ICU?？坪粑鼨C課件

呼吸機的臨床應(yīng)用ICU?？坪粑鼨C

主要學(xué)習內(nèi)容機械通氣的定義呼吸機工作方式和分類使用指征呼吸機和病人的連接呼吸機條件的設(shè)置呼吸機的調(diào)節(jié)脫離呼吸機的方法和條件使用中的問題ICU?？坪粑鼨C機械通氣的定義機械通氣

是指患者通氣和/或換氣功能出現(xiàn)障礙時，運用器械使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的方法。ICU?？坪粑鼨C機械通氣的基本原理

任何呼吸機工作原理都建立于大氣——肺泡壓力差

胸部加壓：將患者胸廓或全身放置在密閉容器中（頭部除外），呼吸道開口與大氣相通，通過改變?nèi)萜鞯膲毫?，被動牽引胸廓和肺擴張及回縮達到呼吸的目的，此類型呼吸機已淘汰。經(jīng)呼吸道直接加壓：呼吸機通過管道向呼吸道及肺泡送氣，使肺泡膨脹，產(chǎn)生吸氣。由于肺泡內(nèi)壓力大于大氣壓，且管道與大氣相通，因此當呼吸機停止送氣后，胸廓回縮，被動產(chǎn)生呼氣。如在呼氣閥門加些限制，則產(chǎn)生呼氣末正壓ICU?？坪粑鼨CICU?？坪粑鼨C呼吸機的功能組成基本功能：（l）產(chǎn)生呼吸機驅(qū)動力，如空壓機；（2）調(diào)節(jié)吸氣時間及吸入氣量；（3）完成吸氣向呼氣的轉(zhuǎn)化；（4）呼氣時間，氣流和壓力的調(diào)節(jié)，新生兒的呼吸機要求能精確測定氣道壓力，慣性要小。次級功能：（1）調(diào)節(jié)氧濃度；（2）加溫加濕；（3）壓力安全閥。通氣方式的調(diào)節(jié)和實施

附屬功能：（1）報警系統(tǒng)，對低壓高壓，呼吸次數(shù)，時限均能報警；（2）監(jiān)測系統(tǒng)，監(jiān)測氣道壓力，呼吸頻率及潮氣量，流量；（3）記錄系統(tǒng)。

ICU?？坪粑鼨C

呼吸機的工作方式使用呼吸機是利用機械進行人工通氣來維持和改善呼吸的一種支持治療措施ICU?？坪粑鼨C呼吸機工作方式吸氣--送氣管道閥門開放呼氣管道閥門關(guān)閉按照設(shè)定的條件送氣呼氣--送氣管道閥門關(guān)閉呼氣管道閥門開放靠病人肺和胸廓彈性回縮呼氣

ICU?？坪粑鼨C呼吸機類型按由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣的方式分為定壓型定容型定時型新型呼吸機有兩種或以上切換模式ICU?？坪粑鼨C

使用呼吸機的指征

1.呼吸頻率>30-35次/分,或<5-10次/分

2.鼻導(dǎo)管鼻塞或面罩吸氧血氣分析：

PO2<60mmHg或PCO2>55mmHg3.COPD：PO2<55-60mmHg或

PCO2>70-80mmHgICU?？坪粑鼨C

呼吸機與病人的連接

1.經(jīng)口氣管插管優(yōu)點：插管迅速可以使用較粗的插管缺點：病人不易耐受插管不易固定導(dǎo)管較長吸痰不易徹底ICU專科呼吸機呼吸機與病人的連接2.經(jīng)鼻氣管插管優(yōu)點：耐受比經(jīng)口插管好缺點：插管直徑最大與鼻孔相同不能使用較粗的插管吸痰不易徹底易堵塞ICU?？坪粑鼨C呼吸機與病人的連接3.氣管切開優(yōu)點：耐受好,吸痰容易徹底,不易堵塞可長期使用缺點：經(jīng)過一次手術(shù)ICU專科呼吸機呼吸機的連接方法面罩、鼻罩喉罩氣管插管氣管切開ICU?？坪粑鼨C呼吸機的工作臺面監(jiān)測模板（病人實際情況）報警模板（機器、理想）控制模板（為病人設(shè)置）ICU專科呼吸機呼吸機治療基本條件的設(shè)置呼吸模式呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)ICU專科呼吸機控制模式Controlledventilation2.支持模式Supportedventilation3.自主呼吸Spontaneousbreathing4.混合模式Combinedcontrolandsupportedorspontaneousandsupportedventilation

呼吸模式ModesofventilationICU?？坪粑鼨C控制模式

容量控制VolumeControl

壓力控制PressureControl

壓力調(diào)節(jié)容量控制

PressureRegulatedVolumeControl2.支持模式壓力支持PressureSupport3.自主呼吸持續(xù)氣道正壓

ContinuousPositiveAirwayPressure

混合模式SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation同步間歇指令通氣SIMV(VC)+PS同步間歇指令通氣SIMV(PC)+PS同步間歇指令通氣SIMV(PRVC)+PS呼吸模式VentilationModeICU?？坪粑鼨C

呼吸模式

A.控制呼吸(controlledmechanicalventilationCMV)呼吸頻率和潮氣量均由機器決定用于病人沒有自主呼吸或自主呼吸頻率不好時ICU?？坪粑鼨C

B.輔助呼吸

(assistmechanicalventilationAMV)

病人呼吸觸發(fā)機器,機器提供預(yù)定的潮氣量,即呼吸頻率由病人決定,潮氣量由機器決定用于自主呼吸好但潮氣量不夠的病人ICU?？坪粑鼨C

C.同步間斷指令呼吸（synchronizeintermittentmandatoryventilationSIMV)機器按每分鐘指令的次數(shù)和預(yù)定的潮氣量給病人呼吸,不足的部分由病人自己的呼吸頻率和潮氣量補充指令部分潮氣量和頻率由機器決定,非指令部分潮氣量和頻率由病人決定允許病人在兩次指令呼吸間自由呼吸在逐漸脫呼吸機時用ICU?？坪粑鼨C

D.持續(xù)氣道內(nèi)正壓(continuouspositiveairwaypressureCPAP)

呼吸頻率和潮氣量均由病人決定,機器僅在一定的吸入氧濃度和壓力下送氣在脫機前使用ICU專科呼吸機

E.壓力支持通氣

(pressuresupportventilationPSV)呼吸頻率由病人決定在吸氣時給予壓力,效果是增加潮氣量潮氣量由病人和機器共同決定ICU?？坪粑鼨CF雙氣道正壓通氣

(biphasicpositiveairwaypressureBipap)帶有PEEP的壓力支持ICU?？坪粑鼨C不同呼吸模式特點

潮氣量頻率C機器機器A機器病人SIMV指令機器機器非指令病人病人CPAP病人病人PSV病人+機器病人ICU專科呼吸機呼吸機常規(guī)參數(shù)的設(shè)置Vt(潮氣量)：按6-8-12ml/Kgf（頻率）:12－18-20次/minVi（吸氣流速）：40－100L/minTi（吸氣時間）:0.8－1.2sFiO2（吸氧濃度）：PEEP（呼吸末正壓）：3－5cmH2OI：E（吸呼比）：1：2觸發(fā)靈敏度：壓力觸發(fā)：-1～-3cmH2O

流速觸發(fā):3~5L/min。ICU?？坪粑鼨C

吸入氧濃度(fractureofinspiratoryoxgenFiO2)長期使用呼吸機吸入氧濃度應(yīng)在50%以下,以免發(fā)生氧中毒在急救中如果需要在50%以上時,持續(xù)時間盡可能不要超過24小時ICU專科呼吸機

呼氣末氣道正壓

(positiveexpiratoryendpressurePEEP)作用：增加功能殘氣量防止肺泡萎陷張開已萎陷的肺泡改善通氣/灌流比減少分流量有提高血氧分壓的效果ICU?？坪粑鼨C

使用PEEP時胸腔內(nèi)壓增加,回心血量減少,血壓可能下降故升高PEEP時應(yīng)注意適當增加輸入量常用范圍5--20cmH2OICU專科呼吸機

觸發(fā)靈敏度

指病人可以將呼吸機帶起來的難易程度一般設(shè)于敏感水平即容易觸發(fā)狀態(tài)

壓力觸發(fā)：在PEEP以下2cmH2O(-1~-2）流量觸發(fā)：3~5L/minICU?？坪粑鼨C

濕化器溫度

提高吸入氣體的溫度和濕度設(shè)置在32~35℃？.ICU?？坪粑鼨C機械通氣時的報警高壓報警低壓報警窒息報警氧濃度報警低通氣報警ICU?？坪粑鼨C壓力報警氣道壓上限<40cmH2O，超過易導(dǎo)致氣壓傷，下限>10cmH2O報警類型氣道壓力過高氣道壓力過低ICU?？坪粑鼨C氣道壓過高原因氣道阻塞：分泌物最常見人工氣道脫出支氣管痙攣氣胸肺順應(yīng)性降低人機對抗氣管導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管呼吸機參數(shù)設(shè)定不當ICU專科呼吸機氣道壓過低原因人工氣道脫落管道漏氣呼吸機供氣系統(tǒng)壓力不足呼吸機故障或傳感器異常ICU?？坪粑鼨C通氣量報警通氣量下限：VE>4L/min通氣量上限：VE＝10-12L/minICU專科呼吸機通氣量不足原因呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)和設(shè)置不合理呼吸機故障管道系統(tǒng)漏氣管道系統(tǒng)扭曲、堵塞呼吸機工作壓力過低氣源故障（氧氣和壓縮空氣）呼吸機各種傳感器失靈病人氣道壓過高輔助呼吸模式時，病人呼吸力量不足ICU?？坪粑鼨C通氣量不足的處理緊急處理：確保病人有效通氣呼吸機故障原因的判斷及處理程序病人病情的變化及呼吸機參數(shù)的調(diào)整ICU專科呼吸機呼吸機故障原因的判斷及處理程序-1嚴重通氣不足原因：人工氣道障礙、呼吸機管道系統(tǒng)故障、呼吸機故障、氣源和電源故障緊急處理：首先撤離呼吸機，改用氣囊加壓，若有阻力提示氣道有障礙，若正常提示呼吸機故障呼吸機故障的處理：更換ICU?？坪粑鼨C呼吸機故障原因的判斷及處理程序-2部分通氣不足采用模擬肺檢查呼吸管道有無漏氣、連接不緊、扭曲或阻塞氣源和電源有無故障必要時請專業(yè)人員檢查各種傳感器有無異常ICU?？坪粑鼨C通氣過量原因病人缺氧未糾正或人機對抗呼吸機參數(shù)調(diào)整不合理通氣量報警上限預(yù)置過低呼吸機傳感器或校正等故障處理盡快糾正缺氧或人機對抗合理調(diào)節(jié)呼吸模式和參數(shù)注意有無呼吸機故障ICU?？坪粑鼨C呼吸頻率和呼吸時間報警呼吸頻率上限＝20-25次/min下限根據(jù)模式不同選擇呼吸時間I:E超過設(shè)定范圍，常見于人機對抗ICU?？坪粑鼨C其他報警斷電氣源供應(yīng)故障窒息：常見于兩次呼吸時間過長吸氧濃度改變吸入氣溫度ICU?？坪粑鼨C應(yīng)用呼吸機后的監(jiān)測氣道壓力潮氣量、呼吸頻率每分通氣量吸入氧濃度動脈血氣ICU專科呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)根據(jù)動脈血氣分析指標氣道壓力心功能和血流動力學(xué)狀況ICU?？坪粑鼨C

脫離呼吸機的方法

由CMV→SIMV→CPAP方式逐漸減少PS脫機FiO2

減少到30%ICU?？坪粑鼨C

脫離呼吸機條件

1循環(huán)穩(wěn)定2潮氣量>5ml/Kg3呼吸頻率<35次/分

4血氣分析在CPAP5cmH2O,FiO230%下,觀察24小時血氣分析pH>7.35,PCO2<45mmHg,PO2>60mmHg。（COPD病人PCO2<55mmHg.，或低于平時水平的20%。）ICU?？坪粑鼨C

拔除氣管插管條件病人神志清楚可以咳痰ICU?？坪粑鼨C

脫離呼吸機后應(yīng)密切觀察40分鐘如果神志變壞呼吸頻率>35次/分

PO2<60PCO2>50

應(yīng)該再上機ICU?？坪粑鼨C

呼吸機治療條件小結(jié)模式CASIMVCPAPPS潮氣量VTml/次6--8-10ml/Kg（400）頻率f次/m16--25（16）氧濃度FiO2%1.0--0.4--0.21（0.4）PEEPcmH2O0--5--20（5）ICU?？坪粑鼨C使

用

有創(chuàng)通氣

的

基

本

步

驟

1、了解病人的病情及建立人工氣道。

2、測試呼吸機，以確保呼吸機無故障。

3、確定通氣模式。

4、設(shè)定潮氣量/通氣壓力。

5、設(shè)定呼吸頻率

6、調(diào)整吸氣流速、吸呼比及氣流模式。

7、設(shè)置吸入氧濃度。

8、設(shè)置觸發(fā)靈敏度。

9、確定PEEP水平。

10、設(shè)定氣道壓力、分鐘通氣量（MV）、呼吸頻率的報警限。

11、將呼吸機與病人連接。

12、嚴密觀察病人的病情變化及時處理和調(diào)整。ICU?？坪粑鼨C呼吸機使用中的幾個問題ICU?？坪粑鼨C人機對抗和對呼吸機依賴

人機對抗：呼吸肌用力和呼吸機送氣方式不協(xié)調(diào)。低氧/通氣不足/酸中毒---增加氧/通氣量/糾正酸中毒對機依賴：在無缺氧和高二氧化碳的病人減少通氣量即可ICU?？坪粑鼨C呼吸機相關(guān)肺損傷壓力傷或容量傷亦稱壓力-容積傷表現(xiàn)：肺外或系統(tǒng)氣栓和彌漫性肺損傷氣道峰壓<25cmH2O很少發(fā)生氣道峰壓>40cmH2O發(fā)生率增加呼吸機相關(guān)肺炎機械通氣48h后發(fā)生發(fā)生率10%--65%