婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試常見(jiàn)考點(diǎn)

婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試常見(jiàn)考點(diǎn)2017年婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試常見(jiàn)考點(diǎn)前置胎盤(pán)癥狀妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，發(fā)生無(wú)誘因的無(wú)痛性反復(fù)陰道流血是前置胎盤(pán)的主要癥狀，偶有發(fā)生于妊娠20周左右者。出血是由于妊娠晚期或臨產(chǎn)后子宮下段逐漸伸展，宮頸管消失，或?qū)m頸擴(kuò)張時(shí)，而附著于子宮下段或?qū)m頸內(nèi)口的胎盤(pán)不能相應(yīng)地伸展，導(dǎo)致前置部分的胎盤(pán)自其附著處剝離，使血竇破裂而出血。初次流血量一般不多，剝離處血液凝固后，出血可暫時(shí)停止，偶爾亦有第一次出血量多的病例。隨著子宮下段不斷伸展，出血往往反復(fù)發(fā)生，且出血量亦越來(lái)越多。陰道流血發(fā)生時(shí)間的早晚、反復(fù)發(fā)生的次數(shù)、出血量的多少與前置胎盤(pán)的類(lèi)型有很大關(guān)系。完全性前置胎盤(pán)往往初次出血的時(shí)間早,約在妊娠28周左右，反復(fù)出血的次數(shù)頻繁，量較多，有時(shí)一次大量出血即可使患者陷入休克狀態(tài);邊緣性前置胎盤(pán)初次出敵國(guó)發(fā)生較晚,多在妊娠37?40周或臨產(chǎn)后，量也較少;部分性前置胎盤(pán)初次出血時(shí)間和出血量介于上述兩者之間；部分性或邊緣性前置胎盤(pán)患者，破膜有利于胎先露對(duì)胎盤(pán)的壓迫，破膜后胎先露若能迅速下降，直接壓迫胎盤(pán)，流血可以停止。產(chǎn)鉗術(shù)的分類(lèi)低位產(chǎn)鉗：胎頭雙頂徑己過(guò)坐骨棘平而，胎頭骨質(zhì)部分己達(dá)盆底，矢狀縫在骨盆出口前后徑上。中位產(chǎn)鉗:胎頭雙頂經(jīng)己過(guò)骨盆入口平面，可達(dá)坐骨棘平面，頭顱骨質(zhì)部分未完全達(dá)盆底。咼位產(chǎn)鉗：胎頭雙頂徑未過(guò)骨盆入口。高位產(chǎn)鉗術(shù)現(xiàn)已被剖宮產(chǎn)手術(shù)取代。婦產(chǎn)科1、 擴(kuò)宮和刮宮術(shù)。2、 輸卵管通氣、通液術(shù)。3、 后穹窿穿刺。4、 外陰、宮頸活體組織采取術(shù)。5、 外陰良性腫物切除、前庭大腺囊腫手術(shù)。6、 經(jīng)陰道有蒂子宮肌瘤摘除術(shù)。7、 宮頸息肉摘除術(shù)、宮頸贅生物電切術(shù)。8、 宮頸電灼術(shù)、冷凍術(shù)及激光治療術(shù)。子宮腺肌病假孕療法部分學(xué)者認(rèn)為口服避孕藥物或孕激素可以使異位的子宮內(nèi)膜蛻膜化和萎縮而起到控制子宮腺肌病發(fā)展的作用。部分患者選擇上曼月樂(lè)在子宮局部持續(xù)釋放高效孕激素以控制子宮肌壁間的內(nèi)膜異位病灶。但也有部分學(xué)者認(rèn)為子宮腺肌病異位的子宮內(nèi)膜大多為基底層的子宮內(nèi)膜，它們對(duì)孕激素不敏感。所以孕激素（口服避孕藥及曼月樂(lè)）治療子宮腺肌病的效果尚存在爭(zhēng)議。子宮腺肌病假絕經(jīng)療法GnRHa注射可以使體內(nèi)的'激素水平達(dá)到絕經(jīng)的狀態(tài)，從而使異位的子宮內(nèi)膜逐漸萎縮而起到治療的作用。此方法又稱(chēng)為“藥物性卵巢切除”或“藥物性垂體切除”。一般在用藥3-6周體內(nèi)的血清雌激素就達(dá)到去勢(shì)水平，可使痛經(jīng)緩解。并且應(yīng)用GnRHa后可以使子宮明顯縮小，可以作為一部分病灶較大、手術(shù)困難的患者術(shù)前用藥。等到子宮變小后再手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)和難度會(huì)明顯下降。但是GnRHa長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)出現(xiàn)更年期癥狀，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的心腦血管并發(fā)癥及骨質(zhì)疏松等，所以在應(yīng)用GnRHa3個(gè)月后建議反向添加雌激素以緩解并發(fā)癥。另外GnRHa費(fèi)用較高，每月需人民幣1000-2000元左右，所以目前并不作為長(zhǎng)期治療的方案，一旦停藥，月經(jīng)恢復(fù)就可能導(dǎo)致病變的再次進(jìn)展。所以目前GnRHa常作為術(shù)前縮小病灶以及術(shù)后減少?gòu)?fù)發(fā)的選擇藥物。產(chǎn)道為一縱行管道。若為縱產(chǎn)式（頭先露或臀先露），胎體縱軸與骨盆軸相一致，容易通過(guò)產(chǎn)道。擾先露是胎頭先通過(guò)產(chǎn)道，較臀先露易娩出，但需觸清矢狀縫及前后囪，以便確定胎位。矢狀縫和囪門(mén)是確定胎位的重要標(biāo)志。頭先露時(shí)，在分娩過(guò)程中顱骨重疊，使胎頭變形、周徑變小，有利于胎頭娩出。臀先露時(shí)，胎臀先娩出，較胎頭周徑小且軟。陰道不會(huì)充分?jǐn)U張,當(dāng)胎頭娩出時(shí)又無(wú)變形機(jī)會(huì)，使胎頭娩出困難。肩先露時(shí)，胎體縱軸與骨盆軸垂直，妊娠足月活胎不能通過(guò)產(chǎn)道，對(duì)母兒威脅極大。第二產(chǎn)程臨床表現(xiàn)宮口開(kāi)全后，宮縮緊而強(qiáng)胎膜往往在此時(shí)自然破裂。若胎膜仍未破，進(jìn)行人工破膜。前羊水流出，先露下降，宮縮較前增強(qiáng)，可持續(xù)一分鐘以上，間歇1?2分鐘，先露部降至骨盆出口時(shí)壓迫盆底組織及直腸，產(chǎn)婦產(chǎn)生便意，肛門(mén)漸放松張開(kāi)，尤其宮縮時(shí)更加明顯。宮縮時(shí)向下用力屏氣，腹壓增加，協(xié)同宮縮迫使胎兒進(jìn)一步下降。隨著產(chǎn)程進(jìn)展，會(huì)陰膨隆并變薄，胎頭宮縮露岀陰道口，在間歇期,胎頭又縮回陰道內(nèi)，稱(chēng)撥露，當(dāng)胎頭雙頂骨園凸露于陰道口間歇期不在回縮，稱(chēng)著冠。此后會(huì)陰極度擴(kuò)張，再經(jīng)1?2次宮縮胎頭復(fù)位和外旋轉(zhuǎn)，前肩后肩胎體相繼娩出，隨后羊水流盡，子宮迅速縮小，宮底降至平臍。經(jīng)產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程，上述臨床經(jīng)過(guò)不易截然分開(kāi)，有時(shí)僅需幾次宮縮，即可完成胎頭娩出。黃體的形成和退化排卵后，卵泡皺縮，破口被纖維蛋口封閉，空腔內(nèi)充滿凝血塊，為早期黃體（血體）。隨后結(jié)締組織及毛細(xì)血管伸入黃體中心血塊，此時(shí)顆粒細(xì)胞增生長(zhǎng)大，胞漿中出現(xiàn)黃色顆粒，稱(chēng)黃體細(xì)胞，主要分泌孕激素（孕酮