《國家心力衰竭指南 2023》精細(xì)解讀

《心力衰竭指南2023版》解讀2024年01月心力衰竭第二部分第一部分特殊心衰人群管理心力衰竭合并癥第四部分第三部分急性心力衰竭概述指

南·

解

讀《心力衰竭指南2023版》解讀《國家心力衰竭指南2023》概述解讀第一部分《心力衰竭指南2023版》解讀01

心衰的定義、分類、分期02

心衰的評估和診斷03

心衰的防治04HFrEF

的治療05HFmrEF

的治療06

HFpEF

的診治07

HFimpEF

和

HFrecEF指南·解讀《心力衰竭指南2023版》解讀01心衰的定義、分類、分期指南·解讀《心力衰竭指南2023版》解讀心衰是一種復(fù)雜的臨床綜合征?！?/p>

定義：①心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常導(dǎo)致心室充盈(舒張功能)和(或)射血能力(收縮功能)受損；

②

產(chǎn)生相應(yīng)的心衰相關(guān)的臨床癥狀和(或)體征；③通常伴有利鈉肽水平升高，和(或)影像學(xué)檢

查提示心原性的肺部或全身性淤血，或血液動力學(xué)檢查提示心室充盈壓升高的客觀證據(jù)。■

分類：根據(jù)心衰發(fā)生的時間和速度慢性心衰(CHF)

、

急性心衰(AHF)急性心衰：急性失代償性心力衰竭、新發(fā)的急性心

力衰竭■

分類：根據(jù)患者初次評估時超聲心動圖檢查的左心室射血

分?jǐn)?shù)(LVEF)再次評估、再分類HFrEFLVEF≤40%HFimpEF40%<LVEF<50%且較基線絕對值提高≥10%HFrecEFLVEF

≥50%且較基線絕對值提高≥10%HFdecEFLVEF≤40%且較基線絕對值降低≥10%HFmrEF40%<LVEF<50%HFrecEFLVEF≥50%且較基線絕對值提高≥10%HFdecEFLVEF≤40%且較基線絕對值降低≥10%HFpEFLVEF≥50%HFpimpEFLVEF≥50%

且

E/e'

比

值

<

8注

：HFrEF:

射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；

HFmrEF:射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭；

HFpEF:射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭；

HFnEF:射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭；HFsnEF:射血分?jǐn)?shù)高于正常值的心；HFimpEF:

射血分?jǐn)?shù)改善的心力衰竭；HFrecEF:射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)的心力衰竭；HFdecEF:射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭；HFpimpEF:

改善的射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭；

解

讀數(shù)。竭血分力衰心衰的定義、分類、分期HFnEF50%≤LVEF≤65%HFmrEF40%<LVEF<50%HFpEFLVEF≥50%HFsnEF

LVEF>65%HFrEFLVEF≤40%初次評估、分類《心力衰竭指南2023版》解讀分期定義和標(biāo)準(zhǔn)A期(心力衰竭風(fēng)險期)存在心力衰竭的危險因素，但從無心力衰竭癥狀和(或)體征，無心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能的異常，無反映心臟牽拉或損傷的生物標(biāo)志物異常。例如患者存在高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化性疾病、代謝綜合征和肥胖、使用心臟毒性藥物、攜帶心肌病相關(guān)基因變異或陽性家族史。B期(心力衰竭前期)現(xiàn)在或既往無心力衰竭的癥狀或體征，但是存在以下一項(xiàng)異常：1.心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常：包括左心室或右心室收縮功能減低(射血分?jǐn)?shù)降低或應(yīng)變減低)或舒張功能障礙、心室肥厚、心腔擴(kuò)大、室壁運(yùn)動異常及瓣膜性心臟病等；2.心腔內(nèi)壓力增加的證據(jù)：通過有創(chuàng)血液動力學(xué)測量或無創(chuàng)影像學(xué)檢查(如多普勒超聲心動圖檢查)提示心腔內(nèi)充盈壓升高；3.存在危險因素的同時存在利鈉肽或心肌肌鈣蛋白水平升高，需除外導(dǎo)致上述生物標(biāo)志物升高的其他診斷，如急性冠狀動脈綜合征、慢性腎臟病、肺栓塞或心肌心包炎。C期(癥狀性心力衰竭)有心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常，現(xiàn)在或既往有心力衰竭癥狀和(或)體征。D期(晚期心力衰竭)優(yōu)化治療后仍有影響日常生活的顯著心力衰竭癥狀，并反復(fù)因心力衰竭住院。心衰的定義、分類、分期心力衰竭分期(階段)

—-指南·解讀《心力衰竭指南2023版》解讀02心衰的評估和診斷指南·解讀《心力衰竭指南2023版》解讀心衰的評估和診斷1.

臨床評估(1)病史(2)家族史(3)臨床表現(xiàn)：主要為體循環(huán)淤血、肺循環(huán)淤血和(或)心輸出量降低(低灌注)引起的癥狀和體征2.

實(shí)驗(yàn)室檢測(1)心臟生物標(biāo)志物檢測(2)基因檢測3.

無創(chuàng)性心臟影像學(xué)檢查①

心電圖和(或)動態(tài)心電圖

(Holter)②超聲心動圖檢查③肺部超聲檢查④X

線胸片檢查⑤心臟磁共振⑥冠狀動脈

CT血管成像或造影檢查⑦

核醫(yī)學(xué)檢查

指南·

解讀《心力衰竭指南2023版》解讀心衰的評估和診斷4.

有創(chuàng)性檢查及血液動力學(xué)監(jiān)測①

心內(nèi)膜心肌活檢②

有創(chuàng)性血液動力學(xué)監(jiān)測5.

遠(yuǎn)程監(jiān)測評估6.運(yùn)動耐量評估①

6分鐘步行試驗(yàn)②

心肺運(yùn)動試驗(yàn)7.

生活質(zhì)量評估>明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表

(MLHFQ)>堪薩斯城心肌病患者生活質(zhì)量量表(KCCQ)8.

容量狀態(tài)評估指南·解讀《心力衰竭指南2023版》解讀心衰的評估和診斷■心臟生物標(biāo)志物在心衰高危人群的篩查、診斷和鑒別診斷、病情嚴(yán)重程度評估(危險分層)及預(yù)后判斷、治療效果評價及指導(dǎo)治療等方面均有重要作用心臟生物標(biāo)志物在心力衰竭評估中的推薦級別和證據(jù)水平臨床應(yīng)用B型利鈉肽和(或)N末端B型利鈉肽原

心肌肌鈣蛋白|或T可溶性生長刺激表達(dá)基因2蛋白診斷和鑒別診斷危險分層及預(yù)后評價治療效果評價指導(dǎo)治療高危人群篩查1類1類A級A級1

類1類^或A級A級或一ll

a類B級Ⅱ

b類B

級

*ll

a類B級B級B級一

一一一ll

b類ll

a類l

a類B級ll

b類C級注：:針對心力衰竭病因急性冠狀動脈綜合征或急性心肌炎的診斷和排除；:針對急性心力衰竭患者；^:針對慢性心力衰竭患者。

-:無相關(guān)推薦。指

南·

解讀

《心力衰竭指南2023版》解讀超聲心動圖檢查：心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常，必要時進(jìn)行其他影像學(xué)檢查是任一利鈉肽升高

：BNP≥35pg/ml;NT

-proBNP≥125pg/

ml可疑心力衰竭·

存在心力衰竭危險因素；·

存在心力衰竭癥狀或體征；·

心電圖檢查異常；·

X

線胸片或肺部超聲異常注：BNP:B

型利鈉肽；NT-proBNP:N

末端B型利鈉肽原；

LVEF:左心室射血分?jǐn)?shù)；HFrEF:射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；HFmrEF:射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭；

HFpEF:射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭。任一利鈉肽升高：

BNP≥100pg/ml;NT-proBNP≥300pg/ml是否否是否否心衰的評估和診斷慢性心力衰竭可能性小，考慮其他疾病急性心力衰竭可能性

小，考慮其他疾病心力衰竭診斷明確，

根據(jù)LVEF水平分型HFmrEF40%<LVEF<50%心力衰竭的診斷流程指南·解讀HFpEFLVEF≥50%HFrEFLVEF≤40%非急性發(fā)生急性發(fā)生是《心力衰竭指南2023版》解讀03

心衰的防治指南·解讀《心力衰竭指南2023版》解讀推薦意見推薦級別證據(jù)水平對于高血壓患者，推薦積極降壓治療，預(yù)防心力衰竭的發(fā)生Ⅱ

類對于高血壓患者，推薦降壓治療目標(biāo)為血壓<130/80mmHgI類B級對于2型糖尿病患者，推薦使用SGLT2i,減少心力衰竭的發(fā)生和住院風(fēng)險類對于2型糖尿病伴慢性腎臟病患者，推薦使用SGLT2i(達(dá)格列凈或恩格列凈)治療，降低心力衰竭住院或心血管死亡風(fēng)險Ⅱ

類對于2型糖尿病伴慢性腎臟病患者，推薦使用非奈利酮，降低心力衰竭住院風(fēng)險Ⅱ

類對于超重或肥胖患者，推薦在限制熱量攝入、增加體力活動等綜合管理措施基礎(chǔ)上使用GLP-1受體激動劑(如利拉魯肽、司美格魯肽)減輕并維持體重I類對于高心力衰竭風(fēng)險的2型糖尿病患者，應(yīng)該考慮使用GLP-1受體激動劑五a類B級對于高心力衰竭風(fēng)險的2型糖尿病患者，可以考慮使用西格列汀或利格列汀或阿格列?、骲類B級對于高心力衰竭風(fēng)險的2型糖尿病患者，不推薦使用沙格列汀或維格列汀皿類B級心衰的評估和診斷心力衰竭

A期患者一級預(yù)防推薦意見注

：SGLT2i:鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；GLP-1:胰高血糖素樣肽-1。1mmHg=0.133kPa。指南·解讀《心力衰竭指南2023版》解讀推薦意見推薦級別證據(jù)水平對于無癥狀LVEF≤40%的患者(無論有無AMI病史),推薦應(yīng)用ACEl治療，降低癥狀性心力衰竭的發(fā)病風(fēng)險及死亡風(fēng)險Ⅱ

類對于AMI后LVEF≤40%的患者，如果不能耐受ACEl治療，推薦應(yīng)用ARB治療，降低癥狀性心力衰竭的發(fā)病風(fēng)險及死亡風(fēng)險I類B級對于AMI后LVEF≤40%的患者，推薦應(yīng)用β受體阻滯劑治療，降低死亡風(fēng)險Ⅱ

類B級對于AMI血運(yùn)重建后患者，推薦早期應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑改善心室重構(gòu)I類C級對于AMI至少40d,接受規(guī)范藥物治療后LVEF≤30%,NYHA心功能分級I級，身體狀況良好，預(yù)期壽命>1年患者，推薦植入ICD預(yù)防SCD,降低死亡風(fēng)險Ⅱ

類B級對于AMI血運(yùn)重建后患者，應(yīng)該考慮早期應(yīng)用SGLT2i改善心室重構(gòu)Ⅲa類C級對于AMI血運(yùn)重建后患者，可以考慮早期應(yīng)用ARNI改善心室重構(gòu)Ⅲb類C級心衰的評估和診斷心力衰竭

B

期患者的治療推薦注：LVEF:

左心室射血分?jǐn)?shù)；ACEI:

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；AMI:

急性心肌梗死；ARB:

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；ICD:

埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除額器；SCD:心臟性猝死；SGLT2i:

鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；ARNI:

血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑。指南·解讀《心力衰竭指南2023版》解讀04

HFrEF的治療指南·解讀《心力衰竭指南2023版》解讀藥物種類或名稱推薦意見推薦級別證據(jù)水平利尿劑存在液體潴留證據(jù)的癥狀性(NYHA心功能分級Ⅱ~IV級)HFrEF患者，推薦應(yīng)用利尿劑治療，消除液體潴留，改善心衰癥狀，防止心

衰惡化Ⅱ

類B級ACEI對于既往或目前存在心衰癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ~IV級)的慢性HFrEF患者，如果不能應(yīng)用ARNI,推薦應(yīng)用ACEI,降低心衰住院和死亡風(fēng)險I類ARN>NYHA心功能分級Ⅱ級或Ⅲ級的HFrEF患者，推薦應(yīng)用ARNI,降低心衰住院和死亡風(fēng)險類NYHA心功能分級Ⅱ級或Ⅲ級的HFrEF患者，如果能夠耐受ACEl或ARB,推薦換用ARNI,進(jìn)一步降低心衰住院和死亡風(fēng)險類B級ARB對于既往或目前存在癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ~IV級)的慢性HFrEF患者，如果ACEI不耐受或者不能應(yīng)用ARNI,推薦應(yīng)用ARB,降低心衰住院和死亡風(fēng)險I類β受體阻滯劑對于既往或現(xiàn)在有心衰癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ~IV級)的HFrEF患者，只要無禁忌證，推薦應(yīng)用有循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的β受體阻滯劑(比索洛爾、美托洛爾、卡維地洛),降低心衰住院和死亡風(fēng)險I類醛固酮受體拮抗劑>對于有癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ~IV級)的HFrEF患者，只要無禁忌證，推薦應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑，降低心衰住院和死亡風(fēng)險I類SGLT2i對于有癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ~IV級)的HFrEF患者，無論是否存在糖尿病，推薦應(yīng)用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的SGLT2i(達(dá)格列凈或恩格

列凈),降低心衰住院或心血管死亡風(fēng)險I類維立西呱對于有癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ~IV級)、近期發(fā)生過心衰加重事件、LVEF<45%的心衰患者，推薦在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上盡早加用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險Ⅲa類B級伊伐布雷定對于已達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受劑量的β受體阻滯劑等GDMT后NYHA心功能分級Ⅱ~IV級、LVEF≤35%、竇性心律、心率≥70次/min患者，應(yīng)該考慮應(yīng)用伊伐布雷定，降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險Ⅲa類B級對于不能耐受或禁忌使用β受體阻滯劑，接受GDMT后NYHA心功能分級Ⅱ~IV級、LVEF≤35%、竇性心律、心率≥70次/min患者

應(yīng)該考慮應(yīng)用伊伐布雷定，降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險i

a

類C級地高辛>對于接受GDMT后仍有癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ~IV級)的HFrEF患者，應(yīng)該考慮應(yīng)用地高辛，降低心衰住院風(fēng)險，尤其是合并心房顫動伴快速心室率(>100次/min)患者Ⅱa類B級HFrEF

的

治

療-藥物治療

HFrEF

患者藥物治療的推薦匯總指南·解讀《心力衰竭指南2023版》解讀既往發(fā)生過惡性室性心律失常伴有血液動力學(xué)不穩(wěn)定或心臟驟停事件，預(yù)計生存期>1年且生活質(zhì)量良好的HFrEF

患者，推薦植入ICD進(jìn)行二級預(yù)防，降低SCD和全因死亡風(fēng)險接受GDMT3~6個月后，NYHA心功能分級Ⅱ~Ⅲ級、LVEF≤35%、預(yù)計生存期>1年且生活質(zhì)量良好的缺血性病因(急性心肌梗死至少40d后)或非缺血性病因的HFrEF患者，推薦植入ICD進(jìn)行一級預(yù)防，降低全因死亡或SCD風(fēng)險I類1類A級A級A級對于無起搏適應(yīng)證或經(jīng)靜脈植入ICD失敗或禁忌患者，應(yīng)該考慮經(jīng)皮下植入ICDll

a類對于短期內(nèi)SCD高危(包括急性心肌梗死后40d內(nèi)或高危非缺血性)的HFrEF患者，可以考慮可穿戴式ICD作為植入ICD的過渡治療ll

b類B級急性心肌梗死40d內(nèi)患者，不推薦植入ICDⅢ類Ⅲ類A級NYHA心功能分級IV級、伴有嚴(yán)重癥狀或合并癥、對藥物治療反應(yīng)差、預(yù)期壽命不足1年的難治性HFrEF患者，不推薦植入ICDC級HFrEF

患者應(yīng)用

ICD

的推薦意見匯總推薦意見注：HFrEF:射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；ICD:

埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；SCD:

心臟性猝死；GDMT:指南指導(dǎo)的藥物治療；LVEF:左心室射血分?jǐn)?shù)。HFrEF

的

治

療-心血管植入型電子器械治療(CIED)指南·解讀推薦級別證據(jù)水平《心力衰竭指南2023版》解讀接受GDMT3~6個月后仍有癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ~IV級),竇性心律，QRS波形態(tài)為LBBB,QRS間期≥150ms,LVEF≤35%,推薦植入CRT,改善癥狀和生活質(zhì)量，降低全因死亡風(fēng)險和心衰住院風(fēng)險1類A級接受GDMT3~6個月后仍有癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ~IV級),竇性心律，QRS波形態(tài)為LBBB,QRS間期130~149ms,LVEF≤35%,應(yīng)該考慮植入CRT,改善癥狀和生活質(zhì)量，降低全因死亡風(fēng)險和心衰住院風(fēng)險接受GDMT3~6個月后仍有癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ~IV級),竇性心律，QRS波形態(tài)為非LBBB(尤其是IVCD),QRS間期≥150ms,LVEF≤35%,應(yīng)該考慮植入CRT,改善癥狀和生活質(zhì)量，降低全因死亡風(fēng)險和心衰住院風(fēng)險存在高度房室阻滯，具有傳統(tǒng)心室起搏適應(yīng)證患者，如果LVEF≤50%,應(yīng)該考慮植入CRT,改善癥狀和生活質(zhì)量，降低全因死亡風(fēng)險和心衰住院風(fēng)險既往接受傳統(tǒng)起搏器或ICD植入的HFrEF患者，發(fā)生心衰惡化，GDMT不能改善，預(yù)計高比例右心室起搏(>40%),應(yīng)該考慮將起搏器升級為CRT,或ICD升級為CRT-Da類ll

a類ll

a類ll

a類B級B級B級B級B級B級接受GDMT3~6個月后仍有癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ~IV級),竇性心律，QRS波形態(tài)為非LBBB,QRS間期為130~149ms,LVEF≤35%,可以考慮植入CRT,改善癥狀和生活質(zhì)量，降低全因死亡風(fēng)險和心衰住院風(fēng)險lⅡ

b類QRS間期<130ms的患者，不推薦植入CRTNYHA心功能分級IV級，伴有嚴(yán)重癥狀(衰弱)或合并癥，對藥物治療反應(yīng)差，預(yù)期壽命不足1年的難治性HFrEF患者，不推薦植入CRTⅢ類Ⅲ類C級LVEF:左心室射血分?jǐn)?shù)；ICD:

埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；CRT-D:心臟再同步化治療除顫起搏器；心衰：心力衰竭。指南·解讀HFrEF的

治

療-心血管植入型電子器械治療(CIED注：HFrEF:射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；CRT:心臟再同步化治療；GDMT:指南指導(dǎo)的藥物治療；LBBB:左束支阻滯；IVCD:室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；HFrEF患者應(yīng)用CRT推薦意見匯總推薦級別

證據(jù)水平推薦意見注

：HFrEF:

射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；HFmrEF:

射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭；HFpEF

:

射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭；SGLT2i

:

鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；MRA

:

鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑；ACEI:

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB

:

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；ARNI

:

血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；LVEF

:

左心室射血分?jǐn)?shù)；LBBB

:

左束支阻滯；ICD

:

埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；CRT:

心臟再同步化治療；房顫：心房顫動；房撲：心房撲動。HFrEF的治療流程慢性癥狀性心力衰竭推

薦使用

SGLT2i可以考慮ACEI或ARB或

ARNI可以考慮MRA可以考慮β受體阻滯劑推薦使用SGLT2i推薦病因及合并癥管理應(yīng)該考慮

ARNI應(yīng)該考慮ARB應(yīng)該考慮

MRA發(fā)生過伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常事

件，預(yù)計生存期>1年且生活質(zhì)量良好是推薦使用SGLT2i推薦使用β受體阻滯劑推薦使用ACEI或

ARB或

ARNI優(yōu)化藥物治療3-6個月

NYHA心功能分級Ⅱ~Ⅱ級LVEF≤35%滴定至靶劑量或

最大耐受劑量QRS

間

期

QRS

間期

≥

130~149150

ms

msQRS

間期130~149msQRS

間

期≥150ms近期心力衰竭加重竇性心律

心率≥7

0

次

/minLVEF≤45%優(yōu)化藥物治療3-6個月NYHA

心功能分級Ⅱ~IV級

LVEF≤35%,

竇性心律仍有心力衰竭癥狀，NYHA

心功能分級Ⅱ-IV級指南·解讀NYHA

心功能分級N級患者不推薦使用ARNI癥狀性心力衰竭

淤血容量超負(fù)荷

利尿劑治療推薦應(yīng)用ICD一級預(yù)防推薦應(yīng)用

ICD二級預(yù)防應(yīng)該考慮

導(dǎo)管消融術(shù)應(yīng)該考慮

伊伐布雷定生活方式管理

對癥支持治療推薦控制心

率應(yīng)該考慮

地高辛房顫/房

撲心律推薦應(yīng)用CRT應(yīng)該考慮

維立西呱推薦抗凝治療應(yīng)該考慮CRT應(yīng)該考慮CRT可以考慮CRT心電圖LBBB推薦使用金HFpEFHFmrEFHFrEFMRA是《心力衰竭指南2023版》解讀05

HFmrEF

的治療指南·解讀《心力衰竭指南2023版》解讀藥物種類或名稱推薦意見推薦級別證據(jù)水平利尿劑存在液體潴留證據(jù)的癥狀性(NYHA心功能分級Ⅱ~IV級)HFrEF患者，推薦應(yīng)用利尿劑治療，消除液體潴留，改善心衰癥狀，防止心衰惡化。I類ACEVARB/ARNI對于有癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ~IV級)的HFmrEF患者，可以考慮應(yīng)用ACEI或ARB或ARNI,降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險I類C級β受體阻滯劑對于有癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ~IV級)的HFmrEF患者，尤其是竇性心律患者，可以考慮應(yīng)用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的β受體阻滯劑，降低心血管

死亡和心衰住院風(fēng)險.6

類C級醛固酮受體拮抗劑>對于有癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ~IV級)的HFmrEF患者，可以考慮應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑，降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險應(yīng)6類C級SGLT2i對于有癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ~IV級)的HFrEF患者，無論是否存在糖尿病，推薦應(yīng)用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的SGLT2i(達(dá)格列凈或恩格列凈),降低心衰住院或心血管死亡風(fēng)險Ⅲb類C級■關(guān)于HFmrEF患者藥物治療數(shù)據(jù)主要來自既往臨床研究的事后分析、亞組分析/薈萃分析結(jié)果，多與HFrEF患者類似?！鯡MPEROR-Preserved

研究和

DELIVER

研究結(jié)果顯示，在

GDMT

基礎(chǔ)上應(yīng)用恩格列凈(10mg/d)或達(dá)格列凈(10mg/d)治療，可以顯著降低患者心血管原因死亡或心衰住院的主要終點(diǎn)事件風(fēng)險。HFmrEF的治療HFmrEF患者的藥物治療推薦匯總指南·解讀《心力衰竭指南2023版》解讀06

HFpEF的診治指南·解讀《心力衰竭指南2023版》解讀HFpEF的診治1.

人群特點(diǎn)：■年齡更大，女性更常見，大多有或既往有高血壓，常缺乏體力活動，合并肥胖、代謝綜合征、2型糖尿病、心房顫動及慢性腎臟病的比例相對較高，缺血性心臟病的比例相對較低。2.

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①具有

HFpEF患者的流行病學(xué)和人群特征；②

存在心衰的癥狀和(或)體征；③

心臟影像學(xué)檢查(主要指

TTE

檢查)

LVEF≥50%;④

存在與左心室舒張功能不全和(或)左心室充盈壓升高一致的心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常的客觀證據(jù)，包括利鈉肽水平升高等。指南·

解讀《心力衰竭指南2023版》解讀HFpEF的診治3.

評估方法：①

心臟生物標(biāo)志物檢測：檢測利鈉肽水平可以協(xié)助診斷

HFpEF及危險分層；②TTE

:

在HFpEF

患者評估中處于核心地位，主要用于評估與左心室舒張功能不全和(或)左心室充盈壓升高相關(guān)的心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常；③

有創(chuàng)血液動力學(xué)檢查：部分

HFpEF

患者靜息狀態(tài)下左心室充盈壓正常，即肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)<15mmHg,運(yùn)動后

PCWP

才明顯升高(≥25mmHg)

。

對于臨床表現(xiàn)、心臟生物標(biāo)志物及

TTE

檢查不能明確

HFpEF

診斷時，需通過運(yùn)動試驗(yàn)+有創(chuàng)性血液動力學(xué)檢查評估。目前認(rèn)為

這是診斷或排除

HFpEF的"金標(biāo)準(zhǔn)"。4.

診斷評分系統(tǒng)：■H2FPEF

評分系統(tǒng)(得分0~9分),HFA-PEFF

評分系統(tǒng)(得分0~6分),用于協(xié)助診斷HFpEF,H2FPEF評分≥6分或

HFA-PEFF評分≥5分提示

HFpEF高度可能；兩個評分各自小于2,需要尋找其他心臟/非心臟問題。指南·

解讀《心力衰竭指南2023版》解讀老年、女性、肥胖、缺乏體力活動、合并心房顫動、高血壓、糖尿病、慢性腎臟病等存在肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血的癥狀和(或)體征，如呼吸困難、水腫等工BNP

或NT-proBNP

水平輕度升高(或正常)或X線胸片檢查、肺部超聲檢查提示肺淤血等下經(jīng)胸超聲心動圖檢查提示左心室射血分?jǐn)?shù)≥50%,左心室舒張功能不全和(或)心室充盈壓升高的結(jié)構(gòu)或功能異常指標(biāo)y左心室舒張功能不全和(或)心室充盈壓

升高的結(jié)構(gòu)和(或)功能異常指標(biāo)主要包括：1.

左心室質(zhì)量指數(shù)=95g/m2(女性),≥115g/m2(男性);2.

相對室壁厚度>0.42;3.

平

均Ee

比值>15;4.

間隔e<7cmS

或側(cè)壁e<10cmS或平均e<8cm/s5.

三尖瓣反流速度>2.8m$或估測PASP>35mmHg6.

左心房容積指數(shù)>34mlm2

竇性心律或>40mlm2(心房顫動)“隱匿性

”HFpEF需要尋找其他心臟/非心臟問題有創(chuàng)性血液動力學(xué)檢查(右心導(dǎo)管檢查)+運(yùn)動試驗(yàn)*靜

息PCWP<15mmHg

但運(yùn)動PCWP≥25mmHg確診HFpEF射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭；BNP:B

型

利

鈉

肽

；NT-proBNP:N確診檢查靜

息PCWP≥15mmHgHFpEF

的診斷流程危險因素臨床表現(xiàn)初始檢查末端B型利鈉肽原；PASP:肺動脈收縮壓；PCWP:肺毛細(xì)血管楔壓。1mmHg=0.133kPa。H?FPEF

評分26分或HFA-PEFF

評分≥5分靜息PCWP<15mmHg且運(yùn)動PCWP<25mmHgH?FPEF

評分2~5分或HFA-

PEFF

評分2~4分H?FPEF

評分或HFAPEFF評分<2分指南·解讀確定診斷或排除診斷“顯性”HFpEF注

：HFpEF:核心檢查所有HFpEF患者，推薦應(yīng)用SGLT2i(恩格列凈或達(dá)格列凈)治療，降低心衰住院或心血管死亡風(fēng)險對于存在液體潴留/淤血證據(jù)、有癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ~IV級)的HFpEF患者，推薦應(yīng)用袢利尿劑治療，緩

解淤血癥狀或體征對于HFpEF患者，推薦積極篩查并治療病因、心血管及非心血管合并癥1類l類1類A級C級C級在基礎(chǔ)病因治療情況下，存在癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ~IV級)的慢性HFpEF女性患者(無論LVEF水平)或LVEF<55%~60%的男性患者，應(yīng)該考慮應(yīng)用ARNI(沙庫巴曲/纈沙坦)治療，降低心衰住院風(fēng)險在基礎(chǔ)病因治療情況下，存在癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ~IV級)的慢性HFpEF女性患者(無論LVEF水平)或LVEF<55%~60%的男性患者，應(yīng)該考慮應(yīng)用MRA(螺內(nèi)酯)治療，降低心衰住院風(fēng)險ll

a類ll

a類ll

a類B級B級B級B級對于適合ARNI治療的患者，如果不能耐受ARNI,應(yīng)該考慮應(yīng)用ARB(坎地沙坦)治療，降低心衰住院風(fēng)險慢性HFpEF合并肥胖、NYHA心功能分級Ⅱ~IV級的患者，可以考慮應(yīng)用司美格魯肽治療，減輕體重，改善癥狀，提高活動耐量ll

b類HFpEF

患者的藥物治療推薦意見匯總推薦意見注：HFpEF:射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭；SGLT2i:

鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；LVEF:

左心室射血分?jǐn)?shù)；ARNI:血管緊張素受體腦啡肽酶抑

制劑；MRA:鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑；ARB:

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；心衰：心力衰竭。HFpEF

的藥物治療指

南·

解讀推薦級別

證據(jù)水平《心力衰竭指南2023版》解讀07

HFimpEF

和

HFrecEF指南·解讀《心力衰竭指南2023版》解讀HFimpEF和

HFrecEF1.

流行病學(xué)特征：■HFimpEF

或HFrecEF的發(fā)生率多在20%~50%之間；

HFimpEF或

HFrecEF

患者預(yù)后明顯改善，全因死亡、心血管原因死亡及心衰再住院風(fēng)險明顯下降。2.

患者管理：■HFimpEF

或

HFrecEF只是代表心臟功能或結(jié)構(gòu)達(dá)到一定程度緩解，并不是真正意義上的治愈或者完全正?；?。①繼續(xù)生活方式管理：避免大量飲水、過度輸液、酗酒等誘因，避免心衰復(fù)發(fā)(Ⅱ類推薦，C級證據(jù))。對于圍生期心肌病女性，即使

LVEF

恢復(fù)正常，也應(yīng)避免再次妊娠(Ⅲ類推薦，C級證據(jù))②維持藥物治療：對于

HFimpEF

或HFrecEF患者，即使無心衰癥狀，也推薦繼續(xù)應(yīng)用"新四聯(lián)"藥物，減少心衰復(fù)發(fā)風(fēng)險

(I類推薦，

B

級證據(jù))。指南·

解讀對于HFimpEF或HFrecEF患者，即使無心力衰竭癥狀，推薦繼續(xù)接受改善疾病預(yù)后的GDMT(“新四聯(lián)”藥物)1類B級對于HFimpEF或HFrecEF患者，應(yīng)該避免大量飲水、過度輸液、酗酒(尤其是酒精性心肌病患者)等誘因，以避

免心力衰竭復(fù)發(fā)對于圍生期心肌病女性，即使LVEF恢復(fù)正常，也應(yīng)避免再次妊娠Ⅲ類Ⅲ類C級C級HFimpEF

或

HFrecEF

患者的管理推薦意見匯總推薦意見注：HFimpEF:射血分?jǐn)?shù)改善的心力衰竭；HFrecEF:

射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)的心力衰竭；GDMT:

指南指導(dǎo)的藥物治療；LVEF:左心室射血分?jǐn)?shù)。HFimpEF和

HFrecEF指南·解讀推薦級別

證據(jù)水平《心力衰竭指南2023版》解讀急性心力衰竭第二部分《心力衰竭指南2023版》解讀01.

急性心力衰竭的定義、診斷.02.

急性心力衰竭的臨床分類.03.

急性心力衰竭的治療和管理.04.

心原性休克的診斷和管理.05.

急性心力衰竭的的治療流程.指南·解讀目錄《心力衰竭指南2023版》解讀01急性心力衰竭的定義、診斷指南·解讀急性心力衰竭的定義■

急性心力衰竭

(AHF)>指心衰的癥狀和(或)體征迅速發(fā)生或急性加重；>通常伴有循環(huán)中利鈉肽水平升高；>常危及生命，需要立即進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)，通常需要緊急住院或急診就診.指南·解讀急性心力衰竭的診斷■通常包括三個方面>急性心力衰竭的病因和(或)誘因；>新發(fā)生的或惡化的心衰癥狀和(或)體征；>心臟影像學(xué)檢查異常或血利鈉肽水平升高。BNP<100pg/mlBNP≥100

pg/mlNT-proBNP<300pg/mlNT-proBNP≥300

pg/mlMR-proANP<120pmol/LMR-proANP

≥120

pmol/L明確急性心力衰竭診斷指

南·解讀心電圖檢查

X

線胸片檢查超聲心動圖檢查肺部超聲檢查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測心血管疾病史急性心力衰竭病因及誘因(危險因素)急性心力衰竭相關(guān)的癥狀和(或體征排除急性心力衰竭診斷血利鈉肽檢測02急性心力衰竭的臨床分類指南·解讀■根據(jù)

AHF

發(fā)作時患者是否存在淤血的臨床表現(xiàn)分為“干”和“濕”,以及低灌注的臨床表現(xiàn)分為“冷”和“暖”

,將患者分為“干暖型”、

“濕暖型”、

“干冷型”和“濕冷型”

4種臨床類型■4種臨床類型分別占6%～10%、70%~76%、17%~20%及0.4%~0.9%(<1%)。A型(干暖型)B型(濕暖型)L型(干冷型)C型(濕冷型)急性心力衰竭的臨床分類淤血(-)

淤血(+)指南·解讀低灌注(+)低灌注(-)《心力衰竭指南2023版》解讀于2003年提出，與

Forrester

等人于1976年提出的

Forrester

法分級關(guān)系密切■前者依賴于床旁臨床判斷患者的表現(xiàn)，適用于一般的門診和住院患者；后者需要

Swan

-Ganz

漂浮導(dǎo)管檢查測量

PCWP

和

CI,

適用于有血流動力學(xué)監(jiān)測條件的監(jiān)護(hù)病房或手術(shù)室I級≤18>2.2A

型干暖型Ⅱ

級>18>2.2B型濕暖型Ⅲ級≤18≤2.2L型干冷型IV級>18≤2.2C型濕冷型■這種分類方法最早是由

Nohria和

Stevenson表24急性心力衰竭的Fomester法分級與Nolria-Stevenson分類的比較Forrester法分級[330Nobria-Stevenson分類335分級

PCWP(mmHg)CI(L"min1·mr2)分型

臨床表現(xiàn)急性心力衰竭的臨床分類注：PCWP為肺毛細(xì)血管楔壓，CI為心臟指數(shù)，1mmHg=0.133kPa指

南·

解讀《心力衰竭指南2023版》解讀03急性心力衰竭的治療和管理。指南·解讀《心力衰竭指南2023版》解讀■對疑似

AHF

的患者，在首次醫(yī)學(xué)接觸(FMC)的緊急階段(<1h),首要措施是緊急評估循環(huán)、呼吸和意識狀態(tài)，早期識別心原性休克(CS)

和急性呼吸衰竭(ARF)

,

及時給予循環(huán)支持和呼吸支持?！鐾瑫r盡快采取綜合評估措施，迅速識別致死性的急性病因和(或)誘因，即

CHAMPRICT

,并啟動相應(yīng)的緊急治療措施。進(jìn)一步評估和治療指南·

解讀急性心力衰竭的初始評估與緊急處理是心原性休克是急性呼吸衰竭急性心力衰竭的治療和管理-初始評估與緊急處理C:

急性冠狀動脈綜合征H:

高血壓危象A:嚴(yán)重心律失常M:

急性機(jī)械性病因P:

急性肺栓塞R:

急性腎功能衰竭1:

急性感染C:

急性心肌炎T:

急性心包填塞循環(huán)支持(藥物、器械)呼吸支持(吸氧、無創(chuàng)機(jī)械通一

氣、有創(chuàng)機(jī)械通氣):首次醫(yī)學(xué)

;接觸后的；緊急階段×

(就診后

<1

h)是啟動特異性治療識別需要緊急處理的疾病病因和誘因急性期

(就診后《

1~2

h)轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)病房《心力衰竭指南2023版》解讀急性心力衰竭的治療和管理-一般處理■包括無創(chuàng)性心電監(jiān)測、建立靜脈通路、調(diào)整體位及出入量管理等?！鰧τ贖FrEF患者住院患者，除非存在禁忌證，均建議繼續(xù)應(yīng)用指南指導(dǎo)的藥物治療GDMT,在住院期間盡可能優(yōu)化劑量(I

類推薦，B級證據(jù))。■ADHF

住院患者(尤其HFrEF)

停用B受體阻滯劑、ACEI

或ARB、MRA及地高辛等藥物，增加患者出院后死亡率和心衰再入院率■

對于存在嚴(yán)重低血壓患者，應(yīng)該考慮適當(dāng)減少

RAS

抑制劑劑量(Ⅱ

a

類推薦，C

級證

據(jù)

)

。指南·解讀《心力衰竭指南2023版》解讀急性心力衰竭的治療和管理-氧療和呼吸支持適應(yīng)證：無低氧血癥患者不常規(guī)給予氧療。氧療主要適用于明顯呼吸困難伴外周血氧飽和度(SpO?)<90%或動脈血氧分壓(PaO?)<60mmHg

的患者(I

類推薦，

C級證據(jù))。氧療方式：常規(guī)氧療方法包括鼻導(dǎo)管吸氧及面罩吸氧。當(dāng)效果不滿意或伴有呼吸窘迫(呼吸頻率>25次/min、SpO?

<90%),應(yīng)該考慮盡早使用無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)

以改善患者呼吸窘迫，減少有創(chuàng)機(jī)械通氣使用(Ⅱa

類推薦，

B

級證據(jù))。有創(chuàng)機(jī)械通氣：上述治療后病情仍繼續(xù)惡化，呼吸頻率35~40次/min或<6~8次/min

自主呼吸微弱或消失呼吸節(jié)律異常，意識障礙，PaCO,進(jìn)行性升高或pH

動態(tài)下降，血液動力學(xué)不穩(wěn)定，

推薦及時氣管插管進(jìn)下管行有創(chuàng)性機(jī)械通氣(I類推薦，

C

級證據(jù))指南·

解讀《心力衰竭指南2023版》解讀急性心力衰竭的治療和管理-利尿和減容治療■

推薦意見：無論病因如何，伴有容超負(fù)荷證據(jù)的AHF患者均推薦應(yīng)用禾尿劑治療(I類推薦宜B級證據(jù))。但對于有低灌注表現(xiàn)的AHF患者，應(yīng)糾正低灌注后再使用利尿劑■

應(yīng)用時機(jī)：推薦盡早使用，可以盡快改善癥狀，縮短住院時間(I

類推薦，B

級

證

據(jù)

)■

利尿劑種類：首選靜脈應(yīng)用袢利尿劑(I

類推薦，

C級證據(jù)),包括味塞米、托拉塞米及布美他尼。對常規(guī)利尿劑治療效果欠佳，合并低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者，應(yīng)該考慮托伐普坦治療(Ⅱa

類推薦，

B

級證據(jù))指南·解讀《心力衰竭指南2023版》解讀急性心力衰竭的治療和管理-利尿和減容治療■ADVOR

研究：評估靜脈袢利尿劑+靜脈乙酰唑胺對于合并液體潴留的

AHF患者的療效和安全性，結(jié)果顯示，與安慰劑對比，乙酰唑胺顯著減輕液體潴留和住院時間，但對心衰再住院或全因死亡無影響。■CLOROTIC

研究：評估靜脈味塞米+口服氫氯噻嗪對于

AHF患者的療效和安全性，與安慰劑對比，氫氯噻嗪顯著減輕患者體重，但對呼吸困難癥狀、心衰再住院、全因死亡和住院時間無影響指南·解讀急性心力衰竭的治療和管理-利尿和減容治療■利尿劑用法：可以采用持續(xù)靜脈泵入或間斷靜脈注射方式，兩種治療方式在有效性和安全性上無顯著差異?！隼騽﹦┝浚杭韧词褂美騽┣夷I功能正常的患者，

一般首選靜脈注射味塞米20~40mg或托拉塞米10~20mg;

對于既往長期口服利尿劑患者，推薦首次靜脈劑量為平時每日口服劑量的2.5倍。之后根據(jù)利尿反應(yīng)以及患者淤血癥狀，調(diào)整利尿劑方案■利尿劑抵抗：通常認(rèn)為，每日靜脈應(yīng)用味塞米80mg或同等劑量利尿劑，尿量<0.5~1.0mL-kg-1.h-1為利尿劑抵抗。指南·解讀《心力衰竭指南2023版》解讀急性心力衰竭的治療和管理-利尿和減容治療■利尿劑抵抗的處理：處理措施包括糾正可能影響利尿劑反應(yīng)性的臨床因素(適當(dāng)限制鈉鹽攝入，避免使用非甾體類抗炎藥，糾正低鈉血癥、低蛋白血癥和低血壓狀態(tài));同時采取以下綜合性容量管理手段(增加祥利尿劑量，改變利尿劑用法，聯(lián)合不同種類的利尿劑，聯(lián)合應(yīng)用改善腎血流的藥物及血液凈化治療)■血液凈化治療：AHF

患者伴有嚴(yán)重的容量超負(fù)荷表現(xiàn)且常規(guī)利尿治療效果不佳或存在利尿劑抵抗，并且不伴有嚴(yán)重的腎功能不全時，可以考慮超濾治療(Ib類推薦，

B

級證據(jù))指南·解讀《心力衰竭指南2023版》解讀■主要適用于AHF

早期階段，尤其是伴有血壓升高的患者?！鍪湛s壓>110mmHg

的

AHF

患者可以考慮使用血管擴(kuò)張劑，減輕充血，改善癥狀(Ⅱb

類推薦

，B級證據(jù));■收縮壓在90~110mmHg

的患者，酌情謹(jǐn)慎使用，臨床密切觀察；■收縮壓<90

mmHg

或存在癥狀性低血壓的患者，避免使用?！龀Ｓ玫难軘U(kuò)張劑包括硝酸甘油、硝酸異山梨酯、硝普鈉和重組人利鈉肽。藥物名稱

劑量及用法

劑量調(diào)整及療程硝酸酯類藥物硝酸甘油硝酸異山梨酯起始劑量5~10μg

min,最大劑量200μgmin,靜脈滴注或持續(xù)泵入起始劑量1mgh,最大劑量5~10mgh每5~10min增加5~10

μgmin根據(jù)癥狀、血壓水平調(diào)整劑量硝普鈉重組人利鈉肽起始劑量10μg

min,最大劑量200~300

μg

min,靜脈滴注或持續(xù)泵入起始負(fù)荷劑量1.5~20μgkg緩慢靜脈注射，維以0.0075~0.01μg·kg1

·min1(最大劑量為0.02

μg·kg1·min1),靜脈滴注或持續(xù)泵入每5~10min增加劑量5μgmin,密切監(jiān)測血壓，療程一般≤72h

血壓偏低患者不用負(fù)荷劑量，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，療程一般3天急性心力衰竭的治療和管理-血管擴(kuò)張劑指

南·解讀表22急性心力衰竭患者常用的血管擴(kuò)張劑及用法急性心力衰竭的治療和管理-正性肌力藥■對于低血壓(收縮壓<90mmHg)伴有低灌注表現(xiàn)，對常規(guī)藥物治療效果不佳的

AHF

患者，可以考慮應(yīng)用正性肌力藥物，以改善周圍灌注，維持終末器官功能(Ⅱb

類推薦，B

級證據(jù))?！鰧τ谘獕核秸?，無組織低灌注證據(jù)的患者，不推薦常規(guī)使用正性肌力藥(Ⅲ類推薦，

C級證據(jù))?！霎?dāng)器官灌注恢復(fù)或(和)循環(huán)淤血減輕時應(yīng)該盡快停用正性肌力藥。■常用藥物包括兒茶酚胺類(多巴胺、多巴酚丁胺)、磷酸二酯酶-3抑制劑(米力農(nóng))、鈣離子增敏劑(左西孟旦)、洋地黃類藥物(西地蘭、地高辛注射液)等。指南·

解讀《心力衰竭指南2023版》解讀急性心力衰竭的治療和管理-血管收縮藥或升壓藥■主要指對外周動脈有顯著收縮作用的藥物，如去甲腎上腺素、腎上腺素及大劑量多巴胺等■對于正性肌力藥后仍出現(xiàn)心原性休克或合并明顯低血壓狀態(tài)的

AHF

患者，可以考慮應(yīng)用(Ib類

推

薦

，B

級證據(jù))■使用去甲腎上腺素有效性和安全性優(yōu)于多巴胺和腎上腺素，因此，推薦首選去甲腎上腺素(Ia類

推

薦

，B級證據(jù))■用藥過程應(yīng)監(jiān)測血液動力學(xué)和臨床狀況變化指南·解讀《心力衰竭指南2023版》解讀藥物名稱

劑量及用法結(jié)合受體Q?

pβ:

DA血液動力學(xué)效應(yīng)

劑量調(diào)整及療程β腎上腺素能激動劑(兒茶酚胺類)<3μg·kg1·min2;擴(kuò)張腎動脈++

tCO從小劑量起始，根據(jù)病情調(diào)整劑

量，>10μg·kg1·min1時外周血管

收縮明顯，增加臟器缺血風(fēng)險多巴胺3~5μg·kg1·min21:正性肌力作用5~20μg·kg1·min1:收縮血管，升高血壓+十++

++++

TtCO,TSVR++

ttSVR,ICO多巴酚丁胺

2.5~10μg·kg1·min1維持

++++

+ttCO,ISVR,IPVR一般用藥時間不超過3~7天磷酸二醋酶3抑制劑米力農(nóng)負(fù)荷劑量25~75μg/kg靜脈注射>10min,繼以0.375~0.750μg·kg1·min1靜脈持續(xù)泵入tCO,ISVR,|PVR

一般用藥時間3~5天鈣離子增敏劑左西孟旦負(fù)荷劑量6~24

μgkg靜脈注射>10min,維以0.05~0.20μg·kg1

·min+持續(xù)靜脈泵入24h鈣離子增敏劑+

磷酸二酯酶3抑制劑CO,ISVR,IPVR一般收縮壓<100mmHg時不推薦負(fù)

荷劑量，間隔2~4周可重復(fù)用藥洋地黃類藥物去乙酰毛花作注射液

首劑0.2~0.4mg,稀釋后緩慢注射，2~4h后可再用0.2mg

tCO,LHR

24h內(nèi)總量不超過1.2mg地高辛注射液

首劑0.25~0.50mg,稀釋后緩慢注射，2h內(nèi)可追加0.25mg

Na^-K~-ATP酶tCO.IHR

24h內(nèi)總量不超過1.0mg血管收縮藥(升壓藥)去甲腎上腺素

0.05~0.40μg·kg1·min1持續(xù)靜脈泵入

+++++ITSVR,tCO0.01~0.50μg·kg1·min1持續(xù)靜脈泵入；++++腎上腺素

復(fù)蘇時首先1mg靜脈注射，效果不佳時每隔3~5min重復(fù)靜脈注射用藥，每次1~2mg,總劑量通常不超過10mg+++++1tCO,11SVR急性心力衰竭的治療和管理-正性肌力藥及血管收縮藥#

注：CO

為心輸出量；

DA

為多巴胺；

PVR

為肺血管阻力：

SVR

為全身血管阻力表23

急性心力衰竭患者應(yīng)用的正性肌力藥、血管收縮藥及其用法指南·解讀急性心力衰竭的治療和管理-阿片類藥物■既往嗎啡一直是治療急性左心衰竭/急性肺水腫發(fā)作的經(jīng)典藥物。■近期分析結(jié)果提示，應(yīng)用嗎啡的

AHF

患者機(jī)械通氣比例增多，在ICU時間及住院時間延長，死亡風(fēng)險可能更高?！鯝HF

患者不推薦常規(guī)使用嗎啡(Ⅲ類推薦，

C

級證據(jù)),除非發(fā)作時伴有嚴(yán)重的或難治性的疼痛或焦慮、煩躁不安。指南·解讀《心力衰竭指南2023版》解讀04

心原性休克的診斷和管理指南·解讀《心力衰竭指南2023版》解讀心原性休克的定義■心原性休克(CS)是一種復(fù)雜的臨床綜合征■是由于原發(fā)性心臟疾病和(或)功能異常引起的心輸出量(CO)

降低或不足導(dǎo)致嚴(yán)重的終末器官低灌注和缺氧狀態(tài)，常導(dǎo)致多器官衰竭和死亡■

CS是AHF

的嚴(yán)重類型指南·解讀臨床標(biāo)準(zhǔn)或血液動力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)性低血壓：收縮壓<90mmHg或平均動脈壓<60mmHg,持續(xù)>30min或需要升壓藥等循環(huán)支持才能夠維持收縮壓≥90mmHg或平均動脈壓≥60mmHg血液動力學(xué)障礙：Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管測量肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)>15mmHgH心臟指數(shù)(CI)<2.2L·mim1·m2同

時

，伴有以下至少一項(xiàng)組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)異常意識狀態(tài)改變(如意識模糊、淡漠)肢端或皮膚發(fā)冷、出汗(濕冷)、蒼白或發(fā)紺或網(wǎng)狀青斑尿量明顯減少(尿量<0.5mL·kg1·h1或<30mL/h)動脈血乳酸水平升高(>2.0mmol/L)或代謝性酸中毒等心原性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)表24心原性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)指南·解讀《心力衰竭指南2023版》解讀稱為惡化期E(Extremis)

期稱為極端期或終末期心原性休克的臨床分期B期(Beginning)稱為CS

開始期C(Classic)

期稱為典型期A(Atrisk)

期稱為危險期D(Deteriorating)

期指南·解讀《心力衰竭指南2023版》解讀具有難治性CS,已經(jīng)發(fā)生或即將

發(fā)生循環(huán)衰竭具有CS

的臨床證據(jù)，即使升級

治療仍然不能改善甚至惡化具有組織低灌注的臨床證據(jù)，需

要血管活性藥物和(或)機(jī)械支

持，通常存在低血壓具有血液動力學(xué)不穩(wěn)定的臨床證據(jù)(如低血壓、心動過速或異常

的血液動力學(xué)狀態(tài)),但無組織

低灌注的表現(xiàn)具有發(fā)生CS的風(fēng)險，但血液動力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定(血壓正常),也沒有組織低灌注的

表現(xiàn)D

期：惡化期(Deteriorating)C

期：典型期

(Classic)B期：開始期

(Beginning)A

期：危險期(At

risk)心原性休克的臨床分期E期：極端期/終末期(Extrems)指南·解讀《心力衰竭指南2023版》解讀心原性休克的病因大致可以分為兩大類：■急性冠狀動脈綜合征ACS,

尤其是急性心肌梗死(AMI),是導(dǎo)致

CS最常見病因?！銎渌茿MI

相關(guān)的

CS,

包括暴發(fā)性心肌炎、嚴(yán)重瓣膜性心臟病或人工瓣膜功能異常等。指南·解讀心原性休克的病因治療ACS

導(dǎo)致

CS

患者主要是血運(yùn)重建治療：■早期侵入式血運(yùn)重建策略：對于AMI

相關(guān)的

CS患者，推薦早期侵入式血運(yùn)重建策略(I

類推

薦

，B

級證據(jù))■早期侵入式血運(yùn)重建方式：可以選擇經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)

或冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)■早期

PCI

策略：對于

AMI

相關(guān)

CS患者采取早期

PCI策略時，推薦僅干預(yù)冠狀動脈的“罪犯病變”,對其他病變采取分階段血運(yùn)重建方式，不推薦同期干預(yù)多支冠狀動脈病變(Ⅲ類推

薦

，B級證據(jù))指南·解讀《心力衰竭指南2023版》解讀心原性休克的藥物治療■經(jīng)典

CS為”濕冷型”,表現(xiàn)為低灌注伴低血壓，常用藥物為正性肌力藥和(或)血管收縮藥(升壓藥)■正性肌力藥：對于

CS患者，應(yīng)該考慮使用正性肌力藥，提高組織灌注，維持臟器功能(Ia推

薦

，B

級證據(jù))■血管收縮藥：CS患者使用正性肌力藥后如果仍有低血壓，可以考慮使用血管收縮藥(Ib

類推

薦

，B

級證據(jù)),升高血壓，維持重要器官的灌注，首選去甲腎上腺素指南·解讀《心力衰竭指南2023版》解讀心原性休克的機(jī)械循環(huán)支持■械循環(huán)支持(MCS)已經(jīng)成為

AHF,尤其是合并

CS患者的重要治療措施之一，可以進(jìn)一步改善

CS患者的血液動力學(xué)狀態(tài)■MCS可以有不同的分類：>根據(jù)支持時間，可以分為短期輔助和中長期輔助>根據(jù)支持目的，可以分為恢復(fù)前過渡治療(bridge

to

recovery,BTR)、決定前過渡治療(bridge

to

decision,BTD)、移植前過渡治療(bridge

to

transplantation,BTT)及永久治療(destinationtherapy,DT)

等指南·解讀《心力衰竭指南2023版》解讀心原性休克的短期機(jī)械循環(huán)支持■短期

MCS:

對于優(yōu)化藥物治療仍然不能維持終末器官灌注的難治性

CS

患者，應(yīng)該考慮應(yīng)用短期MCS

改善患者的血流動力學(xué)狀態(tài)，維持重要臟器灌注(Ia

類

推

薦

，B級證據(jù))■目前國內(nèi)應(yīng)用于短期輔助的

MCS

主要包括主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)及體外膜肺氧合(ECMO).■IABP:

目前在

AMI

相關(guān)的

CS

患者中不推薦常規(guī)使用IABP(Ⅱ

類推薦，

B

級證據(jù))。但是對于

AMI

合并急性二尖瓣反流或室間隔穿孔等機(jī)械并發(fā)癥患者，應(yīng)該考慮應(yīng)用IABP(Ia

類推

薦

，C級證據(jù))

.■ECMO:對于不同病因引起的難治性

CS

合并呼吸衰竭，只有常規(guī)治療效果不佳或血流動力學(xué)惡化時可以考慮在有經(jīng)驗(yàn)中心使用

VA-ECMO(Ib

類推薦，

C級證據(jù))指南·解讀《心力衰竭指南2023版》解讀心原性休克的中長期機(jī)械循環(huán)支持■中長期

MCS

:

主要指心室輔助裝置(VAD),如左心室輔助裝置(LVAD)■對于應(yīng)用短期

MCS

后仍不能維持組織灌注或依賴短期

MCS

的難治性

CS患者，在心臟團(tuán)隊綜合評患者年齡、出血、并發(fā)癥、神經(jīng)系統(tǒng)缺陷及右心室功能等，排除禁忌證后可以考慮應(yīng)用中長期

MCS(Ib類推薦，

C級證據(jù))■目前國內(nèi)先后已經(jīng)批準(zhǔn)上市可以用于短期或中長期輔助的

LVAD

裝置包括：

EvaHEART

(重慶"永仁心")(2019年8月)、

CH-VAD("蘇州同心")(2021年11月)、HeartCon(天津"火箭心")(2022年7月)及

CorHeart6(深圳"核心")(2023年6月)■晚期心力衰竭關(guān)于

MCS

的推薦指南·解讀05急性心力衰竭的的治療流程指南·解讀臨床診斷急性心力衰竭是臨床診斷心原性休克香低氧血癥或急性呼吸衰竭每立識別需要緊急處理的病因和通因

(CHAMPAICT)金急性心肌

炎急性心包填?

塞濕暖型無低灌注有淤血血管型血壓升高為主正性肌力藥血管收縮藥利尿劑(低灌注改善后是

血液動力學(xué)改善香機(jī)械循環(huán)支持短期或長期血

液

理析LVAD'心臟移植姑慰治療注：CRRT

:

連續(xù)腎臟替代治療；GDMT

:

指南指導(dǎo)的藥物治療；NTERMACS

:

機(jī)械輔助循環(huán)支持的機(jī)構(gòu)間登記；LVAD

:

左心室輔助裝置。*:在評估禁忌證和相對禁忌證后，INTERMACS

分級2~4級為植入LVAD

的最佳時機(jī)，INTERMACS

分級5~6級合并高危因素的患者，可以根據(jù)具體情況評估LVAD

治療。急性心力衰竭的的治療流程心原性體克的管理流程呼吸支持(吸氧、無創(chuàng)機(jī)械通氣或有創(chuàng)機(jī)械通氣)啟動特異性治療急1性冠狀動脈綜合征

市

象重心律失常急

機(jī)械1性病因急

生肺栓1塞急1

腎

功

衰

竭急

感染利尿劑抵抗是CRRT緩慢連續(xù)超濾血波

濾過盡早停用

血管活性藥

最低劑量最短療程進(jìn)一步評估游血情況

和外周灌注情況血管擴(kuò)張劑利屬劑正性肌力藥液體治療

(擴(kuò)容)

正性肌力藥干暖型無低灌注無淤血濕冷型有低灌注有淤血干冷型有低灌注無淤血盡早啟動GDMT優(yōu)化劑量最小劑量利尿劑維持利尿劑

血管擴(kuò)張劑INTERMACS

分級血管擴(kuò)張劑

利尿劑犀讀調(diào)整口服藥物心臟型

淤血為主金臨床穩(wěn)定血壓正常低血壓是是是《心力衰竭指南2023版》解讀心力衰竭合并癥《心力衰竭指南2023版》解讀01.

心血管合并癥02.

非心血管合并癥03.

小結(jié)目錄指南·解讀《心力衰竭指南2023版》解讀01

心血管合并癥指南·解讀心血管合并癥-高血壓■高血壓是導(dǎo)致心衰發(fā)生和發(fā)展的主要病因，綜合全面地評估患者年齡及心衰表型有助于制定

個性化的血壓控制目標(biāo)。目標(biāo)血壓為<130/80mmHg。>

合

并HFrEF:推薦先應(yīng)用心衰GDMT(I類推薦，C級證據(jù))。>合并HFmrEF:

原則上與HFrEF合并高血壓患者治療一致，ARNI/AECI/ARB、β受體阻滯

劑及MRA均可應(yīng)用(Ⅱb類推薦，

C級證據(jù))。>合并HFpEF:

無禁忌證時推薦使用SGLT2i以降低心衰再入院或心血管死亡風(fēng)險

(I

類推薦，A級證據(jù))。應(yīng)該考慮ARNI

和MRA

治療(Ⅱa類推薦，

B

級證據(jù))。對于ARNI

不耐受

者，應(yīng)該考慮使用ARB(Ⅱa

類推薦，

B級證據(jù))。指南·解讀《心力衰竭指南2023版》解讀心力衰竭合并心房顫動/心房撲動識別及糾正病因和誘因合理心力衰竭藥物治療除有禁恐證患者均建議抗凝治療血液動力學(xué)不穩(wěn)定

是紫急電復(fù)律竇性心律是心率控制節(jié)律控制

·靜脈或口服β受體阻滯劑(lla)·導(dǎo)管消融術(shù)(lla)

·靜脈或口服洋地黃類(la)·口服膠確酮(llb)·靜脈或口服胺確酮(lla)靜脈或口服非二氫吡啶類CCB^(lla)癥狀改善香，節(jié)律控制·導(dǎo)管消融術(shù)(Ila)·擇期電復(fù)律(Ilb)·口服胺確酮(llb)1、房顫/心房撲動(房撲)①識別和糾正病因和誘因②抗凝治療③心室率控制④節(jié)律控制心血管合并癥-心律失常心率控制口服β受體阻滯劑(1)口服非二氫吡啶類

CCB^(1)口服洋地黃類(lla)口服胺確醒(llb)隨訪房室結(jié)消融和

雙心室起搏(IIb)節(jié)律控制·導(dǎo)管消融術(shù)(la)

·擇期電復(fù)律(llb)

·口服胺碘醒(llb)指南·

解讀心力衰竭及心律

失常專家評估是

金治療效果不佳時再是

色賽性心佛-癥狀改善竇性心律金金次評估是·

·

·

·推薦使用CHA?DS?-VASc和HAS-BLED評分評估心衰合并房顫/房撲患者的栓塞和出血風(fēng)險心衰合并房顫/房撲的患者，CHA?DS?-VASc評分男性≥2分，女性≥3分，推薦長期口服抗凝藥物預(yù)防血栓

栓塞事件1類1類1類A級A級A級無中重度風(fēng)濕性二尖瓣狹窄和(或)機(jī)械瓣置換術(shù)后的房顫/房撲患者，推薦優(yōu)先選擇DOAC用于預(yù)防血栓栓塞對于CHA?DS?-VASc評分男性1分、女性2分的心衰合并房顫/房撲患者，若無抗凝禁忌證，應(yīng)該考慮長期口

服抗凝藥物治療ll

a類B級B級具有抗凝禁忌證的心衰合并房顫/房撲患者可以考慮行左心耳封堵術(shù)ll

b類推薦意見推薦級別證據(jù)水平房顫/房撲抗凝治療推薦意見心血管合并癥-心律失常指南·解讀抗凝治療《心力衰竭指南2023版》解讀對于慢性HFrEF合并房顫7房撲的患者，推薦β受體阻滯劑控制心室率對于慢性HFpEF或HFmrEF合并房顫/房撲的患者，推薦β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB(維拉帕米或地爾硫草)控制心室率對于慢性HFrEF合并房顏/房撲的患者，若對β受體阻滯劑有禁忌證、不耐受或反應(yīng)不佳，應(yīng)該考慮口服地高辛控制心室率1類1類A級C

級Ⅱa類B

級對于慢性HFpEF或HFmrEF合并房顫/房撲的患者，若對β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB有禁忌證、不耐受或反應(yīng)不佳，可以考慮口服地高辛控制心室率慢性心衰合并房顫/房撲的患者，如果對于β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB或地高辛均不能耐受或使用后心率仍控制不佳時，可以考慮單獨(dú)口服胺碘酮或在使用β受體阻滯劑/地高辛的基礎(chǔ)上口服胺碘酮控制心室率房顫/房撲伴有快速心室率(>100次/min),藥物難以控制心室率，無法進(jìn)行導(dǎo)管消融術(shù)或?qū)Ч芟谛g(shù)失敗，可以考慮房室結(jié)消融聯(lián)合雙心室起搏或CRT控制心室率ll

b類ll

b類ll

b類C

級C

級C

級-房顫/房撲伴有快速心室率(>100次/min)導(dǎo)致急性心衰發(fā)作，血液動力學(xué)穩(wěn)定，如果為HFrEF,應(yīng)該考慮靜脈

應(yīng)用洋地黃類藥物控制心室率心血管合并癥-心律失常房顫/房撲室率控制推薦意見1急性心衰發(fā)作患者的心室率控制房顫/房撲伴有快速心室率(>100次/min)導(dǎo)致急性心衰發(fā)作，血液動力學(xué)穩(wěn)定，如果為HFpEF或HFmrEF,應(yīng)該考慮靜脈應(yīng)用速效、超短效、高選擇性的β受體阻滯劑(如艾司洛爾、蘭地洛爾)或非二氫吡啶類

CCB(如地爾硫草)控制心室率房顫/房撲伴有快速心室率(>100次/min)導(dǎo)致急性心衰發(fā)作，血液動力學(xué)穩(wěn)定，如果為HFrEF,可以考慮靜脈

應(yīng)用胺碘酮或速效、超短效、高選擇性的β受體阻滯劑(如艾司洛爾、蘭地洛爾)控制心室率房顫/房撲伴有快速心室率(>100次/min)導(dǎo)致急性心衰發(fā)作，血液動力學(xué)穩(wěn)定，如果為HFpEF

或HFmr