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內科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專題報告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術職務：***申報專業(yè)技術職務：***202*年**月**日內科低磷酸酯酶癥家系病例分析專題報告低磷酸酯酶癥（hypophosphatasia，HPP）是一種罕見的系統(tǒng)性遺傳性疾病，伴有口腔和顱頜面畸形，又稱Rathbun綜合癥。HPP是單基因遺傳性疾病，遺傳方式為常染色體顯性或隱性遺傳，由于家族內的可變表達和顯性遺傳方式的不完全外顯，導致HPP臨床表現(xiàn)差異較大，即從嚴重無骨骼礦化出現(xiàn)母體死胎的圍產期致死型，到僅有牙齒癥狀的牙型。嚴重型HPP在加拿大發(fā)病率為1/100000，歐洲發(fā)病率為1/300000，在法國和北歐，中型HPP的患病率較高，為1/6370，輕型HPP患病率更高，較其余兩型常見，中國極少有報道該病。由于HPP發(fā)病率低且尚無統(tǒng)一的臨床診斷標準，導致該病的誤診漏診率高。本文報道1例HPP病例并進行文獻復習。1.病例資料患者女性，20歲，2018年12月就診于寧夏醫(yī)科大學口腔醫(yī)院口腔修復科，因全口多數(shù)牙缺失影響美觀及咀嚼，要求修復。患者父母為近親結婚，否認孕期服藥史、放射接觸史及家族類似遺傳病史?；颊?歲時乳牙脫落，4歲時骨痛懷疑脫臼，5歲時膝關節(jié)疼痛，后偶有肘關節(jié)疼痛，均未予治療，10歲行先天性心臟病手術，14歲行雙手六指畸形矯正手術?；颊呒∪鉄o力/疼痛，運動吃力，鴨步步態(tài)。父母及弟弟均未出現(xiàn)牙齒及骨骼改變等癥狀。臨床檢查：患者智力正常，身高128cm，體重40kg，手指明顯粗短，面型呈凹面型，眼距增寬，眼球輕度突出，鼻背塌陷，人中較短。牙齦稍紅腫，齦乳頭呈球狀增生，恒牙列，前牙開頜，后牙無咬合，可見多根唇系帶，13、16、22、23、31、32、36、41、42、46牙缺失（圖1A）。放射學檢查：曲面斷層X線片示上下頜牙槽骨水平吸收，牙槽骨高度降低，余留牙冠髓腔及根管腔擴大，根管壁薄，圓錐狀短牙根（圖1B）。頭顱側位片示枕骨稍厚（圖1C）；胸部正側位片示脊柱胸段明顯彎曲（圖1D）；雙下肢正位片（含髖—踝）示佝僂病樣改變（圖1E）。實驗室檢查：血清中堿性磷酸酶（alkalinephosphatase，ALP）為40U/L，低于成年女性正常值（55~147U/L）?；颊吒改讣暗艿苎錋LP均正常。血清磷1.61mmol/L，高于正常值（0.85~1.51mmol/L）。血清鈣、肌酐正常。診斷結果：兒童型HPP。2.討論根據(jù)骨骼疾病出現(xiàn)的年齡及臨床表現(xiàn)的嚴重程度，HPP分為：圍產型（包括圍產期致死型和圍產期良性型）、嬰兒型、兒童型、成人型和牙型。圍產期致死型為最嚴重的亞型，常在子宮內就發(fā)生死亡或出生不久即出現(xiàn)呼吸衰竭；嬰兒型常有生長障礙及嚴重的肢體畸形，表現(xiàn)出佝僂病特征，如腿部彎曲、關節(jié)擴大、肋骨骨折、進行性胸廓畸形和氣管軟化；兒童型表型多變，乳牙過早脫落為其特征性表現(xiàn)，同時亦伴有骨礦化延遲及全身生長發(fā)育不良，嬰兒型和兒童型往往難以區(qū)別；成人型表現(xiàn)為容易發(fā)生骨折和假性骨折，或者骨折難以愈合；牙型僅有牙齒的表現(xiàn)，臨床主要表現(xiàn)為乳牙過早脫落，牙髓腔增大，牙釉質較少累及，牙本質發(fā)育不全，一般不伴有生長障礙和肢體畸形。HPP臨床表現(xiàn)差異較大且目前暫無統(tǒng)一的臨床診斷標準，故診斷還需依賴于實驗室檢查、影像學檢查和基因學檢測。血清ALP下降是HPP的診斷性指標，但早孕、甲亢或者貧血可導致該指標假陽性，故該指標需結合臨床。ALPL基因檢測被認為是診斷HPP最可靠的方法，對重型HPP患者檢出率高達95%以上。除此之外，低磷性佝僂病、維生素D依賴性佝僂病等鈣磷代謝障礙性骨病以及外胚層發(fā)育不全、軟骨發(fā)育不全等罕見病均與HPP有相同臨床表現(xiàn)，鑒別診斷如表1。通過對本病例報道，對HPP診療提出以下幾點建議：（1）HPP發(fā)病率極低，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多數(shù)HPP患者常由口腔醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，對于出現(xiàn)多數(shù)恒牙或乳牙早失，局部刺激因素與患者牙周組織破壞程度不相符，拍攝牙片出現(xiàn)牙髓腔增大等情況，需結合患者病史，注意聯(lián)系全身癥狀及口腔表現(xiàn)；（2）除詳細詢問患者病史以外，需進一步完善影像學表現(xiàn)及生化檢查，HPP患者血清ALP值出現(xiàn)顯著性降低，但由于缺乏特異性，故需行相關影像學檢查，如頭顱側位片，胸部正側位片，雙下肢正位片，心臟彩超影像學等檢查；（3）目前雖未完全揭示疾病的致病基因，明確其發(fā)生機制，但大量研究找到了與HPP相關突變基因（ALPL基因）的突變位點，對不能明確該病但高度可疑者，可進一步行全基因組測序診斷HPP；（4）目