COPd教學(xué)查房課件

慢性阻塞性肺病

慢性阻塞性肺病ChronicObstructivePulmonaryDiseaseCOPD病例特點(diǎn)老年男性，慢性咳嗽咳痰呼吸困難病史急性加重查體實(shí)驗(yàn)室見(jiàn)檢查胸片提示肺功能檢查示COPD定義慢性阻塞性肺病〔COPD〕是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病狀態(tài)。氣流受限呈進(jìn)行性，與肺對(duì)毒性顆?；驓怏w的異常炎癥反響相關(guān)。慢性支氣管炎〔chronicbronchitis〕和肺氣腫〔pulmonaryemphysema〕是導(dǎo)致COPD的最常見(jiàn)疾病。病因吸煙：副交感神經(jīng)興奮，支氣管痙攣呼吸道粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)受抑支氣管粘膜杯狀細(xì)胞增生，粘液分泌增多支氣管粘膜充血、水腫肺泡吞噬細(xì)胞功能減低病因職業(yè)粉塵和環(huán)境污染：大氣污染—SO2、NO2等室內(nèi)污染職業(yè)性粉塵有害物質(zhì)吸入呼吸道，與水結(jié)合形成酸或堿，支氣管粘膜損傷，引起氣道慢性炎癥。病因呼吸道感染：首次發(fā)病有受涼、感冒史者：50%~80%；COPD急性發(fā)作有受涼、感冒史者：60%~90%；感染因素：細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體；COPD開展和加重的重要原因。病因社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位室內(nèi)外空氣污染；營(yíng)養(yǎng)狀況；居住條件。病因氣道高反響性：遺傳因素肺臟發(fā)育、生長(zhǎng)不良臨床表現(xiàn)

癥狀體征慢性支氣管炎咳嗽、咳痰、氣喘干羅音、濕羅音肺氣腫逐漸加重的呼吸困難胸部膨隆、叩診過(guò)清、聽診呼吸音減低等胸部X線檢查慢性支氣管炎胸部X線片肺紋理增多、紊亂實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查痰培養(yǎng)與藥物敏感試驗(yàn)慢性支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)咳嗽、咳痰，或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，并連續(xù)2年或以上；排除其它可引起慢性咳嗽的疾患〔肺結(jié)核、哮喘、支擴(kuò)、肺癌、心臟病、心功能不全〕；每年發(fā)病持續(xù)缺乏3個(gè)月者，有明確的客觀檢查依據(jù)〔X線、肺功能〕也可診斷。慢性支氣管炎的臨床分型分型單純型慢性支氣管炎喘息型慢性支氣管炎分期急性發(fā)作期：一周內(nèi)病癥加劇慢性遷延期：遷延不愈一月以上臨床緩解期：病癥緩解二月以上臨床表現(xiàn)

癥狀體征慢性支氣管炎咳嗽、咳痰、氣喘干羅音、濕羅音、哮鳴音肺氣腫逐漸加重的呼吸困難胸部膨隆、叩診過(guò)清、聽診呼吸音減低胸部X線檢查HyperinflationNormal肺功能肺氣腫時(shí)功能殘氣量、殘氣量和肺總量都增高；FEV1/FVC<70%可確定為不完全可逆氣流受限；FEV1預(yù)計(jì)值和FEV1/FVC臨床上最為常用肺功能:正常和COPDCOPD嚴(yán)重度分級(jí)

分級(jí)

特征0級(jí)(危險(xiǎn)期)肺功能正常慢性癥狀（咳嗽、咳痰）危險(xiǎn)因素暴露史Ⅰ級(jí)(輕度)FEV1/FVC<70%FEV1

80%預(yù)計(jì)值有或無(wú)慢性癥狀（咳嗽、咳痰）Ⅱ級(jí)(中度)FEV1/FVC<70%50%

FEV1<80%預(yù)計(jì)值有或無(wú)慢性癥狀（咳嗽、咳痰）Ⅲ級(jí)(重度)FEV1/FVC<70%30%

FEV1<50%預(yù)計(jì)值有或無(wú)慢性癥狀（咳嗽、咳痰）IV級(jí)(嚴(yán)重)FEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計(jì)值或FEV1<50%預(yù)計(jì)值伴呼吸衰竭血?dú)夥治龅脱跹Y二氧化碳潴留酸中毒或堿中毒電解質(zhì)紊亂暴露于危險(xiǎn)因子煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染肺功能測(cè)定COPD的診斷è病癥咳嗽咳痰呼吸困難鑒別診斷鑒別診斷支氣管哮喘支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核肺癌肺間質(zhì)纖維化并發(fā)癥并發(fā)癥氣胸呼吸衰竭慢性肺源性心臟病該病人診斷是什么？COPD的治療COPD管理的目標(biāo)預(yù)防疾病進(jìn)展緩解病癥改善運(yùn)動(dòng)耐受力改善健康狀態(tài)預(yù)防和治療急性加重預(yù)防和治療并發(fā)癥減少死亡率減少治療引起的副反響COPD急性加重期的處理

抗菌藥物的應(yīng)用

EtiologyofAECBSethietal.Chest2000;117:380s-385s80%infectious20%non-infectious40-50%Bacterialpathogens30-40%Viralinfection5-10%AtypicalBacteriaEnvironmentalfactorsNon-compliancewithmedications對(duì)于氣道感染臨床征象〔如痰量增加，顏色改變，或發(fā)熱〕的COPD急性加重病人，抗生素應(yīng)用有益?？咕幬锸侵委烠OPD細(xì)菌感染急性加重的主要措施。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)性治療原那么或痰病原菌培養(yǎng)結(jié)果選擇適宜抗菌藥物〔如-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類〕。

抗菌藥物氧療氧療對(duì)急性加重的病人非常重要，通常采用控制性低濃度氧療〔1~2L/min〕?？捎帽菍?dǎo)管、面罩給氧。II型呼衰宜低流量，無(wú)二氧化碳潴留者可加大流量。支氣管擴(kuò)張劑〔β2受體沖動(dòng)劑，可聯(lián)合抗膽堿能藥物〕、茶堿對(duì)于COPD急性加重是有效的。可以采用霧化吸入、口服或靜脈給藥。支氣管擴(kuò)張劑祛痰藥COPD病人痰液粘稠，不易咳出，影響通氣功能，增加感染時(shí)機(jī)，可應(yīng)用祛痰藥。祛痰藥-粘液溶解藥：溴己新〔必嗽平〕、氨溴索〔沐舒坦〕、乙酰半胱氨酸〔痰易凈〕，破壞粘蛋白或改變粘蛋白的合成，降低痰液粘稠度，促進(jìn)痰液排出。霧化吸入治療有助于痰液稀釋和排出。慎用鎮(zhèn)咳藥物。糖皮質(zhì)激素嚴(yán)重COPD，可口服〔強(qiáng)的松30~40mg，10~14天〕或靜滴糖皮質(zhì)激素〔甲基強(qiáng)的松龍〕較大劑量短期應(yīng)用，但應(yīng)防止長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用。機(jī)械通氣在急性加重期，非侵入性正壓通氣〔NPPV〕可改善血?dú)夂蚿H，減少住院期間死亡率，降低侵入性機(jī)械通氣和插管的需求，降低住院天數(shù)。COPD穩(wěn)定期的治療減少危險(xiǎn)因子：關(guān)鍵點(diǎn)減少對(duì)吸煙、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)、室內(nèi)外空氣污染的個(gè)人總體暴露是預(yù)防COPD發(fā)病和進(jìn)展的一個(gè)重要目標(biāo)。戒煙是減少COPD發(fā)病和阻止其進(jìn)展的單一最有效、最具有價(jià)格效益比的干預(yù)措施。根本的支氣管擴(kuò)張劑治療有β2受體沖動(dòng)劑〔如沙丁胺醇〕、抗膽堿能藥物〔如異丙托溴銨〕、茶堿，或上述藥物的聯(lián)合，應(yīng)根據(jù)藥物的有無(wú)、個(gè)體反響〔病癥緩解和副反響〕選擇。優(yōu)先應(yīng)用吸入性治療，長(zhǎng)效吸入性支氣管擴(kuò)張劑更方便。穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用使用支氣管擴(kuò)張劑緩解病癥及增加患者的活動(dòng)能力是COPD治療的基石。使用支氣管擴(kuò)張劑除了解痙效果，還可解除呼吸肌疲勞，減少呼吸困難。穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用COPD合并哮喘患者，肯定療效。COPD患者應(yīng)用激素應(yīng)取謹(jǐn)慎態(tài)度，全身性糖皮質(zhì)激素的長(zhǎng)期治療應(yīng)防止，因?yàn)槠湫б?風(fēng)險(xiǎn)比不佳。

COPD急性加重多與感染有關(guān)，包括病毒感染與細(xì)菌感染，使用抗菌藥物是治療COPD細(xì)菌感染急性加重的主要措施。但對(duì)COPD穩(wěn)定期，無(wú)需應(yīng)用抗菌藥物?？股氐膽?yīng)用非藥物療法長(zhǎng)期家庭氧療〔LTOT〕：每日15小時(shí)，可改善生存率〔指征：PaO255mmHg，SaO288%，有/沒(méi)有高碳酸血癥；PaO255~70mmHg伴有肺動(dòng)脈高壓、肺心病、紅細(xì)胞增多癥或嚴(yán)重夜間低氧血癥者；鼻導(dǎo)管：1~2L/min〕。目的？手術(shù)治療：肺大皰切除、肺減容術(shù)、肺移植。非藥物療法康復(fù)治療：所有COPD病人均可受益于運(yùn)動(dòng)鍛煉工程，既可改善運(yùn)動(dòng)耐受力，又可改善呼吸困難和疲乏的病癥。呼吸肌鍛煉：腹式呼吸、縮唇呼吸、吸氣阻力器。合理飲食：高蛋白、高脂肪、低碳水化合物。COPD處理(GOLD指南〕0:危險(xiǎn)期避免危險(xiǎn)因子-戒煙

-減少室內(nèi)空氣污染

-減少職業(yè)性暴露流感疫苗接種I:輕度按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑II:中度一種或以上的支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療康復(fù)治療III:重度一種或以上的支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療如果對(duì)糖皮質(zhì)激素有顯著的反應(yīng)或反復(fù)的急性加重則吸入糖皮質(zhì)激素康復(fù)治療并發(fā)