區(qū)域慢病智慧管理信息化建設(shè)需求

區(qū)域慢病智慧管理信息化建設(shè)需求一、項(xiàng)目概況以落實(shí)分級(jí)診療、加強(qiáng)醫(yī)防融合、實(shí)施科學(xué)監(jiān)管為目的，以家醫(yī)簽約為基礎(chǔ)，以高血壓、糖尿病兩慢病患者和高風(fēng)險(xiǎn)人群為重點(diǎn)，以疾病篩查評(píng)估為切入點(diǎn)，以夯實(shí)基礎(chǔ)、深化應(yīng)用、創(chuàng)新發(fā)展為主線，充分運(yùn)用信息化技術(shù)，歸集慢病的基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)，利用人工智能算法計(jì)算區(qū)域內(nèi)慢病患者的健康指數(shù)，利用大數(shù)據(jù)治理建立慢病患者的健康畫像，并描繪慢病監(jiān)測(cè)地圖，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員對(duì)慢病患者智能、量化的評(píng)估，實(shí)現(xiàn)患者對(duì)自我健康狀況準(zhǔn)確、直觀的認(rèn)識(shí)，實(shí)現(xiàn)管理部門對(duì)慢病整體情況全面、深入的掌握，實(shí)現(xiàn)家醫(yī)簽約前引導(dǎo)、簽約中管理、簽約后跟蹤的全周期閉環(huán)智慧服務(wù)。并將慢病指南、臨床路徑、公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范等實(shí)現(xiàn)慢病一體化門診交互式指導(dǎo)應(yīng)用，為慢病患者提供診前、診中、診后一站式規(guī)范化服務(wù)新模式。二、清單如下：序號(hào)采購內(nèi)容慢病數(shù)據(jù)庫健康指數(shù)健康畫像慢病全周期管理平臺(tái)綜合管理平臺(tái)慢病一體化門診系統(tǒng)數(shù)字家醫(yī)管理系統(tǒng)系統(tǒng)對(duì)接AI語音流量（一年）短信服務(wù)（一年）軟件維保（三年）2.1慢病數(shù)據(jù)庫2.1.1慢病數(shù)據(jù)庫基于全民健康信息平臺(tái)，依據(jù)《省電子健康檔案數(shù)據(jù)傳輸規(guī)范（試行）》和《省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（第四版），從基本信息庫、醫(yī)療業(yè)務(wù)庫、公共衛(wèi)生庫、綜合管理庫等中，歸集慢病相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)，包含但不限于患者基本信息、慢病專檔、門診住院記錄、體檢記錄、用藥記錄等數(shù)據(jù)，記錄慢病全周期健康管理過程中產(chǎn)生的新數(shù)據(jù)，建立區(qū)域慢病數(shù)據(jù)庫。具體可從以下幾方面，進(jìn)行慢病數(shù)據(jù)的規(guī)劃與管理：1）主索引管理將區(qū)域內(nèi)健康檔案、健康隨訪、診療數(shù)據(jù)、健康體檢等各類基礎(chǔ)數(shù)據(jù)歸集區(qū)分，建立慢病主題庫，按照患者維度通過算法建立居民主索引。2）基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫基于全民健康信息平臺(tái)，獲取電子健康檔案、電子病歷、健康體檢、雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)、區(qū)域HIS等兩慢病相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)。3）業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫存儲(chǔ)慢病管理業(yè)務(wù)中產(chǎn)生的各類業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，包括：隨訪記錄、健康評(píng)估記錄、健康監(jiān)測(cè)記錄、健康處方記錄等。4）決策分析庫存儲(chǔ)用于決策分析的統(tǒng)計(jì)、計(jì)算數(shù)據(jù)。2.1.2數(shù)據(jù)處理中心數(shù)據(jù)庫須有完善的處理中心，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、規(guī)范性。投標(biāo)人需給出詳細(xì)的數(shù)據(jù)處理中心設(shè)計(jì)方案，就如何實(shí)現(xiàn)對(duì)區(qū)域平臺(tái)原有業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的采集服務(wù)和整合服務(wù)，并為平臺(tái)以及業(yè)務(wù)系統(tǒng)之間的聯(lián)動(dòng)提供支持提出詳細(xì)的解決方案。投標(biāo)人提供的數(shù)據(jù)處理中心方案需將區(qū)域平臺(tái)中的相關(guān)數(shù)據(jù)按照本項(xiàng)目統(tǒng)一的數(shù)據(jù)采集接口標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)數(shù)據(jù)抽取、清洗、轉(zhuǎn)換后傳輸?shù)街行亩藬?shù)據(jù)庫中；同時(shí)對(duì)流程管理和調(diào)度、異常數(shù)據(jù)處理機(jī)制提出合理的解決方案。投標(biāo)人需基于對(duì)數(shù)據(jù)范圍及其產(chǎn)生方式的理解，以及數(shù)據(jù)的采集、交換方法，平臺(tái)改造和接口開發(fā)，就數(shù)據(jù)的質(zhì)量控制管理提出詳細(xì)合理的解決方案。2.2健康指數(shù)1）健康指數(shù)算法模型按照省關(guān)于《省“兩慢病”健康指數(shù)建設(shè)指南》標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，分析現(xiàn)有居民醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)，支持建立每個(gè)居民的動(dòng)態(tài)健康指數(shù)，用于對(duì)居民的健康管理。支持使用“健康指數(shù)”對(duì)居民開展高血壓、糖尿病的量化評(píng)估，支持篩查并評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)人群和潛在的疑似患者，同時(shí)納入系統(tǒng)管理，提前慢病管理、干預(yù)環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)防融合。依據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源及居民情況，設(shè)置“紅橙黃藍(lán)”標(biāo)簽及對(duì)應(yīng)的健康指數(shù)分值，給居民分配“紅橙黃藍(lán)”標(biāo)簽，以此作為居民就醫(yī)上下協(xié)同的參考依據(jù)。支持提取出居民的兩慢病相關(guān)危險(xiǎn)因素并集中展示，出具科學(xué)的健康報(bào)告，使醫(yī)生、居民能夠全面快速地了解身體情況。2）個(gè)人健康指數(shù)計(jì)算支持區(qū)域內(nèi)所有兩慢病患者健康指數(shù)計(jì)算及動(dòng)態(tài)跟蹤，實(shí)現(xiàn)一人一數(shù)。3）區(qū)域健康指數(shù)計(jì)算支持對(duì)區(qū)域按照時(shí)間、地域、人群、家醫(yī)團(tuán)隊(duì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等進(jìn)行健康指數(shù)的綜合計(jì)算。4）慢病風(fēng)險(xiǎn)分層依據(jù)區(qū)域情況設(shè)置慢病患者的風(fēng)險(xiǎn)分層規(guī)則及并進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析調(diào)整。2.3健康畫像依據(jù)患者健康指數(shù)分析結(jié)果生成患者的健康畫像，支持醫(yī)生和慢病患者查看健康畫像。1）基礎(chǔ)信息支持查看患者基本身份信息、健康指數(shù)、公衛(wèi)服務(wù)情況。2）畫像總覽支持查看患者的健康畫像，展示患者的健康情況及健康風(fēng)險(xiǎn)，并可查看患者詳細(xì)的健康信息，包括關(guān)鍵體征、血壓血糖趨勢(shì)、并發(fā)癥情況、社會(huì)因素、生活習(xí)慣、疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、既往史等內(nèi)容。3）用藥記錄支持查看慢病患者用藥記錄。4）用藥指導(dǎo)a.高血壓方案支持依據(jù)國家高血壓權(quán)威指南、診療規(guī)范及患者健康數(shù)據(jù)情況，進(jìn)行智能分析并給出用藥建議，輔助醫(yī)生用藥決策。b.糖尿病方案支持依據(jù)國家糖尿病權(quán)威指南、診療規(guī)范及患者健康數(shù)據(jù)情況，進(jìn)行智能分析并給出用藥建議，輔助醫(yī)生用藥決策。c.相似患者支持根據(jù)患者健康情況，進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，為患者匹配最接近的患者并展示治療過程，供醫(yī)生參考。5）檢查計(jì)劃依據(jù)慢病管理指南要求，自動(dòng)生成患者當(dāng)年建議完成的檢查項(xiàng)目及計(jì)劃，支持檢查結(jié)果同步，醫(yī)生可查看檢查計(jì)劃及檢查結(jié)果。6）健康處方依據(jù)患者健康評(píng)估結(jié)果，為患者生成個(gè)性化處方。支持醫(yī)生查看或調(diào)整處方內(nèi)容。7）管理路徑依據(jù)醫(yī)生開具的健康處方為患者生成健康管理計(jì)劃，形成健康管理路徑。8）依從性管理支持依據(jù)患者自我健康管理情況評(píng)估患者依從性，醫(yī)生可查看患者依從性。9）異常記錄支持查看患者所有異常情況。10）設(shè)備管理支持查看患者綁定的穿戴設(shè)備，支持已入庫的穿戴設(shè)備綁定及解綁。11）歷史評(píng)估支持查看患者歷史健康指數(shù)及健康畫像。12）服務(wù)記錄支持查看患者慢病管理所有的服務(wù)記錄，包括：就診、隨訪、評(píng)估、消息、異常等。2.4慢病全周期管理平臺(tái)2.4.1醫(yī)生端1）待辦事項(xiàng)a.慢病線索查看支持醫(yī)生查看當(dāng)前需處理的慢病線索數(shù)量，并處理。b.待管患者查看支持醫(yī)生查看當(dāng)前需處理的待管患者數(shù)量，并處理。c.轉(zhuǎn)診回訪查看支持醫(yī)生查看當(dāng)前需處理的轉(zhuǎn)診回訪數(shù)量，并處理。d慢病隨訪查看支持醫(yī)生查看當(dāng)前需處理的慢病隨訪數(shù)量，并處理。e.高血壓評(píng)估查看支持醫(yī)生查看當(dāng)前需處理的高血壓分層分級(jí)評(píng)估數(shù)量，并處理。f.糖尿病評(píng)估查看支持醫(yī)生查看當(dāng)前需處理的糖尿病分層分級(jí)評(píng)估數(shù)量，并處理。g.患者異常查看支持醫(yī)生查看當(dāng)前需處理的患者異常數(shù)量，并處理。2）指標(biāo)統(tǒng)計(jì)a.兩慢病患者健康指數(shù)趨勢(shì)支持查看當(dāng)前兩慢病患者在管總?cè)藬?shù)、平均健康指數(shù)及歷史趨勢(shì)。b.高血壓患者高血壓指數(shù)趨勢(shì)支持查看當(dāng)前高血壓患者在管總?cè)藬?shù)、平均高血壓指數(shù)及歷史趨勢(shì)。c.糖尿病患者糖尿病指數(shù)趨勢(shì)支持查看當(dāng)前糖尿病患者在管總?cè)藬?shù)、平均糖尿病指數(shù)及歷史趨勢(shì)。d.高血壓管理考核指標(biāo)管理支持查看高血壓管理關(guān)鍵考核指標(biāo)及達(dá)成情況，如：管理率、規(guī)范管理率、血壓控制率、體檢率等，并支持指標(biāo)未達(dá)成情況分析，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)一步提升指標(biāo)。e.糖尿病管理考核指標(biāo)管理支持查看糖尿病管理關(guān)鍵考核指標(biāo)及達(dá)成情況，如：管理率、規(guī)范管理率、血糖控制率、體檢率等，并支持指標(biāo)未達(dá)成情況分析，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)一步提升指標(biāo)。3）患者發(fā)現(xiàn)a.慢病線索依據(jù)居民健康數(shù)據(jù)情況，歸集居民血壓、血糖異常等慢病線索，醫(yī)生可查看線索情況并對(duì)線索進(jìn)行處理。支持通過可視化界面自定義篩選規(guī)則發(fā)現(xiàn)某慢病線索，并形成臺(tái)賬管理界面。b.待管患者支持待管慢病患者發(fā)現(xiàn)、提示。4）高危管理a.高危線索支持新發(fā)現(xiàn)的慢病高危人員建檔標(biāo)記，納入管理。b.高危建檔支持對(duì)符合高危人員條件的居民進(jìn)行建檔管理。c.高危隨訪支持對(duì)管理的高危人員進(jìn)行定期隨訪。d.高危評(píng)估支持對(duì)高危人員進(jìn)行評(píng)估，依據(jù)高危人員健康數(shù)據(jù)進(jìn)行智能提示，確認(rèn)人員情況。5）患者管理a.患者列表支持查看醫(yī)生的簽約患者列表，可通過姓名、身份證號(hào)、管理等級(jí)、高血壓等級(jí)、患者狀態(tài)、所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)等維度檢索患者，支持查看患者的健康畫像。b.患者信息支持查看患者的健康畫像詳細(xì)信息。6）健康評(píng)估報(bào)告支持生成患者年度健康評(píng)估報(bào)告，包括：健康總體情況、健康指數(shù)、體檢結(jié)果、慢病分級(jí)情況、健康危險(xiǎn)因素、生活方式指導(dǎo)等。7）異常處理支持依據(jù)患者健康數(shù)據(jù)，按照不同維度判別異常情況進(jìn)行提醒和處理。8）轉(zhuǎn)診指征支持依據(jù)患者健康情況，判斷患者是否需要轉(zhuǎn)診，并提示，醫(yī)生可依據(jù)患者情況，進(jìn)行一鍵轉(zhuǎn)診。9）轉(zhuǎn)診回訪對(duì)于轉(zhuǎn)診就診完成的患者，系統(tǒng)通過AI語音、短信對(duì)患者進(jìn)行回訪。醫(yī)生可查看回訪記錄。10）智能分級(jí)評(píng)估a.高血壓分級(jí)智能評(píng)估支持在管高血壓患者年度分層評(píng)估，依據(jù)患者健康情況進(jìn)行智能提示并標(biāo)注判別依據(jù)，自動(dòng)確認(rèn)患者管理級(jí)別。b.糖尿病分級(jí)智能評(píng)估支持在管糖尿病患者年度分層評(píng)估，依據(jù)患者健康情況進(jìn)行智能提示并標(biāo)注判別依據(jù)，自動(dòng)確認(rèn)患者管理級(jí)別。12）健康評(píng)估問卷支持醫(yī)生在管理平臺(tái)填寫患者健康評(píng)估問卷，包括：老年人生活自理能力評(píng)估、老年人營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)等。13）聯(lián)系居民a.消息提醒支持醫(yī)生篩選不同情況的居民，定向批量發(fā)送短信或呼出AI語音電話，對(duì)居民進(jìn)行提醒。b.健康宣教支持依據(jù)患者情況通過短信、AI語音等多種方式，定期推送健康宣教。c.聯(lián)系記錄支持從發(fā)送記錄、居民個(gè)人等維度，查看聯(lián)系記錄，支持AI語音電話復(fù)聽及文字記錄查看。d.問卷調(diào)查支持通過短信、系統(tǒng)消息群發(fā)或發(fā)送問卷內(nèi)容（評(píng)估問卷、隨訪表單、滿意度調(diào)查）給患者填寫。14）家醫(yī)互動(dòng)支持醫(yī)生聯(lián)系居民，醫(yī)生與居民之間的通訊。15）問卷統(tǒng)計(jì)支持對(duì)批量發(fā)送的問卷進(jìn)行智能統(tǒng)計(jì)分析，且支持下載所有的問卷內(nèi)容。16）管理后臺(tái)a.知識(shí)庫支持對(duì)宣教庫、群組健康目標(biāo)等進(jìn)行管理與維護(hù)。b.設(shè)備管理①患者設(shè)備管理支持血壓儀、血壓計(jì)的入出庫管理，支持單臺(tái)設(shè)備導(dǎo)入，支持多臺(tái)設(shè)備批量導(dǎo)入，支持查看血壓儀的設(shè)備信息；支持查看患者使用穿戴設(shè)備測(cè)量的血壓血糖情況及患者的異常情況，支持向患者發(fā)送消息。②設(shè)備情況統(tǒng)計(jì)支持查看平臺(tái)管理設(shè)備總體情況，包括設(shè)備數(shù)量、使用情況等。c.模板維護(hù)支持配置不同功能與場(chǎng)景的系統(tǒng)消息、短信消息模板，支持發(fā)送方式、自動(dòng)發(fā)送等的配置，支持變量插入。支持對(duì)模板進(jìn)行增刪改查，支持配置管理不同功能與場(chǎng)景的AI語音模板。支持對(duì)模板進(jìn)行增刪改查。d.系統(tǒng)管理支持對(duì)機(jī)構(gòu)信息進(jìn)行編輯。支持對(duì)機(jī)構(gòu)科室信息進(jìn)行增刪改查。支持對(duì)區(qū)域內(nèi)的網(wǎng)格信息進(jìn)行管理，匹配醫(yī)生與網(wǎng)格關(guān)系。支持對(duì)角色信息進(jìn)行增刪改查，且配置菜單和數(shù)據(jù)權(quán)限。支持對(duì)用戶賬號(hào)進(jìn)行增刪改查。支持對(duì)菜單進(jìn)行管理，包括菜單配置、開啟、關(guān)閉、刪除等。2.5居民移動(dòng)端1）指數(shù)解讀對(duì)健康指數(shù)進(jìn)行五維圖的解析及具體扣分項(xiàng)詳情的展示。2）健康報(bào)告支持居民查看自己的健康畫像，并了解健康指數(shù)的動(dòng)態(tài)變化、多維度分析。3）風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)支持居民通過移動(dòng)端應(yīng)用，查看疾病機(jī)會(huì)性篩查結(jié)果，系統(tǒng)提供三種以上疾病的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。4）健康評(píng)估支持居民自主填報(bào)問卷完成健康評(píng)估。5）用藥處方支持居民自主查看根據(jù)醫(yī)生開具的用藥處方而對(duì)應(yīng)生成的用藥計(jì)劃。6）健康處方居民可查看依據(jù)健康評(píng)估結(jié)果，生成的個(gè)性化健康處方，包括：監(jiān)測(cè)計(jì)劃、生活指導(dǎo)等。7）智能提醒系統(tǒng)自動(dòng)根據(jù)健康管理及治療方案，智能提醒居民按時(shí)完成相關(guān)健康任務(wù)，包括用藥提醒、測(cè)量提醒、運(yùn)動(dòng)提醒、復(fù)診提醒、隨訪提醒、檢查提醒等。8）健康宣教支持以微信、短信等方式向居民推送健康宣教內(nèi)容，居民可通過移動(dòng)端查看。9）家醫(yī)互動(dòng)支持居民聯(lián)系醫(yī)生，與醫(yī)生之間進(jìn)行即時(shí)通訊。10）健康監(jiān)測(cè)支持設(shè)備查看，支持監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)上傳及上傳記錄查看、統(tǒng)計(jì)。11）健康打卡支持每日打卡完成健康任務(wù)，支持按月查看打卡日程；支持查看不同時(shí)間跨度的打卡分析情況。12）管理路徑支持居民查看健康管理路徑，包括轉(zhuǎn)診、隨訪、復(fù)查、復(fù)診、健康管理、健康任務(wù)等，支持查看管理路徑完成情況。13）評(píng)估報(bào)告a.就診報(bào)告支持居民查看歷次的慢病一體化門診就診評(píng)估報(bào)告，包括重點(diǎn)指標(biāo)變化情況、本次就診重點(diǎn)關(guān)注項(xiàng)、健康處方、診后管理路徑等。b.年度報(bào)告支持居民查看年度評(píng)估報(bào)告，包括總體情況、關(guān)鍵指標(biāo)情況、健康問題、健康管理路徑、用藥及生活方式指導(dǎo)等。14）綜合評(píng)價(jià)周期性依據(jù)患者健康任務(wù)打卡情況、血糖血壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析患者依從性，生成依從性評(píng)價(jià)、測(cè)量統(tǒng)計(jì)等。15）親友管理綁定親友關(guān)系，親友關(guān)系記錄查看。16）支持自定義添加鏈接功能，并能傳輸用戶信息實(shí)現(xiàn)跳轉(zhuǎn)第三方頁面。2.6綜合管理平臺(tái)平臺(tái)支持按照全人群、老年人群等維度，進(jìn)行多主題數(shù)據(jù)挖掘與分析，包括慢病患者的基本情況、分布情況、風(fēng)險(xiǎn)分析、管理情況等，支持逐級(jí)下轉(zhuǎn)。支持用戶進(jìn)入主題子頁面，查看主題數(shù)據(jù)的進(jìn)一步的分析與展示。2.6.1基本情況支持對(duì)區(qū)域內(nèi)兩慢病患者整體情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析：1）高血壓、糖尿病患者基本情況支持對(duì)區(qū)域內(nèi)高血壓、糖尿病患者患者人數(shù)、當(dāng)年新發(fā)現(xiàn)人數(shù)、年初登記人數(shù)、評(píng)價(jià)年齡情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2）高血壓、糖尿病患者平均指數(shù)支持對(duì)在管高血壓、糖尿病患者的平均指數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。3）高血壓、糖尿病患者管理率支持對(duì)在管高血壓、糖尿病患者管理率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。4）健康指數(shù)人群分布支持對(duì)在管兩慢病患者按照性別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。5）健康指數(shù)排名支持對(duì)各區(qū)域健康指數(shù)進(jìn)行排名。6）健康指數(shù)可計(jì)算情況支持對(duì)各區(qū)域健康指數(shù)可計(jì)算情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2.6.2綜合分析支持展示區(qū)域內(nèi)兩慢病患者綜合管理情況：1）健康管理系數(shù)支持對(duì)區(qū)域健康管理系數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；支持對(duì)高血壓、糖尿病患者總?cè)藬?shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；并支持下挖展示各下轄區(qū)域的健康管理系數(shù)、高血壓患者總?cè)藬?shù)、糖尿病患者總?cè)藬?shù)等。2）高血壓、糖尿病患者健康指數(shù)支持對(duì)高血壓、糖尿病患者健康指數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并支持下挖展示各下轄區(qū)域的兩慢病健康指數(shù)、高血壓患者健康指數(shù)、糖尿病患者健康指數(shù)等。3）管理負(fù)荷系數(shù)支持對(duì)管理負(fù)荷系數(shù)、家醫(yī)團(tuán)隊(duì)數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并支持下挖展示各下轄區(qū)域的管理負(fù)荷系數(shù)、家醫(yī)團(tuán)隊(duì)數(shù)等。2.6.3易患人數(shù)支持展示區(qū)域內(nèi)兩慢病異常人數(shù)：1）血壓、血糖異常支持對(duì)血壓、血糖異常人數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并支持展示昨日血壓、血糖異常人員明細(xì)。2.6.4分布情況支持展示區(qū)域內(nèi)兩慢病患者不同維度的分布情況：1）兩慢病患者、高血壓患者、糖尿病患者人群分布支持對(duì)兩慢病患者、高血壓患者、糖尿病患者的性別、年齡分布情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2）在管高血壓、糖尿病患者風(fēng)險(xiǎn)分布支持對(duì)在管高血壓、糖尿病患者的風(fēng)險(xiǎn)分布情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。3）在管兩慢病患者、高血壓患者、糖尿病患者健康指數(shù)分布支持對(duì)在管兩慢病患者、高血壓患者、糖尿病患者健康指數(shù)的性別、年齡分布情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2.6.5風(fēng)險(xiǎn)分析支持展示區(qū)域內(nèi)兩慢病患者風(fēng)險(xiǎn)分析情況：1）兩慢病患者健康指數(shù)風(fēng)險(xiǎn)分層支持對(duì)兩慢病患者健康指數(shù)風(fēng)險(xiǎn)分層情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2）在管兩慢病患者、高血壓患者、糖尿病患者BMI當(dāng)前分布支持對(duì)在管兩慢病患者、高血壓患者、糖尿病患者BMI當(dāng)前分布情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。3）在管兩慢病患者、高血壓患者、糖尿病患者BMI與上年末相比變化情況支持對(duì)在管兩慢病患者、高血壓患者、糖尿病患者BMI與上年末相比變化情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。4）兩慢病患者、高血壓患者、糖尿病患者當(dāng)前中心性肥胖情況支持對(duì)兩慢病患者、高血壓患者、糖尿病患者當(dāng)前中心性肥胖情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。5）兩慢病患者、高血壓患者、糖尿病患者當(dāng)前中心性肥胖與上年末相比變化情況支持對(duì)兩慢病患者、高血壓患者、糖尿病患者當(dāng)前中心性肥胖與上年末相比變化情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。6）兩慢病患者、高血壓患者、糖尿病患者不良生活習(xí)慣統(tǒng)計(jì)支持對(duì)兩慢病患者、高血壓患者、糖尿病患者不良生活習(xí)慣進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。7）兩慢病患者、高血壓患者、糖尿病患者不良生活習(xí)慣與上年末相比變化情況支持對(duì)兩慢病患者、高血壓患者、糖尿病患者不良生活習(xí)慣與上年末相比變化情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。8）高血壓、糖尿病家族史情況支持對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)家族史情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。9）高血壓、糖尿病并發(fā)癥情況支持對(duì)在管高血壓、糖尿病患者并發(fā)癥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2.5.6管理情況支持對(duì)區(qū)域內(nèi)兩慢病患者的管理情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析：1）高血壓、糖尿病患者管理情況支持對(duì)高血壓、糖尿病患者管理情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2）高血壓、糖尿病患者發(fā)現(xiàn)率變化趨勢(shì)支持對(duì)高血壓、糖尿病患者發(fā)現(xiàn)率變化趨勢(shì)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。3）高血壓、糖尿病患者體檢率變化趨勢(shì)支持對(duì)高血壓、糖尿病患者體檢率變化趨勢(shì)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。4）高血壓、糖尿病患者簽約率變化趨勢(shì)支持對(duì)高血壓、糖尿病患者簽約率變化趨勢(shì)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。5）高血壓、糖尿病患者控制率變化趨勢(shì)支持對(duì)高血壓、糖尿病患者控制率變化趨勢(shì)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。6）高血壓、糖尿病患者管理率變化趨勢(shì)支持對(duì)高血壓、糖尿病患者管理率變化趨勢(shì)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。7）高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率變化趨勢(shì)支持對(duì)高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率變化趨勢(shì)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。8）高血壓、糖尿病患者發(fā)現(xiàn)/管理率排名支持對(duì)高血壓、糖尿病患者發(fā)現(xiàn)/管理率排名情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。9）高血壓、糖尿病患者簽約率排名支持對(duì)高血壓、糖尿病患者簽約率排名情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。10）高血壓、糖尿病患者體檢/規(guī)范管理率排名支持對(duì)高血壓、糖尿病患者體檢/規(guī)范管理率排名情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。11）高血壓、糖尿病患者血壓控制率排名支持對(duì)高血壓、糖尿病患者血壓控制率排名情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2.5.7就診情況支持對(duì)區(qū)域內(nèi)兩慢病患者的就診情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析：1）兩慢病患者、高血壓患者、糖尿病患者基層門/急診就診率情況支持對(duì)兩慢病患者、高血壓患者、糖尿病患者基層門/急診就診率情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2）兩慢病患者、高血壓患者、糖尿病患者門/急診就診情況支持對(duì)兩慢病患者、高血壓患者、糖尿病患者基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門/急診就診情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。3）兩慢病患者、高血壓患者、糖尿病患者住院情況支持對(duì)兩慢病患者、高血壓患者、糖尿病患者基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2.6.8就診費(fèi)用支持對(duì)區(qū)域內(nèi)兩慢病患者就診費(fèi)用進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)：1）兩慢病、高血壓、糖尿病患者就診費(fèi)用分析支持對(duì)區(qū)域兩慢病、高血壓、糖尿病患者的門診均次費(fèi)用、醫(yī)保支出費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2.6.9就診排名1）就診排名支持對(duì)不同病種的就診人次排名情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2.7慢病一體化門診系統(tǒng)2.7.1診前管理1）候診患者a候診列表同步HIS患者信息，在慢病一體化門診以列表形式，展示候診患者就診序號(hào)、姓名、性別、年齡、管理分級(jí)、下次隨訪時(shí)間、健康指數(shù)、就診機(jī)構(gòu)等信息。支持依據(jù)患者姓名、檔案編號(hào)、身份證號(hào)、門診號(hào)、隨訪情況、簽約情況、末次血壓異常情況、末次血糖異常情況檢索患者。b.畫像查看提供健康畫像查看功能，支持醫(yī)務(wù)人員在診前查看患者健康畫像信息。2）體征信息a.體征測(cè)量支持診前體征采集設(shè)備測(cè)量數(shù)據(jù)同步，包括身高、體重、腰圍、血壓、脈搏、血糖等。b.異常提醒支持對(duì)異常體征信息進(jìn)行提示，并支持醫(yī)務(wù)人對(duì)體征數(shù)據(jù)的核驗(yàn)、調(diào)整，支持對(duì)無法采集到的信息手工錄入。c.上次測(cè)量記錄支持醫(yī)務(wù)人員查看上次測(cè)量記錄信息。d.數(shù)據(jù)更新提供數(shù)據(jù)更新功能，支持醫(yī)務(wù)人員手動(dòng)刷新，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)同步。3）生活方式a.信息引入支持引入隨訪、體檢、檔案等記錄中生活習(xí)慣信息。b.信息核驗(yàn)支持醫(yī)務(wù)人員對(duì)同步的生活方式信息進(jìn)行核驗(yàn)、調(diào)整、錄入等操作。4）癥狀信息a.癥狀同步支持同步患者最近一次高血壓、糖尿病隨訪記錄中相關(guān)癥狀信息。b.癥狀采集支持醫(yī)務(wù)人員對(duì)同步的相關(guān)癥狀信息，進(jìn)行核驗(yàn)、調(diào)整，對(duì)在管患者未同步到的癥狀信息進(jìn)行錄入。5）心理行為a.信息采集支持自動(dòng)采集心理調(diào)整、遵醫(yī)行為、服藥依從性等數(shù)據(jù)。b.核驗(yàn)調(diào)整支持醫(yī)生對(duì)采集到的心理、行為數(shù)據(jù)進(jìn)行核驗(yàn)并調(diào)整。6）用藥情況支持同步患者隨訪記錄中的用藥情況，可手動(dòng)修改。7）其他信息支持同步患者隨訪、體檢、檔案等記錄中心理、服藥依從性等信息，可手動(dòng)修改。2.7.2診中管理1）智慧醫(yī)助a.診療路徑慢病標(biāo)準(zhǔn)化診療路徑提示，在醫(yī)生接診后，依據(jù)患者情況，生成患者本次診療路徑。b.健康指數(shù)支持患者在診間完成身份核驗(yàn)后，診間助手展示患者的健康指數(shù)及風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)。c.畫像摘要支持在診間提示醫(yī)生查看患者疾病標(biāo)簽、患者血壓、血糖趨勢(shì)圖、診前隨訪異常記錄、診間隨訪計(jì)劃等。d.問診查體支持在診間提示醫(yī)生推薦的查體項(xiàng)目，并支持選擇上傳同步至診間記錄表。e.檢查檢驗(yàn)支持在診間提示醫(yī)生查看患者末次檢驗(yàn)檢查異常、本次建議檢驗(yàn)檢查項(xiàng)等。f.診間隨訪支持在診間提示醫(yī)生確認(rèn)是否需要進(jìn)行診間隨訪，并支持跳轉(zhuǎn)至管理系統(tǒng)進(jìn)行隨訪。g.用藥指導(dǎo)①末次用藥分析支持在診間提示醫(yī)生該患者末次用藥信息及用藥評(píng)估分析。②輔助用藥建議確認(rèn)用藥相關(guān)信息，并根據(jù)患者健康情況，匹配相應(yīng)的用藥方案，給出輔助用藥建議。h.健康處方支持在診間提示醫(yī)生為患者開具健康處方。i.評(píng)估報(bào)告①管理級(jí)別系統(tǒng)自動(dòng)建議患者慢病管理級(jí)別的調(diào)整。②轉(zhuǎn)診指征支持在診間查看當(dāng)前患者是否有轉(zhuǎn)診指征，至此一鍵轉(zhuǎn)診。③評(píng)估報(bào)告支持在診間查看當(dāng)前患者本次就診評(píng)估報(bào)告。④管理路徑支持在診間查看當(dāng)前患者的管理路徑。2）健康指導(dǎo)a.畫像查閱支持醫(yī)生在診間查看患者健康畫像信息。b.分級(jí)評(píng)估①高血壓智能評(píng)估支持醫(yī)生在診間，系統(tǒng)依據(jù)高血壓患者情況智能提示并協(xié)助醫(yī)生對(duì)特殊需要調(diào)整管理級(jí)別的患者進(jìn)行重新評(píng)估。②糖尿病智能評(píng)估支持醫(yī)生在診間，系統(tǒng)依據(jù)糖尿病患者情況智能提示并協(xié)助醫(yī)生對(duì)特殊需要調(diào)整管理級(jí)別的患者進(jìn)行重新評(píng)估。c.檢查建議①檢查檢驗(yàn)記錄支持醫(yī)生在診間查看患者近一年、半年、一季度、一個(gè)月關(guān)鍵指標(biāo)結(jié)果情況，異常項(xiàng)目予以標(biāo)記。②推薦項(xiàng)目支持在診間提示醫(yī)生患者本次建議檢驗(yàn)檢查項(xiàng)，支持一鍵開單。d.診間隨訪支持醫(yī)生在診間完善患者隨訪表單，并將隨訪記錄同步至患者電子健康檔案。e.健康任務(wù)支持醫(yī)生在診間給基層醫(yī)生下達(dá)健康任務(wù)，并可在管理路徑查看完成情況。f.健康處方支持醫(yī)生為患者開具健康處方生成患者管理路徑，系統(tǒng)可依據(jù)患者情況給出處方模板。3）健康評(píng)估a.就診報(bào)告①報(bào)告查看支持生成患者本次就診評(píng)估報(bào)告，包括：本次就診情況、建議檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目、健康處方、復(fù)診轉(zhuǎn)診計(jì)劃、管理路徑等，醫(yī)生可查看報(bào)告內(nèi)容。②報(bào)告打印支持生打印患者本次的就診報(bào)告。b.評(píng)估報(bào)告①報(bào)告查看支持依據(jù)患者的健康情況進(jìn)行年度健康評(píng)估并生成健康評(píng)估報(bào)告，支持醫(yī)生查看。②報(bào)告打印支持打印患者的年度健康評(píng)估報(bào)告。4）臨床智庫a.指南查詢支持醫(yī)生在診間查看：高血壓、糖尿病及其并發(fā)癥等管理指南。2.7.3診后管理1）診后管理a.診后患者支持查看進(jìn)入診后環(huán)節(jié)的患者列表。支持依據(jù)患者姓名、身份證號(hào)、門診號(hào)、就診日期、患者狀態(tài)等信息檢索患者。b.信息歸檔支持對(duì)就診的患者的就診信息表內(nèi)容進(jìn)行核驗(yàn)。支持對(duì)就診的患者的就診信息表進(jìn)行歸檔，并依據(jù)醫(yī)生建議，同步至電子健康檔案。2）管理路徑a.路徑查看支持就診后生成患者的健康管理路徑，包括：隨訪復(fù)查、復(fù)診、轉(zhuǎn)診、健康任務(wù)等。b.任務(wù)追蹤支持診后查看患者管理路徑中健康任務(wù)完成情況。3）復(fù)診提醒a(bǔ).患者提醒患者完成復(fù)診預(yù)約后，平臺(tái)在預(yù)約日期前自動(dòng)通過短信等方式提醒患者，按期復(fù)診。b.逾期患者沒有按期復(fù)診的患者提示給護(hù)士，便于跟進(jìn)。c.重新預(yù)約對(duì)于沒有按期復(fù)診的患者，可通過系統(tǒng)為患者重新預(yù)約。2.7.4管理統(tǒng)計(jì)1）工作量統(tǒng)計(jì)支持按個(gè)人、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣等維度，查看對(duì)應(yīng)的一體化門診工作量統(tǒng)計(jì)，支持按照選擇的時(shí)間范圍進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。2）當(dāng)量配置支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理員為本鄉(xiāng)鎮(zhèn)一體化門診各統(tǒng)計(jì)項(xiàng)設(shè)定當(dāng)量。2.8數(shù)字家醫(yī)管理系統(tǒng)2.8.1管理端（PC版）1）簽約待辦事項(xiàng)自動(dòng)歸集家醫(yī)簽約待辦事項(xiàng)，支持醫(yī)生查看并快速處理預(yù)簽約、待簽約、待續(xù)約人員、解約審批及醫(yī)患互動(dòng)消息。2）簽約指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)對(duì)簽約相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行智能化統(tǒng)計(jì)分析，包括簽約人群占比情況、簽約量增長情況、各類簽約率等。3）簽約服務(wù)通過簽約服務(wù)功能模塊，支持家庭醫(yī)生為居民提供相關(guān)服務(wù)，包括預(yù)簽約審核、簽約線索、新增簽約、已簽約居民管理、未簽約居民管理、健康處方等服務(wù)。a.預(yù)簽約管理支持居民可通過線上主動(dòng)選擇簽約團(tuán)隊(duì)、簽約服務(wù)包等，完成線上預(yù)簽約申請(qǐng)，醫(yī)生管理端審批，實(shí)現(xiàn)線上申請(qǐng)線下簽約。b.簽約線索支持主動(dòng)發(fā)現(xiàn)血壓異常未簽約居民，提醒醫(yī)生快速精準(zhǔn)完成簽約工作；支持主動(dòng)發(fā)現(xiàn)血糖異常未簽約居民，提醒醫(yī)生快速精準(zhǔn)完成簽約工作；支持主動(dòng)發(fā)現(xiàn)新增標(biāo)簽未簽約居民，提醒醫(yī)生快速精準(zhǔn)完成簽約工作；支持主動(dòng)發(fā)現(xiàn)越級(jí)就診異常線索未簽約居民，提醒醫(yī)生快速精準(zhǔn)完成簽約工作。c.未簽約居民未簽約居民列表：篩選出已建檔未簽約居民，精準(zhǔn)管理；個(gè)性化服務(wù)包：支持自動(dòng)匹配個(gè)性化服務(wù)包，服務(wù)包匹配情況支持家庭醫(yī)生手動(dòng)調(diào)整；簽約邀請(qǐng)：支持向居民發(fā)送邀約短信，提升居民知曉率，以達(dá)到提高簽約率目標(biāo)；檔案調(diào)閱：快速查閱健康檔案，方便家醫(yī)快速了解居民疾病史等信息。d.已簽約居民由已簽約居民組成的列表，支持解約、續(xù)約等操作，查看居民的簽約信息、體檢結(jié)果、健康檔案、兩慢病管理情況，以及服務(wù)包執(zhí)行情況查看。e.健康處方支持家庭醫(yī)生為簽約居民開具健康處方。4）解約管理簽約后，轄區(qū)居民可能因?yàn)楦鞣N因素，需要解除簽約服務(wù)，系統(tǒng)提供解約管理觀念，支持家庭醫(yī)生對(duì)居民解除簽約進(jìn)行管理。a.解約申請(qǐng)支持家庭醫(yī)生為有解約需求的居民提交解約申請(qǐng)。b.解約審批支持對(duì)提出的解約申請(qǐng)進(jìn)行審批，審批通過后，完成解約。c.已解約居民管理支持對(duì)已解約的居民進(jìn)行管理，支持查看解約原因。5）續(xù)約管理支持家庭醫(yī)生對(duì)居民續(xù)簽約進(jìn)行管理。a.待續(xù)約居民支持對(duì)離簽約到期日前一個(gè)月的居民進(jìn)行管理，支持一鍵續(xù)約，幫助家醫(yī)快速完成續(xù)約工作。b.續(xù)簽詳情支持家醫(yī)確認(rèn)續(xù)簽信息，并自動(dòng)生成簽約協(xié)議。6）簽約記錄居民的簽約日志。7）聯(lián)系簽約居民a.聯(lián)系居民支持通過短信/AI語音/系統(tǒng)消息的方式向居民發(fā)送邀約提醒、簽約及續(xù)約、解約完成通知消息，以及發(fā)送滿意度調(diào)查問卷、健康評(píng)估等。b.聯(lián)系記錄聯(lián)系記錄查看并支持重新發(fā)送。c.在線留言醫(yī)患互動(dòng)，支持居民向醫(yī)生發(fā)起健康咨詢，醫(yī)生向居民做健康指導(dǎo)、宣教等。8）簽約報(bào)表支持家庭醫(yī)生簽約相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表查看、上報(bào)。a.簽約人數(shù)統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)各機(jī)構(gòu)、各團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)以及重點(diǎn)人群簽約人數(shù)。b.重點(diǎn)人群簽約覆蓋率統(tǒng)計(jì)0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、殘疾人、計(jì)生特殊家庭對(duì)象、貧困家庭對(duì)象、高血壓、糖尿病、結(jié)核病患者重點(diǎn)人群簽約覆蓋率。c.簽約續(xù)約率統(tǒng)計(jì)各機(jī)構(gòu)、各團(tuán)隊(duì)簽約續(xù)約率。d.高血壓患者管理情況統(tǒng)計(jì)各機(jī)構(gòu)、各團(tuán)隊(duì)高血壓患者管理率、規(guī)范管理率、管理人群血壓控制率。e.糖尿病患者管理情況統(tǒng)計(jì)各機(jī)構(gòu)、各團(tuán)隊(duì)糖尿病患者管理率、規(guī)范管理率、管理人群血糖控制率。f.簽約服務(wù)質(zhì)量情況統(tǒng)計(jì)簽約居民電子健康檔案建檔率、0-6歲兒童系統(tǒng)管理率、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率；老年人、肺結(jié)核患者等重點(diǎn)人群健康管理率。9）簽約服務(wù)知曉率和滿意度管理a.家醫(yī)簽約服務(wù)知曉率與滿意度評(píng)估支持通過電話、AI語音、系統(tǒng)消息或短信方式，進(jìn)行家醫(yī)簽約服務(wù)知曉率與滿意度調(diào)查。b.家醫(yī)簽約服務(wù)質(zhì)量評(píng)估支持通過數(shù)據(jù)分析及電話、AI語音、系統(tǒng)消息或短信方式，進(jìn)行家醫(yī)簽約服務(wù)質(zhì)量調(diào)查。c.問卷統(tǒng)計(jì)針對(duì)各類問卷、評(píng)估表統(tǒng)計(jì)分析。10）服務(wù)跟蹤通過數(shù)據(jù)分析整理出居民服務(wù)包的執(zhí)行情況，形成記錄，輔助家醫(yī)快速精準(zhǔn)完成居民簽約服務(wù)包要求的服