猷等，中國醫(yī)院藥學(xué)雜志2005.12024/3/1086用藥錯誤及其防范（4）加大信息技術(shù)投資，健全藥物與病人的數(shù)據(jù)庫電腦處方系統(tǒng)、藥品配伍禁忌檢出系統(tǒng)、藥品不良相互作用檢出系統(tǒng)等都有利于防范ME的發(fā)生；信息技術(shù)有利于保證所有的醫(yī)務(wù)人員都能迅速取得具體的病人資料與一般的藥物資料；添置藥物情報咨詢軟件，設(shè)立藥物情報咨詢崗位，建立藥物情報中心，有利于ME的防范。2024/3/1087用藥錯誤及其防范（5）建立鑒別藥物治療潛在的錯誤與不良轉(zhuǎn)歸的系統(tǒng)人命關(guān)天！借鑒航空航天工業(yè)的錯誤預(yù)測分析系統(tǒng)，建立