區(qū)保健所轉(zhuǎn)愛嬰醫(yī)院省級復(fù)核中應(yīng)注意事項課件

愛嬰醫(yī)院省級復(fù)核

中應(yīng)注意的幾個問題安徽省婦幼保健院方向東二О一五年三月十五日合肥2015年區(qū)保健所轉(zhuǎn)愛嬰醫(yī)院省級復(fù)核中應(yīng)注意事項

安徽省婦幼保健院始建于1951年，是一所集醫(yī)療、保健、科研、教學(xué)為一體的“三級甲等婦幼保健院”。由院本部（?？漆t(yī)院）和東區(qū)（綜合醫(yī)院）構(gòu)成。現(xiàn)兩個院區(qū)占地100畝，建筑面積8萬平方米，實際開放床位1000張,年分娩量達2.1萬。東區(qū)本部安徽省婦幼保健院醫(yī)院簡介2015年區(qū)保健所轉(zhuǎn)愛嬰醫(yī)院省級復(fù)核中應(yīng)注意事項愛嬰醫(yī)院兒科產(chǎn)科管理護理愛嬰醫(yī)院復(fù)核兒童優(yōu)先母親安全安徽省婦幼保健院致勝一球，受益一生2015年區(qū)保健所轉(zhuǎn)愛嬰醫(yī)院省級復(fù)核中應(yīng)注意事項愛嬰醫(yī)院復(fù)核-管理組管理組領(lǐng)導(dǎo)小組---->管理制度----->質(zhì)量體系---->人員職責(zé)

----建立領(lǐng)導(dǎo)小組和技術(shù)指導(dǎo)小組，制定相關(guān)制度，明確產(chǎn)兒科醫(yī)務(wù)人員職責(zé)，加強培訓(xùn)。（涉及一、二、六、十條）安徽省婦幼保健院致勝一球，受益一生2015年區(qū)保健所轉(zhuǎn)愛嬰醫(yī)院省級復(fù)核中應(yīng)注意事項愛嬰醫(yī)院復(fù)核-管理組1.1.1-2領(lǐng)導(dǎo)小組由醫(yī)院醫(yī)務(wù)處（科）牽頭組織，由業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)處（科）、護理部、產(chǎn)科、兒科/新生兒科、乳腺科、感染科、婦?？?、兒?？?、健康教育科、營養(yǎng)科等主任組成，職責(zé)分工明確。（4分）注意：除了制定領(lǐng)導(dǎo)小組和技術(shù)小組職責(zé)外，還應(yīng)制定相關(guān)科室職責(zé)。安徽省婦幼保健院致勝一球，受益一生2015年區(qū)保健所轉(zhuǎn)愛嬰醫(yī)院省級復(fù)核中應(yīng)注意事項愛嬰醫(yī)院復(fù)核-管理組1.1.3有愛嬰醫(yī)院年度工作計劃、總結(jié)、督導(dǎo)檢查記錄和改進措施。（3分）注意：督查資料要體現(xiàn)持續(xù)改進，可以采用PDCA方法，定期督查、反饋并提出整改措施，要求科室限期整改，并將整改結(jié)果報至院部。安徽省婦幼保健院致勝一球，受益一生2015年區(qū)保健所轉(zhuǎn)愛嬰醫(yī)院省級復(fù)核中應(yīng)注意事項愛嬰醫(yī)院復(fù)核-管理組1.2.1本院制訂的具體規(guī)定應(yīng)與WHO《促進母乳喂養(yǎng)成功十項措施》、《國際母乳代用品銷售守則》、《母乳代用品銷售管理辦法》和《醫(yī)療機構(gòu)新生兒安全管理制度》保持一致。（3分）注意：1、醫(yī)療機構(gòu)制定的相關(guān)制度、規(guī)定應(yīng)與國家制定的制度、規(guī)定保持一致，只能增不能減。例如有的醫(yī)療機構(gòu)把《醫(yī)療機構(gòu)新生兒安全管理制度》進行修改、融合，把國標12條內(nèi)容融合成10條，也是不符合要求。2、醫(yī)療機構(gòu)制定相關(guān)制度、規(guī)定時，可以高于國家標準，但不能降低標準。有的醫(yī)院將WHO《促進母乳喂養(yǎng)成功十項措施》中產(chǎn)后半小時開奶改成產(chǎn)后1小時開奶，不符合要求。3、醫(yī)療機構(gòu)制定相關(guān)制度、規(guī)定時，要符合醫(yī)院實際情況，準確完善修改，用詞要確切。安徽省婦幼保健院致勝一球，受益一生2015年區(qū)保健所轉(zhuǎn)愛嬰醫(yī)院省級復(fù)核中應(yīng)注意事項愛嬰醫(yī)院復(fù)核-管理組1.2.4將住院期間純母乳喂養(yǎng)率和非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率納入產(chǎn)科、兒科醫(yī)療質(zhì)量管理體系，納入產(chǎn)科、兒科醫(yī)護人員崗位責(zé)任目標體系。（4分）注意：1、關(guān)于純母乳喂養(yǎng)和剖宮產(chǎn)率納入考核體系的文件不能過于簡單，要有具體評價指標和考核方案。如剖宮產(chǎn)率不能高于50%，非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率不能高于15%。2、產(chǎn)兒科崗位職責(zé)改動應(yīng)當以院部文件形式下發(fā)至科室，對院部已下發(fā)的《工作人員崗位職責(zé)匯編》注明增加或修改；

安徽省婦幼保健院致勝一球，受益一生2015年區(qū)保健所轉(zhuǎn)愛嬰醫(yī)院省級復(fù)核中應(yīng)注意事項愛嬰醫(yī)院復(fù)核-管理組10.1.1向社區(qū)母乳喂養(yǎng)支持組織提供培訓(xùn)等技術(shù)支持。注意：要完善對社區(qū)支持組織培訓(xùn)資料，不能只有邀請函，要有安排的課程表和現(xiàn)場培訓(xùn)圖片。

安徽省婦幼保健院致勝一球，受益一生2015年區(qū)保健所轉(zhuǎn)愛嬰醫(yī)院省級復(fù)核中應(yīng)注意事項愛嬰醫(yī)院復(fù)核-管理組10.3.1愛嬰醫(yī)院應(yīng)建立母乳喂養(yǎng)咨詢門診和熱線電話，解決在母乳喂養(yǎng)過程中遇到的困難和問題。（3分）。注意：1、要求母乳喂養(yǎng)咨詢室是獨立的房間。例如：有的醫(yī)療機構(gòu)母乳喂養(yǎng)咨詢門診設(shè)置不合理，沒有固定診室或與其他診室合用。2、咨詢登記不規(guī)范。3、咨詢師的母乳喂養(yǎng)知識比較陳舊，有些問題的處理方法已經(jīng)早就淘汰。例如;乳頭凹陷的孕期干預(yù)，有些醫(yī)院還在做。4、沒有獨立咨詢熱線。有的醫(yī)療機構(gòu)將熱線電話與咨詢室合用，不符合要求，做不到24小時暢通。安徽省婦幼保健院致勝一球，受益一生2015年區(qū)保健所轉(zhuǎn)愛嬰醫(yī)院省級復(fù)核中應(yīng)注意事項愛嬰醫(yī)院復(fù)核-護理組護理組

---重點查看母嬰同室病房環(huán)境，檢查有關(guān)母乳喂養(yǎng)的護理常規(guī)，詢問產(chǎn)婦和產(chǎn)科醫(yī)護人員母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識，以及加奶、奶具消毒等情況；產(chǎn)房主要查看如何實施早接觸、早吸吮、早開奶。（涉及二、三、四、五、六、七、八、九條）安徽省婦幼保健院致勝一球，受益一生2015年區(qū)保健所轉(zhuǎn)愛嬰醫(yī)院省級復(fù)核中應(yīng)注意事項愛嬰醫(yī)院復(fù)核-護理組1.2.3嚴禁醫(yī)療機構(gòu)及其人員推銷宣傳母乳代用品。（一票否決）注意：隨機詢問10名孕產(chǎn)婦：5名門診孕晚期孕婦和5名病房產(chǎn)婦，只要有1人表示曾接受過本院醫(yī)護人員推薦，則一票否決。6.1.5醫(yī)院所需奶粉應(yīng)從零售渠道購買，不得接受母乳代用品生產(chǎn)經(jīng)營單位的饋贈和贊助。（一票否決）注意：1、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)提供零售或招標等正規(guī)渠道購買奶粉的單據(jù)或證明。2、醫(yī)療機構(gòu)接受了母乳代用品生產(chǎn)經(jīng)營單位的饋贈和贊助，則一票否決。（兒科/新生兒科，不在“一票否決”范圍內(nèi)。）兩個一票否決安徽省婦幼保健院致勝一球，受益一生2015年區(qū)保健所轉(zhuǎn)愛嬰醫(yī)院省級復(fù)核中應(yīng)注意事項愛嬰醫(yī)院復(fù)核-護理組3.1.3孕婦學(xué)校有固定場地，具備必要的設(shè)施設(shè)備、宣傳資料、培訓(xùn)教材和課程安排。（2分）注意：查看孕婦學(xué)?，F(xiàn)場，應(yīng)有場地、有設(shè)施（投影儀、電腦、娃娃、乳房模型、宣教光盤、ppt、課表）、有專人負責(zé)，課表公布于眾；查閱年度授課記錄。

門診孕婦學(xué)校設(shè)備要齊全，課程內(nèi)容要和實際授課資料一致；建議：授課內(nèi)容多樣化，與孕期保健和母乳喂養(yǎng)知識相結(jié)合。安徽省婦幼保健院致勝一球，受益一生2015年區(qū)保健所轉(zhuǎn)愛嬰醫(yī)院省級復(fù)核中應(yīng)注意事項愛嬰醫(yī)院復(fù)核-護理組3.2.1100%的孕產(chǎn)婦接受過母乳喂養(yǎng)的宣教，80%以上的孕產(chǎn)婦能夠正確回答以下9個問題中的7個。（4分）注意：1、詢問產(chǎn)科門診>32周孕婦和產(chǎn)科病房產(chǎn)婦各5人：10人全部接受宣教，2分；1人未接受過宣教，-1分，扣完為止。2、詢問10名孕產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)宣教知識點，根據(jù)答案酌情給分。8個人答對9個中的7個知識點，2分。

很多醫(yī)院對孕產(chǎn)婦的宣教不到位，尤其是多胎母乳喂養(yǎng)宣教，哺乳姿勢，如何保持泌乳等不到位。

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---重點把握指征，控制剖宮產(chǎn)率，降低非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率，指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，做好病歷記錄。（涉及一、四、六、七、八條）安徽省婦幼保健院致勝一球，受益一生2015年區(qū)保健所轉(zhuǎn)愛嬰醫(yī)院省級復(fù)核中應(yīng)注意事項愛嬰醫(yī)院復(fù)核-產(chǎn)科組1.2.4將住院期間純母乳喂養(yǎng)率和非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率納入產(chǎn)科、兒科醫(yī)療質(zhì)量管理體系，納入產(chǎn)科、兒科醫(yī)護人員崗位責(zé)任目標體系。（4分）注意：

1、查閱科室醫(yī)療質(zhì)量控制指標是否包含純母乳喂養(yǎng)率和剖宮產(chǎn)率（包括非醫(yī)學(xué)需要），并定期監(jiān)控、分析、總結(jié)、整改。2、降低剖宮產(chǎn)率制度與措施需切實可行，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練掌握。3、查閱分娩登記本，了解醫(yī)院總的剖宮產(chǎn)率與非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率（參考匯報和醫(yī)院年報），匯報材料與專家實際檢查結(jié)果不符不得分。4、3年內(nèi)總剖宮產(chǎn)率與非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率不呈現(xiàn)上升趨勢，即得分。

5、非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)，從分娩登記本中抽取3份有醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)病歷，重點檢查了解醫(yī)師對醫(yī)學(xué)指征的識別與把控，只要出現(xiàn)一份非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)病歷，即不得分。

目的：要求產(chǎn)科醫(yī)師提高專業(yè)技術(shù)水平，掌握并識別剖宮產(chǎn)指征。促進產(chǎn)科質(zhì)量持續(xù)改進。安徽省婦幼保健院致勝一球，受益一生2015年區(qū)保健所轉(zhuǎn)愛嬰醫(yī)院省級復(fù)核中應(yīng)注意事項愛嬰醫(yī)院復(fù)核-產(chǎn)科組7.1.4產(chǎn)科醫(yī)護人員具備新生兒疾病早期癥狀的識別能力。（5分）注意：

重點考核產(chǎn)科醫(yī)護人員對新生兒疾病早期識別的能力1、新生兒疾病早期癥狀識別培訓(xùn)簽到、課件、試卷等資料要完整（科室與院部資料保持一致）。2、提問產(chǎn)科醫(yī)護人員新生兒疾病早期癥狀識別的相關(guān)知識。3、產(chǎn)科醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)新生兒的異常癥狀，應(yīng)有相應(yīng)的記錄。

安徽省婦幼保健院致勝一球，受益一生2015年區(qū)保健所轉(zhuǎn)愛嬰醫(yī)院省級復(fù)核中應(yīng)注意事項愛嬰醫(yī)院復(fù)核-產(chǎn)科組抽查病歷：剖宮產(chǎn)/妊娠糖尿病/高危/早產(chǎn)/混合喂養(yǎng)/母嬰分離等注意：抽查相關(guān)病歷的目的：

剖宮產(chǎn)病歷：主要考核產(chǎn)科醫(yī)生對非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的把控情況、對母乳喂養(yǎng)及對母嬰分離的產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的指導(dǎo)情況。

妊娠期糖尿病病歷：主要考核新生兒早開奶與血糖監(jiān)測情況。

高危和早產(chǎn)病歷：主要考核加用配方奶指征的把控情況。

安徽省婦幼保健院致勝一球，受益一生2015年區(qū)保健所轉(zhuǎn)愛嬰醫(yī)院省級復(fù)核中應(yīng)注意事項愛嬰醫(yī)院復(fù)核-產(chǎn)科組抽查病歷：母嬰分離病歷記錄注意：病程錄：有記錄母嬰分離的原因。病程中有乳房充盈情況和指導(dǎo)母親擠奶的記錄。護理記錄體現(xiàn)：母親開始擠奶的時間、方法、奶的儲存和輸送。兒科：體現(xiàn)出喂養(yǎng)情況。安徽省婦幼保健院致勝一球，受益一生2015年區(qū)保健所轉(zhuǎn)愛嬰醫(yī)院省級復(fù)核中應(yīng)注意事項愛嬰醫(yī)院復(fù)核-產(chǎn)科組

1、早接觸、早吸吮、早開奶有記錄

一份無早吸吮早接觸記錄，或記錄內(nèi)容不合要求，不得分

2、添加配方奶的醫(yī)學(xué)指征記錄使用配方奶的數(shù)量及次數(shù)

2分

1份不合要求扣1分有加奶護理記錄（如13：00加奶10ml）3、母嬰分離要有醫(yī)學(xué)指征（2份病歷）

1分

指征不合要求或無記錄每份扣0.5分

4、產(chǎn)科醫(yī)生在對新生兒的觀察中，應(yīng)有反映異常癥狀的識別記錄。病程記錄：安徽省婦幼保健院致勝一球，受益一生2015年區(qū)保健所轉(zhuǎn)愛嬰醫(yī)院省級復(fù)核中應(yīng)注意事項愛嬰醫(yī)院復(fù)核-兒科組兒科組

---重點把握母嬰分離與配方奶指征，指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，做好病歷記錄。（涉及一、六、七條）安徽省婦幼保健院致勝一球，受益一生注意：未設(shè)置新生兒科醫(yī)療機構(gòu)不扣分2015年區(qū)保健所轉(zhuǎn)愛嬰醫(yī)院省級復(fù)核中應(yīng)注意事項愛嬰醫(yī)院復(fù)核-兒科組喂養(yǎng)問題：人工喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)、純母乳喂養(yǎng)。

安徽省婦幼保健院致勝一球，受益一生注意：有醫(yī)學(xué)指征添加配方奶的新生兒，醫(yī)療文書要有醫(yī)囑及病程記錄。要記錄醫(yī)學(xué)指征，以及使用配方奶的數(shù)量和次數(shù)。住新生兒科患兒純母乳喂養(yǎng)時，也要有醫(yī)囑及病程記錄。2015年區(qū)保健所轉(zhuǎn)愛嬰醫(yī)院省級復(fù)核中應(yīng)注意事項配奶間要有配奶間相關(guān)制度，配奶區(qū)要干凈整潔，配奶用具是否符合清洗、消毒的要求。配制配方奶必須在配奶區(qū)完成。愛嬰醫(yī)院復(fù)核-兒科組安徽省婦幼保健院致勝一球，受益一生2015年區(qū)保健所轉(zhuǎn)愛嬰醫(yī)院省級復(fù)核中應(yīng)注意事項愛嬰醫(yī)院復(fù)核-兒科組新生兒科母乳喂養(yǎng)室要溫馨，舒適，符合要求。哺乳室安徽省婦幼保健院致勝一球，受益一生2015年區(qū)保健所轉(zhuǎn)愛嬰醫(yī)院省級復(fù)核中應(yīng)注意事項愛嬰醫(yī)院復(fù)核-兒科組注意：

1、母嬰分離要明確轉(zhuǎn)科原因，病程