科室醫(yī)療管理記錄手冊樣本

***中醫(yī)院科室醫(yī)療管理記錄冊科室年度目錄1.核心醫(yī)療工作制度一覽2.科室工作人員基本狀況一覽3.科室組織構(gòu)造圖4.科室平面示意圖5.科室重要設備一覽6.科室醫(yī)療質(zhì)量控制方案制定規(guī)定7.科室醫(yī)療質(zhì)量控制方案8.科室醫(yī)療業(yè)務發(fā)展規(guī)劃9.科室年度醫(yī)療工作籌劃10.科室季度醫(yī)療工作籌劃和月安排11.各類會議/文獻/告知科室傳達學習記錄12.科室質(zhì)控小組活動記錄（月）13.科室質(zhì)量與安全教誨記錄（月）14.科室業(yè)務學習記錄（月）15.科室醫(yī)療質(zhì)量自查記錄（月）16.科室重要質(zhì)量、效率、安全指標完畢狀況記錄（月）17.科室三基培訓考核記錄（月）18.科室病例討論記錄（月）（匯總記錄）19.科室醫(yī)療教學查房病例登記表（月）20.科室開展級別醫(yī)院技術(shù)項目記錄21.科室不良事件和醫(yī)療安全隱患登記、分析記錄22.科室內(nèi)部獎懲評估記錄23.上半年工作小結(jié)24.下半年工作小結(jié)25.年度工作總結(jié)26.科室大事記27.自定義核心醫(yī)療工作制度一覽1、首診負責制2、三級醫(yī)師查房制度3、病例討論制度（疑難病例討論制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度）4、會診制度5、危重患者急救制度6、手術(shù)管理制度（江蘇省手術(shù)分級管理規(guī)范<暫行>、圍手術(shù)期管理制度）7、分級護理制度8、核對制度9、病歷書寫規(guī)范與病案管理制度（關(guān)于加強病案管理若干規(guī)定、關(guān)于加強病案管理補充規(guī)定、江蘇省住院病歷質(zhì)量缺陷檢查原則[]）10、值班、交接班制度11、技術(shù)準入制度（醫(yī)療技術(shù)管理制度）12、臨床用血審核制度13、醫(yī)療事故防范與處置預案14、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全獎懲考核辦法15、嚴重創(chuàng)傷病例診治管理規(guī)定16、醫(yī)療不良事件報告制度17、抗感染藥物使用管理辦法【備注】以上制度詳細內(nèi)容參見院內(nèi)網(wǎng)醫(yī)務信息發(fā)布站點科室構(gòu)成人員基本狀況一覽表姓名性別出生年月參加工作時間學歷職稱職務備注【闡明】本表用于登記定科人員，涉及醫(yī)生和護士；對口增援、進修、短期學習等狀況在備注欄填寫；輪轉(zhuǎn)人員請在備注欄闡明輪轉(zhuǎn)于本科室時間。科室組織構(gòu)造圖科主任：科主任：科副主任：護士長：科秘書：診斷組一組長：成員：成員：成員：成員：成員：診斷組二組長：成員：成員：成員：成員：成員：診斷組三組長：成員：成員：成員：成員：成員：診斷組四組長：成員：成員：成員：成員：成員：科室QC小組名單：三基三嚴工作督導：科室病歷質(zhì)控員：其她人員：科室平面示意圖【闡明】此圖為示意圖，須標注出房間床號或房間功能科室重要設備一覽表序號設備名稱型號設備編號設備狀態(tài)備注0102030405060708091011121314151617181920212223242526272829【闡明】備注欄須注明設備存儲地點，如：病區(qū)、門診或設備調(diào)度中心等?？剖裔t(yī)療質(zhì)量控制方案制定規(guī)定一、目切實增強質(zhì)量意識，嚴格進行質(zhì)量控制，實行醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進二、質(zhì)量控制實行主體科室質(zhì)量控制小組（科主任、護士長、科室質(zhì)控員）三、質(zhì)量控制對象本科室全體醫(yī)務人員四、質(zhì)量控制參照原則醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章及診斷護理操作規(guī)范、三級醫(yī)院評審細則、病歷書寫規(guī)范、醫(yī)院綜合目的管理及科室質(zhì)量目的等。五、質(zhì)量控制辦法通過加強對基本質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理控制，最后提高終末質(zhì)量；同步結(jié)合終末質(zhì)量監(jiān)測成果分析總結(jié)，反饋重點控制關(guān)于基本質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證質(zhì)量持續(xù)改進。六、質(zhì)量控制實行細則1、研究醫(yī)院科室發(fā)展規(guī)定，制定和完善科室發(fā)展籌劃，根據(jù)江蘇省三級醫(yī)院評審細則，?。ㄊ校┘壷攸c?？啤⒅攸c學科建設規(guī)定，科室建設管理規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院綜合目的管理質(zhì)量目的和醫(yī)院規(guī)定制定科室質(zhì)量分解目的，完善科室發(fā)展籌劃（涉及建設?。ㄊ校┘壷攸c?？?、重點學科及科研、培養(yǎng)、教學籌劃等），制定質(zhì)量控制籌劃。2、全員質(zhì)量與安全教誨，涉及制度教誨、規(guī)范教誨、業(yè)務專項教誨等，做到主題明確，提高培訓質(zhì)量。認真抓好三基訓練，及時傳達各類會議精神。3、對籌劃實行狀況進行檢查、監(jiān)測⑴人才梯隊隊伍建設；⑵定期進行全面醫(yī)事法律、醫(yī)療安全及醫(yī)院科室質(zhì)量目的、質(zhì)量指標收集監(jiān)測與分析改進等；⑶各種醫(yī)用儀器、設備、藥物、材料等使用；⑷各項衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章（特別是核心醫(yī)療工作制度）及診斷護理操作規(guī)范等執(zhí)行；⑸各項醫(yī)療文書、記錄書寫質(zhì)量；⑹服務質(zhì)量。4、及時報告醫(yī)療不良事件，查找自身存在安全隱患并及時上報，并定期進行因素分析和總結(jié)，提出整治意見。5、將整治意見付諸實行，并隨訪監(jiān)測整治辦法實行狀況。6、進行整治辦法效果評價，為下一年度制定科室發(fā)展籌劃提供參照。7、完善記錄。質(zhì)量控制小組，按照既定籌劃進行運作，各項籌劃、活動、辦法及效果評價必要進行書面留存，形成完整記錄。科室醫(yī)療質(zhì)量控制方案質(zhì)控方案制定人：制定期間：審核、科主任：科室醫(yī)療業(yè)務發(fā)展規(guī)劃（年至年）規(guī)劃編制人：制定期間：審核、科主任：【規(guī)劃制定規(guī)定】應明確業(yè)務規(guī)劃項目，完畢時間、進度，所需設備設施、場合等條件規(guī)定，人員配備、培養(yǎng)、梯隊建設，流程設計與制度安排等詳細內(nèi)容?？剖夷甓柔t(yī)療工作籌劃籌劃制定人：制定期間：審核、科主任：科室季度醫(yī)療工作籌劃和月安排內(nèi)容執(zhí)行狀況月月月科室各類會議/文獻/告知傳達學習記錄會議類別/文獻、告知標題：會議時間/文獻、告知頒布時間：傳達學習時間：主持人：參加人員：主題：會議/文獻/告知重要內(nèi)容：工作布置：主持人：記錄人：工作監(jiān)測：監(jiān)測人：監(jiān)測時間：【闡明】工作監(jiān)測記錄應在工作布置擬定監(jiān)測時限之后完畢，重要記錄有關(guān)工作完畢狀況及分析?？剖屹|(zhì)控小組活動記錄（月）活動時間：年月日活動層次：□科室□院級□市級□省級主持人：參會人員（簽名）：活動主題：活動記錄：工作布置：記錄人：工作監(jiān)測：監(jiān)測人：監(jiān)測時間：【QC活動記錄規(guī)定】1.QC活動指含質(zhì)量控制方案制定與實行、對質(zhì)量控制方案實行狀況監(jiān)測、分析、整治辦法等；2.討論應由QC小組組長主持，不少于每月一次；3.參會人員應親筆簽名，主持人應審簽活動記錄?？剖屹|(zhì)量與安全教誨記錄（月）時間：年月日主持人：參會人員（簽名）：主題：會議內(nèi)容：工作布置：主持人：記錄人：工作監(jiān)測：監(jiān)測人：監(jiān)測時間：【闡明】質(zhì)量與安全主題教誨至少每月一次，規(guī)定全員參加，參加人應親筆簽名。工作監(jiān)測記錄應在工作布置擬定監(jiān)測時限之后完畢，重要記錄有關(guān)工作完畢狀況及分析?？剖覙I(yè)務學習記錄（月第次）業(yè)務學習時間：年月日地點：參加人簽名：主講人：記錄人：學習內(nèi)容摘要：【業(yè)務學習記錄規(guī)定】1.科室應每月至少組織業(yè)務學習四次；2.參加學習人員應親筆簽名；3.原始學習資料（講義等）應保存五年備查。科室業(yè)務學習記錄（月第次）業(yè)務學習時間：年月日地點：參加人簽名：主講人：記錄人：學習內(nèi)容摘要：【業(yè)務學習記錄規(guī)定】1.科室應每月至少組織業(yè)務學習四次；2.參加學習人員應親筆簽名；3.原始學習資料（講義等）應保存五年備查?？剖覙I(yè)務學習記錄（月第次）業(yè)務學習時間：年月日地點：參加人簽名：主講人：記錄人：學習內(nèi)容摘要：【業(yè)務學習記錄規(guī)定】1.科室應每月至少組織業(yè)務學習四次；2.參加學習人員應親筆簽名；3.原始學習資料（講義等）應保存五年備查。科室業(yè)務學習記錄（月第次）業(yè)務學習時間：年月日地點：參加人簽名：主講人：記錄人：學習內(nèi)容摘要：【業(yè)務學習記錄規(guī)定】1.科室應每月至少組織業(yè)務學習四次；2.參加學習人員應親筆簽名；3.原始學習資料（講義等）應保存五年備查?？剖屹|(zhì)量自查記錄（月）自查時間：年月日自查方式：□定期□暫時□其她檢查組長：參加檢查人員：質(zhì)量自查主題：檢查參照原則或文獻名稱：自查成果：問題分析：上期自查存在問題改進：□已整治到位□已某些整治□仍舊存在改進闡明：綜合改進辦法：改進方案貫徹人：記錄人：【質(zhì)量自查記錄規(guī)定】1.科室應對醫(yī)療文書（運營及歸檔病歷、檢查化驗申請（報告）單、處方等）書寫狀況、醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)行為、質(zhì)量目的完畢狀況、工作制度執(zhí)行狀況等進行檢查；2.醫(yī)療質(zhì)量自查不少于每月一次，應由科內(nèi)指定人員負責記錄，原始檢查記錄科室應保存五年以上備查；3.每次檢查后應對整治辦法進行效果評估?？剖?臨床)重要質(zhì)量、效率、安全指標記錄（月）指標名稱參照值實際狀況未達標因素入出院診斷符合率≥95％手術(shù)先后診斷符合率≥95％臨床重要診斷與病理診斷符合率≥60％病房危重病人急救成功率≥85％無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97％無菌手術(shù)切口感染率≤1.5％院內(nèi)感染發(fā)生率≤10％成分輸血使用率100％輸血適應癥合格率≥90％急救物品完好率100％合格病歷率（甲級）≥90％處方合格率≥95％急診留觀時間≤48小時院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘普通門診高檔職稱醫(yī)師占比≥60％擇期手術(shù)病人術(shù)前平均住院日≤3天平均住院日≤15天病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19次/年特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％麻醉死亡率≤0.02％法定傳染病報告率100％重大醫(yī)療過錯和醫(yī)療事故報告率100％藥占比≤45％科室（醫(yī)技）重要質(zhì)量、效率、安全指標記錄（月）指標名稱參考值實際狀況未達標因素CT檢查陽性率≥70％MRI檢查陽性率≥70％大型X光機檢查陽性率≥70％影像診斷符合率≥90％心電圖、影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具成果時間≤30分鐘超聲自檢查開始到出具成果時間≤30分鐘大型設備檢查項目自開具申請單到出具成果時間≤48小時臨床化學室間質(zhì)評VIS≤120血液學室間質(zhì)評DI≤2免疫室間質(zhì)評細菌室間質(zhì)評(對的率)≥80％血尿便常規(guī)檢查自檢查開始到出具成果時間≤30分鐘生化、免疫、凝血等自檢查始到出具成果時間≤6小時細菌學等檢查項目自檢查開始到出具成果時間≤4天術(shù)中冰凍病理自送檢到出具成果時間≤30分鐘各類檢查、檢查報告書寫合格率100％處方調(diào)配合格率≥95％不合格處方漏檢率≤5％配方復核率100％特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％法定傳染病報告率100％重大醫(yī)療過錯和醫(yī)療事故報告率100％科室三基培訓考核記錄（月）1.科室三基培訓記錄培訓時間：年月日培訓內(nèi)容：□三基理論□三基操作主講人：培訓人員（簽名）：培訓主題：培訓內(nèi)容紀要：培訓效果：□良好□普通□較差記錄人：2.科室三基理論考核記錄主考官：(簽名)姓名性別職稱考核內(nèi)容考核成績備注3.科室三基實踐技能考核記錄主考官：(簽名)姓名性別職稱考核內(nèi)容考核成績備注【三基三嚴工作規(guī)定】1.科室三基培訓講座每月一次；理論知識考核或?qū)嵺`技能考核每季度至少一次，全年不少于四次，考核內(nèi)容涉及專業(yè)知識、法律法規(guī)、制度職責等；2.對不同職級醫(yī)務人員應采用不同內(nèi)容和考核方式；3.考核原始記錄科室應保存五年以上備查?？剖也±懻撚涗洠ㄔ拢┯懻摃r間：年月日地點：討論性質(zhì)：□術(shù)前□疑難危重□死亡□醫(yī)療爭議□典型病例（含出院病例）病例討論范疇：□院級□科室□病區(qū)患者姓名：重要診斷：住院號：主持人：記錄人：參加人簽名：討論內(nèi)容摘要：討論時間：年月日地點：討論性質(zhì)：□術(shù)前□疑難危重□死亡□醫(yī)療爭議□典型病例（含出院病例）病例討論范疇：□院級□科室□病區(qū)患者姓名：重要診斷：住院號：主持人：記錄人：參加人簽名：討論內(nèi)容摘要：【備注】本頁記錄各類病例討論摘要狀況，各人發(fā)言詳細狀況應在所涉及病歷中反映。三級甲等醫(yī)院各科室應定期（每月１～２次）舉辦出院病例討論會，作為出院病歷歸檔最后審查。科室月病例討論匯總記錄時間患者姓名住院號診斷討論性質(zhì)備注科室醫(yī)療教學查房病例登記表查房日期：年月日查房醫(yī)師：患者姓名：住院號：重要診斷：查房日期：年月日查房醫(yī)師：患者姓名：住院號：重要診斷：查房日期：年月日查房醫(yī)師：患者姓名：住院號：重要診斷：查房日期：年月日查房醫(yī)師：患者姓名：住院號：重要診斷：【教學查房規(guī)定】1.教學查房應由科教秘書安排，每月不少于4次；2.查房醫(yī)師應為高年資主治以上職稱醫(yī)師；3.查房醫(yī)師應從疾病流行病學、病理生理、臨床體現(xiàn)、診斷要點、鑒別診斷、治療及預后等方面對患者病情進行全方位細致分析；4.教學查房內(nèi)容應另立專頁詳細記錄于住院病歷中，在日期行居中注明“教學查房記錄”?？剖以路菁墑e醫(yī)院技術(shù)項目開展記錄序號普通科室技術(shù)原則/項目/病例住院號登記123456789101112131415序號號重點科室技術(shù)原則/項目/病例住院號登記123456789101112【備注】登記時間為患者出院后次月，技術(shù)項目參照三級醫(yī)院技術(shù)項目表，重點科室填寫內(nèi)容須涵蓋普通科室及重點科室規(guī)定，普通科室若開展重點科室技術(shù)項目也必要填寫。每個項目規(guī)定每月填報兩例，病歷質(zhì)量須經(jīng)科室質(zhì)控達標?？剖裔t(yī)療不良事件和安全隱患登記、分析記錄登記、排查時間：年月日不良事件發(fā)生時間：年月日發(fā)現(xiàn)方式：□自查□上級部門檢查□投訴后果