困難氣道資料

學(xué)習(xí)內(nèi)容：一、困難氣道定義。二、氣道評(píng)估方法。三、困難氣道處理步驟。四、困難氣道插管器械及方法。困難氣道的定義

困難氣道的定義是：具有五年以上臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師在面罩通氣時(shí)遇到了困難（上呼吸道梗阻），或氣管插管時(shí)遇到了困難，或兩者兼有的一種臨床情況。對(duì)于已知的困難氣道有準(zhǔn)備、按照一定規(guī)則有步驟地處理將顯著增加病人安全性。因此，所有病人都必須在開始實(shí)施麻醉之前對(duì)是否存在困難氣道做出評(píng)估。

1、了解病史詳細(xì)詢問氣道方面的病史是氣道管理的首要工作，如打鼾或睡眠呼吸暫停綜合征史，氣道手術(shù)史，頭頸部放療史。必要時(shí)還應(yīng)查閱相關(guān)的麻醉記錄，了解困難氣道處理的經(jīng)歷。2、體檢評(píng)估氣道的方法術(shù)前氣道評(píng)估的方法很多，作為術(shù)前氣道評(píng)估，推薦以下幾種最有實(shí)用價(jià)值的方法，當(dāng)然多個(gè)指標(biāo)的綜合分析價(jià)值更大。第五種方法是在誘導(dǎo)過程中應(yīng)用，其他幾種方法是在麻醉前應(yīng)用。

1)改良的Mallampati分級(jí)Mallampati提出的一個(gè)簡(jiǎn)單的氣道評(píng)估，后經(jīng)Samsoon和

Young的修改補(bǔ)充，成為當(dāng)今臨床廣為采用的氣道評(píng)估方法。病人坐在麻醉科醫(yī)師的面前，用力張口伸舌至最大限度（不發(fā)音），根據(jù)所能看到的咽部結(jié)構(gòu)，給病人分級(jí)。

分級(jí)觀察到的結(jié)構(gòu)

I級(jí)可見軟腭，咽腭弓，懸雍垂

II級(jí)可見軟腭，咽腭弓，部分懸雍垂

III級(jí)僅見軟腭

IV級(jí)看不見軟腭Mallampati分級(jí)愈高插管愈困難，III級(jí)，特別是IV級(jí)屬困難氣道。該分級(jí)是一項(xiàng)綜合指標(biāo)，其結(jié)果受到病人的張口度、舌的大小和活動(dòng)度以及上腭等其他口內(nèi)結(jié)構(gòu)和顱頸關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的影響。2)甲頦距離（Thyromentaldistance）甲頦距離是頭在伸展位時(shí)，測(cè)量自甲狀軟骨切跡至下顎尖端的距離，該距離受許多解剖因素，包括喉位置的影響。正常值在6.5cm以上，如果小于6cm，氣管插管可能會(huì)遇到困難。可以用一種7cm長(zhǎng)的標(biāo)記物（例如一段鉛筆或檢查者手指的適當(dāng)數(shù)目）來測(cè)量甲頦距離是否小于6cm。

3)下顎前伸的能力下顎前伸的幅度是下顎骨活動(dòng)性的指標(biāo)。如果病人的下門齒前伸

能超出上門齒，通常氣管內(nèi)插管是容易的。如果病人前伸下顎時(shí)不能使上下門齒對(duì)齊，插管可能是困難的。下顎前伸的幅度越大，喉部的顯露就越容易，下顎前伸的幅度小，易發(fā)生前位喉（喉頭高）而致氣管內(nèi)插管困難。

4)寰椎關(guān)節(jié)的伸展寰椎關(guān)節(jié)的伸展度反映頭頸運(yùn)動(dòng)的幅度，伸展幅度愈大就愈能使口軸接近咽軸和喉軸，在頸部屈曲和寰椎關(guān)節(jié)伸展的體位下最易實(shí)施喉鏡檢查。檢查方法：讓病人頭部向前向下使頸部彎曲并保持此體位不動(dòng)，然后請(qǐng)病人試著向上揚(yáng)起臉來以測(cè)試寰椎關(guān)節(jié)的伸展運(yùn)動(dòng)。寰椎關(guān)節(jié)伸展運(yùn)動(dòng)的減少與困難插管有關(guān)。正常值從C4到C1漸增，C1-C2伸展度為25度，寰枕關(guān)節(jié)伸展度達(dá)35度

5)喉鏡檢查（laryngoscopicviewgradingsystem）Cormack和Lehane把喉鏡檢查的難易程度分為四級(jí)。

分級(jí)體征

I級(jí)可見全聲門

II級(jí)可見后半部分聲門

III級(jí)可見會(huì)厭（不見聲門）

IV級(jí)聲門及會(huì)厭均不可見IV級(jí)屬困難插管。CormackandLehane分級(jí)為直接喉鏡顯露下的聲門分級(jí)，與Mallampati分級(jí)有一定相關(guān)性?？勺鳛榕袛嗍欠癫骞芾щy的參考。6）張口度：正常值≥3厘米（二指）。不能夠?qū)⒖趶堥_，上下門齒間距小于3厘米，無法置入喉鏡，屬插管困難。8)顯露不佳者，可采用常規(guī)喉鏡（合適的鏡片）結(jié)合插管探條（喉鏡至少能看到會(huì)厭）；或者光棒技術(shù)；纖維氣管鏡輔助（經(jīng)口或經(jīng)鼻）；或傳統(tǒng)的經(jīng)鼻盲探插管等；也可采用視頻喉鏡改善顯露，或試用插管喉罩。

9)在困難氣道處理的整個(gè)過程中要確保通氣和氧合，密切監(jiān)測(cè)病人的脈搏血氧飽和度變化，當(dāng)其降至90％時(shí)要及時(shí)面罩輔助給氧通氣，以保證病人生命安全為首要目標(biāo)；

10）反復(fù)三次以上未能插管成功時(shí)，為確保病人安全，推遲或放棄麻醉和手術(shù)也是必要的處理方法，待總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并充分準(zhǔn)備后再次處理。

2、未預(yù)料的困難氣道（非急癥或急癥氣道）：

1)主張快速誘導(dǎo)時(shí)分兩步給藥，首先是試驗(yàn)量的全麻藥使患者意識(shí)消失；

2)在主要的全麻誘導(dǎo)藥物和肌松藥給入之前，應(yīng)常規(guī)行通氣試驗(yàn)，測(cè)試是否能夠?qū)嵤┛刂菩酝?，不能控制通氣者，不要盲目給入肌松藥和后續(xù)的全麻藥物，防止發(fā)生急癥氣道。

3)對(duì)能通氣但顯露和插管困難的患者，選擇上述非急癥氣道的工具。要充分通氣和達(dá)到最佳氧合時(shí)才能插管，插管時(shí)間原則上不大于一分鐘，或脈搏血氧飽和度不低于92％，不成功時(shí)要再次通氣達(dá)到最佳氧合，分析原因，調(diào)整方法或人員后再次插管。

4)對(duì)于全麻誘導(dǎo)后遇到的通氣困難，應(yīng)立即尋求幫助，呼叫上級(jí)或下級(jí)醫(yī)師來協(xié)助。

5)同時(shí)努力在最短的時(shí)間內(nèi)解決通氣問題：面罩正壓通氣（使用

口咽或鼻咽通氣道），置入喉罩并通氣，通氣改善，考慮喚醒病人。

6)采用上述的急癥氣道的工具和方法。

7)考慮喚醒病人和取消手術(shù)，以保證病人生命安全。

插管成功的鑒別應(yīng)采用呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)，肉眼、纖維氣管鏡下或