避免ICD不恰當治療臨床研究進展培訓課件

避免ICD不恰當治療臨床研究進展定義恰當治療ICD對血流動力學不穩(wěn)定的單形性室速、多形性室速以及室顫的治療不恰當治療ICD對室上性心動過速的治療，包括房顫、房撲、房速、竇速等ICD對噪音信號干擾的治療，包括外部噪音、電磁干擾、導線連接問題、肌電位感知、對心房信號的遠場感知、T波過感知、電極導線斷裂/磨損等ICD對血流動力學可耐受的非持續(xù)性室速、經(jīng)ATP可終止的室速進行的不必須的治療2避免ICD不恰當治療臨床研究進展ICD療法對患者的影響Shock!基礎疾?。盒募∪毖?、心功能惡化、電風暴等生活質(zhì)量的影響如果發(fā)生生活質(zhì)量降低，ICD放電是主要的原因CABG試驗:ICD患者的生活質(zhì)量明顯低于無ICD患者沒有發(fā)生電擊的ICD患者的生活質(zhì)量與無ICD患者相同AVID試驗:>1次，電擊與生活質(zhì)量的下降有關心理的影響3避免ICD不恰當治療臨床研究進展1530名患者平均隨訪10.4個月112%的患者(n=186)受到ICD電擊治療16.3%的患者(n=96)受到不恰當治療144%(n=165)總共375的電擊事件被定義為“不恰當治療”(SVT、干擾、過感知)11OlshanskyB,etal.ResultsofINTRINSICRV.Circulation2007;115:9-16.來自IntrinsicRV電擊事件的判定結果ICD不恰當治療狀況分析4避免ICD不恰當治療臨床研究進展“植入ICD作為一級預防的心衰患者，受到電擊比沒有電擊治療的患者有更高的死亡風險”JEPooleetal.NEJM2008;359:1009-1017

“被ICD電擊后的心衰患者需長期加強對其心衰早期癥狀和代謝失調(diào)的監(jiān)測”

JDMishkinetal.JACC2009;54:1993-2000ICD電擊治療對心衰患者的影響5避免ICD不恰當治療臨床研究進展SCD-HeFT研究不恰當電擊治療：其中電極噪音4%，T波過感知11.5%，其余主要是SVT鑒別不當；1VolosinKJetal.VirtualICD:ReductionofinappropriateICDshocksusingavirtualICDmodel.Europace(201012(suppl1):63_5.2VolosinKJetal.VirtualICD:amodeltoevaluateshockreductionstrategies.HeartRhythm.MaySupplement7(5):PO3-125.ICD不恰當治療的發(fā)生率和可能原因6避免ICD不恰當治療臨床研究進展僅1/7的電擊事件

(13%)被做過節(jié)律鑒別多區(qū)設置、節(jié)律鑒別和更高的監(jiān)測頻率范圍可減少SVT被檢測的可能性心律失常不恰當治療不恰當治療%竇速5534%房速4327%房顫3522%房撲2012%其他室上速11%偽差74%96%誤治療源于SVTEssentialsofCRMTherapyandPatientManagement:StahlWK.WastedEnergyTheConsequencesofInappropriateTherapy.HRS2009.ICD不恰當治療的發(fā)生率和可能原因7避免ICD不恰當治療臨床研究進展ICD臨床研究新進展如何減少ICD不恰當?shù)姆烹?ALTITUDEREDUCESStudyMADITRIT如何避免ICD噪音干擾?ALTITUDENOISEStudy8避免ICD不恰當治療臨床研究進展ALTITUDEREDUCESStudyJCardiovasc

Electrophysiol2011,22:1023-1029波科公司支持的第一個從真實世界的角度分析ICD程控設置的臨床研究9避免ICD不恰當治療臨床研究進展ALTITUDE背景波科公司的遠程監(jiān)測系統(tǒng)Latitude于2006年投入臨床使用，每年海量數(shù)據(jù)入網(wǎng)。一些臨床醫(yī)生認為這是一個寶貴的資源，應好好發(fā)掘利用，波科立即予以大力支持；分析Latitude上傳的ICD及CRTD數(shù)據(jù)；特點：大樣本，真實世界數(shù)據(jù)；系列研究，已完成：ALTITUDEREDUCE/ALTITUDESURVIVAL/ALTITUDEEGM/NOISE…10避免ICD不恰當治療臨床研究進展LeslieSaxon,MD,ElectrophysiologyUniversityofSouthernCaliforniaJohnDay,MDElectrophysiologyIntermountainHeartRhythmSpecialistsPaulHeidenreich,MDCardiology/EpidemiologyStanfordUniversityDavidHayes,MDCardiology/devicesMayoClinicF.R.GilliamIII,MDElectrophysiologyCardiologyAssociatesofNortheastArkansasALTITUDE研究小組JohnBoehmer,MDHeartFailurePennsylvaniaStateUniversity11避免ICD不恰當治療臨床研究進展LATITUDE網(wǎng)絡服務器Latitude遠程監(jiān)護系統(tǒng)患者的家里波科心臟節(jié)律管理裝置LATITUDE體重計LATITUDE血壓監(jiān)測儀LATITUDE傳輸儀12避免ICD不恰當治療臨床研究進展ALTITUDEREDUCE研究方法

將127,134例ICD及CRT-D患者按照程控為單區(qū)或雙區(qū)及診斷心率（<170bpm，170-200bpm，>200bpm）分成6組（2X3）雙區(qū)程控包括VT診斷增強程序和將ATP程控為優(yōu)先治療入選標準

可以獲得植入后30天的程控信息對第一次電擊事件采用一致的程控設置對于沒有事件發(fā)生的患者至少隨訪6個月入選患者=15,91113避免ICD不恰當治療臨床研究進展研究方法LATITUDE?研究對象N=127,134排除N=111,143入選A組1個分區(qū)≤170(VF)N=765B組2個分區(qū)≤170(VT)200(VF)N=5453C組1個分區(qū)170-200(VF)N=5159D組2個分區(qū)170-200(VT)>200(VF)N=2872F組2個分區(qū)VT,VF≥200N=152E組1個分區(qū)VF≥200N=1590A組B組C組D組E組F組14避免ICD不恰當治療臨床研究進展0612182430360.000.050.100.150.200.250.300.351個分區(qū)VF≤1702個分區(qū)VT≤1701個分區(qū)VF>1702個分區(qū)VT>1701個分區(qū)VF≥2002個分區(qū)VT≥20029.8%20.9%20.0%19.8%15.5%15.4%765545351592872159015265649944778272614791454933501354718391041953842576268412947466725717371875832505331419471150476295177537264721618010累計電擊治療的發(fā)生率植入后的月份植入后到第一次電擊治療的時間研究結果15避免ICD不恰當治療臨床研究進展研究結果程控分組12個月的發(fā)生率任何電擊恰當?shù)碾姄?不恰當?shù)碾姄?A組:1個分區(qū)VF<=17020.1%9.1%9.6%B組:2個分區(qū)VT<=17012.3%6.7%4.3%C組:1個分區(qū)VF>170to<20010.7%5.4%4.7%D組:2個分區(qū)VT>170to<2008.2%4.7%2.5%E組:1個分區(qū)

VF>=2009.5%5.0%3.6%F組:2個分區(qū)VT>=2005.5%2.1%2.1%*不包括沒有EGM的電擊治療事件電擊治療的發(fā)生率16避免ICD不恰當治療臨床研究進展研究結果事件的百分比0100110120130140150160170180190200210220230240250260270280290>3000%2%4%6%8%10%12%14%發(fā)作起始診斷心率（bpm）單形性VT多形和單形性VTVF多形性VT噪音/人工干擾，過感知非持續(xù)性竇性心動過速或室上性心動過速AF/房撲電擊事件分類17避免ICD不恰當治療臨床研究進展ALTITUDEREDUCE臨床研究結論和單區(qū)程控相比，雙區(qū)程控并開啟ATP治療和診斷增強程序可以降低第一次不恰當電擊治療的發(fā)生率和總的電擊治療次數(shù)；因程控為雙區(qū)診斷治療而導致的延遲并不增加患者的死亡風險；其中D組，雙區(qū)設置，VT170~200bpm，VF>200bpm，患者一年不恰當電擊率僅2.5%；19避免ICD不恰當治療臨床研究進展MADIT-RIT臨床研究MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrial-ReduceInappropriateTherapy(MADIT-RIT)多中心ICD試驗–減少不恰當治療

背景：ICD不恰當治療的比例較高，文獻報道可高達30%~50%。目的：在ICD和CRT-D一級預防的患者中，評價通過程控提高ICD的檢測頻率及延長持續(xù)時間對不恰當治療的影響。設計：前瞻性；隨機，單盲，平行對照樣本量：150020避免ICD不恰當治療臨床研究進展終點主要終點：第一次不恰當治療的時間二級終點：全因死亡率，暈厥隨訪時間：12個月研究進展：2009年9月開始入選患者2011年10月入選結束預計完成時間2012年下半年MADIT-RIT臨床研究21避免ICD不恰當治療臨床研究進展ICD臨床研究新進展如何減少ICD不恰當?shù)姆烹?ALTITUDEREDUCESStudyMADITRIT如何避免ICD噪音干擾?ALTITUDENOISEStudy22避免ICD不恰當治療臨床研究進展ALTITUDENOISEStudyPacingClinElectrophysiol.2012Apr22[EPUBonline]23避免ICD不恰當治療臨床研究進展研究目的確定噪音、偽差與過感知(NAO)導致ICD不恰當電擊治療的發(fā)生率、特征與發(fā)生機制；確定ICD導線類型在NAO檢測與ICD不恰當電擊發(fā)生方面的影響；研究方法來自2,096個美國中心，共81,081位植入ICD/CRTD的患者，通過LATITUDE?網(wǎng)絡系統(tǒng)隨訪；在2001.6.14~2008.10.21之間，隨機抽樣調(diào)查共2,000位患者，其經(jīng)歷了5,279次放電事件；來自4個不同醫(yī)療機構，7位電生理醫(yī)生組成的專家小組，對放電治療前的EGM進行獨立的節(jié)律類型判定；ALTITUDENOISEStudy24避免ICD不恰當治療臨床研究進展研究方法在1,992位患者中，5,248個放電事件可進行完整的節(jié)律判定；134個事件被分類為NAO；根據(jù)預先設定的標準進行分類；ALTITUDENOISEStudy25避免ICD不恰當治療臨床研究進展ALTITUDENOISE臨床研究結果26避免ICD不恰當治療臨床研究進展分類事件患者占所有事件的比例占NAO事件的比例外部噪音/EMI76561.4%56.7%導線/連接器問題37300.7%27.6%肌電位噪音11110.2%8.2%心室導線過感知心房信號730.1%5.2%T波過感知220.1%1.5%其他噪音與過感知110.1%0.7%合計1341012.6%100.0%ALTITUDENOISE臨床研究結果事件分類27避免ICD不恰當治療臨床研究進展NAO導致ICD放電占所有不恰當放電事件的8.5%；外部噪音與導線/連接器問題是NAO致不恰當放電的主要原因，提示可針對患者進行術后的宣教并規(guī)范植入手術流程來減少ICD不恰當放電的發(fā)生；T波過感知在波科的ICD中很少發(fā)生；ICD放電后會出現(xiàn)噪音水平減少(近一半)；這可能解釋為什么不會經(jīng)常發(fā)生重復的放電事件NAO發(fā)生的可能性與ICD導線類型(整合雙極/真雙極導線)無關ALTITUDENOISE研究結論28避免ICD不恰當治療臨床研究進展總結ALTITUDEREDUCES研究提示：可通過設置ICD的雙分區(qū)，并開啟ATP治療和診斷增強程序可以降低ICD不恰當治療與總的ICD治療次數(shù)；雙區(qū)設置(VT170~200bpm/VF>200bpm)患者接受ICD不恰當治療的機會很低；ALTITUDENOISE研究提示：噪音干擾也可導致ICD的不恰當治療，由于外部噪音或?qū)Ь€連接問題產(chǎn)生的噪音是主要的原因，故可采用干預的手段來預防此情形的發(fā)生。波科的ICD不受T波過感知的影響。29避免ICD不恰當治療臨床研究進展專家程控建議-初始程控ICD參數(shù)Ellenbogen

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