臨床用血存在的問(wèn)題

臨床科學(xué)合理用血

玉田縣中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科魏星

2輸血具有潛在風(fēng)險(xiǎn)合理輸血能夠救命，不合理輸血?jiǎng)t可能奪去患者的生命因此，應(yīng)對(duì)患者的臨床病情和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，不可輕率進(jìn)行輸血合理輸血3合理輸血提高血液的攜氧能力糾正止凝血功能異常除了這2個(gè)目的以外的輸血，即為不合理輸血

輸血的目的4

在開(kāi)輸血醫(yī)囑之前，醫(yī)生應(yīng)捫心自問(wèn)：

如果這位患者就是我自己或我的孩子，我還要接受輸血嗎？合理輸血5我國(guó)用血量每年平均以10%的速度遞增志愿無(wú)償獻(xiàn)血尚未成為公民的自覺(jué)行動(dòng)獻(xiàn)血網(wǎng)點(diǎn)偏少，在商業(yè)區(qū)設(shè)立獻(xiàn)血點(diǎn)往往遭到商家的集體抵制（商家認(rèn)為放血意味著降價(jià)）血站所能采到的血液有時(shí)難以滿(mǎn)足臨床需求，“血荒”時(shí)有所聞臨床輸血存在的問(wèn)題6輸血風(fēng)險(xiǎn)不容忽視，特別是輸血后引起的肝炎和艾滋病時(shí)有發(fā)生，有人稱(chēng)之為：“血禍”！有些臨床醫(yī)師仍憑經(jīng)驗(yàn)輸血，不重視節(jié)約用血自體輸血、控制性降壓等血液保護(hù)技術(shù)尚未普遍開(kāi)展臨床輸血存在的問(wèn)題7臨床輸血存在的問(wèn)題紅細(xì)胞輸注指征偏寬術(shù)前備血帶有隨意性濫用血漿補(bǔ)充血容量和營(yíng)養(yǎng)搭配性輸血（紅細(xì)胞與血漿搭配輸注）較為普遍有專(zhuān)家指出，濫用血漿何時(shí)了？“冷鏈”保護(hù)意識(shí)差8臨床輸血存在的問(wèn)題輸血流程不規(guī)范，輸血申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)不規(guī)范手術(shù)科室不按《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》附件三“手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南”規(guī)定輸血臨床輸血管理委員會(huì)未發(fā)揮應(yīng)有的作用：有組織但缺少活動(dòng)，醫(yī)院制定的輸血規(guī)章制度缺少培訓(xùn)，未使醫(yī)、護(hù)、技三方人人皆知Rh(D)陰性及其他稀有血型患者普遍缺少應(yīng)急用血措施9大力提倡成分輸血限制不必要的輸血盡量減少輸血大力提倡自體輸血用藥物替代輸血面對(duì)“血荒”和“血禍”應(yīng)采取的對(duì)策10一、為何要成分輸血成分輸血是輸血技術(shù)發(fā)展的必然趨勢(shì)成分輸血是輸血現(xiàn)代化的重要標(biāo)志之一全血輸注有很多缺點(diǎn)：最主要的缺點(diǎn)是全血中保存損害產(chǎn)物多，如細(xì)胞碎屑、鉀、鈉、氨、乳酸等成分輸血有很多優(yōu)點(diǎn)：最主要的優(yōu)點(diǎn)是制品濃度高、療效好、不良反應(yīng)少大力提倡成分輸血11二、成分輸血的優(yōu)點(diǎn)制品容量小，濃度和純度高，治療效果好使用相對(duì)安全，不良反應(yīng)少減少輸血相關(guān)傳染病的發(fā)生便于保存，使用方便綜合利用，節(jié)約血液資源大力提倡成分輸血12三、全血并不“全”血液離開(kāi)血循環(huán)要與抗凝保存液混合，發(fā)生了“保存損害”保存液是針對(duì)紅細(xì)胞設(shè)計(jì)的，4℃只能保存紅細(xì)胞，對(duì)其他成分無(wú)保存作用血小板離體后需要在22±2℃振蕩條件下保存白細(xì)胞中的粒細(xì)胞是短命細(xì)胞，離體后8小時(shí)功能喪失，很難保存凝血因子Ⅷ和Ⅴ不穩(wěn)定，需要在﹣18℃以下保存大力提倡成分輸血13四、全血的缺點(diǎn)大量輸全血可使循環(huán)超負(fù)荷全血輸入越多，病人的代謝負(fù)擔(dān)越重全血容易產(chǎn)生同種免疫，不良反應(yīng)多全血中除紅細(xì)胞外,其余成分含量低，有些已喪失功能，療效差全血是寶貴的社會(huì)資源，盲目輸注全血是資源浪費(fèi)大力提倡成分輸血14151990－1996年美國(guó)血庫(kù)協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)資料（共140萬(wàn)份成分輸血）冷沉淀血小板

紅細(xì)胞（97.23%）全血粒細(xì)胞洗滌紅細(xì)胞FFP16一、紅細(xì)胞制品懸浮紅細(xì)胞(紅細(xì)胞懸液、添加劑紅細(xì)胞)濃縮紅細(xì)胞（很少用）少白細(xì)胞的紅細(xì)胞(去白膜法和過(guò)濾法制備)洗滌紅細(xì)胞輻照紅細(xì)胞冰凍紅細(xì)胞年輕紅細(xì)胞（很少用）紅細(xì)胞17(一)懸浮紅細(xì)胞的特點(diǎn)及適應(yīng)證用聯(lián)袋在密閉條下制備，不會(huì)在制備時(shí)發(fā)生污染添加劑中有紅細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)成分及紅細(xì)胞膜的穩(wěn)定劑有了添加劑，延長(zhǎng)了紅細(xì)胞的壽命紅細(xì)胞被添加劑稀釋了，輸注更流暢(輸注前要混勻)該紅細(xì)胞幾乎適用于臨床各科急、慢性貧血病人的輸血理論上輸2個(gè)單位該制品可提升Hb10g／L紅細(xì)胞18(二)少白細(xì)胞的紅細(xì)胞特點(diǎn)及適應(yīng)證用去白膜法制備只能去除70﹪左右的白細(xì)胞用過(guò)濾器制備法能去除99％以上的白細(xì)胞（應(yīng)用該法制備的紅細(xì)胞日益增多，這樣的紅細(xì)胞輸血不良反應(yīng)顯著減少）紅細(xì)胞19該制品主要用于:*因反復(fù)輸血或妊娠已產(chǎn)生抗體引起非溶血性發(fā)熱反應(yīng)的病人*器官移植，特別是造血干細(xì)胞移植病人*需要反復(fù)輸血的病人應(yīng)從第一次輸血起就選用本制品*一般認(rèn)為輸2個(gè)單位該制品約可提升Hb10g／L紅細(xì)胞20(三)洗滌紅細(xì)胞特點(diǎn)及適應(yīng)證將全血或添加劑紅細(xì)胞用生理鹽水洗滌3～6次，最后加少量生理鹽水即制成該制品通過(guò)洗滌已去除98﹪以上的血漿蛋白和80﹪以上的白細(xì)胞紅細(xì)胞21該制品主要用于:*輸入全血或含有血漿成分的制品后發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的病人:如蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、過(guò)敏性休克等*肝、腎功能障礙及高鉀血癥需要輸血病人*自身免疫性溶血性貧血病人*理論上輸3個(gè)單位該制品可提升Hb10g／L(洗滌損失了部分紅細(xì)胞)紅細(xì)胞22(四)輻照紅細(xì)胞特點(diǎn)及適應(yīng)證用輻照儀以25～30Gy劑量的γ射線輻照血液此劑量的射線可滅活具有免疫活性的淋巴細(xì)胞，而對(duì)紅細(xì)胞基本上無(wú)損害紅細(xì)胞23該制品主要用于:*有免疫缺陷或有免疫抑制病人輸血，從而防止

輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。═A-GVHD）的發(fā)生*輸血相關(guān)性移植物抗宿主病發(fā)病率不高，但死亡率很高，無(wú)法治療，卻可預(yù)防*輸2個(gè)單位該品可提升Hb10g／L(輻照不會(huì)損失紅細(xì)胞)紅細(xì)胞24(五)冰凍紅細(xì)胞特點(diǎn)及適應(yīng)證用甘油做冷凍保護(hù)劑于低溫保存使用前解凍并用生理鹽水洗滌以脫甘油去甘油的紅細(xì)胞再用生理鹽水作懸浮液該制品主要用于:*稀有血型病人輸血*自身血長(zhǎng)期保存*一般認(rèn)為輸2或3個(gè)單位該制品可提升Hb10g／L(洗脫甘油時(shí)損失紅細(xì)胞較多)紅細(xì)胞25二、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》

附件三手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南

紅細(xì)胞血紅蛋白>100g/L，可以不輸血紅蛋白<70g/L，應(yīng)考慮輸血紅蛋白在70～100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度﹑心肺代償功能﹑有無(wú)代謝率增高以及年齡等因素決定紅細(xì)胞26

附件四內(nèi)科輸血指南

紅細(xì)胞血紅蛋白<60g/L或Hct<0.2考慮輸紅細(xì)胞27血漿制品新鮮冰凍血漿(FFP)經(jīng)隔離延遲復(fù)檢并發(fā)放的FFP(放置至少90天，直到供者下次獻(xiàn)血做復(fù)檢)S／D方法滅活病毒的混合血漿(以500～2500人份混合，滅活病毒后經(jīng)無(wú)菌過(guò)濾分裝于200ml袋內(nèi)冰凍)，亞甲藍(lán)光照滅活病毒血漿。普通冰凍血漿血漿28新鮮冰凍血漿(FFP)的特點(diǎn)該制品是取新鮮全血于6～8小時(shí)內(nèi)離心將血漿分出，并迅速冰凍成塊。這樣一種制備方法幾乎保存了血液中所有的凝血因子。多數(shù)血站將FFP制成200m1、100m1、50m1的不同規(guī)格。29

新鮮冰凍血漿(FFP)

FFP臨床使用始于1941年，最初用于補(bǔ)充患者血容量，現(xiàn)在FFP臨床適應(yīng)證非常有限，F(xiàn)FP具有輸血并發(fā)癥及輸血傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)其臨床適用證要從嚴(yán)掌握。在國(guó)內(nèi)濫用FFP情況嚴(yán)重。這與科學(xué)合理用血背道而馳。血漿30新鮮冰凍血漿(FFP)的適應(yīng)證單個(gè)凝血因子缺乏的補(bǔ)充(無(wú)相應(yīng)濃縮劑時(shí))；肝病病人獲得性凝血功能障礙(這是應(yīng)用FFP的最佳適應(yīng)證)；DIC的治療大量輸血伴發(fā)的凝血功能障礙；口服抗凝劑過(guò)量引起的出血；抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)缺乏的補(bǔ)充；血栓性血小板減少性紫癜的治療；血漿置換時(shí)的置換液。31

有人認(rèn)為患者出血時(shí)丟失的是全血，包括紅細(xì)胞、血漿、血小板等，有人認(rèn)為如果只補(bǔ)充紅細(xì)胞及晶體/膠體液，那么血漿蛋白、凝血因子及血小板就一定會(huì)稀釋性減少血漿32事實(shí)并非如此，若患者出血前的凝血因子含量正常，當(dāng)凝血因子水平降至2/3時(shí)也不會(huì)增加出血的危險(xiǎn)，故出血量不大，在輸注紅細(xì)胞時(shí)可不必搭配輸注血漿或血小板

對(duì)于心血管系統(tǒng)手術(shù)、肝移植及嚴(yán)重創(chuàng)傷等原因?qū)е率а窟^(guò)多而引發(fā)失血性休克時(shí)，須大量補(bǔ)液擴(kuò)容可適量輸注紅細(xì)胞、也可考慮輸注血小板及FFP血漿33大量輸血是指在24h內(nèi)輸注相當(dāng)于患者全身血容量的輸血；或在3h內(nèi)替換患者循環(huán)血量一半以上的輸血大量輸血時(shí)患者可能會(huì)發(fā)生微血管出血（傷口彌漫性滲血），主要原因是低體溫（最常見(jiàn)，最容易被忽視）、低灌注、肝病、稀釋性血小板減少（相對(duì)常見(jiàn)）、稀釋性凝血?。ū容^少見(jiàn)）肝臟在急性反應(yīng)期可合成并釋放FⅧ，若輸手工制備的血小板，其中含有一定量的血漿，也含有大量的凝血因子，足以保證機(jī)體凝血正常血漿34在35℃以下，血小板出現(xiàn)歸巢現(xiàn)象，循環(huán)血液中的血小板向脾臟歸隱，有效循環(huán)血液中的血小板急劇下降。血液中的凝血因子在37℃具有最佳凝血活性，35℃以下其活性大大降低。低體溫可使毛細(xì)血管收縮，組織灌流不足，導(dǎo)致組織缺氧，進(jìn)一步加重凝血功能障礙。低體溫引起凝血功能障礙的原因35輸血加溫器

加溫控制在35~36℃36

鑒于上述原因：大量輸血時(shí)沒(méi)有必要常規(guī)預(yù)防性輸注FFP，微血管出血時(shí)應(yīng)尋找病因，有針對(duì)性地治療。休克應(yīng)及時(shí)復(fù)蘇治療、糾正低體溫，合理輸紅細(xì)胞及血小板，使血小板達(dá)到50×109/L以上則是治療的關(guān)鍵如果輸注紅細(xì)胞和血小板后仍持續(xù)出血可以輸注FFP和冷沉淀，以使PT和APTT縮短到正常對(duì)照1.5倍范圍內(nèi)，并使纖維蛋白原濃度至少達(dá)到1.0g/L血漿37三、FFP的不合理應(yīng)用

FFP和全血一樣，具有傳播艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎及其他輸血傳播疾病的危險(xiǎn)，不適當(dāng)?shù)暮蜔o(wú)效的輸注并不可取，因?yàn)榇朔N輸注只會(huì)置患者于嚴(yán)重的輸血傳播疾病的危險(xiǎn)之中，卻不能提供任何臨床療效。血漿38

×1．與紅細(xì)胞重組后應(yīng)用嚴(yán)重創(chuàng)傷、病情不穩(wěn)定、出血未被控制的休克患者，有人曾主張懸浮紅細(xì)胞與血小板及血漿聯(lián)合輸注，以預(yù)防大量輸注紅細(xì)胞時(shí)凝血因子被稀釋或過(guò)度消耗引起的病理性出血血漿不合理應(yīng)用39

目前這種觀點(diǎn)遭到質(zhì)疑：因?yàn)榇罅枯斪⒓t細(xì)胞時(shí)的病理性出血由多種原因引起，單純由凝血因子稀釋引起的出血較為少見(jiàn)三者聯(lián)合搭配輸注造成的病毒傳播及同種免疫機(jī)率增加，不可??！血漿不合理應(yīng)用40因此，如果沒(méi)有消耗性凝血病，沒(méi)有必要聯(lián)合輸注上述三種成分血即便發(fā)生了消耗性凝血病，搭配時(shí)所用的FFP提供的凝血因子量不足，達(dá)不到治療的水平血漿不合理應(yīng)用41

×2．用于擴(kuò)容不能將血漿作為液體補(bǔ)充以糾正低血容量，但目前仍有許多醫(yī)生仍習(xí)慣用血漿擴(kuò)容，現(xiàn)代輸血學(xué)并不支持這一做法。血漿不合理應(yīng)用42

這是因?yàn)檠獫{：傳播艾滋病、乙肝病毒、丙肝病毒和其他輸血傳播傳染病的危險(xiǎn)和全血相同在治療低血容量時(shí)，沒(méi)有資料證明血漿的治療效果比晶體液或膠體液好引起過(guò)敏反應(yīng)血漿不合理應(yīng)用4320世紀(jì)80年代至今，已有大量實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí)人造膠體溶液作為容量擴(kuò)張劑比血漿更為安全、經(jīng)濟(jì)，而且沒(méi)有引起感染和免疫并發(fā)癥的危險(xiǎn)FFP不宜用作容量擴(kuò)張劑以治療低血容量，可以采用更安全的替代治療，如晶體液、人造膠體液

(如右旋醣酐、明膠制劑、羥乙基淀粉)進(jìn)行擴(kuò)容血漿不合理應(yīng)用44×3．補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)因血漿中含有白蛋白，故臨床存在以FFP補(bǔ)充白蛋白以提高患者營(yíng)養(yǎng)的做法。但白蛋白不能用于補(bǔ)充主要氨基酸，因?yàn)槠渌闹饕被崛缟彼?、亮氨酸含量較少，且白蛋白的半衰期太長(zhǎng)（20d），所含氨基酸釋放緩慢，所以營(yíng)養(yǎng)學(xué)上用血漿和白蛋白制劑作為合成機(jī)體蛋白質(zhì)所需的氮源補(bǔ)給價(jià)值不大血漿不合理應(yīng)用45×4．促進(jìn)傷口愈合血漿白蛋白水平是反映機(jī)體臟器功能和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)，低白蛋白血癥提示患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，這些患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率都較高，這是客觀事實(shí)

血漿不合理應(yīng)用46

不少人錯(cuò)誤地認(rèn)為：

FFP中含有白蛋白，可以糾正患者的低蛋白血癥，有利于術(shù)后患者的康復(fù)及傷口的愈合

但應(yīng)該清楚地認(rèn)識(shí)到：患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)并不會(huì)由于血漿而被糾正，參與創(chuàng)傷修復(fù)(吻合口愈合)的主要因素是細(xì)胞(中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等)、生長(zhǎng)因子、纖維結(jié)合蛋白、膠原及瘢痕形成等，血漿對(duì)此并無(wú)直接作用

血漿不合理應(yīng)用47為促進(jìn)創(chuàng)傷修復(fù)，最佳的營(yíng)養(yǎng)支持方式應(yīng)該是實(shí)施規(guī)范的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)血漿輸注的風(fēng)險(xiǎn)不容忽視，可能會(huì)起到適得其反的效果血漿不合理應(yīng)用48×5．治療免疫缺陷盡管血漿中有一定量的免疫球蛋白，但并不可能通過(guò)輸注血漿達(dá)到提高患者非特異性免疫力的作用，反而可能增加存在免疫缺陷病的患者被感染的風(fēng)險(xiǎn)需要輸注外源性免疫球蛋白的患者，應(yīng)選用靜脈內(nèi)注射的免疫球蛋白制劑

血漿不合理應(yīng)用49四、FFP的用法

一般認(rèn)為：FFP的輸注劑量為10～20ml/kg時(shí)，多數(shù)凝血因子水平將上升25％～50％大多數(shù)凝血因子在較低水平時(shí)就能止血，故FFP的應(yīng)用劑量不必太大，以免發(fā)生循環(huán)超負(fù)荷的危險(xiǎn)血漿50通常FFP的首次劑量為10～15ml/kg，維持劑量為5～10ml/kg融化后在24h內(nèi)用輸血器輸注，輸注速度為5～10ml/min

血漿51

五、血漿輸注的并發(fā)癥

包括：輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI）、過(guò)敏、傳播病毒、細(xì)菌及循環(huán)超負(fù)荷等血漿52六、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》

附件三手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南

新鮮冰凍血漿PT或APTT>正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血急性大出血輸入大量庫(kù)存全血或紅細(xì)胞后（出血量或輸血量≥患者自身血容量）病史或臨床過(guò)程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙緊急對(duì)抗華法令抗凝血作用血漿53

附件四內(nèi)科輸血指南新鮮冰凍血漿主要用于補(bǔ)充多種凝血因子（特別是Ⅷ因子）缺陷及嚴(yán)重肝病患者

普通冰凍血漿主要用于補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子血漿54一、血小板制品手工法制備的血小板單采法(用血細(xì)胞分離機(jī))制備的血小板去除白細(xì)胞的血小板液態(tài)保存的血小板冰凍保存的血小板移除大部分血漿的血小板洗滌血小板輻照血小板血小板55二、濃縮血小板的特點(diǎn)手工法制備的血小板我國(guó)規(guī)定每單位(200ml全血制備)含血小板≥2.0×1010個(gè)機(jī)器單采的血小板我國(guó)規(guī)定每個(gè)治療量含血小板≥

2.5×1011機(jī)采的血小板純度高，混入的白細(xì)胞和紅細(xì)胞極少手工法制備的血小板可用過(guò)濾器濾除白細(xì)胞新型血細(xì)胞分離機(jī)(Amicus和Trima)可使血小板內(nèi)的白細(xì)胞降至1×106以下，不必再過(guò)濾血小板56三、血小板輸注的適應(yīng)證

(一)治療性輸注(血小板數(shù)低伴有出血，國(guó)外統(tǒng)計(jì)僅占血小板用量的30﹪)，主要用于:血小板生成減少:見(jiàn)于各種原用所致骨髓抑制或衰竭血小板功能異常，如血小板無(wú)力癥(罕見(jiàn))、阿斯匹林類(lèi)藥物所致(多見(jiàn))血小板稀釋性減少：見(jiàn)于大量輸血的病人一般認(rèn)為每㎡體表面積輸入1.0×1011個(gè)血小板可提升血小板數(shù)5～10×109／L血小板57(二)預(yù)防性輸注(血小板數(shù)低不伴有出血，國(guó)外統(tǒng)計(jì)占血小板用量的70﹪)，主要用于：血小板＜20×109／L伴有發(fā)熱或感染要輸血小板＜5×109／L需緊急輸注(易發(fā)生顱內(nèi)出血)侵入性檢查：如腰穿、肝、腎穿刺等，血小板要升至50×109／L(骨髓穿刺例外)特殊部位的手術(shù)，如腦、內(nèi)眼等手術(shù)，血小板最好升至100×109／L血小板58四、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》

附件三：手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南血小板血小板計(jì)數(shù)>100×109/L，可以不輸血小板計(jì)數(shù)<50×109/L，應(yīng)考慮輸血小板計(jì)數(shù)是50～100×109/L，根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定如術(shù)中出現(xiàn)不可控制滲血，不受限制血小板59

附件四：內(nèi)科輸血