心力衰竭課件

第三節(jié)心力衰竭6.心力衰竭6.心力衰竭循環(huán)系統(tǒng)疾病護理評估（一）病史1．患病及治療經(jīng)過患病經(jīng)過：緊抓主訴治療經(jīng)過：治療經(jīng)過，用藥情況目前狀況:主要不適，飲食，睡眠，大小便影響，體重，營養(yǎng)既往史，相關(guān)疾?。篋M/甲亢/貧血/風(fēng)濕熱/治療效果2．心理社會資料病人角色：病人對疾病的認識，患病對病人的影響，角色轉(zhuǎn)變心里狀態(tài)：焦慮，恐懼，抑郁，悲觀性格特征：激動，緊張社會支持系統(tǒng)：家庭經(jīng)濟，文化，教育，對病人的關(guān)心支持3．生活史及家族史*個人史：居住，職業(yè)飲食方式：習(xí)慣，特別嗜好生活方式：大小便習(xí)慣，運動鍛煉家族史6.心力衰竭（二）身體評估1．生命體征：TP*RBP2．一般狀態(tài):面容、表情、體位、皮膚黏膜3．胸部檢查：肺部羅音、胸水4．心臟檢查：望、觸、扣、聽5．腹部檢查：腹水、肝頸靜脈返流征6.心力衰竭（三）實驗室及其他檢查1．血液檢查2．心電圖檢查：ECG、動態(tài)心電圖、運動心電圖3．動態(tài)血壓監(jiān)測4．影像學(xué)檢查：X線、超聲心動圖、放射性核素5．心導(dǎo)管檢查術(shù)，心血管造影術(shù)6．經(jīng)食管電生理檢查6.心力衰竭

學(xué)時160分鐘

教學(xué)內(nèi)容

1.概念2.心力衰竭病因及機理

3.臨床表現(xiàn)4.輔助檢查

5.診斷要點6.治療要點

7.護理評估8.常用護理診斷

9.護理措施及依據(jù)

教學(xué)目的

1.熟悉心衰的概念、病因、診斷及治療要點

2.掌握臨床表現(xiàn)，護理診斷及護理措施6.心力衰竭概述[概述]定義:臨床類型按發(fā)展速度分按發(fā)生部位分按左室射血分數(shù)是否正常分由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征。出現(xiàn)器官、組織血液灌注不足,肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血表現(xiàn)6.心力衰竭6.心力衰竭》45歲，心衰發(fā)生率7.5%0》65歲，心衰發(fā)生率10%0各種心臟病的終末期的表現(xiàn)6.心力衰竭

慢性心力衰竭[病因與發(fā)病機制]1.基本病因（1）心肌損害缺血性心肌損害*;心肌代謝障礙性疾病等*;心肌炎、心肌病;嚴重VitB1缺乏。（2）心臟負荷過重

前負荷過重*（左）二尖瓣、主動脈瓣關(guān)閉不全（血液反流）；先天性心臟病疾?。ㄊ议g隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉）；甲亢、慢性貧血等。

后負荷過重*（左）見于高血壓、主動脈瓣狹窄；（右）肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄、肺栓塞等疾病

6.心力衰竭6.心力衰竭6.心力衰竭6.心力衰竭2.誘因

2.誘因

感染重要心律失常房顫較多見過度體勞及情緒激動妊娠與分娩血容量增加鈉鹽攝入過多,輸液過多過快

治療不當(dāng)其他藥物使用不當(dāng)；風(fēng)心病出現(xiàn)風(fēng)濕活動。6.心力衰竭心肌收縮乏力心肌輸出量減少前后負荷增高，水鈉潴留加重心衰

發(fā)病機制

6.心力衰竭

發(fā)病機制

（1）、Frank-Starling機制增加心臟的前負荷1.代償機制

6.心力衰竭（2）.心肌肥厚心臟的后負荷增加時心肌肥厚是最經(jīng)濟、持久有效的代償方式！心肌細胞增大為主心肌細胞數(shù)不增多線粒體增多少整體心肌能源相對不足心肌細胞死亡6.心力衰竭6.心力衰竭

（3）、神經(jīng)體液的代償機制1）交感神經(jīng)興奮性增加去甲腎作用于心肌B1腎上腺素能受體心率增快心肌收縮力增強外周血管收縮（后負荷增加）

心肌耗氧量↑心排血量↑

6.心力衰竭

6.心力衰竭

（3）、神經(jīng)體液的代償機制

2）腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活心排血量腎血流量腎小球濾過率RAS被激活醛固酮分泌↑水鈉潴留血管緊張素1血管緊張素轉(zhuǎn)換酶血管緊張素2作用于血管緊張素受體心肌收縮力↑外周血管收縮*醛固酮分泌↑血管緊張素2

細胞和組織重塑，加重心肌損害6.心力衰竭2.心衰時體液因子的改變：（1）心鈉肽和腦鈉肽（ANP和BNP）心房壓增高ANP分泌增加，對抗腎上腺素、RAS的鈉水潴留效應(yīng)。BNP儲存于心室肌內(nèi)，和ANP作用相同心衰：ANP和BNP分泌均增加，增高程度與心衰嚴重程度正相關(guān)，但心衰時循環(huán)中的ANP和BNP降解很快，排鈉、利尿擴血管作用減弱6.心力衰竭（2）血管加壓素（AVP）—垂體分泌，抗利尿、外周血管收縮，維持血漿滲透壓。釋放受心房牽張受體的調(diào)控，心衰時，受體敏感性下降，AVP釋放不能受到相應(yīng)的抑制—血漿AVP升高，水潴留，血管收縮.

（3）內(nèi)皮素：心衰時，受血管活性物（去甲腎、血管緊張素、血栓素）影響，分泌增加—強烈收縮血管；細胞肥大增生，參與心臟重塑.6.心力衰竭3、心肌損害與心室重構(gòu)

原發(fā)性心肌損害和心臟負荷過重__>心室擴大與心室肥厚—在此過程中，心肌細胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)變化，即心室重構(gòu)過程。

—最終心肌細胞變性壞死、纖維化-收縮力下降、順應(yīng)性降低、重構(gòu)更明顯，形成惡性循環(huán)，最終發(fā)展至不可逆轉(zhuǎn)的終末階段.6.心力衰竭

臨床表現(xiàn)

1．左心衰:肺循環(huán)淤血和心排血量降低表現(xiàn)

呼吸困難*(勞力、夜間陣發(fā)、端坐呼吸)

癥狀

咳嗽、咳痰、咯血*

心排血量降低表現(xiàn)：疲倦,乏力,頭昏,心悸

全身缺血*：腎：尿少、腎功能減退6.心力衰竭6.心力衰竭呼吸困難6.心力衰竭體征心臟：左室大HR↑P2↑

心尖部舒張期奔馬律肺部：濕羅音原有心臟病的體征6.心力衰竭

2．右心衰以體循環(huán)淤血為主

癥狀:消化道癥狀：腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等。勞力性呼吸困難：大多繼發(fā)于左心衰。

體征:

水腫*、體重增加、胸腔積液

頸靜脈征、肝頸靜脈反流征陽性

肝大、壓痛、心源性肝硬化*

心臟體征（右心室顯著擴大），三尖瓣關(guān)閉

6.心力衰竭6.心力衰竭6.心力衰竭圖6.心力衰竭圖6.心力衰竭3．全心衰竭同時具有右心衰竭和左心衰竭的臨床表現(xiàn)。*4．心功能分級：美國紐約心臟病協(xié)會1928年（目前通用的）

心功能Ⅰ級有心臟病，一般活動不受限。心功能Ⅱ級體力活動輕度受限。心功能Ⅲ級體力活動明顯受限。心功能Ⅳ級不能從事任何體力勞動。6.心力衰竭錄像6.心力衰竭美國心臟病學(xué)會/美國心臟學(xué)會（ACC/AHA)

2001年版《心力衰竭的評估及處理指南》A期：有高危因素?zé)o心臟結(jié)構(gòu)異常無心衰表現(xiàn)B期：有心臟結(jié)構(gòu)異常無心衰表現(xiàn)C期：有心衰表現(xiàn)D期：難治性終末期心衰重點在心衰的預(yù)防！6.心力衰竭6Min步行試驗（評定慢性心衰病人運動耐力）輕度心衰：426~550M中度心衰：150~425M重度心衰：＜

150M

評價心衰治療的療效！6.心力衰竭

血液、尿液常規(guī)檢查

X線檢查心影大小及外形為診斷提供依據(jù),肺淤血征像反應(yīng)心功能狀態(tài)。

超聲心動圖：準(zhǔn)確提供心腔大小，瓣膜結(jié)構(gòu)功能，EF＜50%

創(chuàng)傷性血流動力學(xué)檢查正常:PCWP＜12mmHg、CO：5-6L/min、CI＞2.5L/min?m2、CVP:50-120mmH2O)當(dāng)PCWP＞18mmHg-肺淤血

PCWP達30mmHg-肺水腫

搶救

放射性核素:心室腔大小，計算EF值，反映心臟收縮舒張功能

實驗室及其他檢查6.心力衰竭

1）表現(xiàn)肺淤血、體循環(huán)淤血的臨床表現(xiàn)。

2）原有心臟病體征3）輔助檢查4）病因、病史

診斷包括：病因、病解、病生診斷、心功能分級

例：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄房顫心功能Ⅳ級

診斷要點6.心力衰竭

治療原則1.原發(fā)病的防治2.穩(wěn)定心衰的適應(yīng)或代償機制3.緩解心室功能異常6.心力衰竭治療目的1.緩解癥狀2.提高運動耐量，改善生活質(zhì)量3.防止心肌損害進一步加重4.降低死亡率6.心力衰竭1.病因和誘因的治療1、基本病因的治療：HBP、CHD、瓣膜病、先心病

2、消除誘因*2.減輕心臟負荷（1）休息：限制體力活動，不主張臥床休息*（2）飲食：控制鈉鹽攝入（3）利尿劑：制劑與用法保鉀排鉀，強效中效，低效，注意點

治療要點6.心力衰竭2.減輕心臟負荷（4）血管擴張劑

1）擴張小靜脈，降低前負荷為主：①硝酸甘油*②硝酸異山梨醇

2）同時擴張動靜脈降低前后負荷：

ACEI、硝普鈉6.心力衰竭3．增強心排血量（1）洋地黃類藥物*增強心肌收縮力，興奮迷走神經(jīng)*制劑與用法：

1）地高辛：0.25mg,1/d,2-3h血濃度達高峰,4-8h獲最大效應(yīng).適用于:中度心衰的維持治療.

2）毛花甙丙（西地蘭）：每次0.2-0.4mg,稀釋后靜注,10min起效，1-2h達高峰,24H總量0.8-1.2mg適用于：急性心衰或慢性心衰加重時.3）毒毛花甙K:每次0.25mg,靜注后5min起效，0.5-1h達高峰,24H總量0.5-0.75mg適用于：急性心衰.6.心力衰竭3．增強心排血量（2）非洋地黃類正性肌力藥物1）腎上腺能受體興奮劑多巴胺和多巴酚丁胺—70年代研究出來用于臨床，小劑量擴血管、增加心肌收縮力，而不增加心率，主要短期用于慢性心衰急性加重2）磷酸二酯酶抑制劑：如米力農(nóng),短期用.6.心力衰竭

4．抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)藥物（1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。

1）作用：

①擴血管(V和小A)②抑制醛固酮③*降低心衰病人代償性神經(jīng)體液變化的不利影響，限制心肌及血管重塑，已達到維護心肌功能.A期即開始使用。

2）制劑：

卡托普利（開博通）12.5-25mg,2/d

貝那普利（洛汀新）5-10mg1/d

培哚普里（雅施達）2-4mg1/d6.心力衰竭（2）血管緊張受體拮抗劑（ARB）氯沙坦、纈沙坦（代文）、替米沙坦（美卡素）：

（3）抗醛固酮制劑—螺內(nèi)酯小劑量應(yīng)用

20mgqd/bid

抑制心血管重塑，改善心衰遠期預(yù)后6.心力衰竭5．B受體阻滯劑：可對抗代償機制中交感神經(jīng)興奮機制，降低死亡率*

使用注意：穩(wěn)定小劑量開始長期維持比索洛爾、美托洛爾、卡維地洛6.心力衰竭其他治療：心臟的再同步化治療CRT：植入雙腔、三腔起搏器室性心律失常與猝死的預(yù)防:植入ICD其他：體外反搏、干細胞移植、心臟移植6.心力衰竭

【護理評估】

1.病史(1）疾病的病因、誘因（2）病程發(fā)展：臨床表現(xiàn)（3）既往病史和目前的用藥情況。

2.心理狀況及社會支持程度

3.身體評估(1)一般狀態(tài)：生命體征，意識，體位

(2)心肺

(3)其他：陽性體征

4.實驗室及其他檢查：X、超聲、血氣、電解質(zhì)6.心力衰竭【常用的護理診斷】1．氣體交換受損-與左心衰致肺循環(huán)淤血有關(guān)2．體液過多-與右心衰致體循環(huán)淤血有關(guān)3．活動無耐力-與心排血量下降有關(guān)4．潛在并發(fā)癥洋地黃中毒6.心力衰竭【護理目標(biāo)】病人呼吸困難減輕，病人無缺氧的表現(xiàn)病人保持體液的平衡，病人能說出限鈉的重要性，水腫、腹水減輕或消失病人活動耐力增加，活動時心率、血壓正常病人無洋地黃中毒發(fā)生，或發(fā)生時能及時發(fā)現(xiàn)和控制6.心力衰竭【護理措施及依據(jù)】

1．氣體交換受損（1)休息與體位：急性期半臥位或臥床休息

（2)給氧：氧氣間斷或持續(xù)吸入（3)遵醫(yī)囑用藥：遵醫(yī)囑使用抗心衰、抗感染藥物，靜脈輸液時嚴格控制滴速，通常是20-30滴／分，24h輸液量《1500ml.防止誘發(fā)急性肺水腫.（4)密切觀察病情變化：呼吸困難有無改善，皮膚發(fā)紺是否減輕，血氣分析結(jié)果是否正常、藥物療效、藥物不良反應(yīng)（ACEI/B受體阻滯劑等）（5)心理護理：以降低交感神經(jīng)興奮性6.心力衰竭2．體液過多

（1）休息與體位

囑病人多臥床休息（有助于增加腎血流量，提高腎小球率過濾，促進水鈉排出），抬高下肢。（2）飲食護理

—低鹽*、高蛋白、易消化飲食，告訴病人限制鈉鹽及加強營養(yǎng)的重要性

（3)用藥護理遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察用藥后尿量、體重變化、水腫消退情況及副作用

（4）輸液護理（5）皮膚護理保護皮膚：柔軟、平整、干燥、氣墊床、翻身觀察皮膚情況:水腫部位及其他受壓處皮膚有無發(fā)紅、破潰現(xiàn)象。一旦發(fā)生壓瘡，積極按壓瘡進行護理

(6)病情監(jiān)測:定期測體重*，必要時記錄24h液體出入量6.心力衰竭3．活動無耐力

（1）評估心功能狀態(tài)（2）根據(jù)心功能分級制定活動計劃（3）活動過程中的監(jiān)測4．潛在并發(fā)癥洋地黃中毒（1）用藥注意事項：①易中毒病人：老年人，冠心病心肌缺血，重度心衰，低鉀低鎂，腎功能減退，密切觀察②不宜合用的藥物：奎尼丁、普羅帕酮（心律平）、維拉帕米（異搏定）、鈣劑、胺碘酮—可增加毒性6.心力衰竭

③給藥注意：遵醫(yī)囑，監(jiān)測脈搏﹑心律心電圖—脈搏<60次/分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)停藥并告訴醫(yī)生，必要時監(jiān)測血清地高辛濃度（2）密切觀察察毒性反應(yīng)：心臟反應(yīng)（

胃腸道反應(yīng)（神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（洋地黃中毒的特異性ECG：室上速+房室傳導(dǎo)阻滯（3）協(xié)助處理：停用洋地黃和排鉀利尿劑：補充鉀鹽：糾正心律失常：禁用電復(fù)律6.心力衰竭病人呼吸困難和發(fā)紺減輕或消失。病人能說出低鹽飲食的重要性和服用利尿劑的注意事項，水腫減輕或消失。完成活動計劃，活動耐力逐漸增加。未發(fā)生洋地黃中毒。【評價】6.心力衰竭【其他護理診斷】有皮膚完整性受損的危險焦慮營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量6.心力衰竭

保健指導(dǎo)1．積極治療原發(fā)病和誘因2．注意飲食：低鹽、清淡、易消化、富營養(yǎng)3．合理安排活動與休息4．遵醫(yī)囑用藥5．教育家屬給于積極支持6．定期門診隨訪6.心力衰竭

二、急性心力衰竭

急性心臟病變引起心排血量顯著、急劇下降，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。急性左心衰竭臨床較為常見.

6.心力衰竭急性左心衰竭[病因與發(fā)病機制]

1．病因：（1）急性彌漫性心肌損害—AMI，急性心肌炎（2）心臟排血受阻—重度二狹，左房粘液瘤（3）嚴重心律失?！绕淇焖傩缘?.心力衰竭（4）急性瓣膜口血液返流—心梗引起瓣膜穿孔，乳頭肌斷裂或功能不全（5）快速或過量輸液（6）高血壓危象2．機制：導(dǎo)致左心排血量急劇下降或充盈障礙引起肺循環(huán)壓力驟然升高出現(xiàn)急性肺水腫

6.心力衰竭[臨床表現(xiàn)]

癥狀：突發(fā)嚴重呼吸困難，R:30~40次/分，端坐呼吸、頻繁咳嗽、咳大量粉紅色泡沫樣痰。

體征:

兩肺布滿濕羅音,心率增快，心尖部可聞及舒張期奔馬律。[診斷要點]根據(jù)典型的癥狀和體征6.心力衰竭搶救：[急性肺水腫的處理]