異位妊娠診療專項(xiàng)方案

異位妊娠診療方案一、病名異位妊娠（ectopicpregnancy）是孕卵在子宮腔外著床發(fā)育異常妊娠過(guò)程，俗稱“宮外孕”。以輸卵管妊娠最常見占95%，病因常因?yàn)檩斅压芄芮换蛑車装Y，引發(fā)管腔通暢不佳，阻礙孕卵正常運(yùn)行，使之在輸卵管內(nèi)停留著床發(fā)育，造成輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂。中醫(yī)學(xué)古籍中未見有異位妊娠病名記載，但在“妊娠腹痛”、“經(jīng)漏”、“癥瘕”等病證中有類似癥狀描述。二、診療（一）疾病診療1．中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)：參考全國(guó)高等中醫(yī)藥院校計(jì)劃教材《中醫(yī)婦科學(xué)》第7版（張玉珍主編，中國(guó)中醫(yī)藥出版社，）本病臨床癥狀常有停經(jīng)史、腹痛、陰道不規(guī)則出血，依據(jù)異位妊娠體征，結(jié)合B超檢驗(yàn)即可診療。2．西醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)：參考《臨床診療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，1月第一版）、《婦產(chǎn)科學(xué)》（第7版，樂杰主編，人民衛(wèi)生出版社，）。1.癥狀：常有停經(jīng)史、腹痛、陰道不規(guī)則出血；2.體征：育齡期婦女有停經(jīng)、下腹單側(cè)隱痛，不規(guī)則陰道出血，婦科檢驗(yàn)：宮頸舉痛，后穹窿飽滿觸痛，子宮后方或患側(cè)附件捫及包塊，邊界多不清楚，其大小、質(zhì)地、形態(tài)隨病變差異而不一樣。3.輔助檢驗(yàn)：（1）超聲檢驗(yàn):子宮內(nèi)不見妊娠囊,子宮內(nèi)膜增厚,宮旁一側(cè)見邊界不清、回聲不均混合性包塊。（2）試驗(yàn)室檢驗(yàn)：尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性或陰性，血β-HCG高于正?；蜿幮?，β-HCG倍增在48小時(shí)內(nèi)常不足66%。（3）腹腔鏡：適適用于早期及診療困難病例，可見表面紫藍(lán)色，腹腔內(nèi)無(wú)血或有少許血液。（二）證候診療參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》（中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，）1.未破損期主癥：患者可有停經(jīng)史和早孕反應(yīng)，或有一側(cè)下腹隱痛，或陰道出血淋漓；婦科檢驗(yàn)可觸及一側(cè)附件有軟性包塊、壓痛，妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性或弱陽(yáng)性。舌脈：舌正常，苔薄白，脈弦滑。含有以上主癥，結(jié)合舌脈，即可辨證為本證。2.已破損期（1）休克型：輸卵管妊娠破損后引發(fā)急性大量出血，有休克征象。主癥：突發(fā)性下腹劇痛，肛門下墜感，面色蒼白，四肢厥冷，或冷汗淋漓，惡心嘔吐，血壓下降或不穩(wěn)定，有時(shí)煩躁不安，脈微欲絕或細(xì)數(shù)無(wú)力，并有腹部及婦科檢驗(yàn)體征。脈象：脈微欲絕。含有以上主癥，結(jié)合脈象，即可辨證為本證(2)不穩(wěn)定型:輸卵管妊娠破損后時(shí)間不長(zhǎng)，病情不穩(wěn)定，有再次發(fā)生內(nèi)出血可能。主癥：腹痛拒按，有壓痛及反跳痛，但逐步減輕，可觸及界限不清包塊，時(shí)有少許陰道出血，或頭暈神疲，血壓平穩(wěn)。舌脈：舌正常或舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)緩。含有以上主癥，結(jié)合舌脈，即可辨證為本證。（3）包塊型：輸卵管妊娠破損后時(shí)間較長(zhǎng)腹腔內(nèi)血液已形成血腫包塊者。主癥：腹腔血腫包塊形成，腹痛逐步減輕，可有下腹墜脹或便意感；陰道出血逐步停止。舌脈：舌質(zhì)黯或正常，苔薄白，脈細(xì)澀含有以上主癥，結(jié)合舌脈，即可辨證為本證。三、中醫(yī)診療（一）急癥處理異位妊娠已破損型休克型屬危、急、重癥，其經(jīng)典癥狀是突發(fā)性下腹劇痛，伴肛門下墜感，面色蒼白，四肢厥冷或冷汗淋漓，惡心嘔吐，血壓下降或不穩(wěn)定，有時(shí)煩躁不安，脈微欲絕或細(xì)數(shù)無(wú)力，并有腹部及婦科檢驗(yàn)體征。臨床處理以下：1.患者平臥，立即測(cè)血壓、脈搏、呼吸、體溫及觀察患者神志。2.急查血常規(guī)、血型及交叉配血。3.立即給吸氧、輸液?？捎?0%葡萄糖液20ml加麗參注射液10ml靜脈推注，或用5%葡萄糖液500ml加麗參注射液20ml靜脈滴注。必需時(shí)輸血。4.同時(shí)服用參附湯回陽(yáng)救逆，或服用生脈散合宮外孕I號(hào)方（赤芍丹參桃仁）以益氣固脫，活血化瘀。若腹腔內(nèi)出血多，或經(jīng)以上處理休克仍不能糾正者，應(yīng)立即手術(shù)診療。(二）辨證選擇口服中藥湯劑1.未破損期治法：活血化瘀，消癥殺胚。推薦方藥：宮外孕Ⅱ號(hào)方（山西醫(yī)學(xué)院隸屬第一醫(yī)院）加蜈蚣、花粉、全蝎。丹參赤芍桃仁三棱莪術(shù)蜈蚣花粉全蝎乳香沒藥2.已破損期休克型治法：益氣固脫，活血祛瘀。推薦方藥：生脈散《內(nèi)外傷辨惑論》合宮外孕I號(hào)方（山西醫(yī)學(xué)院隸屬第一醫(yī)院）人參麥冬五味子丹參赤芍桃仁3.已破損期不穩(wěn)定型治法：活血化瘀佐以益氣。推薦方藥：宮外孕I號(hào)方（山西醫(yī)學(xué)院隸屬第一醫(yī)院）加黨參黃芪。丹參赤芍桃仁黨參黃芪。4.已破損期包塊型.治法：活血祛瘀消癥。推薦方藥：宮外孕Ⅱ號(hào)方加減丹參赤芍桃仁三棱莪術(shù)蜈蚣全蝎包塊較大加土鱉蟲、鱉甲各15g，合并婦科炎癥加金銀花、蒲公英各30g，有腹痛加加制乳香、制沒藥，有虛象、食欲不振等虛弱酌加黨參、黃芪等。（三）外治法外用：消癥散：千年健60g續(xù)斷120g追地風(fēng)、花椒各60g五加皮、白芷、桑寄生各120g艾葉500g透骨草250g羌活、獨(dú)活各60g赤芍120g歸尾120g血竭60g乳香60g沒藥60g上藥共為末，每250g一份，紗布包，蒸30分鐘，趁熱外敷，每日2次，10天為1療程。雙柏散：側(cè)柏葉60g大黃60g黃柏30g薄黃30g澤蘭30g水蜜各半，加熱調(diào)勻，趁熱外敷，每日2次，10天為一療程。灌腸方：乳香、芒硝、枳實(shí)各12g，沒藥、大黃各15g，艾葉、厚補(bǔ)、黃柏各10g，透骨草、澤蘭各20g，血竭6g(研末沖入)。水煎取液400ml，分2次直腸滴入，每分鐘40~50滴，10日為一療程。（外敷和灌腸診療，一定要在包塊形成，內(nèi)出血已停止前提下進(jìn)行）（四）西醫(yī)診療①單次給藥：氨甲喋吟（MTX)劑量為50mg|㎡,肌肉注射一次②分次給藥：氨甲喋吟（MTX)用量為0．4mg／kg／天肌注或靜注，5天一療程。若一療程后hCG還未轉(zhuǎn)陰，間隔一周可開始第二療程。如出現(xiàn)破裂、盆腔內(nèi)出血立即手術(shù)診療。用藥后隨訪：①單次或分次用藥后2周內(nèi)，宜每隔三日復(fù)查血β-HCG及B型超聲；②血β-HCG呈下降趨勢(shì)并三次陰性，癥狀緩解或消失，包含縮小或?yàn)橛行?；③若用藥后第七日血?HCG下降＞15%~≤25%,B型超聲檢驗(yàn)無(wú)改變，可考慮再次用藥；④血β-HCG下降＜15%，癥狀不緩解者或反而加重，或有內(nèi)出血，應(yīng)考慮手術(shù)診療。用藥2周后應(yīng)每七天復(fù)查血β-HCG，直至血β-HCG值達(dá)正常范圍。四、療效評(píng)價(jià)痊愈：腹痛消失、陰道流血停止，婦科檢驗(yàn)：宮頸舉擺痛消失；超聲檢驗(yàn)：宮旁包塊消失；試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血HCG降為正常，尿HCG陰性。有效：腹痛減輕，陰道流血降低或停止，婦科檢驗(yàn)：宮頸舉擺痛減輕；超聲檢驗(yàn)：宮旁包塊消失或縮??；試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血HCG下降，尿HCG陰性。無(wú)效：腹痛、陰道流血等癥狀無(wú)顯著改善；婦科檢驗(yàn)：宮頸仍有舉擺痛；超聲檢驗(yàn)：宮旁包塊大小無(wú)顯著改變；試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血HCG不下降或升高，尿HCG陽(yáng)性。五：中醫(yī)診療難點(diǎn)分析1.中醫(yī)診療對(duì)異位妊娠未破損期，通常情況良好，無(wú)活動(dòng)性腹腔內(nèi)出血；盆腔包塊最大直徑小于3cm，血HCG小于U/L；B型超聲未見胚胎原始血管搏動(dòng)；肝、腎功效及血紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)正常等情況患者療效較佳，而對(duì)于異位妊娠破損期患者療效較差。2.中醫(yī)