放射性物品道路運(yùn)輸經(jīng)營申請表

附件1放射性物品道路運(yùn)輸經(jīng)營申請表放射性物品道路運(yùn)輸1表第1頁共5頁受理申請機(jī)關(guān)專用放射性物品道路運(yùn)輸經(jīng)營申請表說明1.本表根據(jù)《放射性物品道路運(yùn)輸管理規(guī)定》制作，申請從事放射性物品道路運(yùn)輸經(jīng)營應(yīng)當(dāng)向所在地設(shè)區(qū)的市級道路運(yùn)輸管理機(jī)構(gòu)提出申請，填寫本表，并同時提交其它相關(guān)材料〔材料要求見第5頁〕。2.本表可向各級道路運(yùn)輸管理機(jī)構(gòu)免費(fèi)索取。3.本表需用鋼筆填寫或者計(jì)算機(jī)打印，請用正楷，要求字跡工整。申請人根本信息申請人名稱要求填寫企業(yè)〔公司〕全稱或企業(yè)預(yù)先核準(zhǔn)全稱負(fù)責(zé)人姓名經(jīng)辦人姓名通信地址郵箱電話手機(jī)電子郵箱申請?jiān)S可內(nèi)容請?jiān)凇鮾?nèi)劃√，不填注的視為無請?zhí)顚憯M申請的放射性物品道路運(yùn)輸經(jīng)營范圍統(tǒng)稱放射性物品二、放射性物品分類一類放射性物品二類放射性物品三類放射性物品三、放射源分類Ⅰ類放射源Ⅱ類放射源Ⅲ類放射源Ⅳ類放射源Ⅴ類放射源四、品名乏燃料放射性藥品如申請擴(kuò)大放射性物品道路運(yùn)輸經(jīng)營范圍的，請?zhí)顚懍F(xiàn)在從事放射性物品道路運(yùn)輸經(jīng)營范圍統(tǒng)稱放射性物品二、放射性物品分類一類放射性物品二類放射性物品三類放射性物品三、放射源分類Ⅰ類放射源Ⅱ類放射源Ⅲ類放射源Ⅳ類放射源Ⅴ類放射源四、品名乏燃料放射性藥品放射性物品道路運(yùn)輸1表第2頁共5頁放射性物品道路運(yùn)輸車輛信息已購置放射性物品道路運(yùn)輸車輛情況序號廠牌型號數(shù)量車輛類型車輛技術(shù)等級總質(zhì)量〔噸〕核定載質(zhì)量〔噸〕車軸數(shù)車輛外廓長寬高是否配備有效通訊工具是否安裝具有行駛記錄儀功能的衛(wèi)星定位系統(tǒng)1234567表格不夠，可另附表填寫擬購置放射性物品道路運(yùn)輸車輛情況序號廠牌型號數(shù)量車輛類型車輛技術(shù)等級總質(zhì)量〔噸〕核定載質(zhì)量〔噸〕車軸數(shù)車輛外廓長寬高是否配備有效通訊工具是否安裝具有行駛記錄儀功能的衛(wèi)星定位系統(tǒng)1234567表格不夠，可另附表填寫放射性物品道路運(yùn)輸1表第3頁共5頁如申請擴(kuò)大經(jīng)營范圍，請?zhí)顚憽艾F(xiàn)有放射性物品道路運(yùn)輸車輛情況”表現(xiàn)有放射性物品道路運(yùn)輸車輛情況序號廠牌型號數(shù)量車輛類型車輛技術(shù)等級總質(zhì)量〔噸〕核定載質(zhì)量〔噸〕車軸數(shù)車輛外廓長寬高是否配備有效通訊工具是否安裝具有行駛記錄儀功能的衛(wèi)星定位系統(tǒng)12345678表格不夠，可另附表填寫設(shè)施設(shè)備情況面積或配備情況所有權(quán)現(xiàn)場核查情況〔此欄由受理申請機(jī)關(guān)填寫〕停車場地放射性物品道路運(yùn)輸車輛停車區(qū)域消防設(shè)備平安防護(hù)設(shè)備1234“平安防護(hù)設(shè)備”欄內(nèi)填寫輻射防護(hù)用品、檢測儀器以及與車輛、倉儲有關(guān)的平安設(shè)備放射性物品道路運(yùn)輸1表第4頁共5頁擬聘用從業(yè)人員情況序號姓名性別年齡崗位〔工種〕取得相應(yīng)駕駛證時間從業(yè)資格證號從業(yè)資格證類型123456789101112131415161718192021222324252627282930表格不夠，可另附表填寫注：非駕駛?cè)藛T不填寫“取得相應(yīng)駕駛證時間”欄放射性物品道路運(yùn)輸1表第5頁共5頁申請材料核對表請?jiān)凇鮾?nèi)劃√1.《放射性物品道路運(yùn)輸經(jīng)營申請表》〔本表〕2.擬運(yùn)輸?shù)姆派湫晕锲奉悇e或者品名及運(yùn)營方案3.企業(yè)章程文本4.投資人、負(fù)責(zé)人身份證明及其復(fù)印件，經(jīng)辦人的身份證明及其復(fù)印件和委托書5.擬投入車輛承諾書，內(nèi)容包括專用車輛數(shù)量、類型、技術(shù)等級、通訊工具配備、總質(zhì)量、核定載質(zhì)量、車軸數(shù)以及車輛外廓長、寬、高等情況，專用車輛安裝具有行駛記錄儀功能的衛(wèi)星定位系統(tǒng)情況。假設(shè)擬投入專用車輛屬于已購置或者現(xiàn)有的，應(yīng)提供行駛證、車輛技術(shù)等級證書或者車輛技術(shù)檢測合格證及其復(fù)印件6.擬聘用有具備輻射防護(hù)與相關(guān)平安知識的平安管理人員的材料7.擬聘用駕駛、押運(yùn)、裝卸管理人員的從業(yè)資格證及其復(fù)印件，駕駛?cè)藛T的駕駛證及其復(fù)印件8.具備停車場地的證明材料9.有關(guān)平安生產(chǎn)管理制度和應(yīng)急預(yù)案文本只有上述材料齊全有效后，你的申請才能受理聲明我聲明本表及其它相關(guān)材料中提供的信息均真實(shí)可靠。我知悉如此表中有成心填寫的虛假信息，我