科室醫(yī)療管理記錄手冊(cè)樣本

***中醫(yī)院科室醫(yī)療管理記錄冊(cè)科室年度目錄1.核心醫(yī)療工作制度一覽2.科室工作人員基本狀況一覽3.科室組織構(gòu)造圖4.科室平面示意圖5.科室重要設(shè)備一覽6.科室醫(yī)療質(zhì)量控制方案制定規(guī)定7.科室醫(yī)療質(zhì)量控制方案8.科室醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃9.科室年度醫(yī)療工作籌劃10.科室季度醫(yī)療工作籌劃和月安排11.各類(lèi)會(huì)議/文獻(xiàn)/告知科室傳達(dá)學(xué)習(xí)記錄12.科室質(zhì)控小組活動(dòng)記錄（月）13.科室質(zhì)量與安全教誨記錄（月）14.科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄（月）15.科室醫(yī)療質(zhì)量自查記錄（月）16.科室重要質(zhì)量、效率、安全指標(biāo)完畢狀況記錄（月）17.科室三基培訓(xùn)考核記錄（月）18.科室病例討論記錄（月）（匯總記錄）19.科室醫(yī)療教學(xué)查房病例登記表（月）20.科室開(kāi)展級(jí)別醫(yī)院技術(shù)項(xiàng)目記錄21.科室不良事件和醫(yī)療安全隱患登記、分析記錄22.科室內(nèi)部獎(jiǎng)懲評(píng)估記錄23.上半年工作小結(jié)24.下半年工作小結(jié)25.年度工作總結(jié)26.科室大事記27.自定義核心醫(yī)療工作制度一覽1、首診負(fù)責(zé)制2、三級(jí)醫(yī)師查房制度3、病例討論制度（疑難病例討論制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度）4、會(huì)診制度5、危重患者急救制度6、手術(shù)管理制度（江蘇省手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范<暫行>、圍手術(shù)期管理制度）7、分級(jí)護(hù)理制度8、核對(duì)制度9、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與病案管理制度（關(guān)于加強(qiáng)病案管理若干規(guī)定、關(guān)于加強(qiáng)病案管理補(bǔ)充規(guī)定、江蘇省住院病歷質(zhì)量缺陷檢查原則[]）10、值班、交接班制度11、技術(shù)準(zhǔn)入制度（醫(yī)療技術(shù)管理制度）12、臨床用血審核制度13、醫(yī)療事故防范與處置預(yù)案14、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全獎(jiǎng)懲考核辦法15、嚴(yán)重創(chuàng)傷病例診治管理規(guī)定16、醫(yī)療不良事件報(bào)告制度17、抗感染藥物使用管理辦法【備注】以上制度詳細(xì)內(nèi)容參見(jiàn)院內(nèi)網(wǎng)醫(yī)務(wù)信息發(fā)布站點(diǎn)科室構(gòu)成人員基本狀況一覽表姓名性別出生年月參加工作時(shí)間學(xué)歷職稱(chēng)職務(wù)備注【闡明】本表用于登記定科人員，涉及醫(yī)生和護(hù)士；對(duì)口增援、進(jìn)修、短期學(xué)習(xí)等狀況在備注欄填寫(xiě)；輪轉(zhuǎn)人員請(qǐng)?jiān)趥渥陉U明輪轉(zhuǎn)于本科室時(shí)間?？剖医M織構(gòu)造圖科主任：科主任：科副主任：護(hù)士長(zhǎng)：科秘書(shū)：診斷組一組長(zhǎng)：成員：成員：成員：成員：成員：診斷組二組長(zhǎng)：成員：成員：成員：成員：成員：診斷組三組長(zhǎng)：成員：成員：成員：成員：成員：診斷組四組長(zhǎng)：成員：成員：成員：成員：成員：科室QC小組名單：三基三嚴(yán)工作督導(dǎo)：科室病歷質(zhì)控員：其她人員：科室平面示意圖【闡明】此圖為示意圖，須標(biāo)注出房間床號(hào)或房間功能科室重要設(shè)備一覽表序號(hào)設(shè)備名稱(chēng)型號(hào)設(shè)備編號(hào)設(shè)備狀態(tài)備注0102030405060708091011121314151617181920212223242526272829【闡明】備注欄須注明設(shè)備存儲(chǔ)地點(diǎn)，如：病區(qū)、門(mén)診或設(shè)備調(diào)度中心等?？剖裔t(yī)療質(zhì)量控制方案制定規(guī)定一、目切實(shí)增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)量控制，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)二、質(zhì)量控制實(shí)行主體科室質(zhì)量控制小組（科主任、護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控員）三、質(zhì)量控制對(duì)象本科室全體醫(yī)務(wù)人員四、質(zhì)量控制參照原則醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章及診斷護(hù)理操作規(guī)范、三級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、醫(yī)院綜合目的管理及科室質(zhì)量目的等。五、質(zhì)量控制辦法通過(guò)加強(qiáng)對(duì)基本質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理控制，最后提高終末質(zhì)量；同步結(jié)合終末質(zhì)量監(jiān)測(cè)成果分析總結(jié)，反饋重點(diǎn)控制關(guān)于基本質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。六、質(zhì)量控制實(shí)行細(xì)則1、研究醫(yī)院科室發(fā)展規(guī)定，制定和完善科室發(fā)展籌劃，根據(jù)江蘇省三級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則，?。ㄊ校┘?jí)重點(diǎn)專(zhuān)科、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)規(guī)定，科室建設(shè)管理規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院綜合目的管理質(zhì)量目的和醫(yī)院規(guī)定制定科室質(zhì)量分解目的，完善科室發(fā)展籌劃（涉及建設(shè)省（市）級(jí)重點(diǎn)專(zhuān)科、重點(diǎn)學(xué)科及科研、培養(yǎng)、教學(xué)籌劃等），制定質(zhì)量控制籌劃。2、全員質(zhì)量與安全教誨，涉及制度教誨、規(guī)范教誨、業(yè)務(wù)專(zhuān)項(xiàng)教誨等，做到主題明確，提高培訓(xùn)質(zhì)量。認(rèn)真抓好三基訓(xùn)練，及時(shí)傳達(dá)各類(lèi)會(huì)議精神。3、對(duì)籌劃實(shí)行狀況進(jìn)行檢查、監(jiān)測(cè)⑴人才梯隊(duì)隊(duì)伍建設(shè)；⑵定期進(jìn)行全面醫(yī)事法律、醫(yī)療安全及醫(yī)院科室質(zhì)量目的、質(zhì)量指標(biāo)收集監(jiān)測(cè)與分析改進(jìn)等；⑶各種醫(yī)用儀器、設(shè)備、藥物、材料等使用；⑷各項(xiàng)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章（特別是核心醫(yī)療工作制度）及診斷護(hù)理操作規(guī)范等執(zhí)行；⑸各項(xiàng)醫(yī)療文書(shū)、記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量；⑹服務(wù)質(zhì)量。4、及時(shí)報(bào)告醫(yī)療不良事件，查找自身存在安全隱患并及時(shí)上報(bào)，并定期進(jìn)行因素分析和總結(jié)，提出整治意見(jiàn)。5、將整治意見(jiàn)付諸實(shí)行，并隨訪監(jiān)測(cè)整治辦法實(shí)行狀況。6、進(jìn)行整治辦法效果評(píng)價(jià)，為下一年度制定科室發(fā)展籌劃提供參照。7、完善記錄。質(zhì)量控制小組，按照既定籌劃進(jìn)行運(yùn)作，各項(xiàng)籌劃、活動(dòng)、辦法及效果評(píng)價(jià)必要進(jìn)行書(shū)面留存，形成完整記錄?？剖裔t(yī)療質(zhì)量控制方案質(zhì)控方案制定人：制定期間：審核、科主任：科室醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃（年至年）規(guī)劃編制人：制定期間：審核、科主任：【規(guī)劃制定規(guī)定】應(yīng)明確業(yè)務(wù)規(guī)劃項(xiàng)目，完畢時(shí)間、進(jìn)度，所需設(shè)備設(shè)施、場(chǎng)合等條件規(guī)定，人員配備、培養(yǎng)、梯隊(duì)建設(shè)，流程設(shè)計(jì)與制度安排等詳細(xì)內(nèi)容?？剖夷甓柔t(yī)療工作籌劃籌劃制定人：制定期間：審核、科主任：科室季度醫(yī)療工作籌劃和月安排內(nèi)容執(zhí)行狀況月月月科室各類(lèi)會(huì)議/文獻(xiàn)/告知傳達(dá)學(xué)習(xí)記錄會(huì)議類(lèi)別/文獻(xiàn)、告知標(biāo)題：會(huì)議時(shí)間/文獻(xiàn)、告知頒布時(shí)間：傳達(dá)學(xué)習(xí)時(shí)間：主持人：參加人員：主題：會(huì)議/文獻(xiàn)/告知重要內(nèi)容：工作布置：主持人：記錄人：工作監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)人：監(jiān)測(cè)時(shí)間：【闡明】工作監(jiān)測(cè)記錄應(yīng)在工作布置擬定監(jiān)測(cè)時(shí)限之后完畢，重要記錄有關(guān)工作完畢狀況及分析。科室質(zhì)控小組活動(dòng)記錄（月）活動(dòng)時(shí)間：年月日活動(dòng)層次：□科室□院級(jí)□市級(jí)□省級(jí)主持人：參會(huì)人員（簽名）：活動(dòng)主題：活動(dòng)記錄：工作布置：記錄人：工作監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)人：監(jiān)測(cè)時(shí)間：【QC活動(dòng)記錄規(guī)定】1.QC活動(dòng)指含質(zhì)量控制方案制定與實(shí)行、對(duì)質(zhì)量控制方案實(shí)行狀況監(jiān)測(cè)、分析、整治辦法等；2.討論應(yīng)由QC小組組長(zhǎng)主持，不少于每月一次；3.參會(huì)人員應(yīng)親筆簽名，主持人應(yīng)審簽活動(dòng)記錄?？剖屹|(zhì)量與安全教誨記錄（月）時(shí)間：年月日主持人：參會(huì)人員（簽名）：主題：會(huì)議內(nèi)容：工作布置：主持人：記錄人：工作監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)人：監(jiān)測(cè)時(shí)間：【闡明】質(zhì)量與安全主題教誨至少每月一次，規(guī)定全員參加，參加人應(yīng)親筆簽名。工作監(jiān)測(cè)記錄應(yīng)在工作布置擬定監(jiān)測(cè)時(shí)限之后完畢，重要記錄有關(guān)工作完畢狀況及分析。科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄（月第次）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間：年月日地點(diǎn)：參加人簽名：主講人：記錄人：學(xué)習(xí)內(nèi)容摘要：【業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄規(guī)定】1.科室應(yīng)每月至少組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)四次；2.參加學(xué)習(xí)人員應(yīng)親筆簽名；3.原始學(xué)習(xí)資料（講義等）應(yīng)保存五年備查。科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄（月第次）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間：年月日地點(diǎn)：參加人簽名：主講人：記錄人：學(xué)習(xí)內(nèi)容摘要：【業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄規(guī)定】1.科室應(yīng)每月至少組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)四次；2.參加學(xué)習(xí)人員應(yīng)親筆簽名；3.原始學(xué)習(xí)資料（講義等）應(yīng)保存五年備查?？剖覙I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄（月第次）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間：年月日地點(diǎn)：參加人簽名：主講人：記錄人：學(xué)習(xí)內(nèi)容摘要：【業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄規(guī)定】1.科室應(yīng)每月至少組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)四次；2.參加學(xué)習(xí)人員應(yīng)親筆簽名；3.原始學(xué)習(xí)資料（講義等）應(yīng)保存五年備查。科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄（月第次）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間：年月日地點(diǎn)：參加人簽名：主講人：記錄人：學(xué)習(xí)內(nèi)容摘要：【業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄規(guī)定】1.科室應(yīng)每月至少組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)四次；2.參加學(xué)習(xí)人員應(yīng)親筆簽名；3.原始學(xué)習(xí)資料（講義等）應(yīng)保存五年備查?？剖屹|(zhì)量自查記錄（月）自查時(shí)間：年月日自查方式：□定期□暫時(shí)□其她檢查組長(zhǎng)：參加檢查人員：質(zhì)量自查主題：檢查參照原則或文獻(xiàn)名稱(chēng)：自查成果：?jiǎn)栴}分析：上期自查存在問(wèn)題改進(jìn)：□已整治到位□已某些整治□仍舊存在改進(jìn)闡明：綜合改進(jìn)辦法：改進(jìn)方案貫徹人：記錄人：【質(zhì)量自查記錄規(guī)定】1.科室應(yīng)對(duì)醫(yī)療文書(shū)（運(yùn)營(yíng)及歸檔病歷、檢查化驗(yàn)申請(qǐng)（報(bào)告）單、處方等）書(shū)寫(xiě)狀況、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為、質(zhì)量目的完畢狀況、工作制度執(zhí)行狀況等進(jìn)行檢查；2.醫(yī)療質(zhì)量自查不少于每月一次，應(yīng)由科內(nèi)指定人員負(fù)責(zé)記錄，原始檢查記錄科室應(yīng)保存五年以上備查；3.每次檢查后應(yīng)對(duì)整治辦法進(jìn)行效果評(píng)估?？剖?臨床)重要質(zhì)量、效率、安全指標(biāo)記錄（月）指標(biāo)名稱(chēng)參照值實(shí)際狀況未達(dá)標(biāo)因素入出院診斷符合率≥95％手術(shù)先后診斷符合率≥95％臨床重要診斷與病理診斷符合率≥60％病房危重病人急救成功率≥85％無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97％無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤1.5％院內(nèi)感染發(fā)生率≤10％成分輸血使用率100％輸血適應(yīng)癥合格率≥90％急救物品完好率100％合格病歷率（甲級(jí)）≥90％處方合格率≥95％急診留觀時(shí)間≤48小時(shí)院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘普通門(mén)診高檔職稱(chēng)醫(yī)師占比≥60％擇期手術(shù)病人術(shù)前平均住院日≤3天平均住院日≤15天病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19次/年特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％麻醉死亡率≤0.02％法定傳染病報(bào)告率100％重大醫(yī)療過(guò)錯(cuò)和醫(yī)療事故報(bào)告率100％藥占比≤45％科室（醫(yī)技）重要質(zhì)量、效率、安全指標(biāo)記錄（月）指標(biāo)名稱(chēng)參考值實(shí)際狀況未達(dá)標(biāo)因素CT檢查陽(yáng)性率≥70％MRI檢查陽(yáng)性率≥70％大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥70％影像診斷符合率≥90％心電圖、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具成果時(shí)間≤30分鐘超聲自檢查開(kāi)始到出具成果時(shí)間≤30分鐘大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開(kāi)具申請(qǐng)單到出具成果時(shí)間≤48小時(shí)臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)VIS≤120血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)DI≤2免疫室間質(zhì)評(píng)細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)(對(duì)的率)≥80％血尿便常規(guī)檢查自檢查開(kāi)始到出具成果時(shí)間≤30分鐘生化、免疫、凝血等自檢查始到出具成果時(shí)間≤6小時(shí)細(xì)菌學(xué)等檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具成果時(shí)間≤4天術(shù)中冰凍病理自送檢到出具成果時(shí)間≤30分鐘各類(lèi)檢查、檢查報(bào)告書(shū)寫(xiě)合格率100％處方調(diào)配合格率≥95％不合格處方漏檢率≤5％配方復(fù)核率100％特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％法定傳染病報(bào)告率100％重大醫(yī)療過(guò)錯(cuò)和醫(yī)療事故報(bào)告率100％科室三基培訓(xùn)考核記錄（月）1.科室三基培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時(shí)間：年月日培訓(xùn)內(nèi)容：□三基理論□三基操作主講人：培訓(xùn)人員（簽名）：培訓(xùn)主題：培訓(xùn)內(nèi)容紀(jì)要：培訓(xùn)效果：□良好□普通□較差記錄人：2.科室三基理論考核記錄主考官：(簽名)姓名性別職稱(chēng)考核內(nèi)容考核成績(jī)備注3.科室三基實(shí)踐技能考核記錄主考官：(簽名)姓名性別職稱(chēng)考核內(nèi)容考核成績(jī)備注【三基三嚴(yán)工作規(guī)定】1.科室三基培訓(xùn)講座每月一次；理論知識(shí)考核或?qū)嵺`技能考核每季度至少一次，全年不少于四次，考核內(nèi)容涉及專(zhuān)業(yè)知識(shí)、法律法規(guī)、制度職責(zé)等；2.對(duì)不同職級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采用不同內(nèi)容和考核方式；3.考核原始記錄科室應(yīng)保存五年以上備查?？剖也±懻撚涗洠ㄔ拢┯懻摃r(shí)間：年月日地點(diǎn)：討論性質(zhì)：□術(shù)前□疑難危重□死亡□醫(yī)療爭(zhēng)議□典型病例（含出院病例）病例討論范疇：□院級(jí)□科室□病區(qū)患者姓名：重要診斷：住院號(hào)：主持人：記錄人：參加人簽名：討論內(nèi)容摘要：討論時(shí)間：年月日地點(diǎn)：討論性質(zhì)：□術(shù)前□疑難危重□死亡□醫(yī)療爭(zhēng)議□典型病例（含出院病例）病例討論范疇：□院級(jí)□科室□病區(qū)患者姓名：重要診斷：住院號(hào)：主持人：記錄人：參加人簽名：討論內(nèi)容摘要：【備注】本頁(yè)記錄各類(lèi)病例討論摘要狀況，各人發(fā)言詳細(xì)狀況應(yīng)在所涉及病歷中反映。三級(jí)甲等醫(yī)院各科室應(yīng)定期（每月１～２次）舉辦出院病例討論會(huì)，作為出院病歷歸檔最后審查?？剖以虏±懻搮R總記錄時(shí)間患者姓名住院號(hào)診斷討論性質(zhì)備注科室醫(yī)療教學(xué)查房病例登記表查房日期：年月日查房醫(yī)師：患者姓名：住院號(hào)：重要診斷：查房日期：年月日查房醫(yī)師：患者姓名：住院號(hào)：重要診斷：查房日期：年月日查房醫(yī)師：患者姓名：住院號(hào)：重要診斷：查房日期：年月日查房醫(yī)師：患者姓名：住院號(hào)：重要診斷：【教學(xué)查房規(guī)定】1.教學(xué)查房應(yīng)由科教秘書(shū)安排，每月不少于4次；2.查房醫(yī)師應(yīng)為高年資主治以上職稱(chēng)醫(yī)師；3.查房醫(yī)師應(yīng)從疾病流行病學(xué)、病理生理、臨床體現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、鑒別診斷、治療及預(yù)后等方面對(duì)患者病情進(jìn)行全方位細(xì)致分析；4.教學(xué)查房?jī)?nèi)容應(yīng)另立專(zhuān)頁(yè)詳細(xì)記錄于住院病歷中，在日期行居中注明“教學(xué)查房記錄”?？剖以路菁?jí)別醫(yī)院技術(shù)項(xiàng)目開(kāi)展記錄序號(hào)普通科室技術(shù)原則/項(xiàng)目/病例住院號(hào)登記123456789101112131415序號(hào)號(hào)重點(diǎn)科室技術(shù)原則/項(xiàng)目/病例住院號(hào)登記123456789101112【備注】登記時(shí)間為患者出院后次月，技術(shù)項(xiàng)目參照三級(jí)醫(yī)院技術(shù)項(xiàng)目表，重點(diǎn)科室填寫(xiě)內(nèi)容須涵蓋普通科室及重點(diǎn)科室規(guī)定，普通科室若開(kāi)展重點(diǎn)科室技術(shù)項(xiàng)目也必要填寫(xiě)。每個(gè)項(xiàng)目規(guī)定每月填報(bào)兩例，病歷質(zhì)量須經(jīng)科室質(zhì)控達(dá)標(biāo)?？剖裔t(yī)療不良事件和安全隱患登記、分析記錄登記、排查時(shí)間：年月日不良事件發(fā)生時(shí)間：年月日發(fā)現(xiàn)方式：□自查□上級(jí)部門(mén)檢查□投訴后果