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圍術(shù)期腦卒中高?；颊叩穆樽砉芾?gt;

腦卒中定義·2013年美國心臟協(xié)會(huì)

(AHA)/

美國卒中協(xié)會(huì)

(ASA)專家共識(shí)對腦卒中定義更新為：急性發(fā)作的血管源性的局部或全腦神經(jīng)功能缺失，癥狀持續(xù)24h以上或?qū)е滤劳觥?014年，美國神經(jīng)麻醉與重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)(SNACC)

發(fā)布了有關(guān)急性缺血性卒中(AIS)

血管內(nèi)治療的麻醉管理的專家共識(shí)?！ぶ袠猩窠?jīng)梗死被定義為在手術(shù)中或手術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的缺血性腦梗死或腦出血；腦卒中是指多種原因?qū)е碌哪X血管受損，局灶性或整體性腦組織損傷，引起臨

床癥狀超過24小時(shí)或致死，具有發(fā)病率、致殘率、復(fù)發(fā)率和死亡率高的特點(diǎn)。腦卒中相關(guān)問題概述>

腦卒中流行病學(xué)研究進(jìn)展·2019年的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，腦卒中我國每年有150-200萬人次發(fā)病，發(fā)病率為116-219/10萬人，腦卒中的發(fā)病率以每年8.7%的速度增長。腦卒中還表現(xiàn)出

高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，每一次復(fù)發(fā)都會(huì)加重病情?！lisides

P等人在2016年發(fā)表于Can

JAnaesth的一篇綜述指出，不同手術(shù)的圍術(shù)期腦卒中發(fā)生率是不同的。心臟外科手術(shù)的發(fā)生率最高，其次為血管外科手術(shù)，而普通外科手術(shù)發(fā)生率最低。由于各個(gè)研究的樣本數(shù)量，不同年代的臨床

水平、試驗(yàn)設(shè)計(jì)、診斷方法及跟蹤隨訪時(shí)間等均存在差異，造成統(tǒng)計(jì)結(jié)果不盡相同。2016年劉絲漾等人也比較了不同手術(shù)圍術(shù)期腦卒中的發(fā)生率(表1),

其研究結(jié)果最終發(fā)表于《臨床麻醉學(xué)雜志》。腦卒中相關(guān)問題概述手術(shù)類型腦卒中發(fā)生率普通外科手術(shù)0.08~0.7頭頸部手術(shù)0.2~0.48結(jié)腸部分切除術(shù)0.7肺葉或肺段切除術(shù)0.6~0.87膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)0.2~0.4脊柱手術(shù)0.48腦卒中相關(guān)問題概述·2020年，

SNACC更新了相關(guān)指南，圍術(shù)期腦卒中可增加手術(shù)患者8倍的死亡率，且會(huì)導(dǎo)致不良的臨床預(yù)后。另有相關(guān)研究指出，與非手術(shù)腦卒中患者相比，圍術(shù)期腦卒中患者的死亡率顯著升高，超過了25%?！て潢P(guān)鍵原因在于手術(shù)加劇患者體內(nèi)多個(gè)炎癥因子通路激活，在非心臟、非神經(jīng)外科手術(shù)中，腦卒中使圍術(shù)期30天內(nèi)的死亡率增加

8倍(Anesthesiology,2011)。腦卒中相關(guān)問題概述>

腦卒中的發(fā)生機(jī)制與分類·腦內(nèi)灌注存在兩個(gè)薄弱區(qū)域，即皮質(zhì)分水嶺和皮質(zhì)下分水嶺。皮質(zhì)分水嶺位于大腦前動(dòng)脈和中動(dòng)脈、中動(dòng)脈和后動(dòng)脈的皮質(zhì)支交界區(qū)，處于動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支或某些動(dòng)脈的深穿支位置，因此成為腦卒中高發(fā)區(qū)。分水嶺梗死約占全部缺血性腦卒中的10%?！じ鶕?jù)發(fā)病機(jī)制不同，圍術(shù)期腦卒中可分為兩類：缺血性腦卒中與出血性腦卒中。腦卒中相關(guān)問題概述·缺血性腦卒中的發(fā)生機(jī)制包括以下多個(gè)因素：①血管內(nèi)血栓形成，與術(shù)后全身炎癥反應(yīng)、血液粘稠度增高和血液高凝狀態(tài)有關(guān)。②心源性腦栓塞，與房顫以及心臟和大血管手術(shù)操作有關(guān)。③貧血：貧血導(dǎo)致相關(guān)組織缺氧，可能與使用β受體阻滯劑(如美托洛爾)相關(guān)。④血管炎：包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)動(dòng)脈炎和感染性血管炎引起的局灶性或多灶性腦缺血。·相比之下，缺血性腦卒中的發(fā)生率高于出血性腦卒中，出血性腦卒中的發(fā)病機(jī)制主要與以下因素相關(guān)：①未受控制的高血壓；②動(dòng)脈瘤或腦血管畸形；③抗凝或抗血小板治療。腦卒中相關(guān)問題概述>評估高危因素·SNACC在2020年的指南中更新，圍術(shù)期腦卒中的術(shù)前危險(xiǎn)因素主要包括年齡大于62歲、急診手術(shù)、既往腦卒中或TIA史、卵圓孔未閉、心臟瓣膜病、房顫、

術(shù)后低血壓、腎功能衰竭、6月內(nèi)心肌梗死史等?！ぴ凇吨袊夏昊颊邍g(shù)期腦健康多學(xué)科專家共識(shí)(2020)》指出，心房顫動(dòng)患者缺血性腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)評估量表(即CHADS?

量表，表2),

是目前應(yīng)用最為廣泛的預(yù)測非瓣膜性心房顫動(dòng)患者發(fā)生缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的評

分量表，其治療方案筆者已總結(jié)在表3中。且共識(shí)也推薦臨床應(yīng)用Essen量表

(表4)評估缺血性腦卒中患者長期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。腦卒中的術(shù)前評估與干預(yù)腦卒中的術(shù)前評估與干預(yù)得分平均發(fā)生腦卒中的概率01.9%12.8%24.0%35.9%48.5%512.5%618.2%危險(xiǎn)因素得分C慢性心力衰竭1H高血壓1A年齡>75歲1D糖尿病1S?腦卒中或TIA2CHADS?評分得分風(fēng)險(xiǎn)推薦處理措施0低阿司匹林(81~325mg/d)1中阿司匹林(81~321mg/d)或華法林(INR:2~3),據(jù)癥狀調(diào)整2或者更高高華法林(INR2~3),除非有禁忌癥，否則一律華法林注

：INR:國際標(biāo)準(zhǔn)化比值腦卒中的術(shù)前評估與干預(yù)表3非瓣膜性心房顫動(dòng)患者推薦處理措施危險(xiǎn)因素分值年齡65~75歲1年齡>75歲2高血壓1糖尿病1既往心肌梗死1其他心血管疾病(除外心肌梗死和心房顫動(dòng))1周圍動(dòng)脈疾病1吸煙1既往短暫性腦缺血發(fā)作或缺血性卒中1總分9注：0~2分為低危，3~6分為中危，7~9分為高危腦卒中的術(shù)前評估與干預(yù)表4

Essen評估量表>術(shù)前心血管疾病的干預(yù)·面對患者術(shù)前存在心臟收縮功能不全的情況下，必要的評估干預(yù)主要包括：處理房顫與超聲心動(dòng)圖，通過評估心室射血分?jǐn)?shù)

(EF)

、尋查心

內(nèi)栓子以及了解粥樣硬化等情況，有助于全面了解患者的心臟狀況?！τ诨加行牧λソ摺⒎款?、心臟瓣膜病或接受冠狀動(dòng)脈左主干血運(yùn)重建的患者，需要進(jìn)行腦卒中危險(xiǎn)的分層評估，并相應(yīng)地調(diào)整治療策略?！ひ酝J(rèn)為，3~6個(gè)月以內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死的患者被認(rèn)為有高度風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)推遲手術(shù)。腦卒中的術(shù)前評估與干預(yù)·2014年美國心臟協(xié)會(huì)

(AHA)/美國心臟病學(xué)會(huì)

(ACC)指南推薦：非緊急手術(shù)可推遲到距最近一次發(fā)生急性心梗60天后進(jìn)行?！ぁ?017版中國麻醉學(xué)指南與專家共識(shí)》指出，對近期心梗(≤6周)患者的擇期非心臟手術(shù)應(yīng)予以推遲；如系急診手術(shù)，圍術(shù)期應(yīng)加強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，手術(shù)全過程需時(shí)刻警惕再發(fā)心梗，合理充分溝通，并在醫(yī)務(wù)部備案。·對于惡性腫瘤等限期手術(shù)，建議急性心?；颊咧辽偻七t>4周且病情穩(wěn)定后安排手術(shù)，管理和溝通同急診手術(shù)。腦卒中的術(shù)前評估與干預(yù)>

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇·Jorgensen

ME等人在2014年發(fā)表于JAMA

的一項(xiàng)隊(duì)列研究評估了腦卒中與手術(shù)之間的時(shí)間間隔對圍手術(shù)期心血管事件和死亡率的安全性和重

要性?！ぴ撗芯拷Y(jié)果指出，在腦卒中發(fā)生后3個(gè)月內(nèi)行手術(shù)的患者，其30天內(nèi)的死亡率、不良心血管事件以及再發(fā)缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，但在

3~6月，6~12月和大于12個(gè)月時(shí)呈逐步下降趨勢。因此，腦卒中病史患

者是否能接受手術(shù)取決于腦卒中后的恢復(fù)情況、患者的生活質(zhì)量、手術(shù)類型和緊急程度。腦卒中的術(shù)前評估與干預(yù)·2014年SNACC專家共識(shí)則建議，面對近期發(fā)生腦卒中的患者術(shù)前應(yīng)請神經(jīng)科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，擇期手術(shù)盡可能推遲至腦卒中發(fā)生3個(gè)月后。腦卒中6個(gè)月內(nèi)禁用琥珀膽堿?！つ壳皩τ谀X卒中后的惡性腫瘤等限期手術(shù)時(shí)機(jī)沒有明確報(bào)道，根據(jù)我院多年經(jīng)驗(yàn)，惡性腫瘤等限期手術(shù)患者發(fā)生急性腦卒中(≥1月)后，完善相關(guān)檢查，控制危險(xiǎn)因素，與患者家屬充分溝通并醫(yī)務(wù)科備案后實(shí)施麻醉是安全的。腦卒中的術(shù)前評估與干預(yù)>頸動(dòng)脈狹窄·歐洲血管外科學(xué)會(huì)(ESVS)

在2009年發(fā)布于Eur

JVasc

EndovascSurg

的關(guān)于頸動(dòng)脈狹窄患者的治療指南中提到，對于頸動(dòng)脈狹窄存在癥狀或狹窄程度超過70%的患者，首選頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)

或頸內(nèi)

動(dòng)脈支架手術(shù)

(CAS)進(jìn)行治療，再考慮進(jìn)行其他擇期手術(shù)；·然而對于狹窄程度低于50%的患者不需要進(jìn)行再血管化手術(shù)；對于狹窄程度在50%~60%之間的患者，如果患者沒有明顯癥狀，其治療方式仍

存在一定爭議。

目前我國頸動(dòng)脈疾病管理的處理流程如圖1所示，其詳

細(xì)流程筆者便不在此詳細(xì)贅述。其他并發(fā)癥與腦卒中的相關(guān)性注：TIA:

短哲性胸缺血發(fā)作；

CTA:CT血管造影：MRA:

磁共振血管造影；

BMT:

最佳藥物治療腦動(dòng)脈疾病管理流程其他并發(fā)癥與腦卒中的相關(guān)性預(yù)期壽命>5年?

血流重建條件?是血流重建+BMT輔助檢查：多普勒超聲、CTA和(或)

MRA輔助檢查：多普勒超聲、

CTA

和(或)

MRA否BMT否

是近期(<6個(gè)月)有癥狀的腦卒中或TIA頸動(dòng)脈閉塞或

近全閉塞頸動(dòng)脈狹窄

<50%頸動(dòng)脈狹窄

50%~69%頸動(dòng)脈狹窄

<60%頸動(dòng)脈狹窄

70%~99%頸動(dòng)脈狹窄

60%~99%考慮血流

重建+BMT建議血流

重建+BMT頸動(dòng)脈疾病管理BMTBMT>心房顫動(dòng)·Lahtinen

J在2004年發(fā)表于Ann

Thorac

Surg的關(guān)于冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)后引發(fā)腦卒中的研究指出，心房顫動(dòng)是術(shù)后腦卒中的主要決定因素。預(yù)防術(shù)后心房顫動(dòng)和左心房血栓形成可能會(huì)顯著降低術(shù)后發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。在圍術(shù)期，心源性腦梗塞和快速心室率可能導(dǎo)致低血壓和腦灌注不足，尤其是在合并高血壓和血脂異常的情況下，將成為急性缺血性腦卒中潛在的危險(xiǎn)因素，患者新發(fā)房顫的風(fēng)險(xiǎn)將增加31倍。·

誘發(fā)房顫的因素包括：電解質(zhì)紊亂、腎上腺素分泌過高以及肺部并發(fā)癥。筆者建議在使用抗凝藥物時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮使用肝素過渡治療，然而可以繼續(xù)使用抗心律失常藥或控制心率的藥物。術(shù)后應(yīng)及時(shí)糾正電解質(zhì)和液體紊亂，同時(shí)繼續(xù)抗凝治療；對于高危患者，尤其是存在腦卒中或TIA病史的患者應(yīng)使用肝素治療。其他并發(fā)癥與腦卒中的相關(guān)性>

高血壓·高血壓是發(fā)生腦卒中最危險(xiǎn)的因素之一，超過60%的腦卒中患者存在高血壓病史。收縮壓的升高可能直接導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生。例如收縮壓達(dá)到160mmHg

的高血壓患者，其卒中的危險(xiǎn)性相比正常血壓者高出4倍。因此，在術(shù)前規(guī)范抗

高血壓治療具有極為重要的意義?！ぴ谑中g(shù)當(dāng)日的早晨，給予患者抗高血壓藥物(除ACEI/ARB外),并在術(shù)后盡早恢復(fù)抗高血壓治療，有助于維持患者血壓的穩(wěn)定。對于低?；颊?，術(shù)前血壓

的管理目標(biāo)是將其較基礎(chǔ)血壓降低25%~35%;而對于高?；颊?，血壓的管理要求是將平均動(dòng)脈壓(MAP)

較基礎(chǔ)血壓降低的幅度應(yīng)該控制在基線值20%的

范圍內(nèi)。其他并發(fā)癥與腦卒中的相關(guān)性>

糖尿病·美國臨床內(nèi)分泌學(xué)會(huì)

(AACE)

和美國糖尿病協(xié)會(huì)在2009年聯(lián)合發(fā)布于Diabetes

Care的專家共識(shí)認(rèn)為，糖尿病患者面臨較正常人2~3倍的腦卒

中風(fēng)險(xiǎn)，其中微血管和大血管病變、血流動(dòng)力學(xué)異常以及抗纖溶系統(tǒng)的

異常是主要的危險(xiǎn)因素。·對于1型、2型糖尿病患者，強(qiáng)調(diào)將血壓控制于130/80mmHg

水平，血糖維持在7.8~10mmol/L

的范圍內(nèi)。在術(shù)前管理中，首選口服降糖藥。

若需要改為胰島素治療，建議在手術(shù)前3天開始，以確?？崭寡窃?/p>

3.9~8.3mmol/L的范圍內(nèi)。術(shù)后應(yīng)盡早使用胰島素來維持血糖水平。其他并發(fā)癥與腦卒中的相關(guān)性>高脂血癥·歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)

和歐洲麻醉學(xué)會(huì)(ESA)

在2014年聯(lián)合發(fā)布的非心臟手術(shù)指南指出，總膽固醇水平與腦卒中存在正相關(guān)，低密度脂蛋白(LDL)也與腦卒中呈正相關(guān)，而高密度脂蛋白(HDL)則呈負(fù)相關(guān)。此外，甘油三酯與缺血性腦卒中之間存在密切關(guān)系?！ひ豁?xiàng)針對急性腦卒中患者的研究表明，停用他汀類藥物的患者預(yù)后較差。然而，在圍術(shù)期他

汀類藥物的具體使用方面，當(dāng)前缺乏充分的證據(jù)支持，但通常而言，圍術(shù)期應(yīng)持續(xù)使用他汀類藥物進(jìn)行治療。另有相關(guān)研究表明，他汀類藥物的使用能夠減少房顫和術(shù)后腦卒中的發(fā)生率。>

吸煙：吸煙被確認(rèn)為是缺血性腦卒中的重要且獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。與不吸煙人群相比，吸煙人群的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。因此，醫(yī)生應(yīng)該勸說患者在手術(shù)前戒煙至少2個(gè)月。

即使術(shù)前戒煙

不到24小時(shí)，也可能對心血管生理產(chǎn)生益處。其他并發(fā)癥與腦卒中的相關(guān)性>術(shù)前相關(guān)藥物應(yīng)用·β受體阻滯劑：AshesC等人在2013年發(fā)表于Anesthesiology的一項(xiàng)單中心隊(duì)列研究證明圍術(shù)期腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與β受體阻滯劑的選擇性有關(guān)，高選擇性β?

受體阻滯劑比索洛爾所引起的圍術(shù)期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于阿替洛爾和美托洛爾。術(shù)前應(yīng)用美托洛爾可使圍術(shù)期腦卒中發(fā)生

率升高4.2倍，而使用其他β受體阻滯劑如比索洛爾、阿替洛爾等對患者對腦卒中的發(fā)生率無

影響。因此筆者推薦術(shù)前使用比索洛爾等而非美托洛爾。美托洛爾是脂溶性藥物，相較于水脂雙溶性的比索洛爾以及其他水溶性藥物，更易透過血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，影響腦血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，增加中樞不良反應(yīng)。比索洛爾與β?/β?

受體的相對親和力高于阿替洛爾與美托洛爾，因此美托洛爾引起腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增高的可能原因是心率慢，低血壓和與β?

受體的特異性拮抗作用減弱了β2受體介導(dǎo)的腦血管擴(kuò)張，降低了腦PO?。圍術(shù)期用藥管理·

雙抗藥物：對于術(shù)前停用華法林和抗血小板制劑的相關(guān)問題，應(yīng)根據(jù)手術(shù)大小權(quán)衡出血與血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，將停用時(shí)間縮至最短。停用期間，可以使用肝素作為過渡療法。英國血液學(xué)會(huì)(BSH)在2016年于BrJHaemato染志發(fā)表了一份關(guān)于抗凝和抗血小板治療圍術(shù)期管理的指南?！た寡“逯委熃ㄗh如下：行心血管手術(shù)患者或最近進(jìn)行血管介入治療或有血管閉塞(<12個(gè)月)的患者無需停用阿司匹林和氯吡格雷。若患者需要進(jìn)行其他全麻手術(shù)，

出血風(fēng)險(xiǎn)較低者可以繼續(xù)使用阿司匹林。對于血栓風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，建議在手術(shù)前停用氯吡格雷7天。對于血栓風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，可以考慮使用阿司匹林橋接?！?/p>

抗凝治療建議如下：出血低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)中，建議在術(shù)后6~8小時(shí)重新抗凝；在高危手術(shù)中，抗凝應(yīng)至少推遲到術(shù)后48小時(shí)。圍術(shù)期用藥管理>

需要停用/繼續(xù)服用的其他藥物·筆者通過對比《米勒麻醉學(xué)第7版》與《米勒麻醉學(xué)第8版》的圍術(shù)期用藥管理

方案發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)藥物的使用方案保持一致。同時(shí)，部分藥物的圍術(shù)期使用

方法在第8版更為詳盡，其中一些看似前后矛盾的情況實(shí)際上是列舉了特殊的

使用情境?！?/p>

總體而言，手術(shù)當(dāng)日可繼續(xù)服用的藥物包括：降壓藥(ACEI、ARB

除外)、心臟藥物(如地高辛)、抗抑郁藥、抗焦慮藥、其他抗精神病藥、甲狀腺用藥、避孕藥、滴眼劑、抗燒心和反酸藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、抗癲癇藥、哮喘藥物、激

素、他汀類、環(huán)氧化酶抑制劑(COX)-2、

單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)

以及

阿司匹林。圍術(shù)期用藥管理·而手術(shù)當(dāng)日需停用的藥物則包括：口服降糖藥、胰島素(停用短效制劑，根據(jù)糖尿病類型調(diào)整中長效用量)、利尿劑(作為降壓藥使用的噻嗪類除外)和外用藥(霜?jiǎng)⒂蛣?。·此外，手術(shù)前一段時(shí)間需要停用的藥物包括：西地那非(術(shù)前24小時(shí)停用)、非甾體類抗炎藥(NSAIDs,術(shù)前48小時(shí)停用)、華法林(術(shù)前4天停用)、氯毗格雷(術(shù)前7天停用)、噻氯比啶(支架患者有特殊規(guī)定，術(shù)前14天停用)。詳細(xì)的使用情況內(nèi)容不在此過多贅述，建議廣大讀者查閱相關(guān)書籍以進(jìn)行更為仔細(xì)的甄別。圍術(shù)期用藥管理>麻醉藥物的選擇·SNACC

在2020年更新的相關(guān)指南中提出了關(guān)于圍術(shù)期藥物使用的觀點(diǎn)。指南認(rèn)為N?O的使用不會(huì)增加圍

術(shù)期腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。有回顧性研究表明，在膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)手術(shù)中使用吸入麻醉可以降低腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)?！ち碛醒芯堪l(fā)現(xiàn)，吸入麻醉藥有助于提高腦灌注，對腦部血管硬化的患者有益，有助于預(yù)防腦卒中的發(fā)生。相反，靜脈麻醉藥如丙泊酚和硫噴妥鈉可能導(dǎo)致腦血流減少，對腦部氧供不利。此外，右美托咪定被認(rèn)為能夠降低血糖水平、抑制皮質(zhì)醇釋放，并對缺血性腦損傷具有保護(hù)作用，從而預(yù)防腦卒中的發(fā)生?！ぴ谘芑钚运幬锓矫妫芯勘砻?，去氧腎上腺素相較于麻黃堿會(huì)降低腦氧飽和度，然而需要注意的是，雖然去甲腎上腺素可以改善平均動(dòng)脈壓水平，但如果持續(xù)輸注的劑量達(dá)到或超過0.1μg/(kg-min),

可

能對腦氧合產(chǎn)生不利影響。因此，藥物選擇原則是優(yōu)先選擇對腦保護(hù)作用大、對循環(huán)影響小的藥物。圍術(shù)期麻醉管理>

麻醉方式的選擇·在2013年發(fā)表于Anesthesiology

的一項(xiàng)比較研究中，

MemtsoudisSG等人針對全髖置換術(shù)和全膝置換術(shù)進(jìn)行了分析。·研究結(jié)果表明，全髖置換術(shù)中采用全麻時(shí)，腦血管意外發(fā)生率較椎管內(nèi)麻醉更高；而在全膝置換術(shù)中，全麻與椎管內(nèi)麻醉之間沒有顯著差異。在頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)

中，選擇全麻或局麻對腦卒中的發(fā)生率并無明顯影響(Lancet,2008)

。因此麻醉方式的選擇需要根據(jù)情況進(jìn)行

個(gè)體化方案的制定，最終目的是維持合適的麻醉深度和鎮(zhèn)靜狀態(tài)，避免

患者出現(xiàn)過度應(yīng)激狀態(tài)。圍術(shù)期麻醉管理麻醉監(jiān)測：除了常規(guī)麻醉手術(shù)監(jiān)測外，神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)主要包括腦電圖(EEG)、體感誘發(fā)電位監(jiān)測(SSEP)

、

經(jīng)顱超聲多普勒

(TCD)

、

局部腦氧合監(jiān)測(rSO?

)以及腦電雙頻指數(shù) (BIS)。>麻醉管理：·

血壓：術(shù)中低血壓與術(shù)后腦卒中的發(fā)生存在密切關(guān)聯(lián)，尤其是當(dāng)術(shù)中血壓持續(xù)低于患者基礎(chǔ)

血壓的30%時(shí)。2020年SNACC指南建議，對于圍術(shù)期存在高風(fēng)險(xiǎn)腦卒中的患者，應(yīng)當(dāng)避免

術(shù)中出現(xiàn)低血壓。此處術(shù)中低血壓的定義應(yīng)以患者血壓基線降低的百分比為準(zhǔn)，而非絕對數(shù)值。關(guān)于手術(shù)期間維持的最佳血壓仍存在爭議，但一般建議保持相對較高的血壓水平，即維

持MAP

或收縮壓在基線水平或基線以上20%。對于低?；颊叨?，術(shù)中血壓可以相對基礎(chǔ)血

壓下降25%~35%;而對于高?；颊?，則要求MAP

降低相對于基礎(chǔ)血壓不超過20%。圍術(shù)期麻醉管理·血糖：KrinsleyJS等人在2004年發(fā)表于MayoClinProc的血糖管理的臨床試驗(yàn)指出，手術(shù)中和手術(shù)后高血糖與心房纖顫、腦卒中以及死亡率的

升高存在密切關(guān)聯(lián)。因此建議在圍術(shù)期維持血漿葡萄糖在140mg/dl(7.8mmol/L)以下，有助于改善血糖控制，還降低了危重成年患者的死亡率、器官功能障礙和ICU

住院時(shí)間。2018年AHA/ASA

發(fā)布的關(guān)于急性缺血性腦卒中患者早期管理指南認(rèn)為，血糖水平的過高或過低均會(huì)影響患者的預(yù)后。因此，指南建議將血糖控制范圍設(shè)定在140~180mg/dL(7.8~10mmol/L)

之間，同時(shí)要注意避免低血糖(<3.3mmol/L)。圍術(shù)期麻醉管理·輸血：血紅蛋白(Hb)決定了血液攜氧能力，因此在腦灌注不足的情況下，貧血可能導(dǎo)致腦細(xì)胞功能障礙。特別是在非心臟、非神經(jīng)外科手術(shù)中，術(shù)中大出血與繼發(fā)的腦卒中之間存在密切的關(guān)聯(lián)。2018年AHA/ASA指南建議：在手術(shù)前使用β受體阻滯劑的患者，圍術(shù)期避免Hb<90g/L,

從而降低腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有關(guān)心臟手術(shù)和非心臟手術(shù)的研究表明，輸血與術(shù)后首次腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)之間存在一定的關(guān)聯(lián)。然而，

決定是否進(jìn)行輸血需要制定個(gè)體化的方案，需要權(quán)衡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者因素以及腦卒中發(fā)病后的時(shí)間，以確保輸血的益處大于風(fēng)險(xiǎn)。圍術(shù)期麻醉管理·通氣和氧合：

EngelhardK等人發(fā)表的綜述總結(jié)預(yù)防圍術(shù)期腦卒中可采用的各種技術(shù)和干預(yù)措施。對于動(dòng)脈硬化患者而言，輕度高碳酸血癥(PaCO?40~45mmHg)有助于舒張血管并提高腦灌注。相反，低碳酸血癥則可能導(dǎo)致腦局部血流減少。對于患有蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，當(dāng)PaCO?<35mmHg

時(shí)容易發(fā)生腦組織缺氧(Curr

Opin

Anaesthesiol

,2013)。當(dāng)前的AHA/ASA指南建議在圍術(shù)期維持氧氣供應(yīng)，以確保氧飽和度保持在>94%的下限，而沒有設(shè)定上限。因此，針對圍術(shù)期腦卒

中高風(fēng)險(xiǎn)的患者，不建議采用過度通氣策略。圍術(shù)期麻醉管理·腦灌注壓力：簡單地監(jiān)測動(dòng)脈壓以維持正常血壓存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。必須同時(shí)監(jiān)測腦血流

(CBF)和顱內(nèi)壓(ICP)才能對腦灌注做出可靠的估計(jì)。

在大多數(shù)腦卒中高?；颊咧校嬖趶浡阅X動(dòng)脈粥樣硬化，因此必須確保適宜的腦灌注壓(CPP),

以保障腦組織的血流灌注和細(xì)胞的氧合。研究表明，腦氧分壓(PbtO?)可

用于確定在適宜腦組織氧合狀態(tài)下的CPP目標(biāo)值。對于缺乏多種監(jiān)測手段的患者，維持CPP在

>

8

0mmHg可以降低腦組織低氧的風(fēng)險(xiǎn)

(Stroke,2011)。圍術(shù)期麻醉管理·控制炎癥與感染：高白細(xì)胞計(jì)數(shù)往往與手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)和炎癥感染有關(guān)，因此在手術(shù)前后都需要注意其變化，炎癥和感染與

患者的不良預(yù)后相關(guān)。此外，手術(shù)后房顫的發(fā)生率也與炎癥狀態(tài)密切相關(guān)。因此，全面的術(shù)前和術(shù)后炎癥與感染的預(yù)防和控制措施對于提高手術(shù)患者的整體疾病轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要。圍術(shù)期麻醉管理·Minhas

JS等人在2020年發(fā)表于BrJAnaesth

的一項(xiàng)回顧性綜述強(qiáng)調(diào)了對患者采用個(gè)體化的術(shù)后抗血小板和抗凝藥物使用。麻醉科醫(yī)師應(yīng)與外科醫(yī)師達(dá)成一致，確保在術(shù)后采用合適的治療策略?！び嘘P(guān)術(shù)后可能引發(fā)腦卒中的危險(xiǎn)因素主要包括：心衰、低射血分?jǐn)?shù)、心肌梗死、心律失常、心律不齊、心房纖顫，以及脫水和失血引起的低血壓，臥床、術(shù)后靜息、高血糖水平(>10mmol/L)

以及止血藥物過度使用等。·美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)年會(huì)

(CHEST)發(fā)布的心臟手術(shù)后預(yù)防心房顫動(dòng)的指南強(qiáng)調(diào)

：普通患者出現(xiàn)房顫時(shí)，無需過于緊張，通常在4~6周內(nèi)會(huì)自然消失。然而

在高?；颊咧校嗡刂委熓且环N有效的干預(yù)手段。對于出現(xiàn)房顫的患者，抗凝

治療應(yīng)該持續(xù)至患者恢復(fù)正常竇性節(jié)律后30天。術(shù)后管理>腦卒中的早期識(shí)別·Ashes

C等人的研究還指出了手術(shù)與術(shù)后腦卒中之間的時(shí)間關(guān)系。術(shù)后第一天與術(shù)后第二天是腦卒中發(fā)病率的高峰。在術(shù)后前三天內(nèi)就有三分之二的中風(fēng)事件發(fā)生。(Anesth