過敏性體質(zhì)和過敏性疾病評估

過敏性體質(zhì)和過敏性疾病評估[復(fù)制]Thisquestionnaireisdesignedtoassesswhetheryouareallergic.Somequestionsinthequestionnairemayinvolveyourpersonalprivacy.Wewillstrictlyprotectyourpersonalinformation,pleasefillinitcarefullyandtruthfully1.您的年齡段：[單選題]*○6歲以下○6~18○18~30○31~40○41~50○51~60○60以上2.您的性別：[單選題]*○男○女3.請選擇您日常居住的城市:[填空題]*_________________________________4.您以前是否做過過敏原檢測試驗，如皮膚點刺試驗、血清學(xué)特異性IgE檢查，并且檢查結(jié)果為陽性[單選題]*○是○否5.您的家族（父母兄弟姐妹和孩子），有過敏性鼻炎、哮喘、過皮炎濕疹、食物過敏患者嗎？[單選題]*○有○沒有6.除受涼和感冒外，您在什么情況下會持續(xù)打噴嚏流鼻涕？[多選題]*□每年春季（3月-5月）或秋季（8月-10月）□每年梅雨季節(jié)/回南天□收拾房間或灰塵較大時□遇冷空氣/吹空調(diào)/從空調(diào)房間出去/剛睡醒時□和貓狗玩?；蛴龅絼游锲ば济l(fā)□沒有持續(xù)打噴嚏流鼻涕的情況7.除受涼和感冒外，您在什么情況下會鼻塞？[多選題]*□剛?cè)胨虺科饡r□每年春季（3月-5月）或秋季（8月-10月）□每年梅雨季節(jié)/回南天□收拾房間或灰塵較大時□遇冷空氣/吹空調(diào)/從空調(diào)房間出去/剛睡醒□和貓狗玩?；蛴龅絼游锲ば济l(fā)□沒有鼻塞情況8.您日常會有如下癥狀/問題嗎？[多選題]*□頭暈□流濃鼻涕□耳朵癢□胸悶氣短□張口呼吸□入睡困難□氣味光線或聲音敏感、嚴重會導(dǎo)致噴嚏流涕□都沒有9.您被蚊蟲叮咬后會有較大的包塊，且持續(xù)瘙癢，超過3天包塊仍不消失嗎？[單選題]*○是○否10.過去一年，您皮膚經(jīng)常受到如下問題困擾嗎？[多選題]*□瘙癢□滲出透明液體□皸裂□流血□影響睡眠□很正常，沒有困擾11.過去一年中，在沒有感冒或著涼的情況下，您呼吸方面會經(jīng)常受到如下困擾嗎？[多選題]*□咳嗽□咳喘□胸悶□氣短、反復(fù)憋氣□呼吸困難□胸悶咳喘影響睡眠□表現(xiàn)正常，沒有上述癥狀12.接11題，您呼吸問題在什么情況下會加重？[多選題]*□春秋花粉季□梅雨或回南天氣□清掃房間□接觸寵物□潮濕發(fā)霉□抽煙□吃特定食物□以上都不是_________________□表現(xiàn)正常，無呼吸方面的問題13.您在進食以下哪些食物后會出現(xiàn)不適癥狀？[多選題]*□花生及花生制品類（例如花生醬、花生餅干、花生面包、花生牛奶、花生糖等）□禽蛋類（例如雞蛋、鴨蛋、鵝蛋、鴿子蛋、鵪鶉蛋、鴕鳥蛋等）□乳及乳制品（例如牛奶、羊奶、酸奶、奶酪、奶粉、煉乳、奶油、乳冰淇淋等）□豆類及豆制品（例如黃豆、綠豆、豆皮、豆腐等）□海鮮類（例如魚類、蝦類、蟹類、貝類等）□堅果類（例如杏仁、核桃、榛子、松子、板栗、開心果、葵花子等）□谷物類（例如燕麥片、麥子、稻米、黑麥和麥籽等）□水果類（例如芒果、菠蘿、獼猴桃、桃子、火龍果等）□酒精類/酒精加工類（例如酒、蛋黃派、腐乳、酒心巧克力等）□調(diào)制品/添加劑類（例如防腐劑、表面活性劑、人工色素、抗氧化劑、香料（桂皮、八角、香葉等）、乳化劑、穩(wěn)定劑、松軟劑、保濕劑等）□食物都正常，沒有不適癥狀14.您食物過敏的主要癥狀是[多選題]*□沒有癥狀□腹痛□皮炎/蕁麻疹□哮喘□頭疼、偏頭疼□流涕□心悸昏厥□厭食哭鬧（嬰幼兒）15.主要癥狀及其困擾程度[矩陣單選題]*沒有困擾幾乎沒有困擾有些困擾中等程度困擾十分困擾很困擾極度困擾鼻塞○○○○○○○流涕○○○○○○○鼻癢○○○○○○○噴嚏○○○○○○○流淚○○○○○○○眼紅眼癢○○○○○○○張口呼吸○○○○○○○胸悶氣短○○○○○○○睡眠質(zhì)量○○○○○○○咳嗽喘息○○○○○○○呼吸困難○○○○○○○皮膚瘙癢○○○○○○○皮膚皸裂滲液○○○○○○○皮膚流血○○○○○○○頭疼、偏頭疼○○○○○○○腹痛○○○○○○○心悸昏厥○○○○○○○厭食哭鬧○○○○○○○16.針對不適癥狀您采取過以下哪些治療方式？