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圍術(shù)期腦卒中高?；颊叩穆樽砉芾?gt;

腦卒中定義·2013年美國心臟協(xié)會

(AHA)/

美國卒中協(xié)會

(ASA)專家共識對腦卒中定義更新為：急性發(fā)作的血管源性的局部或全腦神經(jīng)功能缺失，癥狀持續(xù)24h以上或?qū)е滤劳觥?014年，美國神經(jīng)麻醉與重癥監(jiān)護學會(SNACC)

發(fā)布了有關(guān)急性缺血性卒中(AIS)

血管內(nèi)治療的麻醉管理的專家共識?！ぶ袠猩窠?jīng)梗死被定義為在手術(shù)中或手術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的缺血性腦梗死或腦出血；腦卒中是指多種原因?qū)е碌哪X血管受損，局灶性或整體性腦組織損傷，引起臨

床癥狀超過24小時或致死，具有發(fā)病率、致殘率、復發(fā)率和死亡率高的特點。腦卒中相關(guān)問題概述>

腦卒中流行病學研究進展·2019年的流行病學數(shù)據(jù)顯示，腦卒中我國每年有150-200萬人次發(fā)病，發(fā)病率為116-219/10萬人，腦卒中的發(fā)病率以每年8.7%的速度增長。腦卒中還表現(xiàn)出

高復發(fā)率的特點，每一次復發(fā)都會加重病情?！lisides

P等人在2016年發(fā)表于Can

JAnaesth的一篇綜述指出，不同手術(shù)的圍術(shù)期腦卒中發(fā)生率是不同的。心臟外科手術(shù)的發(fā)生率最高，其次為血管外科手術(shù)，而普通外科手術(shù)發(fā)生率最低。由于各個研究的樣本數(shù)量，不同年代的臨床

水平、試驗設計、診斷方法及跟蹤隨訪時間等均存在差異，造成統(tǒng)計結(jié)果不盡相同。2016年劉絲漾等人也比較了不同手術(shù)圍術(shù)期腦卒中的發(fā)生率(表1),

其研究結(jié)果最終發(fā)表于《臨床麻醉學雜志》。腦卒中相關(guān)問題概述手術(shù)類型腦卒中發(fā)生率普通外科手術(shù)0.08~0.7頭頸部手術(shù)0.2~0.48結(jié)腸部分切除術(shù)0.7肺葉或肺段切除術(shù)0.6~0.87膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)0.2~0.4脊柱手術(shù)0.48腦卒中相關(guān)問題概述·2020年，

SNACC更新了相關(guān)指南，圍術(shù)期腦卒中可增加手術(shù)患者8倍的死亡率，且會導致不良的臨床預后。另有相關(guān)研究指出，與非手術(shù)腦卒中患者相比，圍術(shù)期腦卒中患者的死亡率顯著升高，超過了25%?！て潢P(guān)鍵原因在于手術(shù)加劇患者體內(nèi)多個炎癥因子通路激活，在非心臟、非神經(jīng)外科手術(shù)中，腦卒中使圍術(shù)期30天內(nèi)的死亡率增加

8倍(Anesthesiology,2011)。腦卒中相關(guān)問題概述>

腦卒中的發(fā)生機制與分類·腦內(nèi)灌注存在兩個薄弱區(qū)域，即皮質(zhì)分水嶺和皮質(zhì)下分水嶺。皮質(zhì)分水嶺位于大腦前動脈和中動脈、中動脈和后動脈的皮質(zhì)支交界區(qū)，處于動脈遠端分支或某些動脈的深穿支位置，因此成為腦卒中高發(fā)區(qū)。分水嶺梗死約占全部缺血性腦卒中的10%。·根據(jù)發(fā)病機制不同，圍術(shù)期腦卒中可分為兩類：缺血性腦卒中與出血性腦卒中。腦卒中相關(guān)問題概述·缺血性腦卒中的發(fā)生機制包括以下多個因素：①血管內(nèi)血栓形成，與術(shù)后全身炎癥反應、血液粘稠度增高和血液高凝狀態(tài)有關(guān)。②心源性腦栓塞，與房顫以及心臟和大血管手術(shù)操作有關(guān)。③貧血：貧血導致相關(guān)組織缺氧，可能與使用β受體阻滯劑(如美托洛爾)相關(guān)。④血管炎：包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)動脈炎和感染性血管炎引起的局灶性或多灶性腦缺血?！は啾戎拢毖阅X卒中的發(fā)生率高于出血性腦卒中，出血性腦卒中的發(fā)病機制主要與以下因素相關(guān)：①未受控制的高血壓；②動脈瘤或腦血管畸形；③抗凝或抗血小板治療。腦卒中相關(guān)問題概述>評估高危因素·SNACC在2020年的指南中更新，圍術(shù)期腦卒中的術(shù)前危險因素主要包括年齡大于62歲、急診手術(shù)、既往腦卒中或TIA史、卵圓孔未閉、心臟瓣膜病、房顫、

術(shù)后低血壓、腎功能衰竭、6月內(nèi)心肌梗死史等?！ぴ凇吨袊夏昊颊邍g(shù)期腦健康多學科專家共識(2020)》指出，心房顫動患者缺血性腦卒中發(fā)生風險與抗凝出血風險評估量表(即CHADS?

量表，表2),

是目前應用最為廣泛的預測非瓣膜性心房顫動患者發(fā)生缺血性腦卒中風險的評

分量表，其治療方案筆者已總結(jié)在表3中。且共識也推薦臨床應用Essen量表

(表4)評估缺血性腦卒中患者長期復發(fā)風險。腦卒中的術(shù)前評估與干預腦卒中的術(shù)前評估與干預得分平均發(fā)生腦卒中的概率01.9%12.8%24.0%35.9%48.5%512.5%618.2%危險因素得分C慢性心力衰竭1H高血壓1A年齡>75歲1D糖尿病1S?腦卒中或TIA2CHADS?評分得分風險推薦處理措施0低阿司匹林(81~325mg/d)1中阿司匹林(81~321mg/d)或華法林(INR:2~3),據(jù)癥狀調(diào)整2或者更高高華法林(INR2~3),除非有禁忌癥，否則一律華法林注

：INR:國際標準化比值腦卒中的術(shù)前評估與干預表3非瓣膜性心房顫動患者推薦處理措施危險因素分值年齡65~75歲1年齡>75歲2高血壓1糖尿病1既往心肌梗死1其他心血管疾病(除外心肌梗死和心房顫動)1周圍動脈疾病1吸煙1既往短暫性腦缺血發(fā)作或缺血性卒中1總分9注：0~2分為低危，3~6分為中危，7~9分為高危腦卒中的術(shù)前評估與干預表4

Essen評估量表>術(shù)前心血管疾病的干預·面對患者術(shù)前存在心臟收縮功能不全的情況下，必要的評估干預主要包括：處理房顫與超聲心動圖，通過評估心室射血分數(shù)

(EF)

、尋查心

內(nèi)栓子以及了解粥樣硬化等情況，有助于全面了解患者的心臟狀況?！τ诨加行牧λソ?、房顫、心臟瓣膜病或接受冠狀動脈左主干血運重建的患者，需要進行腦卒中危險的分層評估，并相應地調(diào)整治療策略?！ひ酝J為，3~6個月以內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死的患者被認為有高度風險，應推遲手術(shù)。腦卒中的術(shù)前評估與干預·2014年美國心臟協(xié)會

(AHA)/美國心臟病學會

(ACC)指南推薦：非緊急手術(shù)可推遲到距最近一次發(fā)生急性心梗60天后進行?！ぁ?017版中國麻醉學指南與專家共識》指出，對近期心梗(≤6周)患者的擇期非心臟手術(shù)應予以推遲；如系急診手術(shù)，圍術(shù)期應加強血流動力學監(jiān)測，手術(shù)全過程需時刻警惕再發(fā)心梗，合理充分溝通，并在醫(yī)務部備案?！τ趷盒阅[瘤等限期手術(shù)，建議急性心?；颊咧辽偻七t>4周且病情穩(wěn)定后安排手術(shù)，管理和溝通同急診手術(shù)。腦卒中的術(shù)前評估與干預>

手術(shù)時機的選擇·Jorgensen

ME等人在2014年發(fā)表于JAMA

的一項隊列研究評估了腦卒中與手術(shù)之間的時間間隔對圍手術(shù)期心血管事件和死亡率的安全性和重

要性。·該研究結(jié)果指出，在腦卒中發(fā)生后3個月內(nèi)行手術(shù)的患者，其30天內(nèi)的死亡率、不良心血管事件以及再發(fā)缺血性腦卒中的風險顯著增加，但在

3~6月，6~12月和大于12個月時呈逐步下降趨勢。因此，腦卒中病史患

者是否能接受手術(shù)取決于腦卒中后的恢復情況、患者的生活質(zhì)量、手術(shù)類型和緊急程度。腦卒中的術(shù)前評估與干預·2014年SNACC專家共識則建議，面對近期發(fā)生腦卒中的患者術(shù)前應請神經(jīng)科醫(yī)生進行會診，擇期手術(shù)盡可能推遲至腦卒中發(fā)生3個月后。腦卒中6個月內(nèi)禁用琥珀膽堿?！つ壳皩τ谀X卒中后的惡性腫瘤等限期手術(shù)時機沒有明確報道，根據(jù)我院多年經(jīng)驗，惡性腫瘤等限期手術(shù)患者發(fā)生急性腦卒中(≥1月)后，完善相關(guān)檢查，控制危險因素，與患者家屬充分溝通并醫(yī)務科備案后實施麻醉是安全的。腦卒中的術(shù)前評估與干預>頸動脈狹窄·歐洲血管外科學會(ESVS)

在2009年發(fā)布于Eur

JVasc

EndovascSurg

的關(guān)于頸動脈狹窄患者的治療指南中提到，對于頸動脈狹窄存在癥狀或狹窄程度超過70%的患者，首選頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)

或頸內(nèi)

動脈支架手術(shù)

(CAS)進行治療，再考慮進行其他擇期手術(shù)；·然而對于狹窄程度低于50%的患者不需要進行再血管化手術(shù)；對于狹窄程度在50%~60%之間的患者，如果患者沒有明顯癥狀，其治療方式仍

存在一定爭議。

目前我國頸動脈疾病管理的處理流程如圖1所示，其詳

細流程筆者便不在此詳細贅述。其他并發(fā)癥與腦卒中的相關(guān)性注：TIA:

短哲性胸缺血發(fā)作；

CTA:CT血管造影：MRA:

磁共振血管造影；

BMT:

最佳藥物治療腦動脈疾病管理流程其他并發(fā)癥與腦卒中的相關(guān)性預期壽命>5年?

血流重建條件?是血流重建+BMT輔助檢查：多普勒超聲、CTA和(或)

MRA輔助檢查：多普勒超聲、

CTA

和(或)

MRA否BMT否

是近期(<6個月)有癥狀的腦卒中或TIA頸動脈閉塞或

近全閉塞頸動脈狹窄

<50%頸動脈狹窄

50%~69%頸動脈狹窄

<60%頸動脈狹窄

70%~99%頸動脈狹窄

60%~99%考慮血流

重建+BMT建議血流

重建+BMT頸動脈疾病管理BMTBMT>心房顫動·Lahtinen

J在2004年發(fā)表于Ann

Thorac

Surg的關(guān)于冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)后引發(fā)腦卒中的研究指出，心房顫動是術(shù)后腦卒中的主要決定因素。預防術(shù)后心房顫動和左心房血栓形成可能會顯著降低術(shù)后發(fā)生腦卒中的風險。在圍術(shù)期，心源性腦梗塞和快速心室率可能導致低血壓和腦灌注不足，尤其是在合并高血壓和血脂異常的情況下，將成為急性缺血性腦卒中潛在的危險因素，患者新發(fā)房顫的風險將增加31倍?！?/p>

誘發(fā)房顫的因素包括：電解質(zhì)紊亂、腎上腺素分泌過高以及肺部并發(fā)癥。筆者建議在使用抗凝藥物時，應謹慎考慮使用肝素過渡治療，然而可以繼續(xù)使用抗心律失常藥或控制心率的藥物。術(shù)后應及時糾正電解質(zhì)和液體紊亂，同時繼續(xù)抗凝治療；對于高?；颊?，尤其是存在腦卒中或TIA病史的患者應使用肝素治療。其他并發(fā)癥與腦卒中的相關(guān)性>

高血壓·高血壓是發(fā)生腦卒中最危險的因素之一，超過60%的腦卒中患者存在高血壓病史。收縮壓的升高可能直接導致腦卒中的發(fā)生。例如收縮壓達到160mmHg

的高血壓患者，其卒中的危險性相比正常血壓者高出4倍。因此，在術(shù)前規(guī)范抗

高血壓治療具有極為重要的意義。·在手術(shù)當日的早晨，給予患者抗高血壓藥物(除ACEI/ARB外),并在術(shù)后盡早恢復抗高血壓治療，有助于維持患者血壓的穩(wěn)定。對于低?；颊?，術(shù)前血壓

的管理目標是將其較基礎(chǔ)血壓降低25%~35%;而對于高?；颊?，血壓的管理要求是將平均動脈壓(MAP)

較基礎(chǔ)血壓降低的幅度應該控制在基線值20%的

范圍內(nèi)。其他并發(fā)癥與腦卒中的相關(guān)性>

糖尿病·美國臨床內(nèi)分泌學會

(AACE)

和美國糖尿病協(xié)會在2009年聯(lián)合發(fā)布于Diabetes

Care的專家共識認為，糖尿病患者面臨較正常人2~3倍的腦卒

中風險，其中微血管和大血管病變、血流動力學異常以及抗纖溶系統(tǒng)的

異常是主要的危險因素?！τ?型、2型糖尿病患者，強調(diào)將血壓控制于130/80mmHg

水平，血糖維持在7.8~10mmol/L

的范圍內(nèi)。在術(shù)前管理中，首選口服降糖藥。

若需要改為胰島素治療，建議在手術(shù)前3天開始，以確?？崭寡窃?/p>

3.9~8.3mmol/L的范圍內(nèi)。術(shù)后應盡早使用胰島素來維持血糖水平。其他并發(fā)癥與腦卒中的相關(guān)性>高脂血癥·歐洲心臟病學會(ESC)

和歐洲麻醉學會(ESA)

在2014年聯(lián)合發(fā)布的非心臟手術(shù)指南指出，總膽固醇水平與腦卒中存在正相關(guān)，低密度脂蛋白(LDL)也與腦卒中呈正相關(guān)，而高密度脂蛋白(HDL)則呈負相關(guān)。此外，甘油三酯與缺血性腦卒中之間存在密切關(guān)系。·一項針對急性腦卒中患者的研究表明，停用他汀類藥物的患者預后較差。然而，在圍術(shù)期他

汀類藥物的具體使用方面，當前缺乏充分的證據(jù)支持，但通常而言，圍術(shù)期應持續(xù)使用他汀類藥物進行治療。另有相關(guān)研究表明，他汀類藥物的使用能夠減少房顫和術(shù)后腦卒中的發(fā)生率。>

吸煙：吸煙被確認為是缺血性腦卒中的重要且獨立的危險因素。與不吸煙人群相比，吸煙人群的腦卒中風險增加2倍。因此，醫(yī)生應該勸說患者在手術(shù)前戒煙至少2個月。

即使術(shù)前戒煙

不到24小時，也可能對心血管生理產(chǎn)生益處。其他并發(fā)癥與腦卒中的相關(guān)性>術(shù)前相關(guān)藥物應用·β受體阻滯劑：AshesC等人在2013年發(fā)表于Anesthesiology的一項單中心隊列研究證明圍術(shù)期腦卒中的發(fā)病風險與β受體阻滯劑的選擇性有關(guān)，高選擇性β?

受體阻滯劑比索洛爾所引起的圍術(shù)期腦卒中風險遠低于阿替洛爾和美托洛爾。術(shù)前應用美托洛爾可使圍術(shù)期腦卒中發(fā)生

率升高4.2倍，而使用其他β受體阻滯劑如比索洛爾、阿替洛爾等對患者對腦卒中的發(fā)生率無

影響。因此筆者推薦術(shù)前使用比索洛爾等而非美托洛爾。美托洛爾是脂溶性藥物，相較于水脂雙溶性的比索洛爾以及其他水溶性藥物，更易透過血腦屏障進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，影響腦血管內(nèi)皮細胞功能，增加中樞不良反應。比索洛爾與β?/β?

受體的相對親和力高于阿替洛爾與美托洛爾，因此美托洛爾引起腦卒中風險增高的可能原因是心率慢，低血壓和與β?

受體的特異性拮抗作用減弱了β2受體介導的腦血管擴張，降低了腦PO?。圍術(shù)期用藥管理·

雙抗藥物：對于術(shù)前停用華法林和抗血小板制劑的相關(guān)問題，應根據(jù)手術(shù)大小權(quán)衡出血與血栓栓塞的風險，將停用時間縮至最短。停用期間，可以使用肝素作為過渡療法。英國血液學會(BSH)在2016年于BrJHaemato染志發(fā)表了一份關(guān)于抗凝和抗血小板治療圍術(shù)期管理的指南?！た寡“逯委熃ㄗh如下：行心血管手術(shù)患者或最近進行血管介入治療或有血管閉塞(<12個月)的患者無需停用阿司匹林和氯吡格雷。若患者需要進行其他全麻手術(shù)，

出血風險較低者可以繼續(xù)使用阿司匹林。對于血栓風險較低的患者，建議在手術(shù)前停用氯吡格雷7天。對于血栓風險較高的患者，可以考慮使用阿司匹林橋接?！?/p>

抗凝治療建議如下：出血低風險手術(shù)中，建議在術(shù)后6~8小時重新抗凝；在高危手術(shù)中，抗凝應至少推遲到術(shù)后48小時。圍術(shù)期用藥管理>

需要停用/繼續(xù)服用的其他藥物·筆者通過對比《米勒麻醉學第7版》與《米勒麻醉學第8版》的圍術(shù)期用藥管理

方案發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)藥物的使用方案保持一致。同時，部分藥物的圍術(shù)期使用

方法在第8版更為詳盡，其中一些看似前后矛盾的情況實際上是列舉了特殊的

使用情境。·

總體而言，手術(shù)當日可繼續(xù)服用的藥物包括：降壓藥(ACEI、ARB

除外)、心臟藥物(如地高辛)、抗抑郁藥、抗焦慮藥、其他抗精神病藥、甲狀腺用藥、避孕藥、滴眼劑、抗燒心和反酸藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、抗癲癇藥、哮喘藥物、激

素、他汀類、環(huán)氧化酶抑制劑(COX)-2、

單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)

以及

阿司匹林。圍術(shù)期用藥管理·而手術(shù)當日需停用的藥物則包括：口服降糖藥、胰島素(停用短效制劑，根據(jù)糖尿病類型調(diào)整中長效用量)、利尿劑(作為降壓藥使用的噻嗪類除外)和外用藥(霜劑、油劑)?！ご送猓中g(shù)前一段時間需要停用的藥物包括：西地那非(術(shù)前24小時停用)、非甾體類抗炎藥(NSAIDs,術(shù)前48小時停用)、華法林(術(shù)前4天停用)、氯毗格雷(術(shù)前7天停用)、噻氯比啶(支架患者有特殊規(guī)定，術(shù)前14天停用)。詳細的使用情況內(nèi)容不在此過多贅述，建議廣大讀者查閱相關(guān)書籍以進行更為仔細的甄別。圍術(shù)期用藥管理>麻醉藥物的選擇·SNACC

在2020年更新的相關(guān)指南中提出了關(guān)于圍術(shù)期藥物使用的觀點。指南認為N?O的使用不會增加圍

術(shù)期腦卒中的風險。有回顧性研究表明，在膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)手術(shù)中使用吸入麻醉可以降低腦卒中的風險?！ち碛醒芯堪l(fā)現(xiàn)，吸入麻醉藥有助于提高腦灌注，對腦部血管硬化的患者有益，有助于預防腦卒中的發(fā)生。相反，靜脈麻醉藥如丙泊酚和硫噴妥鈉可能導致腦血流減少，對腦部氧供不利。此外，右美托咪定被認為能夠降低血糖水平、抑制皮質(zhì)醇釋放，并對缺血性腦損傷具有保護作用，從而預防腦卒中的發(fā)生。·在血管活性藥物方面，研究表明，去氧腎上腺素相較于麻黃堿會降低腦氧飽和度，然而需要注意的是，雖然去甲腎上腺素可以改善平均動脈壓水平，但如果持續(xù)輸注的劑量達到或超過0.1μg/(kg-min),

可

能對腦氧合產(chǎn)生不利影響。因此，藥物選擇原則是優(yōu)先選擇對腦保護作用大、對循環(huán)影響小的藥物。圍術(shù)期麻醉管理>

麻醉方式的選擇·在2013年發(fā)表于Anesthesiology

的一項比較研究中，

MemtsoudisSG等人針對全髖置換術(shù)和全膝置換術(shù)進行了分析?！ぱ芯拷Y(jié)果表明，全髖置換術(shù)中采用全麻時，腦血管意外發(fā)生率較椎管內(nèi)麻醉更高；而在全膝置換術(shù)中，全麻與椎管內(nèi)麻醉之間沒有顯著差異。在頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)

中，選擇全麻或局麻對腦卒中的發(fā)生率并無明顯影響(Lancet,2008)

。因此麻醉方式的選擇需要根據(jù)情況進行

個體化方案的制定，最終目的是維持合適的麻醉深度和鎮(zhèn)靜狀態(tài)，避免

患者出現(xiàn)過度應激狀態(tài)。圍術(shù)期麻醉管理麻醉監(jiān)測：除了常規(guī)麻醉手術(shù)監(jiān)測外，神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)主要包括腦電圖(EEG)、體感誘發(fā)電位監(jiān)測(SSEP)

、

經(jīng)顱超聲多普勒

(TCD)

、

局部腦氧合監(jiān)測(rSO?

)以及腦電雙頻指數(shù) (BIS)。>麻醉管理：·

血壓：術(shù)中低血壓與術(shù)后腦卒中的發(fā)生存在密切關(guān)聯(lián)，尤其是當術(shù)中血壓持續(xù)低于患者基礎(chǔ)

血壓的30%時。2020年SNACC指南建議，對于圍術(shù)期存在高風險腦卒中的患者，應當避免

術(shù)中出現(xiàn)低血壓。此處術(shù)中低血壓的定義應以患者血壓基線降低的百分比為準，而非絕對數(shù)值。關(guān)于手術(shù)期間維持的最佳血壓仍存在爭議，但一般建議保持相對較高的血壓水平，即維

持MAP

或收縮壓在基線水平或基線以上20%。對于低?；颊叨裕g(shù)中血壓可以相對基礎(chǔ)血

壓下降25%~35%;而對于高?；颊撸瑒t要求MAP

降低相對于基礎(chǔ)血壓不超過20%。圍術(shù)期麻醉管理·血糖：KrinsleyJS等人在2004年發(fā)表于MayoClinProc的血糖管理的臨床試驗指出，手術(shù)中和手術(shù)后高血糖與心房纖顫、腦卒中以及死亡率的

升高存在密切關(guān)聯(lián)。因此建議在圍術(shù)期維持血漿葡萄糖在140mg/dl(7.8mmol/L)以下，有助于改善血糖控制，還降低了危重成年患者的死亡率、器官功能障礙和ICU

住院時間。2018年AHA/ASA

發(fā)布的關(guān)于急性缺血性腦卒中患者早期管理指南認為，血糖水平的過高或過低均會影響患者的預后。因此，指南建議將血糖控制范圍設定在140~180mg/dL(7.8~10mmol/L)

之間，同時要注意避免低血糖(<3.3mmol/L)。圍術(shù)期麻醉管理·輸血：血紅蛋白(Hb)決定了血液攜氧能力，因此在腦灌注不足的情況下，貧血可能導致腦細胞功能障礙。特別是在非心臟、非神經(jīng)外科手術(shù)中，術(shù)中大出血與繼發(fā)的腦卒中之間存在密切的關(guān)聯(lián)。2018年AHA/ASA指南建議：在手術(shù)前使用β受體阻滯劑的患者，圍術(shù)期避免Hb<90g/L,

從而降低腦卒中的發(fā)生風險。有關(guān)心臟手術(shù)和非心臟手術(shù)的研究表明，輸血與術(shù)后首次腦卒中的風險之間存在一定的關(guān)聯(lián)。然而，

決定是否進行輸血需要制定個體化的方案，需要權(quán)衡手術(shù)風險、患者因素以及腦卒中發(fā)病后的時間，以確保輸血的益處大于風險。圍術(shù)期麻醉管理·通氣和氧合：

EngelhardK等人發(fā)表的綜述總結(jié)預防圍術(shù)期腦卒中可采用的各種技術(shù)和干預措施。對于動脈硬化患者而言，輕度高碳酸血癥(PaCO?40~45mmHg)有助于舒張血管并提高腦灌注。相反，低碳酸血癥則可能導致腦局部血流減少。對于患有蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，當PaCO?<35mmHg

時容易發(fā)生腦組織缺氧(Curr

Opin

Anaesthesiol

,2013)。當前的AHA/ASA指南建議在圍術(shù)期維持氧氣供應，以確保氧飽和度保持在>94%的下限，而沒有設定上限。因此，針對圍術(shù)期腦卒

中高風險的患者，不建議采用過度通氣策略。圍術(shù)期麻醉管理·腦灌注壓力：簡單地監(jiān)測動脈壓以維持正常血壓存在一定的風險。必須同時監(jiān)測腦血流

(CBF)和顱內(nèi)壓(ICP)才能對腦灌注做出可靠的估計。

在大多數(shù)腦卒中高?；颊咧?，存在彌漫性腦動脈粥樣硬化，因此必須確保適宜的腦灌注壓(CPP),

以保障腦組織的血流灌注和細胞的氧合。研究表明，腦氧分壓(PbtO?)可

用于確定在適宜腦組織氧合狀態(tài)下的CPP目標值。對于缺乏多種監(jiān)測手段的患者，維持CPP在

>

8

0mmHg可以降低腦組織低氧的風險

(Stroke,2011)。圍術(shù)期麻醉管理·控制炎癥與感染：高白細胞計數(shù)往往與手術(shù)引起的應激反應和炎癥感染有關(guān)，因此在手術(shù)前后都需要注意其變化，炎癥和感染與

患者的不良預后相關(guān)。此外，手術(shù)后房顫的發(fā)生率也與炎癥狀態(tài)密切相關(guān)。因此，全面的術(shù)前和術(shù)后炎癥與感染的預防和控制措施對于提高手術(shù)患者的整體疾病轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要。圍術(shù)期麻醉管理·Minhas

JS等人在2020年發(fā)表于BrJAnaesth

的一項回顧性綜述強調(diào)了對患者采用個體化的術(shù)后抗血小板和抗凝藥物使用。麻醉科醫(yī)師應與外科醫(yī)師達成一致，確保在術(shù)后采用合適的治療策略?！び嘘P(guān)術(shù)后可能引發(fā)腦卒中的危險因素主要包括：心衰、低射血分數(shù)、心肌梗死、心律失常、心律不齊、心房纖顫，以及脫水和失血引起的低血壓，臥床、術(shù)后靜息、高血糖水平(>10mmol/L)

以及止血藥物過度使用等。·美國胸科醫(yī)師學會年會

(CHEST)發(fā)布的心臟手術(shù)后預防心房顫動的指南強調(diào)

：普通患者出現(xiàn)房顫時，無需過于緊張，通常在4~6周內(nèi)會自然消失。然而

在高危患者中，肝素治療是一種有效的干預手段。對于出現(xiàn)房顫的患者，抗凝

治療應該持續(xù)至患者恢復正常竇性節(jié)律后30天。術(shù)后管理>腦卒中的早期識別·Ashes

C等人的研究還指出了手術(shù)與術(shù)后腦卒中之間的時間關(guān)系。術(shù)后第一天與術(shù)后第二天是腦卒中發(fā)病率的高峰。在術(shù)后前三天內(nèi)就有三分之二的中風事件發(fā)生。(Anesth