手術(shù)分級管理制度（2024版）0

保定市**區(qū)人民醫(yī)院厚德博愛精誠卓越--保定市**區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)分級管理制度文件編號BDSXSQRMYY-YWK-ZD-012-03-A-2019文件名稱手術(shù)分級管理制度適用范圍各科室制定部門醫(yī)務(wù)科起草修訂內(nèi)審人一、目的加強(qiáng)手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用管理，提高手術(shù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益二、范圍全院各科室。三、定義手術(shù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員以診斷或治療疾病為目的，在人體局部開展去除病變組織、修復(fù)損傷、重建形態(tài)或功能、移植細(xì)胞組織或器官、植入醫(yī)療器械等醫(yī)學(xué)操作的醫(yī)療技術(shù)，手術(shù)應(yīng)當(dāng)經(jīng)過臨床研究論證且安全性、有效性確切。手術(shù)分級管理制度是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)以保障手術(shù)質(zhì)量安全為目的，根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、難易程度、資源消耗程度和倫理風(fēng)險(xiǎn)，對本機(jī)構(gòu)開展的手術(shù)進(jìn)行分級，并對不同級別手術(shù)采取相應(yīng)管理策略的制度。四、內(nèi)容（一）手術(shù)分級根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、難易程度、資源消耗程度或倫理風(fēng)險(xiǎn)不同，手術(shù)分為四級：1.一級手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的手術(shù)；2.二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；3.三級手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大、資源消耗較多的手術(shù)；4.四級手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大、資源消耗多或涉及重大倫理風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)。（二）各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限根據(jù)手術(shù)級別、專業(yè)特點(diǎn)、術(shù)者專業(yè)技術(shù)崗位和手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用能力及培訓(xùn)情況綜合評估后授予術(shù)者相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。不以手術(shù)醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職稱為唯一考量標(biāo)準(zhǔn)，而是和臨床專業(yè)工作年限、科室手術(shù)分級管理小組的考評結(jié)果作為申請授權(quán)考評的基本條件參考（如圖所示），最終以醫(yī)師實(shí)際手術(shù)操作能力作為授權(quán)依據(jù)。手術(shù)權(quán)分級及基礎(chǔ)認(rèn)定條件分級基礎(chǔ)認(rèn)定條件(按以下兩種判斷條件選最高級別)參照專業(yè)技術(shù)職稱一級手術(shù)住院醫(yī)師（上級醫(yī)師協(xié)助開展）3年以內(nèi)的住院醫(yī)師一級手術(shù)高年資住院醫(yī)師3年以上的住院醫(yī)師二級手術(shù)主治醫(yī)師3年以內(nèi)的主治醫(yī)師三級手術(shù)高年資主治醫(yī)師3年以上的主治醫(yī)師三級手術(shù)副主任醫(yī)師3年以內(nèi)的副主任醫(yī)師四級手術(shù)高年資副主任醫(yī)師3年以上的副主任醫(yī)師四級手術(shù)主任醫(yī)師參照臨床工作年限一級手術(shù)從事本專業(yè)累計(jì)臨床工作年限≥1年達(dá)到相應(yīng)級別能力標(biāo)準(zhǔn)，科室手術(shù)分級管理小組考核合格二級手術(shù)從事本專業(yè)累計(jì)臨床工作年限≥5年三級手術(shù)從事本專業(yè)累計(jì)臨床工作年限≥8年，主治醫(yī)師四級手術(shù)從事本專業(yè)累計(jì)臨床工作年限≥10年，副主任醫(yī)師如醫(yī)師手術(shù)能力超越以上標(biāo)準(zhǔn)，加填《越級手術(shù)資格審批表》，走特批通道。限制類（腔鏡、介入等）手術(shù)應(yīng)具備相關(guān)資質(zhì)，按照其相關(guān)規(guī)定授權(quán)。（三）手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)流程與管理1、授權(quán)流程：醫(yī)師申請，科主任初審?？剖沂中g(shù)分級管理工作小組評估考核。醫(yī)務(wù)科復(fù)核醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)審核院內(nèi)公示。記入醫(yī)師技術(shù)檔案。2、授權(quán)與再授權(quán)管理：三、四級手術(shù)逐項(xiàng)授權(quán)。四級手術(shù)需多學(xué)科討論。四級手術(shù)非計(jì)劃二次手術(shù)或嚴(yán)重不良事件，3日內(nèi)全科討論并上報(bào)醫(yī)務(wù)科。四級手術(shù)患者每年至少隨訪一次。一、二級手術(shù)每年度，三級手術(shù)每半年，四級手術(shù)每季度評估。每年調(diào)整授權(quán)。。再授權(quán)逐級申報(bào)。違反規(guī)定或兩年內(nèi)2次及以上因技術(shù)能力問題導(dǎo)致醫(yī)療缺陷，暫?；蚪档蜋?quán)限，半年后重新申請。（五）手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限，手術(shù)通知單必須履行簽字審批手續(xù)。1.常規(guī)手術(shù)：（1）一級、二級手術(shù)：科主任審批，主管醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。（2）三級、四級手術(shù)：科主任審批，主治醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。2.特殊手術(shù)審批權(quán)限（1）資格準(zhǔn)入手術(shù)針對省級限制類技術(shù)項(xiàng)目手術(shù)，醫(yī)師須具備相應(yīng)資質(zhì)，如：腔鏡和介入證等，手術(shù)按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》首例15個(gè)工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門備案，才能院內(nèi)開展?？浦魅螌徟?，副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。（2）風(fēng)險(xiǎn)高手術(shù)：①經(jīng)科主任認(rèn)定的存在風(fēng)險(xiǎn)高的任何級別的手術(shù)。②醫(yī)院規(guī)定的高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)和重大(特殊)監(jiān)管手術(shù)。由科主任主持進(jìn)行術(shù)前討論，填寫《重大（特殊）手術(shù)審批備案表》簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，分管副院長審批，醫(yī)務(wù)科備案，由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。3.急診手術(shù)：緊急搶救時(shí)，若需超出權(quán)限手術(shù)，在科主任口頭指示下，值班醫(yī)生可根據(jù)具體情況主持合理搶救手術(shù)，不延誤時(shí)機(jī)，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)上報(bào)《越級手術(shù)資格審批表》完善審批手續(xù)。4.新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)遵循本院《新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度》。重大、致殘手術(shù)需全院討論并備案，必要時(shí)報(bào)業(yè)務(wù)副院長審批。5.外出會(huì)診手術(shù)：執(zhí)業(yè)醫(yī)師被邀請外出會(huì)診手術(shù)，必須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》、《中華人民共和國醫(yī)師法》的規(guī)定執(zhí)行，辦理審批手續(xù)并在醫(yī)務(wù)科備案，手術(shù)級別不得超出規(guī)定范圍。五、參考文獻(xiàn)1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理辦法》國衛(wèi)辦醫(yī)政（2022）18號。2、《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義》(第二版)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政司（2023年6月第2版）。3、《河北省醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度實(shí)施細(xì)則（試行）》，冀衛(wèi)醫(yī)函〔2018〕102號。4、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》國家衛(wèi)生健康委員會(huì)令第1號（2018年11月1日施行）。5、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)令第10號（2016年11月1日施行）。6、《中華人民共和國醫(yī)師法》全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)（2022年3月1日實(shí)施）。7、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》國務(wù)院令第666號（2016年2月6日修改施行）。8、《中華人民共和國民法典》全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)（2021年1月1日施行）。9、《國家限制類技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范（2022年版）》國家衛(wèi)生健康委辦公廳（2022年4月20日施行）10、《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)定及呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)等13個(gè)內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范的通知》國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕870號11、《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)心血管疾病介入等4個(gè)介入類診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范的通知》國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕828號12、《河北省限制類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制指標(biāo)（2022年版）》附件：附件1、醫(yī)師手術(shù)授權(quán)與再授權(quán)申請表附件2、高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)授權(quán)申請表（參見：高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作醫(yī)師資格授權(quán)管理制度）附件3、《重大（特殊）手術(shù)審批備案表》（參見：重大(特殊)手術(shù)報(bào)告審批制度）附件4、醫(yī)師手術(shù)勝任力考核量表附件5、越級手術(shù)資格審批表附件6、降級手術(shù)資格備案表附件7、醫(yī)院制度管理制度量化考核表審核醫(yī)療技術(shù)小組批示審批醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)試行時(shí)間2024.04.01-2024.06.30

附件1：醫(yī)師手術(shù)資格授權(quán)與再授權(quán)申請表科室：年度姓名性別年齡最高學(xué)歷技術(shù)職稱取得年份醫(yī)師資格證號執(zhí)業(yè)范圍從事本專業(yè)累計(jì)臨床工作年限年醫(yī)師級別低年資□；高年資□住院醫(yī)師□；主治醫(yī)師□；副主任□；主任醫(yī)師□現(xiàn)具備最高手術(shù)級別普通手術(shù)級別：一級□；二級□；三級□；四級□腔鏡手術(shù)級別：一級□；二級□；三級□；四級□介入手術(shù)級別：一級□；二級□；三級□；四級□資質(zhì)證介入基地培訓(xùn)證有□、無□腔鏡基地培訓(xùn)證有□、無□放射防護(hù)證有□、無□放射資格證有□、無□擬申請最高手術(shù)級別普通手術(shù)級別：一級□；二級□；三級□；四級□腔鏡手術(shù)級別：一級□；二級□；三級□；四級□介入手術(shù)級別：一級□；二級□；三級□；四級□是否破格越級：否□是□；破格越級理由：科室手術(shù)分級小組醫(yī)療差錯(cuò)事故：□無□有□起；非計(jì)劃再次手術(shù)：□無□有□起（¨醫(yī)源性¨非醫(yī)源）。手術(shù)醫(yī)師勝任力評價(jià)（考評周期內(nèi)）□合格□不合格個(gè)人擬申請手術(shù)一、二級手術(shù)見科室手術(shù)目錄。新增三、四級見病歷號附頁。申請人簽名：日期：年月日科室意見同意申報(bào)不同意申報(bào)科主任簽名：日期：年月日醫(yī)務(wù)科意見科主任簽名：日期：年月日醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主任簽名：日期：年月日注：介入基地培訓(xùn)證、腔鏡基地培訓(xùn)證、放射防護(hù)證、放射資格證，復(fù)印件附后。

附：醫(yī)師手術(shù)資格授權(quán)與再授權(quán)申請（新增手術(shù)級別病歷號）科室：姓名：序號手術(shù)名稱級別完成一助或術(shù)者病案號三級注：填寫三、四級手術(shù)，逐項(xiàng)授權(quán)提交日期：年月日

附件4：醫(yī)師手術(shù)勝任力考核量表（考評周期內(nèi)）科室：年度姓名性別年齡執(zhí)業(yè)范圍技術(shù)職稱取得年份從事本專業(yè)累計(jì)臨床工作年限目前具備手術(shù)級別普通手術(shù)：級；介入手術(shù)：級；腔鏡手術(shù)：級兩年內(nèi)負(fù)性事件醫(yī)療糾紛起非計(jì)劃再次手術(shù)例（¨醫(yī)源性¨非醫(yī)源）考評項(xiàng)目考評要點(diǎn)得分理論知識（10分）1、解剖學(xué)知識5分：考核對手術(shù)區(qū)域解剖學(xué)的熟練掌握。包括關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)的標(biāo)識、功能理解和手術(shù)中的應(yīng)用。（0=完全不了解，5=非常清晰且詳細(xì)地解釋解剖學(xué)知識）2、手術(shù)操作步驟5分：考核能夠清晰地描述手術(shù)步驟。包括手術(shù)準(zhǔn)備、關(guān)鍵步驟執(zhí)行和術(shù)后處理。（0=無法描述，5=詳細(xì)且準(zhǔn)確描述每個(gè)步驟及其重要性）。近一年手術(shù)工作量(10分)1、操作、一級、二級：主刀例，第一助手例。2、三級、四級手術(shù)：主刀例，第一助手例。手術(shù)最高級別評分標(biāo)準(zhǔn)：5例及以上5分，少于1例扣1分。手術(shù)次高級別評分標(biāo)準(zhǔn)：10例及以上5分，少于2例扣1分。手術(shù)適應(yīng)證(10分)診療依據(jù)正確5分，診斷名稱規(guī)范2分，治療方案充分3分。查入院、首程、上級查房記錄:診斷含混或遺漏、診療計(jì)劃不全面、臨床思路不成熟的酌情扣分，漏主要診斷、有操作禁忌證的得0分。術(shù)前討論（10分)診斷要點(diǎn)清晰5分，難度估計(jì)及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案充分5分。抽查病歷，有缺陷酌情扣分，無術(shù)前討論得0分。術(shù)前準(zhǔn)備(10分)醫(yī)囑規(guī)范4分，檢查結(jié)果完整2分，同意書及審簽字規(guī)范4分。有缺陷酌情扣分，如缺主要項(xiàng)、同意書缺審簽字得0分?？咕厥褂?5分)嚴(yán)格掌握抗菌素應(yīng)用原則3分，抗菌素使用、時(shí)機(jī)、劑量合理2分。查病歷、醫(yī)囑:有缺陷酌情扣分，原則性錯(cuò)誤得0分。術(shù)后處理(10分)操作后醫(yī)囑規(guī)范5分，操作后記錄完整5分。查病歷:記錄有缺陷酌情扣分，缺主要項(xiàng)不得分。手術(shù)操作(20分)動(dòng)作規(guī)范5分，操作準(zhǔn)確5分，技術(shù)熟練5分，流程熟悉5分。觀看操作全過程:有缺陷酌情扣分，有基本原則錯(cuò)誤、因錯(cuò)誤操作導(dǎo)致嚴(yán)重影響的得0分。無菌觀念(10分)消毒徹底5分，無菌操作合格5分。考核操作全過程:有缺陷酌情扣分，無菌操作原則性錯(cuò)誤、有缺陷且不接受意見、消毒范圍不夠的得0分。注意事項(xiàng)(5分)操作體位2分，術(shù)野暴露2分，器械選擇1分等能滿足操作需要?？己瞬僮魅^程:態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)、流程思路不清晰也需酌情扣減。總得分科室手術(shù)分級小組意見:¨同意申報(bào)¨不同意申報(bào)科室手術(shù)分級小組組長簽字:年月日

附件5：保定市**區(qū)人民醫(yī)院越級手術(shù)資格審批表申請科室申請日期申請醫(yī)師技術(shù)職稱聘任時(shí)間2年內(nèi)發(fā)生：醫(yī)療糾紛投訴起；非計(jì)劃再次手術(shù)例手術(shù)名稱手術(shù)等級一級/二級/三級/四級項(xiàng)目第一例第二例第三例第四例第五例患者姓名病案號操作日期術(shù)者簽名簽名日期科主任意見年月日醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)意見年月日備注

附件6：保定市**區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)師降級手術(shù)資格審批表申請科室申請日期申請醫(yī)師技術(shù)職稱聘任時(shí)間原手術(shù)等級一級/二級/三級/四級擬暫停的手術(shù)等級或名稱一級/二級/三級/四級科主任意見年月日醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)意見年月日備注

附件7、保定市**區(qū)人民醫(yī)院制度管理制度量化考核表序號考核標(biāo)準(zhǔn)測量要素解釋1醫(yī)院有指定的部門負(fù)責(zé)全院范圍的制度管理醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有統(tǒng)一的制度管理部門，負(fù)責(zé)全院同質(zhì)化的制度建設(shè)2制度有統(tǒng)一的編碼，統(tǒng)一發(fā)布每個(gè)制度均有獨(dú)立、可識別的文件編號，有統(tǒng)一發(fā)布和學(xué)習(xí)的平臺文件編號，全院統(tǒng)一，便于存檔及查詢3制度修訂有全院統(tǒng)一的流程提供流程圖4全院制度有定期修訂的規(guī)定明確規(guī)定了全院統(tǒng)一的制度修訂期限制度建設(shè)應(yīng)當(dāng)持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)醫(yī)院各項(xiàng)工作需要，定期修訂，不排除個(gè)別制度臨時(shí)修訂5各制度應(yīng)有落地的部門落地部門負(fù)責(zé)制度的起草