國(guó)家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)(DIP)技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)課件

《國(guó)家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)

（DIP）技術(shù)規(guī)范》培訓(xùn)課件

2021年03月

2024/3/16

2024/3/16國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)國(guó)家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范和DIP病種目錄庫（1.0版）的通知醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕50號(hào)有關(guān)省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局：

為持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，提升醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平，加強(qiáng)對(duì)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作的技術(shù)指導(dǎo)，現(xiàn)將我局制定的《國(guó)家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱《技術(shù)規(guī)范》）和DIP病種目錄庫（１.0版)（以下簡(jiǎn)稱《病種庫》）印發(fā)給你們。有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、高度重視，統(tǒng)籌部署安排。各試點(diǎn)城市和所在省級(jí)醫(yī)保部門，要按照《區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《試點(diǎn)方案》）的要求，成立試點(diǎn)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，指定專人負(fù)責(zé)，組織技術(shù)專家隊(duì)伍，全面落實(shí)試點(diǎn)任務(wù)。要加強(qiáng)《技術(shù)規(guī)范》和《病種庫》相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，確保試點(diǎn)城市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及相關(guān)專家充分理解掌握，并實(shí)際運(yùn)用到試點(diǎn)工作中。完善以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的按病種分值付費(fèi)和績(jī)效管理體系。

二、加強(qiáng)監(jiān)管，完善配套政策。各試點(diǎn)城市要圍繞《技術(shù)規(guī)范》，制定本地的總額預(yù)算管理辦法，確定核心病種的點(diǎn)數(shù)以及其他有關(guān)住院病例的點(diǎn)數(shù)換算辦法。根據(jù)按病種分值付費(fèi)的特點(diǎn)，完善相應(yīng)的醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)程和協(xié)議管理流程。加強(qiáng)適應(yīng)病種分值付費(fèi)特點(diǎn)的監(jiān)管體系研究，針對(duì)病種分值付費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)的作用，制定有關(guān)監(jiān)管指標(biāo)，實(shí)行基于大數(shù)據(jù)的監(jiān)管，對(duì)可能出現(xiàn)的高套分組、沖點(diǎn)數(shù)等行為制定針對(duì)性措施。

三、結(jié)合實(shí)際，制定本地病種目錄庫。《病種庫》將主目錄區(qū)分為核心病種近11553組，綜合病種2499組，各試點(diǎn)城市的病種目錄庫的分組規(guī)則與《病種庫》保持一致。國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)一組織使用試點(diǎn)城市報(bào)送的歷史數(shù)據(jù)形成各試點(diǎn)城市的病種目錄庫。各試點(diǎn)城市在試點(diǎn)過程中按照統(tǒng)一的分組規(guī)則不斷完善本地的病種目錄庫。

四、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，做好歷史數(shù)據(jù)報(bào)送工作。各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門要協(xié)調(diào)病案、信息、財(cái)務(wù)等部門，做好有關(guān)數(shù)據(jù)來源的質(zhì)量控制，確保醫(yī)療保障基金結(jié)算清單各指標(biāo)項(xiàng)真實(shí)、準(zhǔn)確、可追溯。要建立醫(yī)療保障基金結(jié)算清單和醫(yī)療服務(wù)明細(xì)信息表（KC22表）的唯一標(biāo)識(shí)變量，并做好關(guān)聯(lián)工作，確保同一患者信息的完整性（具體報(bào)送辦法另行通知）。請(qǐng)各試點(diǎn)城市明確１名聯(lián)絡(luò)員，協(xié)助完成有關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作。附件：1.國(guó)家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范2.DIP病種目錄庫（1.0版）

國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室

2020年11月9日2024/3/16附件1

國(guó)家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范

ChinaHealthcareSecurityTechnicalSpecificationof

Diagnosis-InterventionPacket(DIP)

首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)療保障研究院

2020年

10月2024/3/16

編寫說明

《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重大制度安排。新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神，堅(jiān)持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，通過統(tǒng)一制度、完善政策、健全機(jī)制、提升服務(wù)，增強(qiáng)醫(yī)療保障的公平性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，促進(jìn)健康中國(guó)戰(zhàn)略實(shí)施，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。2024/3/16

編寫說明

大力推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，是建立管用高效的支付機(jī)制的重要路徑。支付方式改革的難點(diǎn)是探索發(fā)現(xiàn)合理的醫(yī)療服務(wù)成本，形成醫(yī)療服務(wù)資源配置標(biāo)準(zhǔn)。一般均衡理論在醫(yī)療保健福利經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用，為醫(yī)療衛(wèi)生非競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)環(huán)境下基于病種組合CaseMix）隨機(jī)均值的資源配置模式提供了理論基礎(chǔ)。進(jìn)入大數(shù)據(jù)時(shí)代，我國(guó)的制度優(yōu)勢(shì)使得醫(yī)保醫(yī)療數(shù)據(jù)充分集聚，為病種組合的“隨機(jī)”“均值”奠定了基礎(chǔ)條件。按病種分值付費(fèi)（Diagnosis-InterventionPacket，DIP）改變了樣本推算總體的仿真、預(yù)測(cè)乃至精算模式，利用真實(shí)、全量數(shù)據(jù)客觀還原病種的疾病特征及醫(yī)療行為，通過對(duì)疾病共性特征及個(gè)性變化規(guī)律的發(fā)現(xiàn)，建立醫(yī)療服務(wù)的“度量衡”體系，較為客觀的擬合成本、計(jì)算分值、結(jié)算付費(fèi)，形成對(duì)醫(yī)保支付方式改革的重要技術(shù)支撐。2024/3/16

編寫說明

DIP在理念和操作方法上，符合國(guó)情、客觀反映臨床現(xiàn)實(shí)，適用于醫(yī)保治理、衛(wèi)生改革、公立醫(yī)院管理等諸多領(lǐng)域，具有公開、透明的現(xiàn)代管理特性，可借此推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生治理體系和治理能力的現(xiàn)代化，推動(dòng)醫(yī)保基金使用與區(qū)域衛(wèi)生、醫(yī)院發(fā)展間的平衡。為此，國(guó)家醫(yī)保局委托醫(yī)保研究院組織專家制定了醫(yī)保DIP技術(shù)規(guī)范。本規(guī)范明確了DIP的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)及適用條件，闡明了DIP及分值付費(fèi)的原理與方法，確定了分值計(jì)算及醫(yī)?；鸾Y(jié)算的具體方法，提出了醫(yī)保監(jiān)管、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)的具體要求。

DIP是醫(yī)保、醫(yī)療大數(shù)據(jù)的挖掘利用，在分組方法、實(shí)施路徑等方面實(shí)現(xiàn)了理論和方法的創(chuàng)新，有待于在實(shí)際運(yùn)用中進(jìn)一步完善。2024/3/16

主要名詞和縮略語表 1.按病種分值付費(fèi)：Diagnosis-InterventionPacket，DIP2.病種組合：Diagnosis-Intervention3.DIP目錄庫：DIPGroupingDatabase4.核心病種：CoreDIPGroupingDatabase5.綜合病種：MixedDIPGroupingDatabase6.《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》第10次修訂本：InternationalClassificationofDiseases,TenthRevision,ICD-107.國(guó)際疾病分類第9版臨床修訂本第3卷：InternationalClassificationofDiseases,NinthRevision,ClinicalModification,ICD-9-CM-32024/3/16

主要名詞和縮略語表 8.DIP分值：RelatedWeight,RW9.DIP藥品分值：DrugsRelatedWeight,dRW10.DIP耗材分值：MedicalConsumablesRelatedWeight,cRW11.病例組合指數(shù)：CaseMixIndex,CMI12.變異系數(shù)：CoefficientofVariation,CV13.二次入院評(píng)分：RatingofSecondaryAdmission,RSA14.低標(biāo)入院評(píng)分：RatingofLow-RWAdmission,RLA15.超長(zhǎng)住院評(píng)分：RatingofLongLengthofStay,RLLOS16.死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：RiskofMortality,RM17.CCI指數(shù)：ComorbidityandComplicationIndex2024/3/16目錄1.概述1.1定義1.2機(jī)制 1.3總體原則1.4應(yīng)用基礎(chǔ)1.5適用范圍2.實(shí)施條件和數(shù)據(jù)準(zhǔn)備2.1基本條件 2.2數(shù)據(jù)準(zhǔn)備 2.3審核治理 2.4基線調(diào)查3.DIP主目錄策略與方法3.1組合原則 3.2核心病種與綜合病種3.3DIP目錄分級(jí)3.4DIP目錄庫的編制與應(yīng)用

7.付費(fèi)結(jié)算細(xì)則制定與實(shí)施 7.1制訂結(jié)算細(xì)則的目的 7.2結(jié)算細(xì)則的原則 7.3結(jié)算細(xì)則的主要內(nèi)容7.4結(jié)算效果評(píng)估與細(xì)則的修訂8.監(jiān)管考核與評(píng)價(jià)8.1監(jiān)管考核的目的與意義8.2監(jiān)管考核主體與對(duì)象8.3指標(biāo)體系8.4監(jiān)管考核辦法與周期8.5兌現(xiàn)和激勵(lì)8.6常規(guī)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)9.附件9.1DIP分組示例3.5DIP目錄庫應(yīng)用于醫(yī)保付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)與條件4.DIP輔助目錄策略與方法疾病4.1疾病嚴(yán)重程度輔助目錄4.2違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄4.3應(yīng)用DIP的作用5.病種分值形成 5.1概念與內(nèi)涵 5.2病種分值的計(jì)算 5.3病種分值的結(jié)構(gòu) 5.4病種分值的校正機(jī)制6.分值付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算

6.1基本思路 6.2預(yù)算點(diǎn)值計(jì)算6.3結(jié)算點(diǎn)值計(jì)算 6.4支付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整2024/3/161.概述1.1定義按病種分值付費(fèi)（Diagnosis-InterventionPacket，DIP）：是利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)所建立的完整管理體系，發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征對(duì)病案數(shù)據(jù)進(jìn)行客觀分類，在一定區(qū)域范圍的全樣本病例數(shù)據(jù)中形成每一個(gè)疾病與治療方式組合的標(biāo)化定位，客觀反映疾病嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范，可應(yīng)用于醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、醫(yī)院管理等領(lǐng)域。在總額預(yù)算機(jī)制下，根據(jù)年度醫(yī)保支付總額、醫(yī)保支付比例及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例的總分值計(jì)算分值點(diǎn)值。醫(yī)保部門基于病種分值和分值點(diǎn)值形成支付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一病例實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化支付，不再以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用支付。2024/3/161.概述1.2機(jī)制DIP通過組別定位及付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)建立了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)體系及資源配置模式，增進(jìn)了管理的透明度與公平性，使政府、醫(yī)保、醫(yī)院各方在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)框架下建立溝通渠道，以有效合作取代相互博弈?；谫Y源消耗及結(jié)構(gòu)合理的支付標(biāo)準(zhǔn)，能促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同聯(lián)動(dòng)，激發(fā)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)治理動(dòng)能，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)以適宜的方法、合理的成本滿足社會(huì)需求。提升醫(yī)?；鹗褂眯?，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管規(guī)范化、精細(xì)化和科學(xué)化。2024/3/161.概述1.3總體原則（1）頂層設(shè)計(jì)，統(tǒng)籌聯(lián)動(dòng)?！吨泄仓醒雵?guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確了我國(guó)醫(yī)保制度改革發(fā)展的目標(biāo)方向和路徑。提出“建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)”“要持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。大力推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推動(dòng)以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革”。堅(jiān)持“盡力而為，量力而行，實(shí)事求是確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)”“堅(jiān)持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效，增強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)”。2024/3/161.概述1.3總體原則（2）數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)，標(biāo)準(zhǔn)先行。以全人群、全樣本的大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，真實(shí)還原病種的醫(yī)療行為與疾病特征，圍繞國(guó)家DIP目錄庫標(biāo)準(zhǔn)建立各應(yīng)用地區(qū)的實(shí)施路徑，結(jié)合各應(yīng)用地區(qū)實(shí)際，充分發(fā)揮國(guó)家和地方數(shù)據(jù)聯(lián)動(dòng)優(yōu)勢(shì)，推動(dòng)醫(yī)保支付制度改革。（3）尊重客觀，科學(xué)測(cè)算。利用大數(shù)據(jù)方法精確擬合成本，結(jié)合各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)?；I資能力以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能與定位，科學(xué)測(cè)算各應(yīng)用地區(qū)分值點(diǎn)值，科學(xué)確定與之匹配的調(diào)節(jié)機(jī)制，確保醫(yī)保支付科學(xué)合理。2024/3/161.概述1.3總體原則（4）公開透明，全程監(jiān)管。建立政府、醫(yī)保、醫(yī)院各方統(tǒng)一的價(jià)值尺度，踐行統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體系下醫(yī)保支付方式與智能監(jiān)管的一體化，穩(wěn)步推進(jìn)從事后審核向事中攔截和事前提醒延伸，形成基于大數(shù)據(jù)病種分值的異常費(fèi)用發(fā)現(xiàn)機(jī)制與過程控制機(jī)制，創(chuàng)建“公平、公正、公開”的監(jiān)管與支付生態(tài)。（5）供需平衡，多方共贏。建立醫(yī)療保障科學(xué)管理機(jī)制，引導(dǎo)資源的合理配置、提升資源利用效率；促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)管理，以“結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)”激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本的內(nèi)生動(dòng)力，提供適宜的服務(wù)、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，提高醫(yī)保資金的利用效率。2024/3/161.概述1.4應(yīng)用基礎(chǔ)DIP應(yīng)用體系，基于“隨機(jī)”與“均值”的經(jīng)濟(jì)學(xué)原理和大數(shù)據(jù)理論，通過真實(shí)世界的海量病案數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)疾病與治療之間的內(nèi)在規(guī)律與關(guān)聯(lián)關(guān)系，提取數(shù)據(jù)特征進(jìn)行組合，并將區(qū)域內(nèi)每一病種疾病與治療資源消耗的均值與全樣本資源消耗均值進(jìn)行比對(duì)，形成DIP分值，集聚為DIP目錄庫。DIP目錄庫是完整的、系統(tǒng)的應(yīng)用，根據(jù)數(shù)據(jù)特征聚類可分為主目錄與輔助目錄，以主目錄為基礎(chǔ)、以輔助目錄為修正，共同構(gòu)建既能反映疾病共性特征又能兼顧個(gè)體差異的客觀標(biāo)準(zhǔn)目錄體系，具體框架如下圖所示。2024/3/161.概述1.4應(yīng)用基礎(chǔ)DIP目錄庫總體框架2024/3/161.概述1.4應(yīng)用基礎(chǔ)主目錄以大數(shù)據(jù)形成的標(biāo)準(zhǔn)化方法凝練疾病與治療方式的共性特征，反映診斷與治療的一般規(guī)律，是DIP的基礎(chǔ)，可基于病例數(shù)收斂形成核心病種與綜合病種，并以共同數(shù)據(jù)特征逐層聚合形成分級(jí)目錄，支撐從微觀支付、監(jiān)管到宏觀預(yù)估、調(diào)配的完整應(yīng)用體系；輔助目錄以大數(shù)據(jù)提取診斷、治療、行為規(guī)范等的特異性特征，其與主目錄形成互補(bǔ)，對(duì)臨床疾病的嚴(yán)重程度、并發(fā)癥/合并癥、醫(yī)療行為規(guī)范所發(fā)生的資源消耗進(jìn)行校正，客觀擬合醫(yī)療服務(wù)成本予以支付。本規(guī)范重點(diǎn)從DIP目錄庫的建立與實(shí)施入手，明確DIP與智能監(jiān)管的一體化應(yīng)用方法，做實(shí)科學(xué)疾病分組的基礎(chǔ)作用、支付標(biāo)準(zhǔn)的核心作用以及過程控制的關(guān)鍵作用，為全國(guó)有序推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革奠定技術(shù)基礎(chǔ)。

2024/3/161.概述1.5適用范圍DIP主要適用于住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算（包括日間手術(shù)、醫(yī)保門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算），精神類、康復(fù)類及護(hù)理類等住院時(shí)間較長(zhǎng)的病例不宜納入DIP范圍。DIP的適應(yīng)性及可擴(kuò)展性可探索應(yīng)用于普通門急診付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的建立，也可以應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的改革。2024/3/162實(shí)施條件和數(shù)據(jù)準(zhǔn)備DIP的推進(jìn)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，其具體實(shí)施分為國(guó)家層面的頂層設(shè)計(jì)以及地方層面的實(shí)施應(yīng)用，針對(duì)各地區(qū)應(yīng)用，其基本條件、數(shù)據(jù)準(zhǔn)備、審核治理與基線調(diào)查的方式如下：2.1基本條件2.1.1質(zhì)量要求2.1.1.1基礎(chǔ)代碼統(tǒng)一2.1.1.2結(jié)算清單質(zhì)量控制2.1.1.3診療流程規(guī)范DIP的成功實(shí)施需要組織保障和技術(shù)支撐，主要包括質(zhì)量要求、組織管理兩個(gè)方面2024/3/162實(shí)施條件和數(shù)據(jù)準(zhǔn)備2.1基本條件2.1.2組織管理2.1.2.1國(guó)家DIP技術(shù)指導(dǎo)委員會(huì)2024/3/162實(shí)施條件和數(shù)據(jù)準(zhǔn)備國(guó)家DIP技術(shù)指導(dǎo)委員會(huì)

辦公室負(fù)責(zé)起草制定國(guó)家DIP工作目標(biāo)規(guī)劃；負(fù)責(zé)制定專家管理辦法，開展專家成員評(píng)定、推薦等；負(fù)責(zé)內(nèi)外統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、重大問題決策等組織管理工作。專家指導(dǎo)組組織包括臨床、醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、統(tǒng)計(jì)、信息、病案和財(cái)務(wù)等專業(yè)的專家，參與制定國(guó)家層面相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和配套政策、經(jīng)辦規(guī)程等，對(duì)DIP應(yīng)用地區(qū)開展咨詢、指導(dǎo)、培訓(xùn)、促進(jìn)交流等工作。評(píng)審委員會(huì)負(fù)責(zé)評(píng)審各應(yīng)用地區(qū)DIP實(shí)施方案，監(jiān)督評(píng)價(jià)各地實(shí)施效果。2024/3/162實(shí)施條件和數(shù)據(jù)準(zhǔn)備2.2數(shù)據(jù)準(zhǔn)備2.2.1數(shù)據(jù)來源2.2.1.1歷史數(shù)據(jù)采集（1）醫(yī)院病案數(shù)據(jù)（2）醫(yī)院疾病診斷與手術(shù)操作編碼庫（3）醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)2.2.1.2實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)采集2024/3/162實(shí)施條件和數(shù)據(jù)準(zhǔn)備2.2數(shù)據(jù)準(zhǔn)備2.2.1數(shù)據(jù)來源2.2.2數(shù)據(jù)變量2.2.2.1基礎(chǔ)數(shù)據(jù)DIP需要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)包括疾病的編碼系統(tǒng)、資源消耗、治療方式、病情嚴(yán)重程度及醫(yī)療狀態(tài)等多個(gè)維度的信息?？紤]到數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可獲得性，各個(gè)維度的數(shù)據(jù)均來自參保人出院時(shí)的《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單》。2024/3/162實(shí)施條件和數(shù)據(jù)準(zhǔn)備組合軸心信息/數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)來源醫(yī)療保障基金結(jié)算清單

編碼系統(tǒng)《醫(yī)療保障疾病診斷分類及代碼（ICD-10）》《醫(yī)療保障手術(shù)操作分類與編碼（ICD-9-CM-3）》

資源消耗醫(yī)療費(fèi)用（醫(yī)保藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分類與代碼）、住院天數(shù)治療方式的屬性保守治療、診斷性操作、治療性操作、相關(guān)手術(shù)疾病嚴(yán)重程度及特異性特征

其他診斷、個(gè)體因素（如年齡、性別等）等腫瘤嚴(yán)重程度腫瘤轉(zhuǎn)移、放化療等，疾病發(fā)展階段醫(yī)療狀態(tài)出院狀態(tài)（死亡、醫(yī)囑出院、非醫(yī)囑出院、轉(zhuǎn)院）醫(yī)療付費(fèi)醫(yī)保支付、個(gè)人支付、支付方式DIP的數(shù)據(jù)需求表2024/3/162實(shí)施條件和數(shù)據(jù)準(zhǔn)備2.2數(shù)據(jù)準(zhǔn)備2.2.1數(shù)據(jù)來源2.2.2數(shù)據(jù)變量2.2.2.1基礎(chǔ)數(shù)據(jù)2.2.2.2病人診療數(shù)據(jù)變量（1）基本信息：（2）住院診療信息：2.2.2.3醫(yī)療付費(fèi)信息數(shù)據(jù)變量2024/3/162實(shí)施條件和數(shù)據(jù)準(zhǔn)備2.3審核治理2.3.1數(shù)據(jù)審核數(shù)據(jù)審核是在數(shù)據(jù)采集端的質(zhì)量控制，主要考核四個(gè)維度，即及時(shí)性、完整性、合理性和規(guī)范性。發(fā)現(xiàn)問題時(shí)需及時(shí)反饋給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在條件允許的情況下，進(jìn)行數(shù)據(jù)的重新采集。（1）及時(shí)性：在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成數(shù)據(jù)上傳，以滿足醫(yī)保結(jié)算的需要。（2）完整性：患者病案首頁按病案管理規(guī)范要求填寫完整，核心指標(biāo)無漏項(xiàng)。（3）合理性：包括性別與診斷、年齡與診斷的相符判斷；出入院時(shí)間的邏輯判斷；診斷與手術(shù)的邏輯判斷；總費(fèi)用與明細(xì)費(fèi)用的邏輯判斷；診斷與費(fèi)用的邏輯判斷等。（4）規(guī)范性：包括病例診斷是否為規(guī)范診斷，以及診斷編碼與診斷是否相匹配；手術(shù)操作編碼是否為規(guī)范編碼等。2024/3/162實(shí)施條件和數(shù)據(jù)準(zhǔn)備2.3審核治理2.3.2數(shù)據(jù)治理數(shù)據(jù)治理是在數(shù)據(jù)采集源無法改善優(yōu)化的條件下，數(shù)據(jù)應(yīng)用時(shí)進(jìn)行的數(shù)據(jù)清洗和質(zhì)量?jī)?yōu)化。（1）規(guī)范性問題的治理：當(dāng)診斷代碼出現(xiàn)不規(guī)范，可以結(jié)合診斷名稱或診斷說明，以及與標(biāo)準(zhǔn)代碼目錄的映射，進(jìn)行校驗(yàn)清洗。當(dāng)手術(shù)操作代碼出現(xiàn)不規(guī)范，可以結(jié)合手術(shù)操作名稱或說明，以及與標(biāo)準(zhǔn)代碼目錄的映射，進(jìn)行校驗(yàn)清洗。2024/3/162實(shí)施條件和數(shù)據(jù)準(zhǔn)備2.3審核治理2.3.2數(shù)據(jù)治理（2）合理性問題的治理：當(dāng)患者性別或年齡與診斷出現(xiàn)矛盾，或者出入院時(shí)間出現(xiàn)矛盾時(shí)，可以結(jié)合病案首頁其他變量，進(jìn)行邏輯分析后，進(jìn)行校正。當(dāng)總費(fèi)用與明細(xì)費(fèi)用出現(xiàn)矛盾時(shí)，可以結(jié)合醫(yī)保明細(xì)數(shù)據(jù)進(jìn)行費(fèi)用層面的校驗(yàn)。當(dāng)疾病診斷與手術(shù)操作出現(xiàn)矛盾時(shí)，可以利用已經(jīng)梳理的疾病診斷與手術(shù)操作的對(duì)應(yīng)白名單目錄，進(jìn)行相互校驗(yàn)，摒棄其中的混雜因素。2024/3/162實(shí)施條件和數(shù)據(jù)準(zhǔn)備（1）針對(duì)醫(yī)療服務(wù)總費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)成本的評(píng)估及影響分析；（2）針對(duì)醫(yī)保資金收支平衡狀況、結(jié)余留用水平的評(píng)估及影響分析；（3）針對(duì)醫(yī)院發(fā)展定位、機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)、醫(yī)療行為、醫(yī)療質(zhì)量等的評(píng)估及影響分析；（4）針對(duì)患者醫(yī)療需求及費(fèi)用負(fù)擔(dān)的評(píng)估及影響分析?；€調(diào)查制度是實(shí)行DIP的工作基礎(chǔ)，收集應(yīng)用地區(qū)DIP實(shí)施前的醫(yī)保基金使用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為及患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)的情況，掌握基礎(chǔ)資料進(jìn)行實(shí)施前后的比較，動(dòng)態(tài)分析和客觀反映醫(yī)保資金、支付標(biāo)準(zhǔn)、病種費(fèi)用的差異及其原因，減少實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)，具體包括：依托DIP的基線調(diào)查與推進(jìn)過程中實(shí)際指標(biāo)的對(duì)比，分析費(fèi)用變化及費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化的合理性，研究費(fèi)用變化的內(nèi)在原因，探索費(fèi)用變化的規(guī)律，把握醫(yī)療成本與醫(yī)保支付費(fèi)用之間的擬合程度，客觀評(píng)價(jià)醫(yī)保支付與監(jiān)管工作的推進(jìn)狀況。2.4基線調(diào)查2024/3/163DIP主目錄策略與方法DIP是將醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出由不可比變?yōu)榭杀鹊囊环N工具，其把疾病診斷類同、臨床過程相近的病例組合在一起，以疾病的一次治療的過程為研究單元。DIP利用全樣本數(shù)據(jù)中疾病診斷與治療方式的共性特征進(jìn)行挖掘，聚類形成基于大數(shù)據(jù)的客觀分組，組內(nèi)差異度小，更便于擬合不同DIP的成本基線，對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出形成客觀的綜合評(píng)價(jià)，支撐按病種分值的預(yù)算、支付、監(jiān)管以及醫(yī)院的管理與發(fā)展。2024/3/163DIP主目錄策略與方法DIP目錄庫是在疾病診斷與治療方式組合窮舉與聚類的基礎(chǔ)上，確定穩(wěn)定分組并納入統(tǒng)一目錄管理，支撐分組應(yīng)用常態(tài)化的基礎(chǔ)應(yīng)用體系。主目錄作為DIP目錄庫的核心構(gòu)件一方面通過按病例數(shù)量的收斂劃分為核心病種與綜合病種，實(shí)現(xiàn)對(duì)臨床復(fù)雜、多樣的病例的共性特征挖掘，形成明確的分組及層級(jí)化的分組結(jié)構(gòu)，對(duì)DIP進(jìn)行科學(xué)、規(guī)范的管理，鎖定DIP的核心要素之一—支付單元，為支付標(biāo)準(zhǔn)的形成提供支撐。另一方面，基于解剖學(xué)和病因?qū)W對(duì)DIP建立疾病分類主索引，提升針對(duì)一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)目錄的管理效率以及可視化展示效能。疾病分類主索引可用于區(qū)域規(guī)劃、政策調(diào)整、預(yù)估模型等宏觀層面的應(yīng)用。以下針對(duì)DIP中主目錄的具體方法進(jìn)行闡述，結(jié)合本方法的具體分組示例參見附件。2024/3/16DIP主目錄組合思路2024/3/163DIP主目錄策略與方法3.1組合原則（1）客觀原則：基于解剖學(xué)、病因?qū)W、診斷學(xué)和治療學(xué)，利用大數(shù)據(jù)對(duì)全樣本數(shù)據(jù)中疾病診斷與治療方式的共性特征進(jìn)行挖掘，聚類形成基于大數(shù)據(jù)的客觀分組，實(shí)現(xiàn)對(duì)同一診斷不同治療方法、不同診斷相近治療措施的客觀比對(duì)，客觀呈現(xiàn)了每病種組合的疾病與資源消耗特征，最大化地追求組內(nèi)病例差異度最小、病例入組率最高。（2）自然原則：基于全樣本大數(shù)據(jù)比對(duì)形成針對(duì)疾病診斷與治療方式的自然組合，既考慮數(shù)據(jù)共有特征，又呈現(xiàn)不同病例的個(gè)性特征，使每一病例在總體體系中都有相應(yīng)的定位與標(biāo)準(zhǔn)。2024/3/163DIP主目錄策略與方法3.1組合原則（3）統(tǒng)分結(jié)合原則：以地方病例為基礎(chǔ)形成國(guó)家DIP目錄庫，實(shí)現(xiàn)在國(guó)家頂層設(shè)計(jì)和各地的實(shí)施應(yīng)用；病種目錄庫以主索引和一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)目錄的方式逐層細(xì)化，客觀反映疾病和治療的分布規(guī)律。廣東實(shí)踐：基于廣州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2015-2017年社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)住院病例數(shù)據(jù)，

根據(jù)出院病例的臨床主要診斷編碼（ICD-10國(guó)標(biāo)版），結(jié)合手術(shù)與操作編碼（ICD-9-CM-3廣東省版），篩選出有關(guān)病種，形成了《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值付費(fèi)的病種參考目錄》（廣東省人力資源和社會(huì)保障廳印制），含4051種病種。目前廣東省各市病種數(shù)均超過1000種，平均達(dá)到4000余種。2024/3/163DIP主目錄策略與方法3.2核心病種與綜合病種各地可根據(jù)病案疾病編碼基礎(chǔ)條件，選擇采用醫(yī)保版疾病診斷分類及代碼（ICD-10）對(duì)病例進(jìn)行疾病診斷組合，然后對(duì)每個(gè)疾病診斷組合按使用的醫(yī)保手術(shù)操作分類與編碼（ICD9-CM-3）技術(shù)進(jìn)行分類，如同一病案中有多個(gè)手術(shù)操作分類與編碼時(shí)可將各編碼疊加作為新的分類，最終通過對(duì)臨床病案中“疾病診斷”與“治療方式”的隨機(jī)組合，窮舉形成DIP的病種組合，奠定DIP目錄庫的基礎(chǔ)。2024/3/163DIP主目錄策略與方法3.2核心病種與綜合病種DIP還原臨床真實(shí)復(fù)雜的現(xiàn)狀，在實(shí)際應(yīng)用中，出院病例以“疾病診斷”與“治療方式”客觀匹配后，會(huì)形成龐大的疾病組群，病種組合的細(xì)化使得每個(gè)組合內(nèi)的數(shù)據(jù)特征趨同，費(fèi)用差異減小，最大限度地還原了臨床現(xiàn)實(shí)。所有病種組合按照所包含病例數(shù)從高到低排列，具有明顯的“長(zhǎng)尾現(xiàn)象”，在一定病例數(shù)以下的病種組合過多會(huì)影響病種的應(yīng)用效率，必須在精細(xì)應(yīng)用與操作便捷之間尋找一個(gè)合適的平衡點(diǎn)，使得病種組合更易于分析和管理。2024/3/163DIP主目錄策略與方法上海2018年全市366.33萬出院病例以“疾病診斷”與“治療方式”客觀匹配后，共形成20余萬種病種組合，基于所有病種組合內(nèi)所包含例數(shù)從高到低排列所形成的“長(zhǎng)尾現(xiàn)象”如下圖所示：2024/3/163DIP主目錄策略與方法3.2核心病種與綜合病種3.2.1核心病種的劃分定組確定病種組合例數(shù)需要兼顧病例入組率、病種變異系數(shù)（CV）與應(yīng)用的便捷性、可比性之間的平衡，通過研究不同病種組合的分布規(guī)律，確定在具體病種下面以例數(shù)臨界值的方式區(qū)分核心與綜合病種，臨界值之上的病種作為核心病種直接納入DIP目錄庫，而處于臨界值之下的作為綜合病種再次收斂。在具體應(yīng)用過程中，臨界值的確定需結(jié)合當(dāng)?shù)氐牟“笖?shù)量進(jìn)行測(cè)算。2024/3/163DIP主目錄策略與方法3.2核心病種與綜合病種3.2.1核心病種的劃分定組

上海實(shí)踐：基于上?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算，取該臨界值為15例，即病例數(shù)量大于等于15例的分組作為核心病種。2018年上海市366.33萬例住院病案共形成病種組合20余萬例，超出15例（含15例）的病種組合病例數(shù)量310.23萬例，占比為84.69%，其對(duì)應(yīng)的1.4萬核心病種直接納入病種組合目錄庫，而小于15例的病種組合病例數(shù)量為56.10萬例，占比為15.31%，聚類綜合病種2499組再納入DIP目錄庫，以“核心+綜合”的形式共同覆蓋近99%的病例。

按照病例數(shù)量對(duì)DIP進(jìn)行收斂，最終形成的目錄既符合信息化應(yīng)用的便捷需求，同時(shí)又可以較好的反映醫(yī)療資源的消耗成本，便于實(shí)際應(yīng)用與推廣。2024/3/163DIP主目錄策略與方法（1）數(shù)據(jù)基于解剖學(xué)、病因?qū)W、診斷學(xué)與治療學(xué)，明確綜合病種與核心病種對(duì)應(yīng)分組的共同數(shù)據(jù)特征，確定其上一層的聚類目錄（即下文中所提及的“二級(jí)目錄”）。（2）通過對(duì)聚類目錄每一分組中所包含的綜合病種病例進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，按診斷與治療方式的不同屬性挖掘數(shù)據(jù)特征，篩選出符合臨床數(shù)據(jù)表現(xiàn)的分組方式，形成綜合病種的聚類組合，用于建立標(biāo)準(zhǔn)體系，將原本的不可比變?yōu)榭杀取?.2核心病種與綜合病種3.2.2綜合病種的聚類組合處于臨界值之下的綜合病種對(duì)應(yīng)的病例數(shù)約占總病例數(shù)的15%。由于病種組合數(shù)量較多、組內(nèi)病例數(shù)較少，導(dǎo)致可比性較差，需基于大數(shù)據(jù)所表現(xiàn)的數(shù)據(jù)特征對(duì)其進(jìn)行再次聚類，其方法：2024/3/163DIP主目錄策略與方法3.2核心病種與綜合病種3.2.2綜合病種的聚類組合上述方法本質(zhì)上與核心病種的分組方式?jīng)]有差異，均是通過數(shù)據(jù)所呈現(xiàn)的共性特征對(duì)數(shù)據(jù)的分類。差別僅在于核心病種直接將治療方式作為分組的依據(jù)，而綜合病種則因?yàn)椴±龜?shù)量的關(guān)系需按照治療方式的具體屬性進(jìn)行分組。目前通過大數(shù)據(jù)確定的治療方式屬性包括保守治療、診斷性操作、治療性操作、相關(guān)手術(shù)4個(gè)分類，在實(shí)際應(yīng)用中為簡(jiǎn)化分組方法，可按照如下方式對(duì)綜合病種進(jìn)行分組：2024/3/163DIP主目錄策略與方法3.2核心病種與綜合病種3.2.2綜合病種的聚類組合（1）保守治療組將未包含手術(shù)及操作的組合作為保守治療組合，按照診斷分類（ICD-10第一位）進(jìn)行聚類。（2）診斷性操作組將操作（ICD-10醫(yī)保V1.0版，ICD-9-CM3醫(yī)保V1.0版）屬性為“診斷性操作”的組合，疊加主診斷類目（ICD-10醫(yī)保V1.0版前三位）進(jìn)行聚類，構(gòu)建診斷性操作組。（3）治療性操作組將操作（ICD9-CM-3醫(yī)保V1.0版）屬性為“治療性操作”的組合，疊加主診斷類目（ICD-10醫(yī)保V1.0版前三位）形成治療性操作組，并依據(jù)嚴(yán)重程度分為三個(gè)等級(jí)，III級(jí)包含呼吸機(jī)、氣管插管、臨時(shí)起搏器、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)等操作，II級(jí)包含血液透析、骨髓穿刺等操作，其他操作歸入I級(jí)。（4）相關(guān)手術(shù)組將操作（ICD9-CM-3醫(yī)保V1.0版）屬性為“手術(shù)”的組合，疊加主診斷類目（ICD-10醫(yī)保V1.0版前三位）聚類形成相關(guān)手術(shù)組，并進(jìn)一步按手術(shù)操作所對(duì)應(yīng)的復(fù)雜程度、資源消耗程度拆分為I、II、III三個(gè)等級(jí)。2024/3/163DIP主目錄策略與方法3.2核心病種與綜合病種3.2.2綜合病種的聚類組合綜合病種以再次收斂的形式建立分組，解決了分組過細(xì)操作不便、分組過粗交叉互補(bǔ)嚴(yán)重的問題，以客觀的方式直觀表達(dá)綜合病種的數(shù)據(jù)特征。綜合病種與核心病種共同構(gòu)建了DIP目錄體系，以成熟的方法爭(zhēng)取臨床病例入組率的最大化，實(shí)現(xiàn)以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)疾病資源消耗水平與臨床實(shí)際成本的評(píng)價(jià)，增強(qiáng)了方法的完整性與可用性，避免病例納入不全給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來“上有政策、下有對(duì)策”的風(fēng)險(xiǎn)選擇空間，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面考慮政策變通執(zhí)行的風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)保支付改革的順利推進(jìn)。2024/3/163DIP主目錄策略與方法3.3DIP目錄分級(jí)同一個(gè)疾病診斷可以有疾病的不同階段、不同嚴(yán)重程度和復(fù)雜性，加上個(gè)體特異性、治療方法多樣性等因素，共同對(duì)醫(yī)療資源消耗不確定性造成直接影響。同時(shí)，政府治理對(duì)規(guī)劃的要求、醫(yī)保管理對(duì)支付的要求以及醫(yī)院管理對(duì)運(yùn)營(yíng)的要求越來越精細(xì)，與之對(duì)應(yīng)的病種分組目錄也必須形成細(xì)分體系，不僅要有細(xì)化病種分組目錄對(duì)應(yīng)微觀管理，也要有細(xì)化目錄的聚類病種目錄對(duì)應(yīng)宏觀調(diào)控。利用大數(shù)據(jù)的優(yōu)勢(shì)，對(duì)最細(xì)化目錄向上進(jìn)行逐層的聚類和收斂，形成一套包含三級(jí)目錄的DIP主目錄體系，滿足不同的應(yīng)用需求。2024/3/163DIP主目錄策略與方法3.3DIP目錄分級(jí)3.3.1三級(jí)目錄三級(jí)目錄是基于大數(shù)據(jù)對(duì)同一診斷下不同治療方式共性特征（相同診斷、治療方式的資源消耗相近）的聚類組合，是DIP的基礎(chǔ)目錄庫，其組內(nèi)差異度小，用于擬合不同DIP的成本基線，確定支付標(biāo)準(zhǔn)從微觀角度支撐疾病的按病種分值支付與個(gè)案審計(jì)。三級(jí)目錄按例數(shù)維度收斂形成核心病種與綜合病種，可利用CCI指數(shù)、疾病嚴(yán)重程度、腫瘤嚴(yán)重程度以及年齡進(jìn)行校正，以更精準(zhǔn)地還原成本。2024/3/163DIP主目錄策略與方法3.3DIP目錄分級(jí)

3.3.2二級(jí)目錄二級(jí)目錄是在三級(jí)目錄基礎(chǔ)上的聚類，是相同診斷、不同治療方法的組合，其資源消耗不盡相同，綜合反映了同一診斷對(duì)于治療方法選擇的均衡性、治療技術(shù)的難易程度，以及在此基礎(chǔ)上不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源消耗的比較。二級(jí)目錄是診斷相同、不同治療方式的收斂，保證同一診斷下的可比，既要符合需求的客觀，又要考慮治療方式的適宜性；既不干預(yù)方法的選擇，又要避免臨床的過度治療以及資源浪費(fèi)。二級(jí)目錄可以引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以最適宜的技術(shù)、方法及成本對(duì)應(yīng)于社會(huì)需求、醫(yī)保資源之間的平衡。2024/3/163DIP主目錄策略與方法3.3DIP目錄分級(jí)3.3.3一級(jí)目錄一級(jí)目錄是基于診斷學(xué)對(duì)疾病分類的解讀，與疾病診斷分類及代碼（ICD-10醫(yī)保V1.0版）的類目（前三位）相吻合；是對(duì)二級(jí)目錄疾病診斷與治療方式的聚合，可用于建立宏觀層面醫(yī)保資金的預(yù)估模型、支撐醫(yī)?；鹑骖A(yù)算管理，實(shí)現(xiàn)區(qū)域資源的總體調(diào)控。2024/3/163DIP主目錄策略與方法3.4DIP目錄庫的編制與應(yīng)用基于上述方法體系，在國(guó)家層面匯總地方病例形成國(guó)家DIP目錄庫，推動(dòng)在國(guó)家與地方的DIP目錄體系構(gòu)建，支撐醫(yī)保支付與監(jiān)管應(yīng)用的開展。3.4.1DIP目錄的分級(jí)管理DIP目錄庫在國(guó)家層面以“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一目錄、統(tǒng)一方法、統(tǒng)一規(guī)范”完成基于大數(shù)據(jù)的頂層架構(gòu)設(shè)計(jì)，將復(fù)雜的算法、模型以信息技術(shù)封裝成目錄庫，形成適應(yīng)各地區(qū)應(yīng)用的工作流程、工作制度及工作模式，降低各應(yīng)用地區(qū)信息系統(tǒng)改造與臨床應(yīng)用培訓(xùn)的難度與成本，提高實(shí)施效率：2024/3/163DIP主目錄策略與方法3.4DIP目錄庫的編制與應(yīng)用3.4.1DIP目錄的分級(jí)管理（1）國(guó)家層面利用頂層設(shè)計(jì)將相對(duì)復(fù)雜的技術(shù)進(jìn)行封裝，基于全國(guó)試點(diǎn)城市的病案數(shù)據(jù)，建立符合全國(guó)各地疾病與治療共性及特異性特征的DIP目錄標(biāo)準(zhǔn)及應(yīng)用體系。（2）各應(yīng)用地區(qū)分享國(guó)家頂層設(shè)計(jì)的成果，利用本地病案數(shù)據(jù)在全國(guó)大數(shù)據(jù)庫中的比對(duì)，篩選形成反映本地疾病特征的地方應(yīng)用目錄，支撐醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、醫(yī)院管理等方面的應(yīng)用。2024/3/163DIP主目錄策略與方法3.4DIP目錄庫的編制與應(yīng)用3.4.2國(guó)家DIP目錄庫國(guó)家DIP目錄庫建設(shè)分為基本可用、逐步完善兩個(gè)階段，第一階段以上海、廣州前期工作為基礎(chǔ)，疊加從東、中、西部10個(gè)代表性省市的數(shù)據(jù)進(jìn)行擬合，完善全國(guó)的DIP目錄；第二階段在此基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)對(duì)全國(guó)各應(yīng)用地區(qū)總量數(shù)據(jù)的疊加，逐步對(duì)目錄庫進(jìn)行優(yōu)化，進(jìn)一步提升DIP的全面性，支撐在全國(guó)的應(yīng)用推廣。2024/3/163DIP主目錄策略與方法3.4DIP目錄庫的編制與應(yīng)用3.4.2國(guó)家DIP目錄庫國(guó)家DIP目錄庫構(gòu)建分階段示意圖國(guó)家DIP目錄庫基于上述策略與方法確定適用于全國(guó)的病種分組及病種分值，同時(shí)明確DIP的三級(jí)目錄結(jié)構(gòu)、核心與綜合病種的劃分，為各地形成地方DIP目錄提供參考標(biāo)準(zhǔn)。2024/3/163DIP主目錄策略與方法3.4DIP目錄庫的編制與應(yīng)用3.4.3地方DIP目錄3.4.3.1地方自行建設(shè)DIP目錄3.4.3.2地方基于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)本地目錄實(shí)施DIP病種分組應(yīng)用的地區(qū)利用國(guó)家DIP目錄庫制定本地目錄的程序與步驟如下：遞交申請(qǐng)數(shù)據(jù)提交病組測(cè)算目錄交付一般情況下，如提供的數(shù)據(jù)符合要求，在數(shù)據(jù)提交后30個(gè)工作日內(nèi)完成地方DIP目錄的構(gòu)建。2024/3/163DIP主目錄策略與方法3.5DIP目錄庫應(yīng)用于醫(yī)保付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)與條件DIP的分組效能對(duì)應(yīng)用效果有很大的影響。若DIP的分組效能較差，則會(huì)導(dǎo)致付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不夠精準(zhǔn)、DIP中高低費(fèi)用病例較多等問題。因此，原則上各地方DIP目錄庫構(gòu)建完成后需要考慮相應(yīng)的分組效能。2024/3/164DIP輔助目錄策略與方法DIP以細(xì)化分組進(jìn)行打包的模式將疾病診治難易程度對(duì)應(yīng)于資源的消耗，便于在不同的醫(yī)療服務(wù)提供者之間收治不同類型疾病、不同數(shù)量患者的比較。然而由于醫(yī)療的不確定性，患者個(gè)體差異、醫(yī)院管理、醫(yī)生行為等諸多因素均會(huì)對(duì)疾病的資源消耗造成直接影響，以分組的單一維度對(duì)應(yīng)于疾病的復(fù)雜成因與醫(yī)療服務(wù)的多元供給方式，難以精準(zhǔn)評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的合理性，受此影響會(huì)出現(xiàn)熟悉規(guī)則的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取有針對(duì)性的方式來爭(zhēng)取利益最大化的現(xiàn)象，包括交叉互補(bǔ)、組別高套、誘導(dǎo)住院、風(fēng)險(xiǎn)選擇、分解住院、抑制需求等，最終使得醫(yī)保的支付難以取得預(yù)期成效。因此，在主目錄病種分組共性特征的基礎(chǔ)上，建立反映疾病嚴(yán)重程度與違規(guī)行為監(jiān)管個(gè)性特征的輔助目錄。在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)體系下，對(duì)疾病收治、診療行為的過程合規(guī)性進(jìn)行快速識(shí)別、科學(xué)評(píng)價(jià)，與主目錄關(guān)聯(lián)，對(duì)其中對(duì)應(yīng)分級(jí)目錄的支付費(fèi)用進(jìn)行校正，促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用的精確預(yù)算、精細(xì)管理與精準(zhǔn)支付。基于大數(shù)據(jù)所建立的以主目錄為基礎(chǔ)、以輔助目錄為修正的DIP目錄庫，既能反映疾病共性特征又能兼顧個(gè)體差異，在復(fù)雜的醫(yī)療體系中建立了客觀、量化的評(píng)價(jià)機(jī)制。2024/3/164DIP輔助目錄策略與方法4.1疾病嚴(yán)重程度輔助目錄疾病嚴(yán)重程度輔助目錄對(duì)應(yīng)于收治患者復(fù)雜程度，是基于疾病復(fù)雜性、多樣性，在主目錄的基礎(chǔ)上結(jié)合次要診斷、年齡等相關(guān)因素，對(duì)病種分組內(nèi)不同類型病例所反映出來的個(gè)性化規(guī)律進(jìn)行挖掘，進(jìn)而形成細(xì)化分類以更精準(zhǔn)地還原成本，促進(jìn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所收治每一例病例資源消耗的客觀評(píng)價(jià)，從源頭上降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)因利益驅(qū)動(dòng)而選擇病人的風(fēng)險(xiǎn)。疾病嚴(yán)重程度輔助目錄包括CCI指數(shù)、疾病嚴(yán)重程度分型、腫瘤嚴(yán)重程度分型、次要診斷病種以及年齡特征病種5類輔助目錄，具體如下：2024/3/164DIP輔助目錄策略與方法4.1疾病嚴(yán)重程度輔助目錄4.1.1CCI指數(shù)在DIP的設(shè)計(jì)中，同一病案中有多個(gè)手術(shù)操作分類與編碼時(shí)可將各編碼疊加作為新的分類。但對(duì)同一個(gè)病案中有多個(gè)并發(fā)癥/合并癥的情況沒有進(jìn)行處理。CCI指數(shù)是為了解決當(dāng)一個(gè)病例有多個(gè)嚴(yán)重程度較高的并發(fā)癥/合并癥時(shí)，如何更好地反映醫(yī)療成本，對(duì)病例進(jìn)行精準(zhǔn)支付的問題所構(gòu)建的輔助目錄。2024/3/164DIP輔助目錄策略與方法4.1疾病嚴(yán)重程度輔助目錄4.1.1CCI指數(shù)CCI指數(shù)通過大數(shù)據(jù)建模技術(shù)，采用大量數(shù)據(jù)擬合不同分類下病例費(fèi)用隨診斷數(shù)量及診斷前4位編碼的變化關(guān)系，測(cè)定每個(gè)診斷前4位編碼的嚴(yán)重程度權(quán)重值。當(dāng)一個(gè)病例有多個(gè)并發(fā)癥時(shí)，可以通過嚴(yán)重程度權(quán)重值的數(shù)學(xué)組合對(duì)本次住院的并發(fā)癥/合并癥進(jìn)行定量描述，從而使得原本大量的并發(fā)癥/合并癥編碼轉(zhuǎn)變?yōu)椴±龂?yán)重程度和資源消耗的數(shù)學(xué)度量，變不可比為可比。通過CCI指數(shù)，可以將病例的并發(fā)癥/合并癥嚴(yán)重程度分為極嚴(yán)重、嚴(yán)重、一般和無四個(gè)等級(jí)。2024/3/164DIP輔助目錄策略與方法4.1疾病嚴(yán)重程度輔助目錄4.1.2疾病嚴(yán)重程度分型輔助目錄疾病嚴(yán)重程度分型輔助目錄可根據(jù)是否有并發(fā)癥/合并癥、并發(fā)癥/合并癥危及范圍及死亡狀態(tài)等疾病數(shù)據(jù)特征，將DIP內(nèi)的病例區(qū)分為中度、重度及死亡3級(jí)不同的疾病嚴(yán)重程度，客觀反映疾病的復(fù)雜程度以及資源的消耗水平，進(jìn)一步降低組合變異系數(shù)（CV），更好地契合成本，避免交叉互補(bǔ)。具體包括：2024/3/164DIP輔助目錄策略與方法

4.1疾病嚴(yán)重程度輔助目錄4.1.2疾病嚴(yán)重程度分型輔助目錄（1）死亡病例（IV級(jí)）死亡病例以住院天數(shù)3天為界分為兩組，其中住院天數(shù)3天及3天以下的作為Ⅳ-A級(jí)，住院天數(shù)3天以上的作為Ⅳ-B級(jí)。（2）重度病例（Ⅲ級(jí)）重度病例是病情較為嚴(yán)重，除主要診斷以外，同時(shí)具有“功能衰竭、休克、菌血癥、膿毒血癥”等全身系統(tǒng)性并發(fā)癥/合并癥的次要診斷，且住院天數(shù)3天以上的病例。（3）中度病例（Ⅱ級(jí)）中度病例是除主要診斷以外，同時(shí)具有“重要器官病損+重要臟器感染”等局灶性并發(fā)癥/合并癥的次要診斷，且住院天數(shù)3天以上的病例。除根據(jù)以上規(guī)則已明確嚴(yán)重程度的病例外，將剩余病例作為I級(jí)病例納入“次要診斷病種輔助目錄”進(jìn)行評(píng)價(jià)與管理。2024/3/164DIP輔助目錄策略與方法4.1疾病嚴(yán)重程度輔助目錄4.1.3腫瘤嚴(yán)重程度分型輔助目錄腫瘤嚴(yán)重程度分型輔助目錄是針對(duì)腫瘤DIP的特異化校正目錄，其是在疾病嚴(yán)重程度分型輔助目錄的基礎(chǔ)上疊加腫瘤轉(zhuǎn)移、放化療等將病例按照嚴(yán)重程度分為5級(jí)，以不同治療方式對(duì)應(yīng)的疾病發(fā)展階段更加精準(zhǔn)地反映疾病嚴(yán)重程度對(duì)資源消耗的影響，具體包括：2024/3/164DIP輔助目錄策略與方法

4.1疾病嚴(yán)重程度輔助目錄4.1.3腫瘤嚴(yán)重程度分型輔助目錄（1）死亡病例（VI級(jí)）死亡病例以住院天數(shù)3天為界分為兩組，其中住院天數(shù)3天及3天以下的作為VI-A級(jí)，住院天數(shù)3天以上的作為VI-B級(jí)。（2）放化療病例（V級(jí)）放化療病例是腫瘤放、化療對(duì)資源消耗有顯著影響，住院總費(fèi)用明顯高于同DIP其他病例的嚴(yán)重病例，其中Ⅴ-A級(jí)作為放療嚴(yán)重病例，Ⅴ-B級(jí)作為化療嚴(yán)重病例。（3）轉(zhuǎn)移病例（IV級(jí)）轉(zhuǎn)移病例是腫瘤有轉(zhuǎn)移或在其他部位有并發(fā)腫瘤（次要診斷中含有腫瘤的診斷，所屬類目與主要診斷不同），且住院天數(shù)3天以上的病例。（4）重度病例（Ⅲ級(jí)）重度病例是病情較為嚴(yán)重，除主要診斷以外，同時(shí)具有“功能衰竭、休克、菌血癥、膿毒血癥”等全身系統(tǒng)性并發(fā)癥/合并癥的次要診斷，且住院天數(shù)3天以上的病例。（5）中度病例（Ⅱ級(jí)）中度病例是除主要診斷以外，同時(shí)具有“重要器官病損+重要臟器感染”等局灶性并發(fā)癥/合并癥的次要診斷，且住院天數(shù)3天以上的病例。除根據(jù)以上規(guī)則已明確嚴(yán)重程度的病例外，將剩余病例作為I級(jí)病例納入“次要診斷病種輔助目錄”進(jìn)行評(píng)價(jià)與管理。2024/3/164DIP輔助目錄策略與方法4.1疾病嚴(yán)重程度輔助目錄4.1.4次要診斷病種輔助目錄將經(jīng)綜合評(píng)價(jià)確定為疾病嚴(yán)重程度較輕的病例納入次要診斷病種輔助目錄進(jìn)行管理，合理評(píng)價(jià)次要診斷對(duì)病種分組內(nèi)以住院天數(shù)、住院費(fèi)用為表征的資源消耗的影響程度，對(duì)疾病個(gè)案進(jìn)行校正以真實(shí)體現(xiàn)臨床實(shí)際成本。次要診斷病種輔助目錄結(jié)合住院天數(shù)可劃分為不同的級(jí)別：將住院天數(shù)3天及3天以下的病例作為I-A級(jí)；將僅有主診斷或次要診斷與主診斷無緊密關(guān)聯(lián)的，住院天數(shù)3天以上的的病例作為I-B級(jí)。2024/3/164DIP輔助目錄策略與方法4.1疾病嚴(yán)重程度輔助目錄4.1.5年齡特征病種輔助目錄利用疾病與年齡之間的關(guān)系建立年齡特征病種目錄，重點(diǎn)針對(duì)18歲以下及65歲以上的病種進(jìn)行篩查，對(duì)個(gè)體差異、疾病嚴(yán)重程度等原因進(jìn)行分析以確立合適的校正權(quán)重，實(shí)現(xiàn)基于數(shù)據(jù)特征的醫(yī)保支付調(diào)節(jié)，引導(dǎo)醫(yī)院針對(duì)患者的病情采取合理的治療方案，從而避免推諉危重病人。2024/3/164DIP輔助目錄策略與方法

4.1疾病嚴(yán)重程度輔助目錄4.1.5年齡特征病種輔助目錄（1）18歲以下病例大數(shù)據(jù)分析顯示，兒科疾病資源消耗往往與年齡階段有較高的關(guān)聯(lián)度，按照新生兒期、嬰幼兒期、學(xué)齡前期、學(xué)齡期、青春期等不同階段的劃分，對(duì)每階段的特征病例進(jìn)行識(shí)別，結(jié)合醫(yī)療資源消耗給定加權(quán)系數(shù)，客觀擬合兒科疾病的成本消耗。（2）65歲以上病例老年疾病往往伴隨并發(fā)癥/合并癥，且疾病嚴(yán)重程度差異性大，利用疾病嚴(yán)重程度輔助目錄進(jìn)行校正，對(duì)不同年齡段、不同嚴(yán)重程度的病例進(jìn)行識(shí)別，結(jié)合醫(yī)療資源消耗給定加權(quán)系數(shù)，客觀擬合老年疾病的成本消耗。2024/3/164DIP輔助目錄策略與方法4.1疾病嚴(yán)重程度輔助目錄4.1.6疾病嚴(yán)重程度輔助目錄的應(yīng)用疾病嚴(yán)重程度輔助目錄的作用是輔助三級(jí)目錄對(duì)病種進(jìn)行細(xì)分，從而使病種更貼近臨床實(shí)際的治療過程與資源消耗，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)支付。三級(jí)目錄的形成是一個(gè)聚類的過程，先形成診斷與手術(shù)操作的組合全集，再進(jìn)行聚類合并。聚類形成的數(shù)量可以根據(jù)實(shí)際情況確定。而疾病嚴(yán)重程度輔助目錄的應(yīng)用是一個(gè)分類的過程。對(duì)于已經(jīng)形成的三級(jí)目錄而言，并不需要使用全部的疾病嚴(yán)重程度輔助目錄，具體對(duì)某個(gè)特定的三級(jí)目錄是否需要啟用輔助目錄，啟用哪些輔助目錄，是一個(gè)分類的過程。應(yīng)當(dāng)應(yīng)用決策樹等分類算法，合理測(cè)算該三級(jí)目錄應(yīng)如何進(jìn)行細(xì)分，尤其是針對(duì)CCI指數(shù)四個(gè)等級(jí)的科學(xué)劃分。2024/3/164DIP輔助目錄策略與方法4.2違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄側(cè)重于利用大數(shù)據(jù)所發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為特征，建立針對(duì)違規(guī)行為的洞察發(fā)現(xiàn)與客觀評(píng)價(jià)機(jī)制，以病案質(zhì)量指數(shù)、二次入院、低標(biāo)入院、超長(zhǎng)住院以及死亡風(fēng)險(xiǎn)等指標(biāo)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)組別高套、誘導(dǎo)住院、風(fēng)險(xiǎn)選擇、分解住院的可能性，提高醫(yī)療質(zhì)量。具體涉及的輔助目錄如下：2024/3/164DIP輔助目錄策略與方法4.2違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄4.2.1病案質(zhì)量指數(shù)輔助目錄病案首頁是進(jìn)行DIP的基礎(chǔ)。由于DIP對(duì)診斷和手術(shù)操作編碼進(jìn)行全集組合再聚類的方式進(jìn)行分組，診斷和手術(shù)操作編碼的輕微改變即可能導(dǎo)致最終分入不同的病組。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼套高行為的預(yù)期收益較大，發(fā)生的可能性很高。病案首頁的質(zhì)量控制主要基于病案學(xué)規(guī)范和臨床知識(shí)庫，因此基于上述兩項(xiàng)內(nèi)容構(gòu)建的病案質(zhì)量評(píng)價(jià)體系才是可以真正反映醫(yī)院套高行為。病案質(zhì)量指數(shù)包含以下三個(gè)部分：2024/3/164DIP輔助目錄策略與方法4.2違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄4.2.1病案質(zhì)量指數(shù)輔助目錄（1）合規(guī)性指數(shù)合規(guī)性問題主要指病案中發(fā)生的診斷手術(shù)與基礎(chǔ)信息（如年齡、性別、出生體重）不符、診斷沖突、手術(shù)沖突、診斷與手術(shù)不一致等，反應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病案學(xué)基礎(chǔ)規(guī)范掌握程度，是病案質(zhì)量的一種體現(xiàn)。

合規(guī)性指數(shù)=2024/3/164DIP輔助目錄策略與方法4.2違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄4.2.1病案質(zhì)量指數(shù)輔助目錄（2）編碼套高指數(shù)編碼套高問題指醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過調(diào)整主診斷、虛增診斷、虛增手術(shù)等方式使病案進(jìn)入費(fèi)用更高分組的行為，是在使用DIP情況下欺詐騙保的一種常見方式。編碼套高指數(shù)=2024/3/164DIP輔助目錄策略與方法4.2違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄4.2.1病案質(zhì)量指數(shù)輔助目錄（2）編碼套高指數(shù)針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的套高問題，將首先利用同一疾病診斷中不同治療方法的資源消耗程度與縱向往期數(shù)據(jù)、橫向區(qū)域均值的偏離情況，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的套高病組進(jìn)行發(fā)現(xiàn)與評(píng)估，而同一診斷對(duì)治療方法選擇的合理性評(píng)價(jià)結(jié)果，即為均衡指數(shù)（BalancingIndex，BI）。利用此方法發(fā)現(xiàn)的套高病組病例數(shù)占總病例數(shù)的比例確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)套高問題占比，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案質(zhì)量以及所反映的醫(yī)療行為規(guī)范進(jìn)行量化評(píng)價(jià)。經(jīng)由BI發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)套高問題的算法如下：?高低資源消耗組合?均衡指數(shù)計(jì)算2024/3/164DIP輔助目錄策略與方法4.2違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄4.2.1病案質(zhì)量指數(shù)輔助目錄（3）編碼套低指數(shù)編碼套低問題指醫(yī)療機(jī)構(gòu)因診斷漏填、主診斷選擇錯(cuò)誤、手術(shù)漏填、主手術(shù)選擇錯(cuò)誤等問題導(dǎo)致病案進(jìn)入費(fèi)用較低病種的情況。編碼套低一般是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病案學(xué)理解不深、工作疏忽等原因?qū)е碌?。但在DIP中，也可能存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)故意套低的行為。主要是由于技術(shù)規(guī)范中設(shè)置了對(duì)高倍率病例的補(bǔ)償機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能故意將某病種中病情較為復(fù)雜、資源消耗高出均費(fèi)較多的病例進(jìn)行套低，從而使該病例進(jìn)入費(fèi)用較低病組的高倍率病例，進(jìn)而獲得額外的補(bǔ)償。編碼套低指數(shù)=2024/3/164DIP輔助目錄策略與方法4.2違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄4.2.1病案質(zhì)量指數(shù)輔助目錄（3）編碼套低指數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案質(zhì)量指數(shù)由三個(gè)指數(shù)加權(quán)得到，具體權(quán)重如下：序號(hào)病案質(zhì)量指數(shù)權(quán)重1合規(guī)性指數(shù)0.22編碼套高指數(shù)0.33編碼套低指數(shù)0.52024/3/164DIP輔助目錄策略與方法4.2違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄4.2.2二次入院評(píng)分輔助目錄二次入院反映的是相同診斷在區(qū)域內(nèi)再次入院情況，具體分為：不同級(jí)別醫(yī)院二次入院，包括上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)下級(jí)醫(yī)院、下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院的二次入院，上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)下級(jí)醫(yī)院是由治療型醫(yī)院到康復(fù)型醫(yī)院，屬于在疾病治療不同階段的功能銜接；下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院可認(rèn)為病情有變化或伴有并發(fā)癥/合并癥，需要上級(jí)醫(yī)院協(xié)助診治。二者均符合分級(jí)診療的醫(yī)改目標(biāo)，不作為二次入院率的統(tǒng)計(jì)范圍。2024/3/164DIP輔助目錄策略與方法4.2違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄4.2.2二次入院評(píng)分輔助目錄同級(jí)醫(yī)院二次入院針對(duì)因相同診斷在同級(jí)醫(yī)院或同一醫(yī)院再次入院，按照7天、14天、30天、90天分別進(jìn)行細(xì)化分析，應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)管7天內(nèi)的分解入院，對(duì)為患者辦理出院的醫(yī)院進(jìn)行考核?；诩膊√卣鞯牟煌?，二次入院發(fā)生的概率不同，對(duì)于腫瘤等需要定期放、化療的疾病，二次入院是一個(gè)相對(duì)普遍的現(xiàn)象，可稱之為計(jì)劃再入院，因此針對(duì)二次入院率的計(jì)算需要以概率的形式排除不同病種組合計(jì)劃再入院的影響，對(duì)超出平均的部分采取分級(jí)的方式設(shè)置權(quán)重予以平衡。2024/3/164DIP輔助目錄策略與方法4.2違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄4.2.2二次入院評(píng)分輔助目錄（1）基礎(chǔ)值計(jì)算（2）二次入院分級(jí)（3）不同病種二次入院偏離計(jì)算（4）二次入院評(píng)分計(jì)算2024/3/164DIP輔助目錄策略與方法4.2違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄4.2.3低標(biāo)入院評(píng)分輔助目錄低標(biāo)入院主要針對(duì)可以經(jīng)門診治療不需住院的病人，這部分病例的病種分值（RW）通常很低，且住院天數(shù)很短。針對(duì)不同病種，建立基于大數(shù)據(jù)的低標(biāo)入院臨界病種分值（RW）確定機(jī)制，客觀還原醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的病例，從而合理評(píng)價(jià)其醫(yī)療行為，形成行為約束的價(jià)值導(dǎo)向，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理利用醫(yī)療資源。（1）基礎(chǔ)值計(jì)算（2）低標(biāo)入院分級(jí)（3）不同病種低標(biāo)入院偏離計(jì)算（4）低標(biāo)入院評(píng)分計(jì)算2024/3/164DIP輔助目錄策略與方法4.2違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄4.2.4超長(zhǎng)住院評(píng)分輔助目錄大數(shù)據(jù)可以對(duì)區(qū)域內(nèi)每一個(gè)病種組合的平均住院日進(jìn)行標(biāo)化，超出區(qū)域內(nèi)每病種平均住院日1倍及以上的為超長(zhǎng)住院病例。由于疾病的不確定性，疾病個(gè)體差異、復(fù)雜程度等均會(huì)對(duì)應(yīng)不同的平均住院日，分析不同病種延長(zhǎng)住院的發(fā)生頻率，對(duì)資源消耗增加程度進(jìn)行評(píng)估，以確定超長(zhǎng)住院的合理性。通過大數(shù)據(jù)方法計(jì)算超長(zhǎng)住院病例在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)生率，與區(qū)域標(biāo)準(zhǔn)形成比對(duì)，從而反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病治療管理水平、床位使用效率，以及資源利用的科學(xué)程度等。（1）基礎(chǔ)值計(jì)算（2）超長(zhǎng)住院分級(jí)（3）不同病種超長(zhǎng)住院偏離計(jì)算（4）超長(zhǎng)住院評(píng)分計(jì)算2024/3/164DIP輔助目錄策略與方法4.2違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄4.2.5死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分輔助目錄基于病種組合死亡率與均值的偏離程度，評(píng)估每個(gè)病種的死亡風(fēng)險(xiǎn)，通過其在不同風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)總體病例中的占比，衡量病種組合中不該發(fā)生死亡病例的死亡率，借以判別醫(yī)療質(zhì)量與救治能力。通過大數(shù)據(jù)方法計(jì)算超長(zhǎng)住院病例在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)生率，與區(qū)域標(biāo)準(zhǔn)形成比對(duì)，從而反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病治療管理水平、床位使用效率，以及資源利用的科學(xué)程度等。（1）基礎(chǔ)值計(jì)算（2）死亡率風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（3）不同病種死亡率偏離計(jì)算（4）死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分計(jì)算2024/3/164DIP輔助目錄策略與方法4.3應(yīng)用DIP的作用依托大數(shù)據(jù)客觀反映臨床現(xiàn)實(shí)，與真實(shí)世界聯(lián)動(dòng)，積極有效地對(duì)各種問題進(jìn)行了應(yīng)對(duì)，形成對(duì)病種組合的共性特征、個(gè)性特征的真實(shí)、動(dòng)態(tài)描述，針對(duì)每一例病例均能有客觀的定位與支付標(biāo)準(zhǔn)。DIP的原理及分組方法，在客觀應(yīng)用上的主要作用如下：（1）適應(yīng)臨床的復(fù)雜多樣（2）提高病例入組率（3）減小疾病組內(nèi)差異度（4）完善組別高套發(fā)現(xiàn)機(jī)制（5）完善監(jiān)管體系（6）便于推廣實(shí)施2024/3/165病種分值形成5.1概念與內(nèi)涵病種分值是依據(jù)每一個(gè)病種組合的資源消耗程度所賦予的權(quán)值，反映的是疾病的嚴(yán)重程度、治療方式的復(fù)雜與疑難程度。2024/3/165病種分值形成5.2病種分值的計(jì)算計(jì)算方法為：（1）計(jì)算每個(gè)病種組合的平均費(fèi)用。一般而言，病種越嚴(yán)重、所采用的技術(shù)越先進(jìn)，平均醫(yī)藥費(fèi)用越高；（2）計(jì)算本地所有出院病例的平均費(fèi)用；（3）計(jì)算病種分值，即某病種組合平均醫(yī)藥費(fèi)用與所有出院病例平均醫(yī)藥費(fèi)用的比值。病種分值（RW）依據(jù)全樣本數(shù)據(jù)病例平均醫(yī)藥費(fèi)用測(cè)算，是反映不同病種組合資源消耗程度的相對(duì)值，數(shù)值越高，反映該病種的資源消耗越高，反之則越低。病種分值是不同出院病例的標(biāo)化單位，可以利用該分值實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的評(píng)價(jià)與比較，形成支付的基礎(chǔ)。2024/3/165病種分值形成病種分值的計(jì)算思路與方法，可快速推廣至細(xì)分的醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)，形成針對(duì)每一病種組合中藥品及耗材的標(biāo)化單位，對(duì)資源消耗進(jìn)行結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià)。具體包括：5.3.1DIP藥品分值5.3.2DIP耗材分值5.3病種分值的結(jié)構(gòu)2024/3/165病種分值形成5.4病種分值的校正機(jī)制DIP與單病種付費(fèi)既有區(qū)別又存在著密不可分的聯(lián)系。合理的病種分值確定，必須建立在規(guī)范診療的基礎(chǔ)上，以臨床路徑和規(guī)范的服務(wù)價(jià)格為指導(dǎo)，體現(xiàn)相應(yīng)的服務(wù)價(jià)值。在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格尚未理順、醫(yī)療服務(wù)行為尚存在一定程度扭曲的情況下，以既往住院費(fèi)用為基礎(chǔ)計(jì)算的病種分值，離科學(xué)管理、合理診療下的病種分值，難免存在不同程度的偏差。因此，建立病種分值校正機(jī)制，對(duì)于規(guī)范和優(yōu)化DIP標(biāo)準(zhǔn)尤為重要。2024/3/165病種分值形成5.4病種分值的校正機(jī)制5.4.1確定病種費(fèi)用結(jié)構(gòu)屬性分層通過對(duì)全病種費(fèi)用明細(xì)類別占比進(jìn)行聚類，結(jié)合相同病種各類別的費(fèi)用聚集性，確定病種屬性分層。根據(jù)各地病種數(shù)據(jù)，可分為重點(diǎn)監(jiān)控調(diào)整病種和穩(wěn)定病種兩大類。重點(diǎn)類別監(jiān)控病種，主要為某一到兩個(gè)費(fèi)用類別決定醫(yī)療費(fèi)用水平的病種，例如藥品核心病種、耗材核心病種等。對(duì)于費(fèi)用集中程度較好的重點(diǎn)類別監(jiān)控病種，以及不同類別費(fèi)用相對(duì)均衡的穩(wěn)定病種，通過測(cè)算不同明細(xì)費(fèi)用類別付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，最終結(jié)合明細(xì)類別權(quán)重等因素?cái)M合形成校正后病種分值。對(duì)于費(fèi)用離散度較高的重點(diǎn)類別監(jiān)控病種，可結(jié)合臨床路徑，通過專家評(píng)議和醫(yī)保醫(yī)院協(xié)商溝通的方式校正病種分值。2024/3/165病種分值形成5.4病種分值的校正機(jī)制5.4.2專家評(píng)議和協(xié)商溝通為促進(jìn)按病種付費(fèi)在推動(dòng)學(xué)科發(fā)展建設(shè)、鼓勵(lì)新技術(shù)應(yīng)用或傳統(tǒng)中醫(yī)發(fā)展、發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和價(jià)值評(píng)估等專業(yè)引導(dǎo)作用，需建立專家評(píng)議和醫(yī)保、醫(yī)院之間的協(xié)商溝通機(jī)制，最終為上述費(fèi)用離散度較高或本地重點(diǎn)監(jiān)控病種制定合理的分值。2024/3/165病種分值形成5.4病種分值的校正機(jī)制5.4.3臨床路徑臨床路徑作為病種費(fèi)用的形成和構(gòu)成基礎(chǔ)，應(yīng)充分發(fā)揮其對(duì)病種分值的規(guī)范和引導(dǎo)作用。采用DIP的地區(qū)，可按診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟、臨床路徑穩(wěn)定、綜合服務(wù)成本差異較小的原則，選擇不少于10%的付費(fèi)病種，制定臨床路徑為依據(jù)的分值校正機(jī)制，為醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用結(jié)構(gòu)優(yōu)化、支付標(biāo)準(zhǔn)與臨床路徑的平衡關(guān)系探索奠定基礎(chǔ)、積累經(jīng)驗(yàn)。以臨床路徑作為病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)，是建立合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)的重要保障，是加強(qiáng)醫(yī)保基金精細(xì)化管理能力的必由之路。因此，對(duì)于實(shí)施DIP的地區(qū)，應(yīng)將基于臨床路徑確定支付標(biāo)準(zhǔn)的病種數(shù)量作為支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范合理的重要考核指標(biāo)，開展支付標(biāo)準(zhǔn)制定和評(píng)估工作，并結(jié)合實(shí)際運(yùn)行情況建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。2024/3/166分值付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算6.1基本思路DIP通過年度醫(yī)?？芍Ц痘痤~、醫(yī)保支付比例及DIP病例總分值計(jì)算分值點(diǎn)值，再根據(jù)每一個(gè)病種組合的分值形成支付標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合DIP輔助目錄，對(duì)不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立分值點(diǎn)值調(diào)節(jié)機(jī)制，依據(jù)醫(yī)保目錄以及不同人群的醫(yī)保待遇政策，通過月度預(yù)付和年度考核清算等步驟兌現(xiàn)醫(yī)?；鹬Ц?。DIP的分值點(diǎn)值根據(jù)數(shù)據(jù)來源和適用場(chǎng)景分為預(yù)算點(diǎn)值和結(jié)算點(diǎn)值。DIP預(yù)算點(diǎn)值在每年年初確定，基于該支付方式覆蓋的住院總費(fèi)用，建立醫(yī)保資金的預(yù)估模型、支撐醫(yī)保基金全面預(yù)算管理，是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)保過程控制的重要指標(biāo)；DIP結(jié)算點(diǎn)值在每年年終或第二年年初確定，以醫(yī)?？傤~預(yù)算為前提，用于計(jì)算支付標(biāo)準(zhǔn)，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度清算。2024/3/166分值付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算6.2預(yù)算點(diǎn)值計(jì)算DIP預(yù)算點(diǎn)值測(cè)算流程2024/3/166分值付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算6.2預(yù)算點(diǎn)值計(jì)算基于前幾年（通常為三年）的住院總費(fèi)用，同時(shí)考慮區(qū)域服務(wù)人口、區(qū)域疾病譜以及醫(yī)保總額資金可能出現(xiàn)的變化，計(jì)算預(yù)算階段的分值點(diǎn)值均值，并以優(yōu)質(zhì)區(qū)間測(cè)算的方法精準(zhǔn)測(cè)算預(yù)算點(diǎn)值，形成預(yù)估支付標(biāo)準(zhǔn)，作為預(yù)算編制的基礎(chǔ)、過程控制的標(biāo)準(zhǔn)以及預(yù)付預(yù)扣的參考。計(jì)算方法如下：（1）預(yù)算分值點(diǎn)值均值計(jì)算（2）優(yōu)質(zhì)區(qū)間測(cè)算預(yù)算點(diǎn)值DIP支付標(biāo)準(zhǔn)，既考慮了醫(yī)療服務(wù)的收入，又考慮了醫(yī)療服務(wù)的成本，以幾何中心凸顯隨機(jī)均值基于客觀數(shù)據(jù)的價(jià)格形成機(jī)制，其核心是追求價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療服務(wù)成本的最大契合度，體現(xiàn)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)向。預(yù)算點(diǎn)值是基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)既往提供的醫(yī)療服務(wù)及費(fèi)用情況而定的。除用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)保過程控制外，還可探索基于預(yù)算點(diǎn)值的收費(fèi)制度改革模式，以公開、透明的操作辦法形成與醫(yī)保改革的聯(lián)動(dòng)。2024/3/166分值付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算6.3結(jié)算點(diǎn)值計(jì)算DIP結(jié)算點(diǎn)值測(cè)算流程DIP結(jié)算點(diǎn)值基于當(dāng)年醫(yī)保支付總額與醫(yī)保支付比例核定年度住院總費(fèi)用，并結(jié)合年度DIP總分值，計(jì)算結(jié)算階段的分值點(diǎn)值均值，

形成DIP支付標(biāo)準(zhǔn)。計(jì)算方法如下：結(jié)算分值點(diǎn)值均值=（當(dāng)年醫(yī)?；鹂捎糜贒IP付費(fèi)總額/醫(yī)保報(bào)銷比例）/∑（DIP分值*對(duì)應(yīng)病種病例數(shù)量）2024/3/166分值付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算6.3結(jié)算點(diǎn)值計(jì)算與預(yù)算點(diǎn)值相同，基于結(jié)算階段的分值點(diǎn)值均值，需采用優(yōu)質(zhì)區(qū)間模型計(jì)算的方式最終確定結(jié)算點(diǎn)值。結(jié)算點(diǎn)值通過年度總費(fèi)用與總指數(shù)形成，包含醫(yī)保病人、自費(fèi)病人和非本地醫(yī)保人群及費(fèi)用，核定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用水平及結(jié)構(gòu)。在此基礎(chǔ)上通過建立分值點(diǎn)值的自費(fèi)、自付等結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)，以有效監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保與非醫(yī)保之間的費(fèi)用轉(zhuǎn)移，避免加重患者負(fù)擔(dān)。

2024/3/166分值付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算6.4探索支付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整基于DIP分值點(diǎn)值確定的病組支付標(biāo)準(zhǔn)，是對(duì)疾病與治療方式的共性特征的反映，在臨床實(shí)際應(yīng)用過程中，仍需要利用輔助目錄校正等方式體現(xiàn)診斷、治療、行為規(guī)范等的特異性特征對(duì)費(fèi)用所造成的影響，利用與疾病嚴(yán)重程度相對(duì)應(yīng)的輔助目錄，對(duì)醫(yī)院收治患者的疾病復(fù)雜程度及資源消耗程度進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)行適當(dāng)校正后予以支付。2024/3/166分值付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算6.4探索支付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整6.4.1探索根據(jù)個(gè)體特異變化調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)疾病的不確定性是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)有別于競(jìng)爭(zhēng)型市場(chǎng)的要素之一，通常情況下，受不確定性因素影響的個(gè)案對(duì)大數(shù)據(jù)結(jié)果影響較小，但隨著其在病例數(shù)量中體量的增加，會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用造成較大影響，需要基于大數(shù)據(jù)尋找一般規(guī)律進(jìn)行特殊處理。其中，能對(duì)廣泛人群造成影響的不確定性因素主要包括疾病嚴(yán)重程度、年齡特征等特異變化，需建立基于DIP輔助目錄的應(yīng)用體系，對(duì)受影響的疾病組合進(jìn)行細(xì)化分型，以最大程度地契合成本，確定規(guī)則并對(duì)主目錄進(jìn)行校正，具體包括：2024/3/166分值付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算6.4探索支付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整6.4.1探索根據(jù)個(gè)體特異變化調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)（1）利用CCI指數(shù)對(duì)病種組合的并發(fā)癥/合并癥情況進(jìn)行數(shù)值型轉(zhuǎn)換，分為四種類型；（2）利用“疾病嚴(yán)重程度分型”對(duì)病種組合的并發(fā)癥/合并癥情況進(jìn)行嚴(yán)重程度分型；（3）利用“腫瘤嚴(yán)重程度分型”對(duì)腫瘤疾病的并發(fā)癥/合并癥、腫瘤轉(zhuǎn)移、放化療等進(jìn)行嚴(yán)重程度分型；（4）利用“次要診斷病種”對(duì)疾病嚴(yán)重程度較輕病例的并發(fā)癥/合并癥進(jìn)行評(píng)價(jià)；（5）利用“年齡特征病種”對(duì)排除疾病嚴(yán)重程度影響之外，年齡特征較強(qiáng)的病例進(jìn)行區(qū)分。個(gè)體特異變化校正通過分型確定的權(quán)重系數(shù)對(duì)所對(duì)應(yīng)病種組合的分值點(diǎn)值進(jìn)行調(diào)校，以作為支付標(biāo)準(zhǔn)。2024/3/166分值付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算6.4探索支付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整6.4.2費(fèi)用異常病例調(diào)校經(jīng)過個(gè)體特異變化校正后，仍會(huì)有部分費(fèi)用異常病例，需要建立基于大數(shù)據(jù)的費(fèi)用異常病例篩選機(jī)制，確定合理的權(quán)重系數(shù)并對(duì)支付費(fèi)用進(jìn)行調(diào)整，具體如下：（1）費(fèi)用超低病例（2）費(fèi)用超高病例2024/3/166分值付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算6.4探索支付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整6.4.3費(fèi)用極端異常病例篩查與評(píng)定極端異常病例是經(jīng)過個(gè)體特異變化校正后，費(fèi)用超過病種組合支付標(biāo)準(zhǔn)5倍以上的病例，這些病例在費(fèi)用、住院天數(shù)等具體指標(biāo)上特異變化極端，超過了方法常態(tài)數(shù)值規(guī)律，需要建立篩選與醫(yī)療專家集體評(píng)審機(jī)制，對(duì)個(gè)體差異、疾病嚴(yán)重程度等偏差原因進(jìn)行分析并予以支付。通常情況下極端異常病例的特征包括：（1）住院天數(shù)大大超過該病種組合平均住院天數(shù)；（2）多種診斷與多種治療方法疊加的病例；診斷與治療方法(緊密相關(guān))基礎(chǔ)上，疊加了高資源消耗的治療方法(非緊密相關(guān))。2024/3/167結(jié)算細(xì)則制定與實(shí)施7.1制訂結(jié)算細(xì)則的目的DIP目錄庫通過明確病種分值，為每一個(gè)病種組合確定了對(duì)應(yīng)的分值。各地區(qū)根據(jù)本地年度醫(yī)保支付預(yù)算總額，形成與本地醫(yī)保籌資水平和疾病特征相適應(yīng)的醫(yī)保按病種支付標(biāo)準(zhǔn)，利用共性特征聚類建立疾病與治療的“度量衡”評(píng)價(jià)與支付體系，同時(shí)兼顧不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位、收治患者復(fù)雜程度、醫(yī)療行為規(guī)范程度的個(gè)性差異，根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的客觀狀況進(jìn)行合理支付。2024/3/167結(jié)算細(xì)則制定與實(shí)施7.2結(jié)算細(xì)則的原則DIP的總體原則為“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”。各地區(qū)通過醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理，測(cè)算醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，保證“以收定支”；醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)受當(dāng)?shù)蒯t(yī)保支付總額、醫(yī)療總費(fèi)用以及DIP總分值變化等因素影響，每年均會(huì)有所波動(dòng)，但結(jié)合醫(yī)保支付總額以及醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、民眾就醫(yī)需求進(jìn)行精準(zhǔn)預(yù)估后，其波動(dòng)大致能保持均衡，促進(jìn)“收支平衡”；醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的確定采用均衡區(qū)間校正的模式，取優(yōu)質(zhì)區(qū)間的均值作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，減少往期病案數(shù)據(jù)中不合理費(fèi)用的影響，破解利益驅(qū)動(dòng)難題，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸醫(yī)療服務(wù)本身，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展與醫(yī)保基金監(jiān)管之間的平衡，做實(shí)“略有結(jié)余”。明確DIP政策下醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算流程，使結(jié)算工作有據(jù)可依，有章可循。加強(qiáng)費(fèi)用結(jié)算流程的規(guī)范化，以利于緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金運(yùn)轉(zhuǎn)壓力，提高費(fèi)用結(jié)算的時(shí)效性和準(zhǔn)確性，促進(jìn)醫(yī)療醫(yī)保協(xié)同。2024/3/167結(jié)算細(xì)則制定與實(shí)施7.3結(jié)算細(xì)則的主要內(nèi)容7.3.1DIP結(jié)算的適用范圍醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（含職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療總費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照“預(yù)算管理、總額控制、病種賦值、月預(yù)結(jié)算、年度清算”的原則，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按DIP方式結(jié)算。具備相應(yīng)診療科目并實(shí)際開展業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，收治相應(yīng)病種所發(fā)生的醫(yī)療總費(fèi)用均納入DIP范圍。（１）應(yīng)用的業(yè)務(wù)范圍：（２）應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍：（３）應(yīng)用的疾病范圍2024/3/167結(jié)算細(xì)則制定與實(shí)施7.3結(jié)算細(xì)則的主要內(nèi)容7.3.2規(guī)定疾病診斷和手術(shù)操作編碼版本DIP結(jié)算中的疾病診斷和手術(shù)操作編碼應(yīng)全部使用國(guó)家醫(yī)保局制訂的疾病診斷分類及代碼（ICD-10醫(yī)保V1.0版）和手術(shù)操作分類與編碼（ICD-9-CM3醫(yī)保V1.0版）版本。對(duì)于歷史數(shù)據(jù)中采用的國(guó)標(biāo)版、臨床版代碼，要完成與醫(yī)保版疾病診斷代碼、手術(shù)操作編碼的轉(zhuǎn)換，以保證標(biāo)準(zhǔn)的一致和結(jié)果的可比。2024/3/167結(jié)算細(xì)則制定與實(shí)施7.3結(jié)算細(xì)則的主要內(nèi)容7.3.3病案數(shù)據(jù)上傳時(shí)間對(duì)出院病例的病案數(shù)據(jù)上傳時(shí)間及流程做出規(guī)定。一般規(guī)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保病人出院后（一般3日內(nèi)）及時(shí)完成病案審核，并及時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳參保人住院病案首頁等相關(guān)數(shù)據(jù)信息。2024/3/167結(jié)算細(xì)則制定與實(shí)施7.3結(jié)算細(xì)則的主要內(nèi)容7.3.4基金支付費(fèi)用的計(jì)算7.3.4.1病組支付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算方法7.3.4.2醫(yī)保支付費(fèi)用計(jì)算方法7.3.4.3基金支付費(fèi)用的校正（1）專家評(píng)議與協(xié)商溝通機(jī)制（2）病案質(zhì)量指數(shù)的應(yīng)用（3）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)分應(yīng)用?異常費(fèi)用調(diào)校?建議扣減費(fèi)用計(jì)算2024/3/167結(jié)算細(xì)則制定與實(shí)施7.3結(jié)算細(xì)則的主要內(nèi)容7.3.5醫(yī)?；饟芨杜c清算醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“基金預(yù)撥付、月度預(yù)結(jié)算、年預(yù)清算、年度清算”的方式進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。7.3.5.1基金預(yù)撥付7.3.5.2月度預(yù)付與預(yù)扣（1）數(shù)據(jù)匯總階段（次月7日前完成）（2）預(yù)結(jié)算數(shù)據(jù)核對(duì)階段（次月15日前完成）（3）確定月度預(yù)結(jié)算結(jié)果階段（次月25日前完成）2024/3/167結(jié)算細(xì)則制定與實(shí)施7.3結(jié)算細(xì)則的主要內(nèi)容7.3.5醫(yī)?；饟芨杜c清算7.3.5.3年預(yù)清算年預(yù)清算主要是指與醫(yī)療機(jī)構(gòu)核對(duì)數(shù)據(jù)及正式清算前進(jìn)行的數(shù)據(jù)預(yù)處理，包括DIP各項(xiàng)指標(biāo)的計(jì)算以及對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？己饲闆r的評(píng)估。（1）清算時(shí)間（２）年預(yù)清算流程7.3.5.4年度清算（1）數(shù)據(jù)核對(duì)（2月底前完成）（2）確定清算結(jié)果（3月底前完成）2024/3/167結(jié)算細(xì)則制定與實(shí)施7.3結(jié)算細(xì)則的主要內(nèi)容7.3.5醫(yī)?；饟芨杜c清算7.3.6其他補(bǔ)充規(guī)定對(duì)于當(dāng)?shù)睾歪t(yī)保結(jié)算政策相關(guān)的其他政策如健康扶貧政策、