促排卵的質(zhì)量與安全性主要內(nèi)容

促排卵的質(zhì)量與安全性主要內(nèi)容摘要：促排卵治療是決定輔助生殖成功率的關(guān)鍵步驟，隨著促排卵藥物的大量應(yīng)用，促排卵治療方式的選擇及并發(fā)癥帶來的風(fēng)險(xiǎn)也日益受到關(guān)注。這一領(lǐng)域需要更多的大樣本、多中心臨床研究和動(dòng)物試驗(yàn)研究，以此指導(dǎo)促排卵的臨床合理應(yīng)用。體外受精-胚胎移植(invitrofertilization-embryotransfer,IVF-ET)技術(shù)作為不孕癥的治療手段已經(jīng)應(yīng)用于臨床30余年°IVF-ET包括控制性促排卵、取卵、體外受精和培養(yǎng)、胚胎移植、黃體支持等一系列過程，其中控制性促排卵是IVF-ET獲得高質(zhì)量卵母細(xì)胞的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對(duì)于提高治療的成功率起到了重要的促進(jìn)作用。而促排卵過程還可能對(duì)卵母細(xì)胞及胚胎質(zhì)量、子宮內(nèi)膜容受性、胚胎著床等產(chǎn)生多方面的影響，從而影響IVF-ET的成功率。因此，其安全性問題也成為了生殖醫(yī)學(xué)工作者和患者關(guān)注的焦點(diǎn)之一?，F(xiàn)就促排卵的質(zhì)量及安全性問題討論如下。1.影響促排卵質(zhì)量的相關(guān)因素促排卵的質(zhì)量可受到包括患者不孕原因及基礎(chǔ)狀況、不同促排卵方案和藥物的選擇及治療中機(jī)體各種激素水平變化等因素的影響，反映促排卵質(zhì)量的指標(biāo)包括獲卵數(shù)目、卵母細(xì)胞及胚胎質(zhì)量、著床率及臨床妊娠率等。我們主要就促排卵治療中可能影響卵母細(xì)胞質(zhì)量的相關(guān)影響因素進(jìn)行闡述。1.1促性腺激素對(duì)促排卵質(zhì)量的影響Falck［1］提出了“兩種細(xì)胞，兩種促性腺激素”學(xué)說，明確了卵泡刺激素(FSH)與黃體生成激素(LH)在卵泡發(fā)育過程中的重要作用。臨床常用的促排卵藥物成分以FSH和LH為主。傳統(tǒng)的促排卵模式以較高劑量的FSH促排卵以刺激多個(gè)卵泡的同步發(fā)育和成熟。然而，近來有研究提示高濃度FSH可能對(duì)卵母細(xì)胞質(zhì)量有不利影響oEppig等［2］報(bào)道了高濃度FSH對(duì)卵母細(xì)胞發(fā)育潛能有不利影響。我中心通過小鼠模型研究了不同質(zhì)量濃度FSH對(duì)體內(nèi)及體外成熟的卵母細(xì)胞發(fā)育潛能的影響，通過對(duì)不同質(zhì)量濃度FSH作用后卵母細(xì)胞紡錘體和染色體對(duì)比、受精后發(fā)育、胚胎移植后著床率和妊娠率的觀察以及出生小鼠的評(píng)估，發(fā)現(xiàn)高質(zhì)量濃度FSH可能會(huì)降低卵母細(xì)胞發(fā)育潛能［3］,對(duì)于人類不同質(zhì)量濃度FSH對(duì)卵母細(xì)胞及胚胎質(zhì)量的影響還有待更深入的研究。另一方面，Balasch等［4］提出了LH“治療窗”的概念，認(rèn)為LH水平過高或過低對(duì)于卵泡質(zhì)量均會(huì)帶來不利影響。過高LH水平會(huì)使顆粒細(xì)胞分裂受到抑制，卵泡發(fā)育停止或閉鎖、過早黃素化或排卵；另一方面，LH水平過低會(huì)導(dǎo)致雌激素合成前體不足，卵泡顆粒細(xì)胞對(duì)FSH的反應(yīng)低下而影響到冠丘復(fù)合體的成熟及黃體生長等過程，進(jìn)而影響卵泡質(zhì)量。目前，在促排卵周期中添加LH是否能改善促排卵質(zhì)量與臨床結(jié)局尚未得出統(tǒng)一的結(jié)論。有學(xué)者認(rèn)為促排卵過程中在非選擇性人群添加LH能提高妊娠率［5-7］。然而，另有研究提示在非選擇性人群中加用LH對(duì)促排卵的臨床結(jié)局并無作用、甚至產(chǎn)生不利影響［4,8］。而薈萃分析提示，在非選擇性的人群中添加LH對(duì)促排卵臨床結(jié)局并無顯著改善［9-10］oYazici等［11］報(bào)道對(duì)于卵巢低反應(yīng)患者，促排卵中添加LH可顯著提高著床率與臨床妊娠率。Konig等［12］報(bào)道對(duì)于高齡患者而言，加用LH對(duì)促排卵的臨床結(jié)局并無顯著改善。而2012年Hill等［13］發(fā)表的薈萃分析提示加用LH可顯著提高高齡患者的臨床妊娠率和著床率。2011年亞洲有關(guān)促排卵周期中補(bǔ)充LH治療的共識(shí)做出了如下建議:(1)補(bǔ)充外源性LH的最佳指征是既往促排周期中的卵巢反應(yīng)不良，建議該類患者下一周期考慮外源性重組LH(rLH)o(2)本次促排周期卵巢反應(yīng)欠佳的患者可添加rLH以提高卵巢對(duì)刺激的反應(yīng)性。(3)建議年齡大于35歲的女性考慮在月經(jīng)周期第6天開始添加75UrLH［14］。目前，對(duì)補(bǔ)充LH最適患者人群的確定以及補(bǔ)充的時(shí)機(jī)、劑量等問題，仍需更多的高質(zhì)量臨床試驗(yàn)加以明確。1.2雌孕激素對(duì)促排卵質(zhì)量的影響促排卵過程中使用外源性促性腺激素促進(jìn)多卵泡發(fā)育可產(chǎn)生高雌激素水平，而高雌激素水平對(duì)卵子及胚胎質(zhì)量的影響還未得出一致結(jié)論。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示，促排卵會(huì)增加小鼠卵母細(xì)胞染色體異常的比例［15］。Valbuena等［16］研究認(rèn)為高水平的雌激素可能對(duì)卵裂期的胚胎產(chǎn)生直接的毒性作用，使得胚胎的黏附能力下降，并提出降低雌二醇水平或減少胚胎在卵裂期暴露于高雌二醇環(huán)境的時(shí)間都是提高高反應(yīng)者種植率的方法。然而，更多臨床研究提示高濃度甾體激素主要使子宮內(nèi)膜容受性降低，而對(duì)卵子及胚胎質(zhì)量并未產(chǎn)生顯著影響［17-19］。促排卵過程中孕酮水平的升高對(duì)子宮內(nèi)膜容受性與胚胎著床的不利影響目前已被普遍接受［20］。有研究認(rèn)為晚卵泡期孕酮水平升高對(duì)卵母細(xì)胞的質(zhì)量、受精率、卵裂率和胚胎質(zhì)量并沒有顯著影響［21］。2010年我們進(jìn)行的多中心、大樣本回顧性臨床研究表明，高雌激素、孕酮狀態(tài)對(duì)于凍融胚胎移植后的臨床妊娠率、流產(chǎn)率無影響，提示高雌孕激素對(duì)卵母細(xì)胞和胚胎質(zhì)量并未發(fā)生顯著影響［22］，而促排卵治療中雌孕激素過高者可能主要導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性下降，均可以通過凍融胚胎移植提高優(yōu)質(zhì)胚胎移植后妊娠率［23-24］。1.3其他激素對(duì)促排卵質(zhì)量的影響促排卵治療中卵泡質(zhì)量還可受雄激素、生長激素等多種激素的影響。近來，有學(xué)者報(bào)道了添加雄激素與生長激素等方法以期改善患者的促排卵質(zhì)量。雄激素在卵泡發(fā)育和顆粒細(xì)胞增殖過程中具有重要作用。理論上增加卵巢內(nèi)雄激素濃度可能增加顆粒細(xì)胞FSH受體的表達(dá)，增加卵巢對(duì)FSH敏感性。脫氫表雄酮(DHEA)是合成雄激素并進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為雌激素的前體物質(zhì)。近來有研究提示對(duì)于卵巢反應(yīng)不良患者，補(bǔ)充DHEA能與FSH發(fā)揮協(xié)同作用，能提高獲卵數(shù)與胚胎質(zhì)量，并降低周期取消率［25-26］。生長激素(GH)的生理作用主要是促進(jìn)細(xì)胞生長與代謝，生長激素能通過上調(diào)胰島素樣生長因子-1(insulin-likgrowthfactor-1,IGF-1)的合成，加強(qiáng)FSH依賴性顆粒細(xì)胞的分化，從而調(diào)節(jié)卵泡發(fā)育。Kucuk等［27］報(bào)道FSH促排卵過程中添加生長激素能顯著提高獲卵數(shù)、成熟卵子數(shù)、受精數(shù)及胚胎質(zhì)量。Kyrou等［28］發(fā)表的薈萃分析提示應(yīng)用生長激素能有效提高卵巢反應(yīng)不良患者的活產(chǎn)率。然而,DHEA與生長激素臨床應(yīng)用的方式、劑量等目前尚無一定的標(biāo)準(zhǔn)，且其有效性仍有待進(jìn)一步的大樣本前瞻隨機(jī)對(duì)照研究加以證實(shí)。1.4不同方案對(duì)促排卵質(zhì)量的影響目前，盡管多數(shù)中心針對(duì)卵巢正常反應(yīng)者首選促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）長方案，但隨著新一代GnRH拮抗劑的廣泛應(yīng)用，拮抗劑方案受到越來越多關(guān)注。拮抗劑方案縮短了治療時(shí)間，對(duì)于病人更加方便，舒適且經(jīng)濟(jì)，減少了卵巢過度刺激綜合征（OHSS）發(fā)生以及促排卵的不良反應(yīng)，同時(shí)該方案雌激素水平的降低也有利于胚胎種植，目前該方案的運(yùn)用已從卵巢低反應(yīng)人群逐漸擴(kuò)大到了年輕，卵巢正常反應(yīng)及高反應(yīng)等人群［29］。我中心對(duì)GnRH激動(dòng)劑與拮抗劑促排卵移植后妊娠及分娩結(jié)局情況進(jìn)行了回顧性研究，結(jié)果顯示激動(dòng)劑組可利用胚胎數(shù)較多，臨床妊娠率較高，足月分娩率亦較高［30］。作者認(rèn)為對(duì)于正常反應(yīng)患者，GnRH激動(dòng)劑長方案臨床妊娠和分娩結(jié)局更優(yōu)，但對(duì)于預(yù)計(jì)卵巢高反應(yīng)患者，可考慮選擇拮抗劑方案減少患者治療后OHSS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，保證患者治療安全。黃體期促排卵是近年來開始被嘗試的一種新的促排卵方案［31］。唐奕等［32］報(bào)道了對(duì)于卵巢反應(yīng)不良患者實(shí)施黃體期促排卵可增加獲卵數(shù)、成熟卵子數(shù)、受精卵數(shù)以及冷凍胚胎數(shù)，從而為提高妊娠率提供了可能。該方案對(duì)獲卵質(zhì)量的影響相關(guān)的臨床應(yīng)用及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究較少，其臨床應(yīng)用的有效性與安全性仍有待進(jìn)一步研究。2.促排卵安全性相關(guān)問題2.1OHSSOHSS是超排卵主要且嚴(yán)重的并發(fā)癥，總體發(fā)生率約20%,其中重度者約1%?10%。OHSS發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與促排卵藥物導(dǎo)致多卵泡發(fā)育，血清雌二醇濃度過高，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活，血管內(nèi)皮生長因子高表達(dá)和一些炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子有關(guān)，人絨毛膜促性腺激素（HCG）的應(yīng)用對(duì)OHSS有促發(fā)作用。在促排卵過程中，年齡＜35歲，低體重指數(shù)（bmi）,＞150pmol/L）或優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)較多（＞15個(gè)）的病人是發(fā)生OHSS的高危因素。預(yù)防OHSS的發(fā)生具有重要意義。目前，個(gè)體化選擇促排卵方案、拮抗劑方案、取消周期、coasting（滑行）療法和全胚冷凍等是可供選擇的有效的預(yù)防措施。2.2促排卵與腫瘤發(fā)生2.2.1卵巢癌隨著促排卵藥物的廣泛應(yīng)用，促排卵藥物與腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系受到學(xué)界關(guān)注。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明小鼠促排卵后常出現(xiàn)卵巢上皮增生，尤其是隨著促排卵周期增加，卵巢上皮增生比例進(jìn)一步增加，提示某些卵巢病變可能繼發(fā)于促排卵后［33］。29年，Karin等［34］和Dauplat等［35］先后報(bào)道了接受過IVF治療的不孕婦女的卵巢組織病理學(xué)變化。他們發(fā)現(xiàn)，與生殖功能正常的婦女相比，接受過IVF治療的婦女隨IVF次數(shù)增多非典型增生的評(píng)分顯著升高，即所謂劑量依賴性和時(shí)間依賴性。提示促排卵藥物或不孕癥本身可能與卵巢上皮細(xì)胞非典型增生存在一定聯(lián)系。Rossing等［36］對(duì)3837例因不孕癥接受促排治療的婦女進(jìn)行了長期隨訪，共發(fā)現(xiàn)11例卵巢癌和卵巢交界性腫瘤，分析結(jié)果顯示使用氯米芬時(shí)間達(dá)到1年或更長者卵巢癌和卵巢交界性腫瘤發(fā)生率均明顯增加。然而，服用氯米芬少于1年者卵巢癌發(fā)病率并未增加Jensen等［37］對(duì)丹麥540例接受促排卵治療的患者進(jìn)行隨訪的大樣本研究中，共發(fā)現(xiàn)156例卵巢癌患者，并證明促性腺激素、氯米芬、HCG及GnRH4類藥物均未增加卵巢癌的發(fā)生率。同樣，來自美國12193例的隨訪結(jié)果顯示與普通人群相比使用促排卵藥物并未增加卵巢癌的發(fā)生率［38］。2.2.2子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜癌是一種雌激素依賴性腫瘤。Modan等［39］和Ron等［40］分別對(duì)以色列2496例和2623例不孕癥婦女經(jīng)過20多年的隨訪，均發(fā)現(xiàn)促排卵藥物治療的婦女子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率增加。Althuis等［41］對(duì)8431例接受不孕治療的美國婦女隨訪至1999年，發(fā)現(xiàn)有39例發(fā)生子宮內(nèi)膜癌，研究者認(rèn)為氯米芬的使用增加了子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率，且發(fā)生率與用藥劑量與用藥時(shí)間有關(guān)，其中肥胖以及治療后仍未孕的婦女子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率更高。然而，Dor等［42］與Doyle等［43］分別對(duì)5026例及5556例進(jìn)行IVF促排卵治療的患者進(jìn)行了11年與7年的隨訪，結(jié)果提示子宮內(nèi)膜癌等腫瘤的發(fā)病率并未明顯增加。2013年Siristatidi等［44］發(fā)表的薈萃分析認(rèn)為排除不孕癥因素的影響后，IVF治療并未增加患者卵巢癌及子宮內(nèi)膜癌等腫瘤發(fā)生率。2.2.3乳腺癌乳腺癌同樣是激素敏感類的腫瘤。促排卵過程中體內(nèi)激素水平的驟升是乳腺癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素。一個(gè)多中心研究回顧了12193例接受促排卵治療婦女的情況，隨訪至1999年有202例婦女發(fā)生了乳腺原位癌或浸潤癌，結(jié)果顯示與普通人群相比接受促排卵治療的婦女發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)性顯著增高，雖然氯米芬和促性腺激素并未增加乳腺癌總的發(fā)生率，然而使用氯米芬的病例浸潤型乳腺癌的發(fā)生率顯著提高［45］。另一項(xiàng)來自對(duì)丹麥全國54362例接受不孕癥治療婦女的回顧性分析顯示，在331例發(fā)生乳腺癌的婦女中，促性腺激素、氯米芬、HCG、GnRH的使用均不增加乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，然而促性腺激素的使用卻與經(jīng)過治療后仍未孕的婦女乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)［46］。另一項(xiàng)研究在瑞典全國范圍內(nèi)調(diào)查了包括1981-21年間8716例經(jīng)IVF受孕并分娩與6459例自然受孕并分娩的婦女，平均隨訪時(shí)間分別為6.2年（IVF組）與7.8年（非IVF組），結(jié)果顯示IVF組與非IVF組的乳腺癌發(fā)病率差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［47］。目前，關(guān)于促排卵治療是否導(dǎo)致乳腺癌的流行病學(xué)資料仍非常有限，需更多的高質(zhì)量研究才能得出結(jié)論。2.3多胎妊娠促排卵治療可顯著增加同期發(fā)育卵泡數(shù)，使單卵雙胎概率比自然妊娠顯著提高。促排卵藥物不合理應(yīng)用也會(huì)造成多胎妊娠。多胎妊娠和分娩增加了母嬰并發(fā)癥如流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長受限、妊娠期高血壓疾病、宮縮乏力、手術(shù)產(chǎn)及產(chǎn)后出血等的發(fā)生率和危險(xiǎn)性；胎死宮內(nèi)、低體重兒、新生兒窒息及圍產(chǎn)兒死亡發(fā)生率也較單胎妊娠明顯升高［48］。預(yù)防和治療多胎妊娠顯得尤為重要，目前預(yù)防多胎妊娠措