護理文書書寫規(guī)范_第1頁
護理文書書寫規(guī)范_第2頁
護理文書書寫規(guī)范_第3頁
護理文書書寫規(guī)范_第4頁
護理文書書寫規(guī)范_第5頁
已閱讀5頁,還剩22頁未讀, 繼續(xù)免費閱讀

下載本文檔

版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進行舉報或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡介

護理文書書寫規(guī)范管理制度感染性疾病科吳燕內(nèi)容要點護理文書書寫的重要性?護理文書書寫的基本原則?護理文書書寫基本要求?護理記錄單包括哪些及其書寫內(nèi)容和要求?護理記錄中常見的問題一,護理文書書寫的重要性關(guān)系到醫(yī)療糾紛侵權(quán)訴訟的成敗直接反映醫(yī)護人員的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平為護理科研積累資料,促進護理學(xué)科的發(fā)展。護理文書書寫基本原則客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范原則1、客觀:就是病人所患疾病實實在在反映出來的內(nèi)容。2、真實:是把對病人的觀察、護理措施,用醫(yī)學(xué)術(shù)語描述,真實記錄。3、準(zhǔn)確:指記錄的時間,內(nèi)容及可靠程度上真實無誤,尤其病人的主訴。4、及時:護理記錄必須及時,不得拖延或提早,更不能漏記,以保證記錄的時效性。5、完整:眉欄,頁碼須首先填寫,各種記錄、護理表格逐項填寫,避免遺漏,記錄應(yīng)連續(xù)不留空白,每項記錄后簽全名。護理文書書寫規(guī)范要求可以采用表格式?可以采用表格式?日期和時間一律用阿拉伯?dāng)?shù)字字采用24小時記錄制與其他病歷資料有機結(jié)合,相互統(tǒng)一,避免重復(fù)和矛盾?用醫(yī)學(xué)術(shù)語文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語句通順,標(biāo)點正確,無錯別字。(三)要求?護理文件書寫應(yīng)當(dāng)用藍黑或碳素墨水?使用中文書寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語,通用外文縮寫;?書寫護理文件時文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語句通順,標(biāo)點正確?書寫過程中若出現(xiàn)錯誤,應(yīng)在錯字上用雙線標(biāo)識,簽署全名,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去掉原來的字跡。用刮、粘、涂等方法掩蓋或去掉原來的字跡?實習(xí)、試用護士書寫的護理文件應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院具有執(zhí)業(yè)證書的護理人員審閱、修改并簽名;(三)要求2?進修和下級護理人員應(yīng)該由上級護理人員審查、修改,并注明修改日期、簽名,并保持原記錄清楚、可辯。?因搶急危救患者未及時書寫病例的,有關(guān)護理人員應(yīng)當(dāng)在6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明。?楣欄填寫完整,護理文件的各項內(nèi)容按要求逐項填寫不得有空項、漏項?!鴮懲戤?,必須清楚簽署全名,蓋章無效。護理記錄主要包括評估單體溫單醫(yī)囑單手術(shù)護理記錄護理記錄般患者護理記錄護理記錄主要包括護理記錄一般患者護理記錄生命體征單出入量單危重癥患者護理記錄體溫單的書寫規(guī)范?一頁體溫單如有跨年需寫x年x月x日,如有跨月需寫x月x日。?手術(shù)日數(shù)用紅筆書寫,至14日至,如在14日內(nèi)又行二次手術(shù),將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母,第二次手術(shù)作為分子。?“入院手術(shù)轉(zhuǎn)科出院分娩死亡時?“入院、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院、分娩、死亡時間”,紅筆在40—42℃之間縱寫。格式為轉(zhuǎn)入—x點x分。?藥物過敏:在機動欄填寫過敏的藥物名稱。?血壓、體重:常規(guī)應(yīng)每周測量并記錄,無法稱重者首次填寫“平車”,之后填寫“臥床”。?物理降溫30分鐘后的體溫用紅圈○表示,畫在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi),用紅色虛線與降溫前體溫相連,下次體溫與降溫前的體溫相連。?患者臨時外出檢查等2小時內(nèi),一律補測。?如體溫不升,在體溫描述欄35℃以下“T不升”如體溫不升,在體溫描述欄35℃以下T不升不與相鄰的體溫相連。?脈搏與體溫重疊時,應(yīng)先畫體溫符號,再用紅筆在體溫符號外畫○。?脈搏用●心率用○表示,兩次之間用紅線相連,記錄脈搏短,心率與脈率各以紅線相連,在兩曲線之間用紅線相連。?使用呼吸機患者呼吸以?小便記次數(shù)或尿量,不足24h,尿量記錄方式如:8h:80。尿失禁和尿潴留用“﹡”。?大便:記錄24h次數(shù),灌腸以“E”表示?!?/E”表示灌腸后大便兩次,“3/2E”表示灌腸2次后大便3次,“12/E”表示灌腸前自解大便一次,灌腸后大便2次。大便失禁,人造肛門用“﹡”表示。醫(yī)囑單長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑重整醫(yī)囑術(shù)后醫(yī)囑PRNST和SOs術(shù)后醫(yī)囑,重整醫(yī)囑,前面的術(shù)后醫(yī)囑,重整醫(yī)囑,前面的醫(yī)囑全部作廢。醫(yī)囑單的書寫要求:

?楣欄各項內(nèi)容填寫完整,要有下醫(yī)囑的日期、時間,時間具體到分鐘數(shù),醫(yī)囑內(nèi)容符合要求,護士方可簽收。?如醫(yī)囑內(nèi)容有疑問時,應(yīng)與醫(yī)生核實無誤后方可簽收。醫(yī)囑單的書寫要求:后方可收?PRN醫(yī)囑執(zhí)行時應(yīng)在臨時醫(yī)囑單上體現(xiàn)。?St醫(yī)囑在15分鐘內(nèi)執(zhí)行,sos醫(yī)囑12小時有效,過期無效,執(zhí)行時需在臨時醫(yī)囑上體現(xiàn)。?5.不執(zhí)行口頭醫(yī)囑,在搶救時執(zhí)行口頭醫(yī)囑應(yīng)復(fù)述醫(yī)囑與醫(yī)生核實無誤方可執(zhí)行,搶救結(jié)束后補記醫(yī)囑不應(yīng)超過6h.危重患者護理記錄?危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。記錄時間應(yīng)具體到分鐘記錄要求:①記錄者:已注冊護士②記錄對象:a、醫(yī)生開具醫(yī)囑:病危、病重。b、病情危重隨時需要搶救的患者。各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)的患者等c、各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)的患者等。d、重癥病,各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理的患者。e、生活部分可以自理,但病情隨時可能發(fā)生變化的記錄內(nèi)容患者的一般情況主要診斷病情變化的時間,患者的主訴,通知醫(yī)生的時間護理級別、飲食、體位給予處理的方法,時間,處理后的效果。例如:患者于今日XX時XX分主訴xx,測生命體xx,立即通知醫(yī)生,遵醫(yī)囑于xx時xx分給予xx處理xx檢查項目,護理級別,飲食,體位,處理后的效果xx以及各項檢查結(jié)果。幾種常見病情記錄?拔尿管的護理記錄患者神志XX,遵醫(yī)囑給予拔除導(dǎo)尿管,拔管順利,尿道口無出血,協(xié)助患者清洗尿道口,保持會陰部清潔衛(wèi)生,指導(dǎo)其每日飲水2000ml以上,預(yù)防尿路感染?;颊哂赬X時自解小便約XXml,觀尿色XX,質(zhì)XX,未訴尿頻、尿急、尿痛等不適。?使用番瀉葉、開塞露、灌腸法排便的護理記錄患者XX日未解大便,自訴感腹脹有便意,捫及下腹部有明顯腸形膨隆報告醫(yī)生遵醫(yī)囑給予XX以導(dǎo)瀉處理X時自解XX色質(zhì)膨隆,報告醫(yī)生,遵醫(yī)囑給予XX以導(dǎo)瀉處理,X時自解XX色、xx質(zhì)、大便約XX克后腹脹緩解,無不良反應(yīng)。指導(dǎo)其進食粗纖維,易消化之清淡食物,三餐后半小時順時針按摩腹部15分鐘,促進胃腸道蠕動,預(yù)防便秘。?輸血的護理記錄患者神志XX,(病情現(xiàn)狀)XX,遵醫(yī)囑給予輸血治療。XX與XX兩位護士核對無誤后,現(xiàn)為病人輸入XX型XX血XXml,限速為15滴/分,無不良反應(yīng)。(輸血15分鐘內(nèi)觀察輸血是否通暢,患者有無出現(xiàn)背心痛、腰痛、皮疹、寒顫、呼吸困難等,如有異常立即報告醫(yī)生。無特殊不適者,調(diào)節(jié)滴數(shù)為40—60滴/分并記錄)手術(shù)病人:?麻醉時間及方式?手術(shù)名稱?病人返回病室時間及狀況?手術(shù)傷口情況?手術(shù)傷口情況?引流情況等???撇∪耍焊鶕?jù)專科的護理特點書寫。護理記錄中常見問題?時間、內(nèi)容不統(tǒng)一(與手術(shù)、麻醉、岀室)?醫(yī)師、護士記錄不統(tǒng)一。?出入量不準(zhǔn)確或計算有誤。?病情記錄針對性不強,不能反映病情記錄針對性不強,不能反映病情變化。?采取護理措施后,不記錄效果,記錄不連貫。(病房常見:疼痛、便秘等處理后無效果觀察)患者擅自離院和經(jīng)主管醫(yī)生同意請假回家者,這體溫應(yīng)如何畫患者拒絕測體溫者應(yīng)如何畫(1)對請假離院病人(自費)①經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)且醫(yī)生在病程日志中要有記錄,并履行相應(yīng)手續(xù)后,由護士在體溫單呼吸線10-15次處用藍黑墨水或碳素墨水注明“請假”。

②病人在請假離院期間體溫單上不做任何記錄,返回醫(yī)院后的體溫、脈搏、呼吸不與離院前的體溫、脈搏、呼吸線相連。?(2)對擅自離院病人:①凡未經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn),或未履行相應(yīng)手續(xù)而擅自離院者,護士不得在體溫單上做任何注解,也不得編造體溫、脈膊、呼吸的各項數(shù)值。

②病人擅自

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論