避免ICD不恰當(dāng)治療臨床研究進(jìn)展培訓(xùn)課件

避免ICD不恰當(dāng)治療臨床研究進(jìn)展定義恰當(dāng)治療ICD對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的單形性室速、多形性室速以及室顫的治療不恰當(dāng)治療ICD對(duì)室上性心動(dòng)過(guò)速的治療，包括房顫、房撲、房速、竇速等ICD對(duì)噪音信號(hào)干擾的治療，包括外部噪音、電磁干擾、導(dǎo)線連接問(wèn)題、肌電位感知、對(duì)心房信號(hào)的遠(yuǎn)場(chǎng)感知、T波過(guò)感知、電極導(dǎo)線斷裂/磨損等ICD對(duì)血流動(dòng)力學(xué)可耐受的非持續(xù)性室速、經(jīng)ATP可終止的室速進(jìn)行的不必須的治療2避免ICD不恰當(dāng)治療臨床研究進(jìn)展ICD療法對(duì)患者的影響Shock!基礎(chǔ)疾病：心肌缺血、心功能惡化、電風(fēng)暴等生活質(zhì)量的影響如果發(fā)生生活質(zhì)量降低，ICD放電是主要的原因CABG試驗(yàn):ICD患者的生活質(zhì)量明顯低于無(wú)ICD患者沒有發(fā)生電擊的ICD患者的生活質(zhì)量與無(wú)ICD患者相同AVID試驗(yàn):>1次，電擊與生活質(zhì)量的下降有關(guān)心理的影響3避免ICD不恰當(dāng)治療臨床研究進(jìn)展1530名患者平均隨訪10.4個(gè)月112%的患者(n=186)受到ICD電擊治療16.3%的患者(n=96)受到不恰當(dāng)治療144%(n=165)總共375的電擊事件被定義為“不恰當(dāng)治療”(SVT、干擾、過(guò)感知)11OlshanskyB,etal.ResultsofINTRINSICRV.Circulation2007;115:9-16.來(lái)自IntrinsicRV電擊事件的判定結(jié)果ICD不恰當(dāng)治療狀況分析4避免ICD不恰當(dāng)治療臨床研究進(jìn)展“植入ICD作為一級(jí)預(yù)防的心衰患者，受到電擊比沒有電擊治療的患者有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)”JEPooleetal.NEJM2008;359:1009-1017

“被ICD電擊后的心衰患者需長(zhǎng)期加強(qiáng)對(duì)其心衰早期癥狀和代謝失調(diào)的監(jiān)測(cè)”

JDMishkinetal.JACC2009;54:1993-2000ICD電擊治療對(duì)心衰患者的影響5避免ICD不恰當(dāng)治療臨床研究進(jìn)展SCD-HeFT研究不恰當(dāng)電擊治療：其中電極噪音4%，T波過(guò)感知11.5%，其余主要是SVT鑒別不當(dāng)；1VolosinKJetal.VirtualICD:ReductionofinappropriateICDshocksusingavirtualICDmodel.Europace(201012(suppl1):63_5.2VolosinKJetal.VirtualICD:amodeltoevaluateshockreductionstrategies.HeartRhythm.MaySupplement7(5):PO3-125.ICD不恰當(dāng)治療的發(fā)生率和可能原因6避免ICD不恰當(dāng)治療臨床研究進(jìn)展僅1/7的電擊事件

(13%)被做過(guò)節(jié)律鑒別多區(qū)設(shè)置、節(jié)律鑒別和更高的監(jiān)測(cè)頻率范圍可減少SVT被檢測(cè)的可能性心律失常不恰當(dāng)治療不恰當(dāng)治療%竇速5534%房速4327%房顫3522%房撲2012%其他室上速11%偽差74%96%誤治療源于SVTEssentialsofCRMTherapyandPatientManagement:StahlWK.WastedEnergyTheConsequencesofInappropriateTherapy.HRS2009.ICD不恰當(dāng)治療的發(fā)生率和可能原因7避免ICD不恰當(dāng)治療臨床研究進(jìn)展ICD臨床研究新進(jìn)展如何減少ICD不恰當(dāng)?shù)姆烹?ALTITUDEREDUCESStudyMADITRIT如何避免ICD噪音干擾?ALTITUDENOISEStudy8避免ICD不恰當(dāng)治療臨床研究進(jìn)展ALTITUDEREDUCESStudyJCardiovasc

Electrophysiol2011,22:1023-1029波科公司支持的第一個(gè)從真實(shí)世界的角度分析ICD程控設(shè)置的臨床研究9避免ICD不恰當(dāng)治療臨床研究進(jìn)展ALTITUDE背景波科公司的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)Latitude于2006年投入臨床使用，每年海量數(shù)據(jù)入網(wǎng)。一些臨床醫(yī)生認(rèn)為這是一個(gè)寶貴的資源，應(yīng)好好發(fā)掘利用，波科立即予以大力支持；分析Latitude上傳的ICD及CRTD數(shù)據(jù)；特點(diǎn)：大樣本，真實(shí)世界數(shù)據(jù)；系列研究，已完成：ALTITUDEREDUCE/ALTITUDESURVIVAL/ALTITUDEEGM/NOISE…10避免ICD不恰當(dāng)治療臨床研究進(jìn)展LeslieSaxon,MD,ElectrophysiologyUniversityofSouthernCaliforniaJohnDay,MDElectrophysiologyIntermountainHeartRhythmSpecialistsPaulHeidenreich,MDCardiology/EpidemiologyStanfordUniversityDavidHayes,MDCardiology/devicesMayoClinicF.R.GilliamIII,MDElectrophysiologyCardiologyAssociatesofNortheastArkansasALTITUDE研究小組JohnBoehmer,MDHeartFailurePennsylvaniaStateUniversity11避免ICD不恰當(dāng)治療臨床研究進(jìn)展LATITUDE網(wǎng)絡(luò)服務(wù)器Latitude遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)系統(tǒng)患者的家里波科心臟節(jié)律管理裝置LATITUDE體重計(jì)LATITUDE血壓監(jiān)測(cè)儀LATITUDE傳輸儀12避免ICD不恰當(dāng)治療臨床研究進(jìn)展ALTITUDEREDUCE研究方法

將127,134例ICD及CRT-D患者按照程控為單區(qū)或雙區(qū)及診斷心率（<170bpm，170-200bpm，>200bpm）分成6組（2X3）雙區(qū)程控包括VT診斷增強(qiáng)程序和將ATP程控為優(yōu)先治療入選標(biāo)準(zhǔn)

可以獲得植入后30天的程控信息對(duì)第一次電擊事件采用一致的程控設(shè)置對(duì)于沒有事件發(fā)生的患者至少隨訪6個(gè)月入選患者=15,91113避免ICD不恰當(dāng)治療臨床研究進(jìn)展研究方法LATITUDE?研究對(duì)象N=127,134排除N=111,143入選A組1個(gè)分區(qū)≤170(VF)N=765B組2個(gè)分區(qū)≤170(VT)200(VF)N=5453C組1個(gè)分區(qū)170-200(VF)N=5159D組2個(gè)分區(qū)170-200(VT)>200(VF)N=2872F組2個(gè)分區(qū)VT,VF≥200N=152E組1個(gè)分區(qū)VF≥200N=1590A組B組C組D組E組F組14避免ICD不恰當(dāng)治療臨床研究進(jìn)展0612182430360.000.050.100.150.200.250.300.351個(gè)分區(qū)VF≤1702個(gè)分區(qū)VT≤1701個(gè)分區(qū)VF>1702個(gè)分區(qū)VT>1701個(gè)分區(qū)VF≥2002個(gè)分區(qū)VT≥20029.8%20.9%20.0%19.8%15.5%15.4%765545351592872159015265649944778272614791454933501354718391041953842576268412947466725717371875832505331419471150476295177537264721618010累計(jì)電擊治療的發(fā)生率植入后的月份植入后到第一次電擊治療的時(shí)間研究結(jié)果15避免ICD不恰當(dāng)治療臨床研究進(jìn)展研究結(jié)果程控分組12個(gè)月的發(fā)生率任何電擊恰當(dāng)?shù)碾姄?不恰當(dāng)?shù)碾姄?A組:1個(gè)分區(qū)VF<=17020.1%9.1%9.6%B組:2個(gè)分區(qū)VT<=17012.3%6.7%4.3%C組:1個(gè)分區(qū)VF>170to<20010.7%5.4%4.7%D組:2個(gè)分區(qū)VT>170to<2008.2%4.7%2.5%E組:1個(gè)分區(qū)

VF>=2009.5%5.0%3.6%F組:2個(gè)分區(qū)VT>=2005.5%2.1%2.1%*不包括沒有EGM的電擊治療事件電擊治療的發(fā)生率16避免ICD不恰當(dāng)治療臨床研究進(jìn)展研究結(jié)果事件的百分比0100110120130140150160170180190200210220230240250260270280290>3000%2%4%6%8%10%12%14%發(fā)作起始診斷心率（bpm）單形性VT多形和單形性VTVF多形性VT噪音/人工干擾，過(guò)感知非持續(xù)性竇性心動(dòng)過(guò)速或室上性心動(dòng)過(guò)速AF/房撲電擊事件分類17避免ICD不恰當(dāng)治療臨床研究進(jìn)展ALTITUDEREDUCE臨床研究結(jié)論和單區(qū)程控相比，雙區(qū)程控并開啟ATP治療和診斷增強(qiáng)程序可以降低第一次不恰當(dāng)電擊治療的發(fā)生率和總的電擊治療次數(shù)；因程控為雙區(qū)診斷治療而導(dǎo)致的延遲并不增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)；其中D組，雙區(qū)設(shè)置，VT170~200bpm，VF>200bpm，患者一年不恰當(dāng)電擊率僅2.5%；19避免ICD不恰當(dāng)治療臨床研究進(jìn)展MADIT-RIT臨床研究MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrial-ReduceInappropriateTherapy(MADIT-RIT)多中心ICD試驗(yàn)–減少不恰當(dāng)治療

背景：ICD不恰當(dāng)治療的比例較高，文獻(xiàn)報(bào)道可高達(dá)30%~50%。目的：在ICD和CRT-D一級(jí)預(yù)防的患者中，評(píng)價(jià)通過(guò)程控提高ICD的檢測(cè)頻率及延長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間對(duì)不恰當(dāng)治療的影響。設(shè)計(jì)：前瞻性；隨機(jī)，單盲，平行對(duì)照樣本量：150020避免ICD不恰當(dāng)治療臨床研究進(jìn)展終點(diǎn)主要終點(diǎn)：第一次不恰當(dāng)治療的時(shí)間二級(jí)終點(diǎn)：全因死亡率，暈厥隨訪時(shí)間：12個(gè)月研究進(jìn)展：2009年9月開始入選患者2011年10月入選結(jié)束預(yù)計(jì)完成時(shí)間2012年下半年MADIT-RIT臨床研究21避免ICD不恰當(dāng)治療臨床研究進(jìn)展ICD臨床研究新進(jìn)展如何減少ICD不恰當(dāng)?shù)姆烹?ALTITUDEREDUCESStudyMADITRIT如何避免ICD噪音干擾?ALTITUDENOISEStudy22避免ICD不恰當(dāng)治療臨床研究進(jìn)展ALTITUDENOISEStudyPacingClinElectrophysiol.2012Apr22[EPUBonline]23避免ICD不恰當(dāng)治療臨床研究進(jìn)展研究目的確定噪音、偽差與過(guò)感知(NAO)導(dǎo)致ICD不恰當(dāng)電擊治療的發(fā)生率、特征與發(fā)生機(jī)制；確定ICD導(dǎo)線類型在NAO檢測(cè)與ICD不恰當(dāng)電擊發(fā)生方面的影響；研究方法來(lái)自2,096個(gè)美國(guó)中心，共81,081位植入ICD/CRTD的患者，通過(guò)LATITUDE?網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)隨訪；在2001.6.14~2008.10.21之間，隨機(jī)抽樣調(diào)查共2,000位患者，其經(jīng)歷了5,279次放電事件；來(lái)自4個(gè)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)，7位電生理醫(yī)生組成的專家小組，對(duì)放電治療前的EGM進(jìn)行獨(dú)立的節(jié)律類型判定；ALTITUDENOISEStudy24避免ICD不恰當(dāng)治療臨床研究進(jìn)展研究方法在1,992位患者中，5,248個(gè)放電事件可進(jìn)行完整的節(jié)律判定；134個(gè)事件被分類為NAO；根據(jù)預(yù)先設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類；ALTITUDENOISEStudy25避免ICD不恰當(dāng)治療臨床研究進(jìn)展ALTITUDENOISE臨床研究結(jié)果26避免ICD不恰當(dāng)治療臨床研究進(jìn)展分類事件患者占所有事件的比例占NAO事件的比例外部噪音/EMI76561.4%56.7%導(dǎo)線/連接器問(wèn)題37300.7%27.6%肌電位噪音11110.2%8.2%心室導(dǎo)線過(guò)感知心房信號(hào)730.1%5.2%T波過(guò)感知220.1%1.5%其他噪音與過(guò)感知110.1%0.7%合計(jì)1341012.6%100.0%ALTITUDENOISE臨床研究結(jié)果事件分類27避免ICD不恰當(dāng)治療臨床研究進(jìn)展NAO導(dǎo)致ICD放電占所有不恰當(dāng)放電事件的8.5%；外部噪音與導(dǎo)線/連接器問(wèn)題是NAO致不恰當(dāng)放電的主要原因，提示可針對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后的宣教并規(guī)范植入手術(shù)流程來(lái)減少ICD不恰當(dāng)放電的發(fā)生；T波過(guò)感知在波科的ICD中很少發(fā)生；ICD放電后會(huì)出現(xiàn)噪音水平減少(近一半)；這可能解釋為什么不會(huì)經(jīng)常發(fā)生重復(fù)的放電事件NAO發(fā)生的可能性與ICD導(dǎo)線類型(整合雙極/真雙極導(dǎo)線)無(wú)關(guān)ALTITUDENOISE研究結(jié)論28避免ICD不恰當(dāng)治療臨床研究進(jìn)展總結(jié)ALTITUDEREDUCES研究提示：可通過(guò)設(shè)置ICD的雙分區(qū)，并開啟ATP治療和診斷增強(qiáng)程序可以降低ICD不恰當(dāng)治療與總的ICD治療次數(shù)；雙區(qū)設(shè)置(VT170~200bpm/VF>200bpm)患者接受ICD不恰當(dāng)治療的機(jī)會(huì)很低；ALTITUDENOISE研究提示：噪音干擾也可導(dǎo)致ICD的不恰當(dāng)治療，由于外部噪音或?qū)Ь€連接問(wèn)題產(chǎn)生的噪音是主要的原因，故可采用干預(yù)的手段來(lái)預(yù)防此情形的發(fā)生。波科的ICD不受T波過(guò)感知的影響。29避免ICD不恰當(dāng)治療臨床研究進(jìn)展專家程控建議-初始程控ICD參數(shù)Ellenbogen

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