《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章 呼吸系統(tǒng)疾病課件

內(nèi)科護(hù)理學(xué)（第二章呼吸系統(tǒng)疾?。┳詫W(xué)考試（專(zhuān)升本）《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病

第一節(jié)總論【呼吸系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)】1.呼吸道（1）上呼吸道：鼻、咽、喉。

環(huán)甲膜（2）下呼吸道：氣管、支氣管（1～16級(jí)）

小氣道（≤2mm，無(wú)軟骨支撐）（3）呼吸道組織結(jié)構(gòu)：

①黏膜：杯狀細(xì)胞和黏液腺分泌黏液（100ml/d）。

②黏膜下層：黏液腺、黏液漿液腺，肥大細(xì)胞。

③外膜：細(xì)支氣管軟骨消失，螺旋狀平滑肌。2《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病

第一節(jié)總論2.肺（1）肺泡：氣體交換的場(chǎng)所。肺泡數(shù)3億～5.7億；總面積100m2。（2）肺泡上皮細(xì)胞：Ⅰ型細(xì)胞：覆蓋肺泡總面積95%，與

毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成氣血屏障Ⅱ型細(xì)胞：分泌表面活性物質(zhì)（3）肺泡巨噬細(xì)胞：吞噬作用，生成和釋放活性物質(zhì)，肺

部疾病中起重要作用（4）肺間質(zhì)：彈力纖維、膠原纖維等，支撐作用3《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病

第一節(jié)總論3.肺的血液供應(yīng)（1）肺循環(huán)：氣體交換；低壓、低阻、高容量。（2）支氣管循環(huán)：營(yíng)養(yǎng)支管及肺組織。4.胸膜腔和胸內(nèi)壓（1）胸膜腔內(nèi)少量漿液，起潤(rùn)滑作用。（2）胸膜壁層有感覺(jué)神經(jīng)末梢，胸膜臟層無(wú)痛覺(jué)神經(jīng)。（3）正常胸內(nèi)壓

平靜吸氣末：-10～-5mmHg

平靜呼氣末：-5～-3mmHg4《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病

第一節(jié)總論【呼吸系統(tǒng)的生理功能】1.肺的呼吸功能（1）肺通氣：肺與外環(huán)境的氣體交換。①每分鐘通氣量。②肺泡通氣量（有效通氣量）：維持PaCO2的基本條件。（2）肺換氣：肺泡與毛細(xì)血管間的氣體交換。呼吸膜面積

和彌散功能是影響肺換氣的主要因素。2.防御功能3.其他功能5《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病

第一節(jié)總論【呼吸的調(diào)節(jié)】1.呼吸中樞延髓-產(chǎn)生基本呼吸節(jié)律

腦橋-呼吸調(diào)整中樞（限制吸氣轉(zhuǎn)向呼氣）

大腦-一定限度控制呼吸2.呼吸的神經(jīng)反射調(diào)節(jié)肺牽張反射、本體反射等。3.呼吸的化學(xué)性調(diào)節(jié)（1）缺氧：通過(guò)頸動(dòng)脈體，對(duì)正常人作用不大。（2）二氧化碳：維持和調(diào)節(jié)呼吸運(yùn)動(dòng)的重要化學(xué)因素。（3）H+濃度：濃度增高，呼吸加深加快。6《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一組以氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。

慢性支氣管炎(慢支)是指支氣管壁的慢性非特異性炎癥。每年咳嗽、咳痰至少3個(gè)月、連續(xù)3年以上。

肺氣腫是指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管壁的破壞，而無(wú)明顯的肺纖維化。逐漸加重的呼吸困難和肺氣腫體征。

慢性支氣管炎和肺氣腫的病情嚴(yán)重到一定程度，出現(xiàn)氣流受限且不完全可逆時(shí)，則診斷為COPD。7《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病【病因和發(fā)病機(jī)制】

1.吸煙慢性支氣管炎發(fā)病的重要因素。2.職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)3.大氣污染4.感染病毒和細(xì)菌感染是COPD發(fā)生、發(fā)展的重要因素。5.蛋白酶-抗蛋白酶失衡6.其他因素自主神經(jīng)功能失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)、寒冷等

病理改變：小葉中央型（多見(jiàn)）

全小葉型

混合型8《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病【臨床表現(xiàn)】

1.癥狀（1）慢性咳嗽（2）咳痰（3）氣短或呼吸困難（逐漸加重）（4）疲乏無(wú)力、食欲下降、體重減輕、頭痛（5）焦慮抑郁2.體征（1）肺氣腫體征（2）肺部感染體征（3）缺氧體征3.并發(fā)癥自發(fā)性氣胸、肺心病、呼吸衰竭9《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】1.胸部X線檢查2.肺功能檢查

①第1秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量（FEV1/FVC）之比，評(píng)價(jià)氣流受限的敏感指標(biāo)；第1秒鐘用力呼氣容積占預(yù)計(jì)百分比（FEV1%預(yù)計(jì)值），評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。②吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC＜70%及FEV1＜80%預(yù)計(jì)值，確定不完全可逆氣流受限。

③肺總量（TLC）、殘氣量（RV）和殘氣量占肺總量比值（RV/TLC）增加，診斷肺氣腫的重要指標(biāo)。3.動(dòng)脈血?dú)夥治雠袛嗟脱跹Y、高碳酸血癥。4.其他細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞增多，痰培養(yǎng)可查到致病菌；

紅細(xì)胞和血紅蛋白增高。10《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病【診斷要點(diǎn)】1.診斷依據(jù)不完全性可逆氣流受限是診斷的必備條件。2.嚴(yán)重程度

輕度：FEV1≥80%

中度：50%≤FEV1＜80%重度：30%≤FEV1＜50%極重度：FEV1＜30%3.病程分期①急性加重期：短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短或喘息加重。

②穩(wěn)定期：咳嗽、咳痰、氣短癥狀穩(wěn)定。11《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病【治療要點(diǎn)】1.穩(wěn)定期①戒煙。②預(yù)防呼吸道感染。③藥物治療：祛痰、止喘。④長(zhǎng)期家庭氧療：指征：PaO2＜55mmHg。

方法：持續(xù)低流量鼻導(dǎo)管（1～2L/min）吸氧，每天吸氧15h以上。目標(biāo)：PaO2維持在60～65mmHg，

無(wú)CO2潴留加重。⑤呼吸鍛煉和營(yíng)養(yǎng)支持。2.急性加重期①祛除誘因：控制感染。②持續(xù)低濃度吸氧：指征：PaO2＜60mmHg；方法：鼻導(dǎo)管吸氧、氧濃

度＜35%；目標(biāo)：PaO2維持在60～65mmHg，無(wú)CO2

潴留加重。③止喘、祛痰。④糖皮質(zhì)激素。⑤機(jī)

械通氣。12《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病【主要護(hù)理措施】1.病情觀察警惕呼吸衰竭。2.休息與活動(dòng)半臥位，盡量挺直脊柱。3.營(yíng)養(yǎng)支持高熱量、高蛋白、高維生素飲食，避免脹氣食

物，每日飲水1.5～2.0L，利于痰液稀釋和排出。4.保持呼吸道通暢（1）深呼吸和咳嗽：深呼吸，

吸氣終了屏氣片刻，再

咳嗽咳痰。（2）胸部叩擊（3）機(jī)械吸痰（4）吸入療法：濕化和霧化吸入。5.用藥給氧抗生素、止喘藥、控制性氧療。13《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病6.呼吸訓(xùn)練腹式呼吸、縮唇呼吸：呼:吸=2:17.心理支持【健康教育】避免各種致病因素，堅(jiān)持全身活動(dòng)和呼吸肌訓(xùn)練，家庭氧療指導(dǎo)?？s唇式呼吸法腹式呼吸法

14《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第三節(jié)支氣管哮喘支氣管哮喘簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘，是由多種炎性細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。【病因和發(fā)病機(jī)制】1.病因遺傳因素和境因素。2.發(fā)病機(jī)制變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道高反應(yīng)性和神經(jīng)因素相互作用的結(jié)果。

某些激發(fā)因素作用于遺傳易感個(gè)體，通過(guò)免疫

介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，釋放出免疫介質(zhì)；免疫介質(zhì)引起支氣

管平滑肌痙攣、氣道黏膜水腫、腺體分泌增多，導(dǎo)致支

氣管廣泛狹窄、阻塞及哮喘發(fā)作。15《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第三節(jié)支氣管哮喘【臨床表現(xiàn)】

1.癥狀和體征（1）癥狀：①典型表現(xiàn)：發(fā)作性伴哮鳴音的呼氣性呼吸困

難，夜間及凌晨發(fā)作或加重，嚴(yán)重者被迫端

坐、發(fā)紺；持續(xù)數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)至數(shù)天，經(jīng)

支氣管舒張藥或自行緩解。

②不典型：咳嗽變異型哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘。（2）體征：①典型體征：呼氣延長(zhǎng)伴廣泛哮鳴音，肺部過(guò)

度充氣狀態(tài)。

②重癥哮喘：哮鳴音可消失，稱(chēng)寂靜胸；可出

現(xiàn)發(fā)紺、大汗、頸靜脈怒張、奇脈等。2.并發(fā)癥自發(fā)性氣胸、COPD等。

16《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第三節(jié)支氣管哮喘【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】1.血常規(guī)檢查嗜酸粒細(xì)胞升高。2.肺功能檢查呼氣峰流速（PEF）顯著下降，支氣管反應(yīng)

性呈高反應(yīng)性。3.特異變應(yīng)原檢測(cè)①體外試驗(yàn)：檢測(cè)特異性IgE。②體內(nèi)試驗(yàn)?！驹\斷要點(diǎn)】1.診斷依據(jù)①典型的哮喘發(fā)作表現(xiàn)。②除外其他疾病引起

的喘息、胸悶或咳嗽。③不典型表現(xiàn)，根據(jù)支

氣管激發(fā)、舒張?jiān)囼?yàn)或PEF變異率檢查診斷。2.分期及分級(jí)（1）急性發(fā)作期：分4級(jí)：輕度，中度，重度，危重。（2）慢性持續(xù)期（3）緩解期17《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第三節(jié)支氣管哮喘【治療要點(diǎn)】1.消除病因脫離變應(yīng)原是防治哮喘最有效的方法。2.藥物治療（1）支氣管舒張藥：①β2腎上腺受體激動(dòng)劑：控制哮喘急

性發(fā)作首選藥物。短效沙丁胺醇、特布他林及長(zhǎng)效福

莫特羅、沙美特羅等；首選吸入法、也可口服、靜脈

給藥。②抗膽堿藥：適用于夜間哮喘及多痰的患者。

③茶堿類(lèi)：口服，重度及危重患者靜脈給藥。（2）抗炎藥物：①糖皮質(zhì)激素：控制哮喘發(fā)作最有效的藥

物。吸入治療是最常用的方法，常用倍氯米松、布地

奈德、氟替卡松、莫米松等。②白三烯（LT）調(diào)節(jié)劑。

③其他藥物:色甘酸鈉、酮替芬、阿司咪唑等。3.免疫療法①特異性（脫敏療法）。②非特異性（卡介苗、轉(zhuǎn)移因子）。18《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第三節(jié)支氣管哮喘4.急性發(fā)作期治療（1）輕度發(fā)作：按需吸入短效β2腎上腺受體激動(dòng)劑、小劑

量茶堿控釋片、吸入糖皮質(zhì)激素、抗膽堿藥。（2）中度發(fā)作：規(guī)則吸入或口服β2腎上腺受體激動(dòng)劑，加

抗膽堿藥、糖皮質(zhì)激素、茶堿、白三烯（LT）調(diào)節(jié)劑。（3）重度、危重發(fā)作：①持續(xù)吸入β2腎上腺受體激動(dòng)劑、

抗膽堿藥，靜脈注射氨茶堿，口服白三烯（LT）調(diào)節(jié)

劑。②靜脈滴注糖皮質(zhì)激素。③維持水電解質(zhì)酸堿平

衡。④抗感染。⑤氧療、機(jī)械通氣。5.慢性哮喘的治療最小劑量、最簡(jiǎn)單聯(lián)合、最少不良反應(yīng)

達(dá)到最佳控制癥狀。基本組合是β2腎上腺受體激動(dòng)劑

和糖皮質(zhì)激素；病情加重時(shí)，加用茶堿、白三烯等。19《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第三節(jié)支氣管哮喘【主要護(hù)理措施】1.一般護(hù)理①環(huán)境：病室避免放置花草、地毯等。②體位：

發(fā)作時(shí)協(xié)助適當(dāng)體位。③飲食：清淡、易消化、熱量足、

富含鈣、維生素A和C的食物，忌食與哮喘發(fā)作有關(guān)的食

物，戒煙、酒。④心理護(hù)理。

2.病情觀察3.保持呼吸道通暢每日飲水2500～3000mL。4.氧療護(hù)理鼻導(dǎo)管或面罩供氧，根據(jù)病情調(diào)整給氧濃度，

吸氧時(shí)注意加溫、加濕。5.用藥護(hù)理①觀察藥物療效及不良反應(yīng)

②指導(dǎo)吸入器的使用方法【健康教育】20《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第四節(jié)肺炎

肺炎概述肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，由多種原因引起。【病因和發(fā)病機(jī)制】

1.病原體侵入呼吸道吸入、血行播散、鄰近部位直接蔓延。2.機(jī)體防御機(jī)制降低【分類(lèi)】1.按解剖分類(lèi)：大葉性、小葉性、間質(zhì)性肺炎。2.按病因分類(lèi)：細(xì)菌性肺炎、非典型病原體所致肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、其他病原體所致肺炎和理化因素所致肺炎等。細(xì)菌性肺炎是最常見(jiàn)的肺炎。3.按患病環(huán)境分類(lèi)：社區(qū)獲得性肺炎；醫(yī)院獲得性肺炎。

21《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第四節(jié)肺炎【診斷要點(diǎn)】

1.確定肺炎診斷根據(jù)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及X等檢查診斷。2.評(píng)估嚴(yán)重程度

重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙。②呼吸頻率＞30次/分。

③PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，需機(jī)械通氣治療。④

血壓＜90/60mmHg。⑤胸片多肺葉病變，或48h內(nèi)病變擴(kuò)大

≥50%。⑥少尿：尿量＜20mL/h、或＜80mL/4h，或急性腎

衰竭需透析治療。3.確定病原體①痰涂片及痰培養(yǎng)。②經(jīng)纖維支氣管鏡或人

工氣道吸引。③血或胸腔積液培養(yǎng)。④血清學(xué)診斷。22《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第四節(jié)肺炎【治療要點(diǎn)】

1.抗感染治療最主要的治療環(huán)節(jié)。

2.對(duì)癥和支持療法3.預(yù)防和及時(shí)處理并發(fā)癥【主要護(hù)理措施】1.觀察病情2.對(duì)癥護(hù)理①高熱。②咳嗽、咳痰。③胸痛。④發(fā)紺。3.按醫(yī)囑使用抗生素觀察療效和警惕不良反應(yīng)。4.協(xié)助醫(yī)生及早明確病因①留取合格痰標(biāo)本。②血培養(yǎng)。

③其他檢查?！窘】到逃?23《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第四節(jié)肺炎肺炎鏈球菌肺炎最常見(jiàn)的肺炎，居社區(qū)獲得性肺炎的首位。冬季與初春好發(fā)。肺炎鏈球菌為G+球菌，菌體有莢膜，不產(chǎn)生毒素，不破壞肺組織，炎癥消散后不留瘢痕?！九R床表現(xiàn)】1.發(fā)病前有上呼吸道感染或受寒、醉酒史。2.起病急驟，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳鐵銹色痰（或痰中帶

血）及胸痛為典型臨床癥狀，重癥有氣急、發(fā)紺。3.急性病容，口角和鼻周單純皰疹，肺叩診濁音、觸覺(jué)語(yǔ)顫

增強(qiáng)、聽(tīng)診支氣管呼吸音、濕啰音、胸膜摩擦音。4.并發(fā)癥可有感染性休克、心肌炎、胸膜炎等。24《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第四節(jié)肺炎【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】

血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高；胸部X線葉或段分布的炎癥浸潤(rùn)陰影；痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)檢出肺炎鏈球菌有確診價(jià)值?！驹\斷要點(diǎn)】

突起高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、鐵銹色痰及肺實(shí)變體征，結(jié)合胸部X線檢查可初步診斷，查及肺炎鏈球菌可確診?！局委熞c(diǎn)】1.抗生素首選青霉素。2.支持治療①糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。②對(duì)癥治療：

止咳、祛痰、止痛、給氧、鎮(zhèn)靜（不用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜劑）

等。③抗休克（補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒、血管活性藥、

糖皮質(zhì)激素等）。25《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第四節(jié)肺炎革蘭陰性桿菌肺炎

醫(yī)院獲得性肺炎的常見(jiàn)類(lèi)型。多見(jiàn)于老年人，患者多有基礎(chǔ)疾病，并接受抗生素、激素、細(xì)胞毒藥物，或氣管插管、氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣等治療?！九R床表現(xiàn)】1.癥狀發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛、氣急、發(fā)紺、心悸等癥

狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克和呼吸衰竭。2.痰液特征克雷白桿菌，痰呈磚紅色膠凍樣；銅綠假單胞

菌，痰呈綠色膿性等。3.體征濕性啰音和肺實(shí)變征等。26《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第四節(jié)肺炎【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】胸部X線檢查有散在片狀浸潤(rùn)陰影，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)中度或不增多，痰液檢查有相應(yīng)病原體?！局委熞c(diǎn)】1.及時(shí)使用有效抗生素，聯(lián)合用藥，靜脈滴注給藥，療程至

少14天。2.支持治療加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正代謝紊亂；充分引流痰液。3.積極治療基礎(chǔ)疾病。27《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第四節(jié)肺炎軍團(tuán)菌肺炎

嗜肺軍團(tuán)菌引起的以肺炎為主的全身性疾病?！九R床表現(xiàn)】1.癥狀緩慢起病，急驟進(jìn)展。開(kāi)始乏力、低熱，1～2日后

高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌痛、咳嗽、咳痰（少量黏液痰）；

常有惡心、嘔吐、水樣腹瀉；重癥有神經(jīng)精神癥狀、休克、

呼吸困難、呼吸衰竭、急性腎衰竭、DIC等。

2.體征相對(duì)緩脈、濕啰音和肺實(shí)變體征、胸膜摩擦音?！緦?shí)驗(yàn)室及其他檢查】1.胸部X線斑片狀浸潤(rùn)陰影，迅速出現(xiàn)葉、段肺實(shí)變征象。2.實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞增高，軍團(tuán)菌抗體4倍增高?！局委熞c(diǎn)】抗生素治療首選紅霉素28《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第四節(jié)肺炎

肺炎支原體肺炎

肺炎支原體引起的肺炎，好發(fā)于青少年，預(yù)后良好。

【臨床表現(xiàn)】1.起病緩慢，主要癥狀有發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛等全身癥狀。2.咳嗽多為陣發(fā)性刺激性嗆咳，少量白色黏液痰，偶有血痰。3.咽部充血，肺部體征常不明顯?！緦?shí)驗(yàn)室及其他檢查】1.胸部X線節(jié)段性分布的多形態(tài)浸潤(rùn)陰影，肺下野多見(jiàn)。2.實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高，冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，

血清支原體IgM抗體陽(yáng)性?！局委熞c(diǎn)】抗生素首選紅霉素。29《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第四節(jié)肺炎病毒性肺炎

病毒性肺炎是上呼吸道病毒感染向下蔓延引起的肺部炎癥。好發(fā)于冬春季，嬰幼兒、老年人或原有心肺疾病者病情重。【臨床表現(xiàn)】1.起病較急，發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、疲乏等較突出，有咳

嗽、少量白色黏液痰、咽痛等呼吸道癥狀。2.小兒或老年人易發(fā)生重癥病毒性肺炎，表現(xiàn)為呼吸困難、

發(fā)紺、精神萎靡、休克、心力衰竭，甚至發(fā)生ARDS。3.胸部體征不明顯，重癥有呼吸淺表、干濕啰音、心率增快?！緦?shí)驗(yàn)室及其他檢查】胸部X線檢查顯示小片狀浸潤(rùn)陰影，病原學(xué)檢查（病毒分離、血清學(xué)檢查、病毒抗原檢測(cè)）可確診?！局委熞c(diǎn)】對(duì)癥治療和抗病毒治療。30《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第五節(jié)肺結(jié)核肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的肺部慢性傳染性疾病。痰中排菌者稱(chēng)傳染性肺結(jié)核?！静≡瓕W(xué)】結(jié)核分枝桿菌抗酸染色陽(yáng)性，致病菌主要是人型結(jié)核桿菌。結(jié)核桿菌對(duì)干燥、冷、酸、堿等抵抗力強(qiáng)，一般化學(xué)消毒劑無(wú)效。但對(duì)乙醇、濕熱、紫外線敏感，70%乙醇2min、煮沸5min、紫外線照射30min或烈日下曝曬2～7h，細(xì)菌可被殺死。高壓蒸汽（120℃）持續(xù)30min是最佳的滅菌方法，將痰液吐在紙上直接焚燒是最簡(jiǎn)便有效的殺菌方法。

結(jié)核桿菌含有類(lèi)脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和多糖類(lèi)，可形成結(jié)核結(jié)節(jié)、過(guò)敏反應(yīng)和免疫反應(yīng)。

31《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第五節(jié)肺結(jié)核【發(fā)病機(jī)制】1.感染途徑傳染源是痰中帶菌的肺結(jié)核患者；通過(guò)咳嗽、

噴嚏、大笑、大聲談話等方式將含有結(jié)核桿菌的微滴排

到空氣中，經(jīng)飛沫傳播是最重要的傳播途徑；嬰幼兒、

老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性病患者等

免疫力低下者，是結(jié)核病的易感人群。2.人體感染后的反應(yīng)①免疫反應(yīng)：人體對(duì)結(jié)核病的主要免

疫保護(hù)機(jī)制是細(xì)胞免疫，表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞致敏和吞噬細(xì)

胞功能增強(qiáng)。人體免疫力低落時(shí)，感染后才能發(fā)病。②

變態(tài)反應(yīng)：感染后4～8周，機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)

物可發(fā)生第Ⅳ型（遲發(fā)型）變態(tài)反應(yīng)，反應(yīng)增高時(shí)引起滲出、變性、壞死病變。32《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第五節(jié)肺結(jié)核3.基本病理改變滲出、增生（結(jié)核結(jié)節(jié)形成）和干酪樣壞

死3種病變。4.原發(fā)感染和繼發(fā)感染

①原發(fā)感染：初次感染結(jié)核菌，在肺內(nèi)引起的原發(fā)病灶，由于缺乏特異性免疫及變態(tài)反應(yīng)，結(jié)核菌沿淋巴管播散致淋巴管炎、肺門(mén)淋巴結(jié)炎，和肺內(nèi)原發(fā)病灶合稱(chēng)為原發(fā)綜合征。

②繼發(fā)感染：原發(fā)感染時(shí)潛伏下來(lái)的結(jié)核菌重新生長(zhǎng)、繁殖所致，或是外源性再感染，由于有特異性免疫力，不發(fā)生淋巴及血行播散，但由于變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈，病灶多為滲出性、甚至干酪樣壞死、液化形成空洞。33《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第五節(jié)肺結(jié)核【臨床表現(xiàn)】

（1）呼吸系統(tǒng)癥狀：①咳嗽咳痰：最常見(jiàn)的癥狀。②咯血(＜少量100mL/d；中等量100～500mL/d；大量＞500mL/d)。③胸痛。④呼吸困難。（2）全身癥狀：發(fā)熱、盜汗、乏力、納差、體重減輕等。（3）體征：肺部體征。【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】1.血常規(guī)2.痰菌檢查3.影像學(xué)檢查胸部X線檢查用于診斷、分型、指導(dǎo)治療34《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第五節(jié)肺結(jié)核4.結(jié)核菌素試驗(yàn)主要用于檢出結(jié)核分枝桿菌的感染，進(jìn)行

結(jié)核感染的流行病學(xué)調(diào)查，而非檢出結(jié)核病。（1）方法：結(jié)核菌素純蛋白衍化物（PPD）0.1mL(5IU)，前

臂屈側(cè)皮內(nèi)注射。（2）結(jié)果判斷：注射48～72h后，測(cè)量皮膚硬結(jié)的平均直徑。硬結(jié)直徑：＜5mm陰性（-），5～9mm弱陽(yáng)性（+），

10～19mm陽(yáng)性（++），≥20mm、或＜20mm

但局部出現(xiàn)水泡、壞死，為強(qiáng)陽(yáng)性（+++）。（3）臨床意義：3歲以下嬰幼兒出現(xiàn)強(qiáng)陽(yáng)性，提示有新近感

染的活動(dòng)性結(jié)核病。35《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第五節(jié)肺結(jié)核【診斷】1.診斷方法2.診斷順序①篩選可疑患者，判斷是否為肺結(jié)核。②有無(wú)

活動(dòng)性。③是否排菌。3.結(jié)核病分類(lèi)1999年我國(guó)制定的結(jié)核病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，包括

4型肺結(jié)核、1型肺外結(jié)核。2004年實(shí)施新的結(jié)核病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，增加了菌

陰肺結(jié)核（3次痰涂片及1次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)

核）。36《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第五節(jié)肺結(jié)核（1）原發(fā)型肺結(jié)核

（Ⅰ型）原發(fā)結(jié)核感染所致的臨床病癥，包括原發(fā)綜合征（肺部原發(fā)病灶、淋巴管炎、局部淋巴結(jié)炎，呈啞鈴狀陰影）及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。

原發(fā)綜合征37《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第五節(jié)肺結(jié)核（2）血行播散型肺結(jié)核

（Ⅱ型）

急性血行播散型肺結(jié)核：

起病急，持續(xù)高熱，中毒癥狀重；X線胸片見(jiàn)雙肺均勻分布的粟粒狀陰影。

亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核：起病較緩，癥狀較輕；X線胸片示雙上中肺野大小不等、密度不同和分布不均的粟粒狀或結(jié)節(jié)狀陰影，新鮮滲出和陳舊硬結(jié)、鈣化病灶共存。急性血行播散型肺結(jié)核

亞急性血行播散型肺結(jié)核38《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第五節(jié)肺結(jié)核（3）繼發(fā)型肺結(jié)核（Ⅲ型）①浸潤(rùn)性肺結(jié)核：最常見(jiàn)的繼發(fā)型肺結(jié)核。②空洞性肺結(jié)核：痰中帶菌。③結(jié)核球：干酪病變愈合凝成球形病灶。④干酪樣肺炎：結(jié)核病變大片干酪樣壞死，病情急性進(jìn)展，高熱、呼吸困難等，痰菌陽(yáng)性。⑤纖維空洞性肺結(jié)核：病程遷延，病情反復(fù)。

干酪樣肺炎纖維空洞肺結(jié)核

浸潤(rùn)性

肺結(jié)核39《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第五節(jié)肺結(jié)核（4）結(jié)核性胸膜炎

（Ⅳ型）

包括結(jié)核性干性胸膜炎，結(jié)核性滲出性胸膜炎，結(jié)核性膿胸。（5）其他肺外結(jié)核（Ⅴ型）

如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎等。結(jié)核性胸膜炎40《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第五節(jié)肺結(jié)核【治療要點(diǎn)】1.結(jié)核病化學(xué)治療合理使用敏感的抗結(jié)核藥物是治愈結(jié)核

病的主要方法，活動(dòng)性肺結(jié)核患者均需進(jìn)行化療。（1）化療原則：“早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合”。（2）化療藥物★殺菌劑●半殺菌劑▲抑菌劑藥名（縮寫(xiě)）每日劑量（g）間歇療法劑量主要不良反應(yīng)異煙肼（H,INH）★0.30.6～0.8g/d周?chē)窠?jīng)炎、肝損害利福平（R,RFP）★

0.45～0.60.6～0.9g/d肝損害、過(guò)敏反應(yīng)鏈霉素（S,SM）●

0.75～1.00.75～1.0g/d聽(tīng)力障礙、眩暈、腎損害、過(guò)敏反應(yīng)吡嗪酰胺（Z,PZA）●

1.5～2.02～3g/d肝損害、高尿酸血癥、胃腸反應(yīng)乙胺丁醇（E,EMB）▲

0.75～1.01.5～2.0g/d球后視神經(jīng)炎41《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第五節(jié)肺結(jié)核（3）化療方案：

①標(biāo)準(zhǔn)化療與短程化療：聯(lián)用異煙肼、利福平等2種以上殺菌藥，具有較強(qiáng)的殺菌和滅菌效果，療程從12～18個(gè)月（標(biāo)準(zhǔn)化療）縮短至6～9個(gè)月（短程化療）。便于督導(dǎo)、易堅(jiān)持、費(fèi)用低。

②間歇療法：兩階段用藥，開(kāi)始化療的1～3個(gè)月為強(qiáng)化階段、每天用藥，以后為鞏固階段，每周3次間歇用藥，利于完成全程化療。2.對(duì)癥處理（1）結(jié)核毒性癥狀（2）咯血：血管升壓素，大咯血應(yīng)防治窒息。

42《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第五節(jié)肺結(jié)核【預(yù)防】1.控制傳染源關(guān)鍵是及早發(fā)現(xiàn)和徹底治愈肺結(jié)核患者，實(shí)

行全程督導(dǎo)化療（DOTS）。2.切斷傳播途徑預(yù)防呼吸道感染。3.卡介苗接種未受感染的新生兒、兒童及青少年。4.化學(xué)藥物預(yù)防高危人群服用異煙肼/利福平。全程督導(dǎo)短程化學(xué)治療（DOTS）

DOTS是指結(jié)核病患者在采用短程化療過(guò)程中，每次用藥都必須在醫(yī)務(wù)人員的直接監(jiān)督下進(jìn)行，因故未用藥時(shí)必須采取補(bǔ)救措施以保證按醫(yī)囑規(guī)律用藥。可提高治療依從性、保證規(guī)律用藥、顯著提高治愈率、降低復(fù)發(fā)率、減少死亡率；使患病率迅速下降、減少多耐藥病例的發(fā)生，符合投入效益原則。43《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第五節(jié)肺結(jié)核【主要護(hù)理措施】1.隔離與消毒

①注意個(gè)人衛(wèi)生，咳嗽、噴嚏時(shí)用雙層紙遮掩口鼻，將痰吐于紙盒或紙袋中焚燒處理，或?qū)⑻低氯胗?％含氯消毒液的有蓋容器中混合浸泡消毒1h后棄去；接

觸痰液的雙手須用流水清洗。

②餐具用后應(yīng)先煮沸5min再清洗，剩余飯菜煮沸10min后棄去；便器、痰具用1％含氯消毒劑浸泡消毒1h后再清洗；被褥、書(shū)籍在日光下曝曬6h以上消毒滅菌。2.休息與營(yíng)養(yǎng)高蛋白、富含維生素的飲食。

44《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第五節(jié)肺結(jié)核3.咯血護(hù)理①心理護(hù)理。②保持呼吸道通暢：患側(cè)臥位，

將血輕輕咯出，不要屏氣，也不要用力咳嗽。③觀察病

情：大咯血患者有無(wú)窒息征象。④藥物治療護(hù)理：按醫(yī)

囑給予止血藥、止咳藥、鎮(zhèn)靜藥，觀察療效及不良反應(yīng)。

⑤飲食：大咯血暫禁食，少量咯血可進(jìn)少量溫涼飲食，

保持大便通暢。⑥窒息的預(yù)防和搶救。4.藥物治療的護(hù)理①抗結(jié)核藥。②血管加壓素（垂體后葉

素）。5.痰液標(biāo)本的留取初診留3份痰標(biāo)本（即時(shí)痰、清晨痰、夜間痰），復(fù)診留2份痰（夜間痰、清晨痰）。6.胸腔穿刺的護(hù)理45《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第五節(jié)肺結(jié)核【健康教育】1.結(jié)核病可疑者應(yīng)及時(shí)就診。2.結(jié)核病患者①注意身心休息和攝取良好營(yíng)養(yǎng)。②定期門(mén)診復(fù)查，完成全程化療。③告知常用抗結(jié)核藥物用藥方法和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)。④完成療程后定期門(mén)診隨訪1年。3.排菌患者應(yīng)予呼吸道隔離，痰液和污染的物品應(yīng)進(jìn)行殺菌處理。4.與痰菌陽(yáng)性的肺結(jié)核患者密切接觸者和結(jié)核病易感者應(yīng)定期健康檢查。46《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病

第六節(jié)慢性肺源性心臟病

慢性肺源性心臟病簡(jiǎn)稱(chēng)肺心病，是由支氣管－肺組織、胸廓或肺血管慢性病變引起的肺血管阻力增加、肺動(dòng)脈壓力增高，進(jìn)而導(dǎo)致右心室擴(kuò)張和（或）肥厚，伴或不伴右心衰竭的心臟病?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】1.病因①支氣管-肺疾病：慢性阻塞性肺疾病(COPD)最常

見(jiàn)，約占80％～90％。也見(jiàn)于支氣管哮喘、重癥肺結(jié)核等。

②其他：嚴(yán)重脊柱后側(cè)凸，多發(fā)性肺小動(dòng)脈拴塞等。2.發(fā)病機(jī)制肺動(dòng)脈高壓形成是肺心病發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，缺

氧性肺血管收縮是肺動(dòng)脈高壓形成的最重要的因素。47《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第六節(jié)慢性肺源性心臟病【臨床表現(xiàn)】

1.肺-心功能代償期①原有支氣管肺疾病和肺氣腫的表現(xiàn)。②肺動(dòng)脈高壓和右心室肥厚體。2.肺-心功能失代償期①呼吸衰竭。②心力衰竭。3.并發(fā)癥肺性腦病、酸堿失衡、心律失常、休克、消化道

出血、DIC等?！緦?shí)驗(yàn)室及其他檢查】1.X線檢查肺動(dòng)脈高壓征及右心室增大2.心電圖右室和右房擴(kuò)大3.血?dú)夥治龅脱跹Y、高碳

酸血癥4.血液檢查紅細(xì)胞和血紅蛋白

增高，白細(xì)胞增高等。肺型P波和右室肥大48《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第六節(jié)慢性肺源性心臟病【治療要點(diǎn)】1.急性加重期①控制感染。②氧療。③控制心力衰竭。④

并發(fā)癥治療：呼吸衰竭。2.緩解期重點(diǎn)是積極治療原發(fā)病，控制呼吸道感染；加強(qiáng)

鍛煉增強(qiáng)免疫功能，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，長(zhǎng)期家庭氧療等?！局饕o(hù)理措施】1.評(píng)估2.飲食足夠的熱量和營(yíng)養(yǎng)，有水腫時(shí)低鹽飲食。3.按醫(yī)囑給予抗炎、止喘、祛痰、補(bǔ)液等。4.氧療持續(xù)低流量（1～3L/min）、低濃度（25%～35%）

鼻導(dǎo)管吸氧。注意事項(xiàng)：保持氣道通暢、吸入氧必

須濕化、維持流量/濃度恒定、嚴(yán)禁明火等。5.慎用安眠鎮(zhèn)靜藥49《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第六節(jié)慢性肺源性心臟病【健康教育】1.回避污染環(huán)境，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持戒煙。2.自我檢測(cè)心、肺功能的變化。3.按醫(yī)囑用藥、吸氧和隨診。4.有心功能不全時(shí)，應(yīng)限制水鈉的攝入。5.調(diào)整姿勢(shì)，以利于氣體交換和節(jié)省能量。6.堅(jiān)持身體鍛煉和呼吸訓(xùn)練、御寒訓(xùn)練①全身鍛煉：呼吸操、有氧活動(dòng)。②呼吸訓(xùn)練：腹式呼吸、縮唇呼吸。③御寒訓(xùn)練：冷水洗臉、洗鼻等。7.指導(dǎo)醫(yī)療設(shè)備的使用方法和注意事項(xiàng)。50《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第七節(jié)肺血栓栓塞癥

肺血栓栓塞癥(PTE)是肺栓塞(PE)的一種類(lèi)型。肺栓塞是各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為發(fā)病原因的疾病或臨床綜合征。PTE是PE最常見(jiàn)的類(lèi)型，栓子主要來(lái)源于深靜脈血栓形成。深靜脈血栓形成(DVT)和PTE是一種疾病過(guò)程中不同部位、不同階段的表現(xiàn)，合稱(chēng)為靜脈血栓栓塞癥(VTE)?！疚ｋU(xiǎn)因素】1.原發(fā)性危險(xiǎn)因素遺傳變異，呈家屬遺傳傾向。2.繼發(fā)性危險(xiǎn)因素①內(nèi)、外科疾病。②軀體活動(dòng)受限。③

治療操作。④其他：口服避孕藥、長(zhǎng)途航空或乘車(chē)旅行、

年齡等。51《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第七節(jié)肺血栓栓塞癥【臨床表現(xiàn)】1.癥狀①呼吸困難：最常見(jiàn)。②胸痛：胸膜炎性胸痛或心

絞痛樣胸痛。③咯血：常為小量咯血。④暈厥：為唯一或

首發(fā)癥狀。⑤煩躁不安、驚恐或?yàn)l死感。⑥咳嗽、心悸等。2.體征①呼吸系統(tǒng)：呼吸急促、發(fā)紺、肺部啰音或哮鳴音、

胸腔積液體征等。②循環(huán)系統(tǒng)：心動(dòng)過(guò)速、休克等。③其

他：發(fā)熱。3.深靜脈血栓形成表現(xiàn)患肢腫脹、疼痛、壓痛、皮膚色素

沉著，行走后患肢易疲勞和腫脹加重。52《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第七節(jié)肺血栓栓塞癥【診斷】診斷順序包括3個(gè)步驟：①疑診：出現(xiàn)不明原因的相關(guān)癥狀，考慮PTE的可能。②確診：通過(guò)相應(yīng)檢查，做出明確診斷。③求因：明確栓子的來(lái)源?！局委熞c(diǎn)】1.一般治療2.呼吸循環(huán)支持治療3.溶栓治療溶栓時(shí)間窗14天以?xún)?nèi)，常用藥物尿激酶、鏈激

酶、重組組織型纖溶酶原激活劑。4.抗凝治療預(yù)防新血栓形成，應(yīng)用肝素、華法林。5.其他肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)等。53《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第七節(jié)肺血栓栓塞癥【主要護(hù)理措施】1.病情監(jiān)測(cè)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、循環(huán)等重要器官功能。2.一般護(hù)理絕對(duì)臥床休息，給氧，止痛等。3.用藥護(hù)理觀察溶栓和抗凝治療的并發(fā)癥，如出血等。4.心理護(hù)理【健康教育】1.開(kāi)展肺血栓栓塞癥的教育。2.對(duì)存在危險(xiǎn)因素人群的干預(yù)①改善血液高凝狀態(tài)。②促

進(jìn)靜脈回流。③減少靜脈壁損傷。3.告知肺血栓栓塞患者按醫(yī)囑服用抗凝藥物的重要性。54《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第八節(jié)呼吸衰竭

和急性呼吸窘迫綜合征呼吸衰竭呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能?chē)?yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起的一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征?！痉诸?lèi)】1.按動(dòng)脈血?dú)夥治觫佗裥秃羲ィ杭慈毖跣院粑ソ撸琍aO2

＜60mmHg，PaCO2降低或正常。②Ⅱ型呼衰：即高碳酸血癥

性呼吸衰竭，PaO2＜60mmHg，PaCO2

＞50mmHg。2.按發(fā)病的急緩①急性呼吸衰竭：某些突發(fā)因素引起，如

急性氣道阻塞、嚴(yán)重肺疾病、創(chuàng)傷、休克等，使通氣和/或換氣功能迅速出現(xiàn)嚴(yán)重障礙。②慢性呼吸衰竭：慢性呼吸系疾病如COPD（最常見(jiàn)）、肺結(jié)核和神經(jīng)肌肉疾病等，造成呼吸功能損害逐漸加重，發(fā)展為呼吸衰竭。55《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第八節(jié)呼吸衰竭

和急性呼吸窘迫綜合征【病因和發(fā)病機(jī)制】1.病因①氣道阻塞性疾?。喝鏑OPD、重癥哮喘等。②肺組

織疾病：肺炎、肺氣腫、重癥肺結(jié)核等。③肺血管病變：

如肺栓塞、肺血管炎等。④胸廓與胸膜病變：胸部外傷、

嚴(yán)重氣胸、大量胸腔積液等。⑤神經(jīng)肌肉疾病：如腦血管

疾病、腦外傷、藥物中毒、脊髓高位損傷等。2.發(fā)病機(jī)制①肺通氣不足：正常有效肺通氣量4L/min，表

現(xiàn)為缺氧和二氧化碳潴留。②彌散障礙：氧的彌散能力是

二氧化碳的1/20，通常表現(xiàn)為低氧血癥。③通氣/血流比例

失調(diào)：正常為0.8，＞0.8為無(wú)效通氣，＜0.8形成動(dòng)-靜脈

分流，僅產(chǎn)生缺氧而無(wú)二氧化碳潴留。④肺內(nèi)動(dòng)靜脈解剖

分流增加：提高氧濃度給氧無(wú)效，常見(jiàn)于ARDS。⑤氧

耗量增加：加重缺氧。

56《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第八節(jié)呼吸衰竭

和急性呼吸窘迫綜合征【病理生理】

1.對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響：①缺氧：輕度，腦血管擴(kuò)張、腦

血流量增多、腦細(xì)胞功能障礙；嚴(yán)重，腦水腫、腦疝；急性，20s出現(xiàn)抽搐、深昏迷，4～5min出現(xiàn)腦細(xì)胞不可逆損

傷；逐漸加重，注意力不集中、智力減退、定向障礙，逐

漸出現(xiàn)煩躁不安、神志恍惚、譫妄、甚至昏迷。②CO2升高：

輕度升高可間接興奮大腦皮質(zhì)，表現(xiàn)為失眠、興奮、煩躁

不安；繼續(xù)升高可抑制皮質(zhì)下層、使中樞神經(jīng)處于麻醉狀

態(tài)。缺O(jiān)2和CO2潴留可引起腦水腫、顱內(nèi)壓增高、腦疝而亡。2.對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響一般缺O(jiān)2和CO2潴留可使心率加快、心

排血量增加、血壓升高，嚴(yán)重缺O(jiān)2和CO2潴留可引起血壓

下降、心律失常。57《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第八節(jié)呼吸衰竭

和急性呼吸窘迫綜合征3.對(duì)呼吸的影響①缺O(jiān)2：通過(guò)頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體化學(xué)感受

器的反射作用刺激通氣，PaO2下降＜60mmHg時(shí)，興奮呼吸中樞；嚴(yán)重缺氧，PaO2＜30mmHg時(shí)，則抑制呼吸中樞。②CO2潴留：CO2是強(qiáng)有力的呼吸中樞興奮劑，PaCO2急劇升高

可使呼吸加深加快，長(zhǎng)期嚴(yán)重CO2潴留，當(dāng)PaCO2＞80mmHg

時(shí)，可抑制呼吸中樞和出現(xiàn)麻醉效應(yīng)。4.對(duì)肝、腎和造血系統(tǒng)的影響肝、腎功能障礙，上消化道

出血；繼發(fā)性紅細(xì)胞增多、血黏度增加等。5.對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒、高鉀血癥等。58《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第八節(jié)呼吸衰竭

和急性呼吸窘迫綜合征【臨床表現(xiàn)】1.呼吸困難呼吸衰竭最早出現(xiàn)的癥狀，可有呼吸頻率、節(jié)律、深度的改變；上呼吸道梗阻時(shí)可出現(xiàn)“三凹征”。2.發(fā)紺缺氧的典型表現(xiàn)。3.精神神經(jīng)癥狀：①急性呼衰：迅速出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、躁狂、抽搐、昏迷等癥狀。②慢性呼衰：早期表現(xiàn)為表情淡漠、注意力不集中、反應(yīng)遲鈍和定向障礙，繼而出現(xiàn)頭痛、多汗、煩躁、睡眠倒錯(cuò)（夜間失眠、白天嗜睡）等，嚴(yán)重者出現(xiàn)譫妄、抽搐、昏睡甚至昏迷（肺性腦?。┑取?.循環(huán)系統(tǒng)癥狀①缺O(jiān)2：早期，血壓升高、脈壓增大、心動(dòng)過(guò)速；長(zhǎng)期缺氧，肺動(dòng)脈高壓；嚴(yán)重缺氧，心力衰竭、血壓下降、心律失常等。②CO2潴留：外周體表靜脈充盈、皮膚紅潤(rùn)、溫暖多汗。5.其他器官、系統(tǒng)表現(xiàn)59《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第八節(jié)呼吸衰竭

和急性呼吸窘迫綜合征【診斷要點(diǎn)】

1.有導(dǎo)致呼吸衰竭的病因、基礎(chǔ)疾病和誘因。2.有缺氧或缺氧伴二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。3.動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg?！局委熞c(diǎn)】

1.保持呼吸道通暢

2.氧療PaO2迅速提高到60mmHg，盡量降低吸氧濃度。

①急性呼衰：高濃度（35%～50%）給氧，使PaO2提高到60～80mmHg。

②慢性呼衰：低濃度（25%～35%）給氧，使PaO2提高到60～65mmHg，而無(wú)PaCO2明顯加重趨勢(shì)。。

60《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第八節(jié)呼吸衰竭

和急性呼吸窘迫綜合征3.機(jī)械通氣

4.病因治療

5.支持治療保證營(yíng)養(yǎng)和熱量供應(yīng)。6.防治多器官功能衰竭綜合征【主要護(hù)理措施】

見(jiàn)ARDS。【健康教育】1.預(yù)防和積極治療呼吸道感染等誘因。2.家庭氧療。3.給予身心支持。61《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病

第八節(jié)呼吸衰竭

和急性呼吸窘迫綜合征

急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是指心源性以外的各種嚴(yán)重的肺內(nèi)、外致病因素引起的急性進(jìn)行性呼吸衰竭?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】1.病因①肺內(nèi)因素：是指對(duì)肺的直接損傷。包括化學(xué)性因素（毒氣、煙塵、胃內(nèi)容物、氧中毒），物理性因素（肺挫傷、放射性肺損傷），生物性因素（重癥肺炎）。②肺外因素：嚴(yán)重休克、感染中毒、大面積燒傷、急性胰腺炎等。高危致病因素中，以重癥肺炎最常見(jiàn)。2.發(fā)病機(jī)制除直接損傷肺泡膜外，更重要的是多種炎癥細(xì)胞及其釋放的炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子間接介導(dǎo)的肺炎癥反應(yīng)，主要病理改變是肺廣泛性充血和肺泡內(nèi)透明膜形成。62《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病

第八節(jié)呼吸衰竭

和急性呼吸窘迫綜合征【臨床表現(xiàn)】

1.急性進(jìn)行性呼吸窘迫早的表現(xiàn).原發(fā)疾病起病后5天內(nèi)（半數(shù)在24h內(nèi)）出現(xiàn)，呼吸頻率＞28次/分，常伴煩躁、神志恍惚或淡漠；發(fā)紺是重要的體征；通常吸氧不能改善。2.肺部體征早期聽(tīng)診可無(wú)異常或僅有少量細(xì)濕啰音，后期可聞及干、濕啰音和管狀呼吸音?！緦?shí)驗(yàn)室及其他檢查】1.X線表現(xiàn)發(fā)病24h內(nèi)無(wú)異常，以后可出現(xiàn)斑片狀陰影。2.動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹Y（PaO2降低＜60mmHg）是最重要的表現(xiàn)；氧合指數(shù)PaO2/FiO2降低（正常值400～500mmHg）≤200mmHg是診斷ARDS的必要條件。63《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病

第八節(jié)呼吸衰竭

和急性呼吸窘迫綜合征【診斷要點(diǎn)】

1.ARDS的高危因素①直接肺損傷因素：嚴(yán)重肺感染、胃內(nèi)容吸入、肺挫傷、吸入有毒氣體、淹溺、氧中毒等。②間接肺損傷因素：感染中毒、嚴(yán)重非胸部創(chuàng)傷、重癥胰腺炎、大量輸血、體外循環(huán)、DIC等。

2.ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)①有ARDS高危因素。②急性起病，呼吸頻數(shù)和/或呼吸窘迫。③低氧血癥，PaO2/FiO2≤200mmHg。

④胸部X線顯示兩肺浸潤(rùn)陰影。⑤PAWP≤18mmHg。符合上述5項(xiàng)條件可診斷為ARDS。64《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病

第八節(jié)呼吸衰竭

和急性呼吸窘迫綜合征【治療要點(diǎn)】1.原發(fā)病治療2.氧療盡快提高PaO2是搶救ARDS最重要的措施。高濃度給氧，使PaO2≥60mmHg或SaO2≥90%。3.機(jī)械通氣盡早使用機(jī)械通氣輔助呼吸。采用合適水平的呼氣末正壓通氣（PEEP）。4.液體管理液體出入量宜負(fù)平衡（每天入液量比出液量少500mL）。5.營(yíng)養(yǎng)支持補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng)，提倡全胃腸營(yíng)養(yǎng)。6.患者監(jiān)護(hù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)呼吸、循環(huán)、水電解質(zhì)酸堿平衡等。65《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第八節(jié)呼吸衰竭

和急性呼吸窘迫綜合征【主要護(hù)理措施】1.基礎(chǔ)疾病搶救的護(hù)理配合2.病情觀察（1）生命體征、意識(shí)狀態(tài)、發(fā)紺、皮膚溫濕度、皮膚黏膜完整性、出血傾向、球結(jié)膜有無(wú)水腫、心肺腹情況等。

（2）準(zhǔn)確記錄出入液量，注意電解質(zhì)的變化，尤其是血鉀的變化。（3）血?dú)夥治觯孩賱?dòng)脈血?dú)夥治觯汉羲ピ\治中最常用、最可靠的指標(biāo)。②脈搏氧飽和度：無(wú)創(chuàng)性經(jīng)皮連續(xù)監(jiān)測(cè)，對(duì)評(píng)估缺氧程度、氧療效果、調(diào)整氧濃度有參考價(jià)值。3.保持氣道通暢

66《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第八節(jié)呼吸衰竭

和急性呼吸窘迫綜合征4.氧療護(hù)理記錄吸氧方式、吸氧濃度及時(shí)間，吸入高濃度氧或純氧應(yīng)嚴(yán)格控制吸氧時(shí)間，不宜超過(guò)24h。5.機(jī)械通氣護(hù)理做好人工氣道護(hù)理，警惕機(jī)械通氣并發(fā)癥，停用前做好撤機(jī)前護(hù)理。6.維持體液平衡及適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)保證血容量、血壓穩(wěn)定的前提下，出液量略多于入液量；提供高蛋白、高脂肪、低碳水化合物食物，做好全胃腸營(yíng)養(yǎng)護(hù)理。7.藥物治療的護(hù)理8.社會(huì)心理支持【健康教育】

有高危因素的患者應(yīng)盡早就醫(yī)，以便早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，提高治愈率。

67《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第九節(jié)機(jī)械通氣

機(jī)械通氣是在患者自然通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)，運(yùn)用機(jī)械（主要是呼吸機(jī)）使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的技術(shù)方法?！驹怼?/p>

利用機(jī)械裝置建立氣道口-肺泡壓力差而產(chǎn)生肺通氣，其吸氣沖動(dòng)可來(lái)自患者，也可完全由呼吸機(jī)發(fā)出。

根據(jù)呼吸機(jī)產(chǎn)生肺通氣的機(jī)制不同，分正壓呼吸機(jī)、負(fù)壓呼吸機(jī)、高頻通氣機(jī)3類(lèi)，臨床應(yīng)用最廣泛的是正壓呼吸機(jī)?！局委熥饔谩⑦m應(yīng)證及禁忌證】1.治療作用①改善通氣。②改善換氣。③減少呼吸功。2.適應(yīng)證①治療呼吸衰竭。②預(yù)防性通氣。③某些疾病的康復(fù)和肺功能的維護(hù)。3.禁忌證無(wú)絕對(duì)禁忌證。68《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第九節(jié)機(jī)械通氣【實(shí)施】1.呼吸機(jī)與患者連接①無(wú)創(chuàng)通氣：主要通過(guò)鼻面罩或口鼻面罩進(jìn)行正壓通氣。②有創(chuàng)通氣：通過(guò)經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管和氣管切開(kāi)進(jìn)行正壓通氣，氣管切開(kāi)是長(zhǎng)期維持人工氣道的最適當(dāng)?shù)姆椒ā?.通氣模式和通氣參數(shù)的設(shè)置與調(diào)整設(shè)置原則：維持患者適當(dāng)?shù)难鹾虾头闻萃猓瑢?duì)心肺功能和循環(huán)灌注無(wú)明顯影響，并發(fā)癥的發(fā)生率最小。3.機(jī)械通氣的撤離撤機(jī)前需做好充分準(zhǔn)備，積極創(chuàng)造條件，把握撤機(jī)時(shí)機(jī)。

69《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系統(tǒng)疾病第九節(jié)機(jī)械通氣【并發(fā)癥】1.呼吸機(jī)所致肺損傷2.血流動(dòng)力學(xué)影響正壓通氣可使回心血量減少、心輸出量下降，導(dǎo)致低血壓。3.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎4.氣道并發(fā)癥①氣管導(dǎo)管阻塞。②氣管黏膜潰瘍、感染、出血及以后的氣道狹窄、氣管-食管瘺。③氣管切口周?chē)は職饽[。預(yù)防措施：正確置管、使用高容低張氣囊，做好人工氣道護(hù)理。5.肺不張6.氧中毒長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度氧，體內(nèi)產(chǎn)生過(guò)多的氧自由基，導(dǎo)致的組織細(xì)胞損傷和功能障礙。

70《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第二章呼吸系