昌寧高速公路安全表格樣本

南昌至寧都高速公路安全生產(chǎn)及勞務管理用表南昌至寧都高速公路建設項目辦公室-12昌寧高速公路安全生產(chǎn)管理人員登記表合同段：承包人：共頁第頁安表-01序號姓名性別身份證號職務證件編號發(fā)證日期聯(lián)系電話備注編制：審核：昌寧高速公路特殊工種登記臺帳合同段：承包人：共頁第頁安表-02序號姓名性別崗位（工種）持證狀況證件編號發(fā)證機關及發(fā)證時間進場時間離場時間備注編制：審核：昌寧高速公路安全技術專項方案管理臺帳合同段：承包人：安表-03序號方案名稱及文號編制日期報送日期承包人技術負責人簽名駐地辦審核意見及日期報備狀況備注編制：審核：安全辦法（應急預案）方案報審表合同段：C9承包人：江西通威公路建設集團有限公司編號：安表-04致監(jiān)理工程師：現(xiàn)報上橋梁、隧道工程橋、隧施工安全總體風險評估報告安全辦法（應急預案）方案，請予審核和批準。承包人技術負責人（簽名、公章）：日期：附件：橋、隧施工安全總體風險評估報告。專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：審核人：日期：駐地監(jiān)理工程師審查意見：審核人：日期：1、本表由承包人填報一式三份。2、 項目辦、駐地辦、承包人各存一份。昌寧高速公路危險源登記臺帳合同段：承包人：共頁第頁安表-05序號危險源項目樁號及位置存在問題或隱患監(jiān)控辦法和防治辦法現(xiàn)場負責人監(jiān)控檢查記錄檢查人簽名編制：審核：日期：昌寧高速公路安全檢查臺帳合同段：承包人：共頁第頁安表-06序號檢查日期檢查地點及項目存在問題和隱患隱患排除狀況檢查人簽名備注編制：審核：昌寧高速公路環(huán)保檢查記錄安表-07工程名稱承包人檢查時間年月日檢查負責人存在重要問題及整治意見：整改情況整治時間整治人簽字整治辦法及未整治因素：復查情況駐地辦對整治后復查狀況：昌寧高速公路安全檢查記錄安表-08工程名稱承包人檢查時間年月日檢查負責人存在重要問題及整治意見：整改情況整治時間整治人簽字整治辦法及未整治因素：復查情況駐地辦對整治后復查狀況：昌寧高速公路安全隱患整治臺帳合同段：承包人：共頁第頁安表-09序號檢查日期檢查地點及項目存在問題和隱患整治辦法檢查人備注編制：審核：昌寧高速公路安全隱患整治告知單合同段：承包人：編號：安表-10工程名稱檢查日期檢查部門檢查形式樁號及部位存在問題：整治意見：簽發(fā)人日期：承包人簽收日期：昌寧高速公路安全隱患整治附單合同段：承包人：安表-10-1工程名稱檢查日期現(xiàn)場隱患照片：存在問題：圖文照片存在問題：注：本表可續(xù)頁。昌寧高速公路安全隱患整治成果回答單合同段：承包人：編號：安表-11工程名稱起訖樁號存在問題整治狀況：整治后自查成果：項目負責人：年月日復查意見：監(jiān)理工程師：年月日復查意見：駐地監(jiān)理工程師：年月日注：如項目辦下發(fā)安全隱患整治單復查意見加項目辦一欄。昌寧高速公路安全隱患整治成果回答附單合同段：承包人：安表-11-1工程名稱檢查日期現(xiàn)場隱患整治后照片：隱患整治采用解決辦法：現(xiàn)場隱患整治后照片：隱患整治采用解決辦法：注：本表可復頁。昌寧高速公路電工日巡邏記錄臺帳合同段：承包人：共頁第頁安表-12序號檢查日期檢查地點及項目存在問題和隱患隱患排除狀況檢查人簽名備注編制：審核：昌寧高速公路電工日巡邏記錄合同段：承包人：第頁共頁安表-13工程名稱巡邏日期天氣狀況檢查人巡邏內容：存在問題或隱患：整治辦法和辦法：整治人：整治時間年月日昌寧高速公路特種設備安檢臺帳合同段：承包人：安表-14序號設備名稱型號進場時間安檢日期檢測單位名稱安檢成果（證書編號）下次安檢時間退場時間編制：審核：昌寧高速公路特種設備檢修臺帳合同段：承包人：設備名稱：規(guī)格型號：安表-15序號籌劃檢修時間設備籌劃檢修內容檢修時間檢修成果驗收人簽名檢修人簽名操作人員簽名安全管理人員簽字編制：審核：昌寧高速公路安全生產(chǎn)施工辦法費審核匯總表合同段：承包人：申報年月：安表-16序號費用名稱規(guī)格單位承包人申報監(jiān)理與業(yè)主審核數(shù)量單價金額（元）數(shù)量單價金額（元）共計承包人意見：承包人：日期：監(jiān)理小組意見：監(jiān)理組長：日期：駐地辦意見：安全監(jiān)理工程師：日期：駐地監(jiān)理工程師：日期：項目辦意見：工程處：日期：分管領導：日期：注：每期計量需附上所計月份安全生產(chǎn)辦法費現(xiàn)場核驗表（安表-17）。昌寧高速公路安全生產(chǎn)施工辦法費現(xiàn)場核驗表合同段：承包人：安表-17序號費用名稱規(guī)格單位數(shù)量單價金額（元）使用時間使用地點或樁號金額相應發(fā)票號相應影像資料編號備注承包人意見：承包人：時間：監(jiān)理小組意見：現(xiàn)場監(jiān)理工程師：時間：駐地辦意見：安全監(jiān)理工程師：時間：注：1、所有證明材料需加蓋項目經(jīng)理部和駐地辦公章。2、驗收核算無誤后現(xiàn)場監(jiān)理及安全專監(jiān)應在證明資料上遂頁簽字擬定。3、承包人每月25日邁進行一次申報，實行“一月一核”制。昌寧高速公路安全生產(chǎn)專項資金年月使用籌劃表合同段：承包人安表-18序號費用項目規(guī)格單位數(shù)量單價金額（元）備注承包人意見：時間：駐地辦審核意見：安全監(jiān)理工程師：時間：注：承包人使用籌劃在每月5號前申報。昌寧高速公路安全生產(chǎn)施工辦法費使用臺賬合同段：承包人：安表-19序號費用名稱規(guī)格單位數(shù)量單價金額（元）使用時間使用地點或樁號領用人登記人登記時間相應發(fā)票號證明材料備注編制：審核：時間：。注：承包人在每月月底前完畢當月登記。昌寧高速公路安全生產(chǎn)物資購買登記臺帳合同段：承包人：共頁第頁安表-20序號物品名稱規(guī)格型號購買數(shù)量單價金額憑證號領用部門購買日期編制：審核：。注：承包人在每月月底前完畢當月登記。昌寧高速公路安全生產(chǎn)物資領用登記表合同段：承包人：共頁第頁安表-21序號物品名稱規(guī)格型號領用部門或班組領用人簽名領用日期領用狀況編制：審核：。注：承包人在每月月底前完畢當月登記。昌寧高速公路“單元預警法”實行登記表合同段：承包人：共頁第頁安表-22日期工程項目預警單元影響因素事故類型預警級別防范措施施工工藝施工環(huán)境施工氣候普通（藍）較重（黃）嚴重（橙）特別嚴重（紅）編制：審核：昌寧高速公路安全生產(chǎn)會議臺帳序號會議時間會議地點會議主題主持人合同段：承包人：共頁第頁安表-23編制：審核：昌寧高速公路安全生產(chǎn)會議記錄合同段：承包人：共頁第頁安表-24會議時間會議地點主持人記錄人參會人員見后名單簽到表會議主題內容紀要：昌寧高速公路安全生產(chǎn)會議簽到表合同段：承包人：共頁第頁安表-25日期參會主題序號姓名職務部門/施工隊聯(lián)系電話編制：審核：時間：注：到會人員如實填寫，不得她人代簽。昌寧高速公路安全技術交底登記臺帳合同號：承包人：共頁第頁安表-26序號交底內容日期交底人交底對象所屬班組負責人聯(lián)系電話編制：審核：昌寧高速公路安全技術交底合同段：承包人：第頁共頁安表-27編制：審核：工程名稱班組交底人交底地點被交底人交底內容：昌寧高速公路安全教誨培訓臺帳合同段：承包人：安表-28序號培訓時間培訓地點培訓內容主講部門主講人受培部門受培人數(shù)負責人編制：審核：昌寧高速公路安全教誨培訓記錄合同段：C9承包人：江西通威第頁共頁安表-29培訓日期培訓時間培訓地點培訓對象授課教師授課方式培訓內容：參加人員：培訓成果：負責人：編制：審核：昌寧高速公路班前會記錄及簽到表合同段：承包人：安表-30時間班組主持人序號人員簽到序號人員簽到113214315416517618719820921102211231224會議內容：記錄人昌寧高速公路安全事故報告合同段：承包人：編號：安表-31工程項目報告時間事故單位概況事故發(fā)生時間、地點及現(xiàn)場狀況事故簡要通過人員傷亡及初估損失已采用辦法其她報告事項填報人時間昌寧高速公路安全演習記錄合同段：承包人：編號：安表-32組織單位演習時間演習地點演習對象指引教師演習方式班組負責人班組名稱及成員組織演習人員數(shù)量演習規(guī)定及完畢狀況存在問題及改正狀況演習效果填報人日期安表-33南昌至寧都高速公路施工安全日志（年月日至年月日）工程名稱：南昌至寧都高速公路施工單位：安全員：施工安全日志日期年月日天氣安全員今日重要工作內容安全生產(chǎn)情況有無事故發(fā)生：有□無□事故簡要狀況每工點與否召開班前會：是□否□現(xiàn)場存在隱患隱患整治狀況施工安全日志次日主要工作內容工點數(shù)可能存在危險源與否已向班組長交底：是□否□注：采用正反面打印，各單位自行印制。。昌寧高速公路上報（下發(fā)）安全文獻臺帳安表-34日期編號主題上報（下發(fā)）單位備注編制：復核：安表-35南昌至寧都高速公路民工管理花名冊XX合同段昌寧高速公路建設項目XXX標段民工信息注冊表施工隊名稱：負責人：聯(lián)系電話：第頁共頁序號姓名人員性質(雇傭或派遣)相片性別居住地身份證號工種合同期限用工時間薪酬原則（元/月）工資支付方式薪酬每月支付時間與否辦理人身意外險聯(lián)系電話身份證正面身份證反面編制：審核：昌寧高速公路建設項目XXX標段民工集體簽約信息一覽表合同編號：施工隊名稱：負責人：聯(lián)系電話：第頁共頁序號姓名人員性質(雇傭或派遣)性別身份證號工種用工時間薪酬原則（元/月）工資支付方式薪酬每月支付時間與否辦理人身意外險聯(lián)系電話簽字（加按手?。┚幹疲簩徍耍翰龑幐咚俟方ㄔO項目年月XXX項目民工工資核算表標段：（公章）第頁共頁序號施工隊姓名身份證號工資核算本月實發(fā)合計實發(fā)簽字（加按手?。┯嬋罩朴嫾乒ぷ魅展べY原則核算工資完畢計件量計量工資額核算工資量編制：審核：昌寧高速公路建設項目第期民工工資預存登記表第頁共頁標段合同商定額扣除比例本期計量支付金額扣除比例追加保證金共計年月備注編制：審核：昌寧高速公路建設項目XXX標段離場信息登記表施工隊名稱：負責人：聯(lián)系電話：第頁共頁序號姓名性別工種合同期限用工時間離場時間履約狀況薪酬原則有無欠薪與否辦理離場有關手續(xù)簽名（加按手印）備注編制：審核：標段安表-36南昌至寧都高速公路安全生產(chǎn)月報昌寧高速公路XX駐地辦年月日昌寧高速公路安全生產(chǎn)隱患排查治理狀況登記表表一(月)填報單位：排查治理隱患公司單位普通隱患重大隱患合計貫徹治理資金排查普通隱患其中:已整治整治率排查治理重大隱患列入治理籌劃重大隱患排查重大隱患其中:已整治整治率列入治理籌劃重大隱患貫徹治理目的任務貫徹治理經(jīng)費物質貫徹治理機關人員貫徹治理時間規(guī)定貫徹安全辦法應急預案(家)(項)(項)(%)(項)(項)(%)(項)(項)(項)(項)(項)(項)(萬元)1234567891011121314公路公司審核人:填報人:聯(lián)系電話:填報日期：月日注：1、公路公司指所駐地辦管轄施工單位數(shù)量。2、表中數(shù)據(jù)關系為“列入治理籌劃重大隱患”不大于或等于“排查重大隱患”減“其中：已整治銷號”，“貫徹治理目的任務”、“貫徹治理經(jīng)費物資”、“貫徹治理機構人員”、“貫徹治理時間規(guī)定”、“貫徹安全辦法應急預案”分別不大于或等于“列入治理籌劃重大隱患”。昌寧高速公路安全生產(chǎn)執(zhí)法行動狀況登記表表二（年月）填報單位（蓋章）：開展執(zhí)法行動狀況共計無證或證照不全從事建設、生產(chǎn)、經(jīng)營關閉取締后又擅自建設、生產(chǎn)、經(jīng)營違法建設項目安全設施“三同步規(guī)定”謊報、瞞報事故重大隱患隱瞞不報或不按規(guī)定期限予以整治不按規(guī)定進行安全培訓或無證上崗拒不執(zhí)行安全監(jiān)察指令、抗拒安全執(zhí)法其她非法違法建設、生產(chǎn)、經(jīng)營（起）（起）（起）（起）（起）（起）（起）（起）（起）12345678公路施工審核人:填報人:聯(lián)系電話:填報日期：月日注：開展執(zhí)法行動狀況共計=1+2+3+4+5+6+7+8項昌寧高速公路安全事故隱患排查治理狀況表表三項目名稱：隱患編號隱患名稱隱患級別臨界危險特性整治或防控期限整治或防控辦法應急預案制定狀況施工負責人施工專職安全員安全監(jiān)理工程師業(yè)主監(jiān)督人驗收時間銷號時間審核人:填報人:聯(lián)系