下肢深靜脈血栓形成的護理查房課件

2015-2-23疑難病例討論：

下肢靜脈血栓形成（DVT）的護理

李喬娃黃敏護長：今天疑難病例討論是26床陳培基，主訴：左下肢疼痛3天，加重伴腫脹1天收入院。患者診斷為：左下肢靜脈血栓形成，根據患者的臨床癥狀、護理等進行討論。李喬娃：下肢深靜脈血栓形成（DVT）的概述：是臨床上常見的周圍血管疾病，隨著人口老齡化及人們飲食結構的改變，本病的發(fā)病率呈逐步上升的趨勢。下肢深靜脈血栓形成是指血液在下肢深靜脈系統(tǒng)內不正常凝結，堵塞管腔，導致靜脈回流障礙的一種疾病。一病因：

另外，解剖因素也是下肢DVT的重要原因，左髂總靜脈被夾在右髂總動脈和骶骨峽之間，容易使左髂總靜脈長期處于前后壁接觸狀態(tài)，不但使左髂總靜脈血流受阻，還可形成靜脈腔內粘連，是下肢深靜脈血栓多形成于左側的主要原因。二臨床表現(xiàn)：下肢深靜脈血栓形成有三種類型，即周圍型、中心型和混合型。周圍型：也稱小腿靜脈叢血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多數癥狀較輕，臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動受限。癥狀與血栓形成時間一致。主要體征為足背屈時牽拉腓腸肌引起疼痛（Homan陽性）及腓腸肌壓痛（Neuhof陽性）。中心型：也稱髂股靜脈血栓形成。左側多見，表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢腹股溝及患側腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛。血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個下肢深靜脈，成為混合型。血栓脫落可導致肺栓塞，威脅病人生命?；旌闲停杭慈轮铎o脈及肌肉靜脈叢均有血栓形成，可以由周圍型擴展而來開始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫始被發(fā)現(xiàn)。此出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與血栓形成過程的時間一致，也可以由中心型向下擴展所致其臨床表現(xiàn)不易與中心型鑒別。股青腫:是下肢深靜脈包括淺靜脈都有血栓形成，發(fā)展快而廣泛，使下肢的深.淺靜脈全部被血栓堵塞，下肢高度水腫，同時伴有動脈痙攣，肢體供血不足，患肢皮膚溫度降低。由于瘀血嚴重，臨床上表現(xiàn)為疼痛劇烈，患肢皮膚呈青紫色。股白腫:由于血栓形成迅速而廣泛，下肢浮腫，在數小時內就達到最高程度，腫脹嚴重，張力很高。下肢動脈痙攣發(fā)生的較早，表現(xiàn)為全下肢的腫脹，皮膚蒼白及皮下小靜脈的網狀擴張。三輔助檢查：B超：是一種無創(chuàng)性檢查，診斷下肢DVT具有很高的敏感性和特異性，但不能完全代替靜脈造影。順行靜脈造影：是診斷DVT最準確的方法。四治療：五護理要點：1.一般護理2.平臥位療法護理3.用藥護理4.肺栓塞的觀察5.出血并發(fā)癥的觀察6.彈力襪和彈力繃帶的應用1.一般護理

1、病室安靜、整潔、減少不良刺激，使患者保持良好的精神狀態(tài)，有利于氣血運行及疾病的康復。

2、飲食宜清淡，忌食油膩、辛辣等食物，進低脂且富含纖維素的飲食，保持大便通暢，減少用力排便而致腹壓增高，影響下肢靜脈回流。

3、為防止出血，減少穿刺次數，穿刺后靜脈局部加強壓迫5分鐘，動脈穿刺后壓迫10~~15分鐘。

4、說服患者嚴格戒煙。煙草中的尼古丁可使血管強烈收縮，指趾皮溫降低2.5~3.5攝氏度。

5、注意患肢溫度、皮溫及腫脹程度。急性期每日測量并記錄患肢不同平面的周徑，并與前日記錄和健側周徑相比較，以判斷治療效果。如患肢高度腫脹、皮膚蒼白或呈暗紫色、皮溫降低、足背動脈搏動消失，說明有發(fā)生股青腫或股白腫的可能，應立即通知醫(yī)師緊急處理。2.平臥位療法護理

急性期患者應絕對臥床10~14天，患肢抬高，高于心臟水平20~30cm，待血栓機化粘附于靜脈內壁，以防栓子脫落引起肺栓塞。膝關節(jié)屈曲15度，使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，并可緩解腘靜脈牽拉。避免膝下墊枕，以免影響小腿靜脈回流。3.用藥護理

1、每次使用抗凝藥物前，應測定出凝血時間；使用抗凝劑后，注意有無出血傾向。2、溶栓藥物的化學性質大多不穩(wěn)定，制作均為干燥結晶體，溶解后于常溫狀態(tài)下很容易失去活性，因此應選用新鮮溶液，現(xiàn)用現(xiàn)配。3、穿刺患肢淺靜脈，用彈力繃帶加壓包扎阻斷淺靜脈血流后，用輸液泵持續(xù)滴注溶栓藥物，可使溶栓劑流經血栓表面，效果更好。

注射低分子肝素的注意事項

1.注射部位2.排氣方法3.注射方法4.按壓技巧5.自我監(jiān)測

注射部位首選腹部。臍周上下5cm處，左右10cm處，連續(xù)兩次注射點至少相差2cm。排氣方法抽吸完藥液后注射器內留有0.1ml空氣.(普通注射器乳頭中的容積是0.08ml左右)注射方法1.注射前先將空氣置于針頭處,注射前用無菌干棉枝擦干針頭上的藥液,以免進針過程中藥液帶入表皮和真皮層導致局部出血.2.筆式進針法:消毒后左手食指拇指以5~6cm距離捏起皮膚形成一皺褶,右手以筆式在皮褶頂部進針,這樣皮下組織損傷較少,引起出血的概率也大大減少，進針后抽回血（抽回血過程中針頭內的空氣自動向上到頂部），如無回血再緩慢注藥，如有回血應拔出重新注射。3.注射完畢，空氣量少，剛好到達針尖，針尖無藥液，故避免藥液皮層接觸引起瘀斑。自我檢測教會患者自我檢測，包括大便、尿液顏色，皮膚粘膜、牙齦有無出血傾向。用藥期間不可熱敷腹部，勿摳鼻，注意安全，不可劇烈活動，盡量避免發(fā)生碰撞或跌倒，如有異常，及時就診。按壓時間用干棉枝按壓5~10分鐘，以皮膚下陷1cm為準，不可揉搓。4.下肢靜脈血栓最嚴重的并發(fā)癥是肺栓塞，如何預防動脈栓塞的發(fā)生？鄧冰：血栓機化的過程一般需2周左右完成，而靜脈血栓的附壁性在1~2周內最不穩(wěn)定，極易脫落，因此在血栓形成后的1~2周內及溶栓治療早期，應絕對臥床休息，床上活動時避免動作過大，禁止按摩患肢，以防血栓脫落造成肺動脈栓塞。肺栓塞有哪些典型癥狀？謝小梅：肺栓塞典型癥狀有呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。但有時肺栓塞癥狀并不典型。對突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺，高度提示肺栓塞，應立即使患者平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動，同時給予高濃度氧氣吸入，積極配合搶救。5.患者主要的治療方案是抗凝，如何觀察出血情況李喬娃：用藥前了解病人有無出血性疾病，用藥后觀察有無臨床出血傾向或出血發(fā)生，觀察有無牙齦出血、鼻衄、傷口滲血或血腫、泌尿道或消化道出血，要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓麻木等顱內出血跡象，對老年人及兒童，既使凝血指標正常，也應密切觀察患者神志、瞳孔、血壓及四肢活動等情況，一旦出現(xiàn)頭痛、嘔吐、血壓突然升高或意識障礙，應立即通知醫(yī)生及時處理。6.其他方面的護理

陳海丹：彈力襪和彈力繃帶的應用急性期過后，開始下床活動時，需穿醫(yī)用彈力襪或使用彈力繃帶，通過將外部壓力作用于靜脈管壁來增加血液流速和促進血液回流，及維持最低限度的靜脈壓，有利于肢體腫脹的消退。應注意，包扎彈力繃帶或穿彈力襪應在每日晨起床前進行，若患者已起床，則應囑其重新臥床，抬高肢體１０分鐘，使靜脈血排空，然后再包扎。彈力襪大小必須適合患者腿部周徑。包扎彈力繃帶應從肢體遠端開始，逐漸向上纏繞，注意松緊適度，平臥休息時解除。應用期間應注意肢端皮膚色澤及患肢腫脹情況。勞文靜：預防措施：1臥床期間定時進行下肢肢體的主動活動或被動活動，護士進行指導、監(jiān)督并檢查病人的活動情況。定時更換體位，1～2h/次，膝下墊枕，避免過度屈髖，鼓勵患者進行深呼吸及咳嗽需長期輸液或經靜脈給藥者，避免在同一部位、同一靜脈處反復穿刺，尤其是使用刺激性藥物更要謹慎。3盡早下床活動是預防下肢深靜脈血栓形成的最有效措施。4注意患者雙下肢有無色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無深壓痛，重視病人主訴，若病人站立后下肢有沉重、脹痛感，應警戒下肢深靜脈血栓形成的可能。如有改變應及時通知醫(yī)師5低脂飲食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥膩之品，多食纖維素豐富食物，必要時用開塞露、蘆薈膠囊等，避免因排便困難引起腹壓增高，影響靜脈回流。7勿使用過緊衣物避免血液瘀滯。8高危病人應適當服用