中國腫瘤相關(guān)貧血診治專家共識(2023版)

中國腫瘤相關(guān)貧血診治專家共識(2023版)·腫瘤相關(guān)貧血(cancer

related

anemia,CRA)主要是指腫瘤患者在疾病進展和(或)治療過程中發(fā)生的貧血，表現(xiàn)為外周血中單位容積內(nèi)紅細胞數(shù)減少、血紅蛋白濃度減低或紅細胞比容(red

blood

cell

specificvolume,HCT)降低至正常水平以下?！?0%~90%的腫瘤患者合并貧血，其發(fā)生率及嚴重程度與年齡、腫瘤類型、分期、病程、治療方案、藥物劑量及化療期間是否發(fā)生感染等因素有關(guān)。CRA

會導(dǎo)致患者出現(xiàn)多臟器缺血缺氧性改變和免疫力降低，加劇疾病進展，影響預(yù)后，嚴重影響患者的生存質(zhì)量。前言·出血、溶血、機體營養(yǎng)吸收障礙、遺傳性疾病、腎功能不全、內(nèi)分泌紊亂及患者接受長期多種治療等均為CRA發(fā)生的主要原因。惡性腫瘤本身也能通過多種途徑導(dǎo)致

或加重貧血，如腫瘤直接侵犯骨髓產(chǎn)生細胞因子導(dǎo)致鐵吸收障礙，腫瘤侵犯血管或

器官導(dǎo)致慢性失血等。多數(shù)情況下，CRA屬于低增生、正細胞性貧血，血清鐵和轉(zhuǎn)

鐵蛋白飽和度降低，而血清鐵蛋白正?；蛏??！せ熕幬锟赏ㄟ^阻斷紅系前體細胞的合成直接影響骨髓造血。細胞毒性藥物的骨髓

抑制效應(yīng)可能會在重復(fù)治療周期的過程中蓄積，導(dǎo)致貧血的發(fā)生率和嚴重程度隨著

化療周期增多而增高和加重。鉑類藥物廣泛應(yīng)用導(dǎo)致的腎不良反應(yīng)為CRA發(fā)生的一

個重要因素。細胞毒性藥物和鉑類藥物能促進紅細胞凋亡，同時會造成腎小管細胞

損傷導(dǎo)致內(nèi)源性促紅細胞生成素(erythropoietin,EPO)減少而導(dǎo)致貧血。化療新藥

的開發(fā)及聯(lián)合應(yīng)用使貧血問題在臨床上日漸凸顯。前言·此外，靶向治療藥物也會引起血液不良反應(yīng)，如PARP

抑制劑可靶向作用于PARP1、PARP2、PARP3和PARP13,PARP除參與DNA

修復(fù)外，在其他生理過程中也起到重要作用，PARP1調(diào)節(jié)骨髓或血液系統(tǒng)的細胞

分化，

PARP2在調(diào)節(jié)紅細胞生成過程中發(fā)揮作用。·

研究表明，PARP2缺失會損傷小鼠紅系細胞分化，增加溶血反應(yīng)，導(dǎo)致貧血。貧血如果得不到有效治療，會導(dǎo)致多臟器缺血缺氧性改變和免疫力降低，加劇疾病進展影響預(yù)后，嚴重影響患者生存質(zhì)量。前言·根據(jù)藥物說明書，PARP

抑制劑的貧血總體發(fā)生率為21%~70.8%,≥3級貧血發(fā)生率為5.9%~35.6%;奧拉帕利貧血發(fā)生率為21%~46%,3~4級貧血發(fā)生

率約為5.1%~22%;尼拉帕利固定起始劑量用藥人群(300mg,1

次/d)貧血總

體發(fā)生率50.1%~70.8%,3~4級貧血發(fā)生率為25.3%~35.6%;·個體化起始劑量用藥人群(200或300mg,1次/d)貧血總體發(fā)生率為49.7%~53.1%,3~4級發(fā)生率為14.7%~22.5%;氟唑帕利貧血總體發(fā)生率為58.7%~64.6%,3~4級發(fā)生率為25.1%~32.7%;帕米帕利貧血總體發(fā)生率為

69.1%,3~4級發(fā)生率34.7%。·多數(shù)貧血患者可表現(xiàn)為頭昏耳鳴、體倦乏力、心悸氣短、食欲不振及面色萎黃或蒼白等癥狀和體征。前言·免疫抑制劑也會引起血液系統(tǒng)不良反應(yīng)。

CheckMate078研究顯示，在納武利尤單抗相關(guān)血液系統(tǒng)不良反應(yīng)中貧血發(fā)生率約為4%,3~4級貧血發(fā)生率<1%?！たㄈ瘥愔閱慰沟腎

期臨床研究顯示，貧血發(fā)生率為11%,其中3~4級貧血發(fā)生率為2%。由于腫瘤及其并發(fā)癥、其他抗腫瘤治療均可導(dǎo)致血細胞減少，因此在診斷免疫相關(guān)的血液系統(tǒng)不良反應(yīng)時應(yīng)排除這些因素?！ひ虼耍S著新治療方法在腫瘤治療中的廣泛應(yīng)用，臨床醫(yī)師應(yīng)熟悉靶向、免疫治療藥物的不良反應(yīng)，包括溶血性貧血，及時發(fā)現(xiàn)并給予相應(yīng)的處理。前言·中國抗癌協(xié)會腫瘤臨床化療專業(yè)委員會和腫瘤支持治療專業(yè)委員會組

織專家制定了《中國腫瘤相關(guān)貧血

診治專家共識(2023版)》,旨在為

腫瘤相關(guān)貧血患者提供更為合理的

診療方案，為臨床醫(yī)師提供相關(guān)指

導(dǎo)?；谧C據(jù)級別和專家意見形成

以下共識，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)級別和專

家意見對推薦級別進行了分類推薦

(表1、表2)。推薦等級說明I級推薦可及性好的普適性診療措施(包括適應(yīng)證明確),腫瘤治療價值相對穩(wěn)定，基本為國家醫(yī)保所收錄；I級推

薦的確定，不因醫(yī)療保險而改變，主要考慮的因素是

患者的明確獲益性Ⅱ級推薦

在國際或國內(nèi)已有隨機對照的多中心研究提供的高級別證據(jù)，但是可及性差或者效價比低，已超出平民經(jīng)濟承受能力的藥物或治療措施；對于獲益明顯但價

格昂貴的措施，以腫瘤治療價值為主要考慮因素，也可作為Ⅱ級推薦Ⅲ級推薦正在探索的治療手段；雖然缺乏強有力的循證醫(yī)學(xué)證

據(jù)，但是專家組具有一定共識證據(jù)等級

說明1A類基于高水平證據(jù)(嚴謹?shù)乃C萃分析或大型隨機對照試驗),專家組一致同意1B類基于高水平證據(jù)(嚴謹?shù)乃C萃分析或大型隨機對照試驗),專家組有小爭議，基本一致同意2A類基于低水平證據(jù)提出的建議，專家組一致同意2B類基于低水平證據(jù)提出的建議，專家組基本一致同意，無明顯分歧3

類基于任何水平證據(jù)提出的建議，專家組意見存在明顯分歧前言表

1共

識

推

薦

方

案

的

證

據(jù)

級

別

分

類表

2共

識

推

薦

方

案

的

推

薦

等

級

分

類1.

外周血血紅蛋白的正常值范圍：正常成人外周血血紅蛋白的范圍標(biāo)準為成年男性：120~160g/L,成年女性：110~150g/L。2.CRA

分級：參照美國國家癌癥研究所(National

Cancer

Institute,NCI)和WHO

貧血分級標(biāo)準，同時結(jié)合中國國情，對CRA

進行分級和貧血嚴重程度評估。CRA

的分級見表3。·2012年中國CRA調(diào)查顯示，

CRA發(fā)生率為49.24%,其中輕度貧血發(fā)生率為28.84%,中度貧血為15.91%,重度貧血為3.66%,極重度貧血為0.84%。不同瘤種的貧血情況為泌尿系統(tǒng)腫瘤伴貧血發(fā)生率最高(62.89%),其次為婦科腫

瘤(60.32%)、胃腸道腫瘤(51.13%)與肺癌(50.69%);但中國CRA治療率僅7.16%。CRA

的診斷及分級分級NCI標(biāo)準WHO標(biāo)準中國標(biāo)準0級(正常)≥正常值a≥正常值'

≥正常值“1級(輕度)100～<正常值下限110～<正常值90~<正常值2級(中度)80～<10080～109

60～<903級(重度)<80<80

30～<604級(極重度)威脅生命一

<30表

3腫瘤貧血嚴重程度分級(g/L)CRA

的診斷及分級3.CRA

的篩查：·鑒于血紅蛋白水平在健康個體間差異較大，故難以確定通用的正常值。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)專家組建議腫瘤患者中血紅蛋白水平≤110g/L時提示應(yīng)進行貧血評估；對基線水平高者，血紅蛋白水平降幅≥20g/L者也應(yīng)予以關(guān)注并評估?！RA

可能由許多原因?qū)е?，其中部分原因可能與腫瘤無直接關(guān)系。因此，評估的總目標(biāo)為找出貧血的特點，并在初始治療前確定任何潛在的可糾正的基礎(chǔ)性合并癥。CRA

的診斷及分級4.CRA

的初始評估：·貧血的特征性檢查包括全血細胞計數(shù)和確定是否存在其他細胞缺乏癥的指標(biāo)。外周血涂片形態(tài)學(xué)檢查的圖像分析對判斷紅細胞的大小、形狀和血紅蛋白含量較為重要。CRA

的初始評估包括病史問診、體格檢查和實驗室檢查等。詳細的病史問診和體格檢查是必須的，病史包括癥狀及其持續(xù)時間、合并癥、家族史和是否使用過任何抗腫瘤藥物或放療暴露史。·常見主訴有暈厥、活動后呼吸困難、頭痛、眩暈、胸痛、工作和日?；顒臃αΓ黠@的皮膚、黏膜蒼白，以及女性患者月經(jīng)異常，可能有黃疸。區(qū)分腫瘤相關(guān)性乏力和健康個體乏力的關(guān)鍵特征為前者難以通過休息緩解。·但是，上述臨床表現(xiàn)無法判斷貧血類型。臨床醫(yī)師還需要注意潛在病因的征象，如黃疸、脾大、神經(jīng)癥狀、便血、皮膚瘀點及心臟收縮期雜音。CRA

的診斷及分級5.CRA

的評價方法：有兩種常見方法來評價貧血：形態(tài)學(xué)法和動力學(xué)法，完整的評價應(yīng)綜合應(yīng)用此兩種方法。形態(tài)學(xué)方法通過平均紅細胞體積或平均紅細胞大小描述貧血特征，將貧血分類如下：(1)小細胞性貧血(平均紅細胞體積<80fL):最常見原因為缺鐵，其他病因包括珠蛋白生成障礙

性貧血、慢性病性貧血和鐵粒幼細胞性貧血；(2)大細胞性貧血(>100fL):常見原因為藥物和酒精，兩者均為非巨幼細胞貧血類型。骨髓增生異常綜合征也可導(dǎo)致輕微的巨紅細胞癥。巨幼細胞貧血中見到的巨紅細胞癥最常見的原因為

葉酸攝入不足或內(nèi)因子缺乏導(dǎo)致的吸收不充分，造成維生素B12

缺乏。巨紅細胞癥伴有大出血或溶血后網(wǎng)織紅細胞計數(shù)的增高；(3)正常細胞性貧血(80~100fL):可能原因包括出血、溶血、骨髓功能衰竭、慢性炎癥性貧血或腎功能不全，關(guān)鍵的隨訪檢查有網(wǎng)織紅細胞(未成熟紅細胞)計數(shù)。CRA

的診斷及分級·動力學(xué)法的關(guān)注點為貧血的潛在機制，對紅細胞的生成、破壞和丟失進行區(qū)分。最基礎(chǔ)的紅細胞指標(biāo)為網(wǎng)織紅細胞指數(shù)(reticulocyteindex,RI),該指數(shù)通過校正網(wǎng)織紅細胞計數(shù)，修正由所測定的HCT

確定的貧血程度。網(wǎng)織紅細胞計數(shù)為紅細胞總數(shù)目中網(wǎng)織紅細胞的數(shù)目?！I則基于網(wǎng)織紅細胞計數(shù)計算得到，為骨髓紅細胞生成能力指標(biāo)。

RI正常范圍為1.0~2.0,其升高可提示溶血性或失血性貧血，降低提示骨髓增生低下或紅細胞系成熟障礙。RI=網(wǎng)織紅細胞計數(shù)(%)×(觀察到的HCT/預(yù)期的HCT),預(yù)期的HCT=45%。CRA

的診斷及分級6.CRA的隨訪風(fēng)險評估：·CRA

的可能原因包括腫瘤相關(guān)性和(或)骨髓抑制性化療(針對實體瘤或淋巴系惡性腫瘤),貧血風(fēng)險評估對于確定初始干預(yù)計劃是必須的。CRA的治療方案取決于諸多因素?！τ谝蚣膊⌒枇⒓刺嵘t蛋白的重度貧血患者，需輸注濃縮紅細胞，而對于CRA的長期管理，應(yīng)根據(jù)個體貧血風(fēng)險評估考慮促紅細胞生成藥和(或)補充鐵劑治療。CRA

的診斷及分級治療方法治療目標(biāo)風(fēng)險輸注紅細胞血紅蛋白和紅細胞比容水平快速

升高，貧血相關(guān)癥狀快速改善輸血反應(yīng)(如發(fā)熱、溶血等)、病毒傳播(如肝炎等)、輸血相關(guān)性循環(huán)

過載、細菌污染、鐵過載、血栓性事件增加、同種異體免疫等應(yīng)用促紅細胞生成素治療避免輸血，貧血相關(guān)癥狀逐漸改善血栓性事件增加、腫瘤進展時間縮短補充鐵劑助力于血紅蛋白的合成胃腸道刺激甚至便秘(口服鐵劑)、輸注反應(yīng)甚至嚴重過敏(靜脈鐵

劑)、肝損傷·CRA

的治療方法主要包括輸血治療、促紅細胞生成治療和補充鐵劑等。當(dāng)考慮貧血治療方案時應(yīng)告知患者治療風(fēng)險和目標(biāo)，見表4。表4輸注紅細胞與應(yīng)用促紅細胞生成治療的目標(biāo)與風(fēng)險CRA的治療1.

輸血治療：·輸注紅細胞或全血是臨床治療CRA

的主要方法，優(yōu)點為可以迅速升高血紅蛋白濃度，可用于嚴重貧血或急性出血引發(fā)貧血的腫瘤患者，合并有心臟病、慢性肺疾病、腦血管病的無癥狀性貧血患者。·在不伴隨同時失血的情況下，每輸注1單位紅細胞約可提升10g/L血紅蛋白水平或提升2%～3%的紅細胞壓積。但不應(yīng)依據(jù)患者的血紅蛋白水平是否達到規(guī)定的閾值(60g/L)而輸血。CRA的治療·其應(yīng)用情形可分為下述3類：(1)無癥狀且無明顯合并癥：此時適合觀察和定期再評價。對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的慢性貧血，輸血目標(biāo)是使血紅蛋白>70g/L;(2)高危：如血紅蛋白水平進行性下降且近期進行過強化化療或放療，或無癥狀但有合并癥(如心臟病、慢性肺病和腦血管疾病等),可考慮輸血，輸血目標(biāo)是根據(jù)預(yù)防癥

狀及需要維持血紅蛋白水平；(3)有癥狀：如持續(xù)性心動過速、呼吸急促、胸痛、勞力性呼吸困難、頭暈、暈厥、重度乏力妨礙工作和日常活動等，此時患者應(yīng)接受輸血。對血流動力學(xué)不穩(wěn)定或輸氧能力不足的急性失血，應(yīng)及時輸血以糾正血流動力學(xué)異常并維持充足供氧。CRA的治療·除影響組織需氧的其他因素，貧血的臨床表現(xiàn)還與貧血的發(fā)作、嚴重程度和持續(xù)時間有關(guān)。當(dāng)貧血急性發(fā)作時，癥狀更加明顯；機體為了代償

血液攜氧能力的降低，可伴隨貧血的逐漸加重和時間延長而出現(xiàn)生理適

應(yīng)性調(diào)節(jié)?！みm應(yīng)性調(diào)節(jié)包括心輸出量增高、冠狀動脈血流增加、血液黏滯度改變，以及氧消耗和排出的變化。合并心血管、肺或腦血管基礎(chǔ)性疾病可能損

害患者對貧血的耐受能力。因此，對于是否需要立即治療貧血，應(yīng)以個

體患者特征、貧血嚴重程度、合并癥的嚴重程度以及醫(yī)師的臨床評估為

依據(jù)。CRA的治療·輸血的整體目標(biāo)為治療或預(yù)防血液攜氧能力的不足，以改善機體組織的供氧情況。然而輸血會導(dǎo)致輸血相關(guān)性反應(yīng)、輸血相關(guān)性循環(huán)過載、病毒傳播、細菌污染、鐵過載和紅細胞同種異體免疫

等一系列風(fēng)險。·針對CRA的治療，在規(guī)范輸注全血或紅細胞的前提下，可使用促紅細胞生成藥物來降低輸血引發(fā)的相關(guān)問題。腫瘤患者紅細胞輸注的適應(yīng)證見圖1。CRA

的治療有癥狀：持續(xù)心動過速、呼吸急促、胸痛、運動性呼吸困難、輕度頭痛、暈厥、影響工作，日常活動的中度

疲勞圖

1

惡性腫瘤貧血患者紅細胞輸注的適應(yīng)證無癥狀，但有合并疾病或高風(fēng)險合并疾病：心臟病包括輸血相關(guān)循環(huán)超負荷和冠心病、肺源性心

臟病、腦血管疾病風(fēng)險：近期化療或放療伴有血紅

蛋白快速下降CRA的治療無癥狀、無明顯合并疾病

定期再評價血紅蛋白<60

g/L進行紅細胞輸注考慮紅細胞輸注2.

促紅細胞生成治療(1A

類

證

據(jù)

，I

級推薦):·紅細胞的生成受EPO的調(diào)控。EPO為一種在腎臟內(nèi)生成的細胞因子，其在臨床上的廣泛應(yīng)用已被證實能改善貧血癥狀和降低腫瘤化療患者對輸注濃縮紅細胞的需要。促紅細胞生成素類

藥治療為目前治療CRA的重要方法?！ご偌t細胞生成素類藥治療的主要優(yōu)點為符合正常生理、耐受性好、使用方便，可用于門診患者，明顯提高患者的生存質(zhì)量。

EPO使用方法和劑量參考見圖2。·EPO

啟動治療時機為血紅蛋白≤100g/L。EPO

治療的血紅蛋白目標(biāo)值是120g/L;如超過120g/L,則需要根據(jù)患者的個體情況減少EPO劑量或停止使用EPO(2A

類證據(jù)，

I

級推薦)。·用藥方案：每2周1次80000

U,或每3周1次120000U靜脈滴注(2B類證據(jù)，Ⅲ級推薦)。CRA的治療有反應(yīng)(第8

～

9

周

)

血

繼續(xù)紅蛋白上升

治療≥10

g/L在化療療程內(nèi)

酌情血紅蛋白處于

增加基線水平

EPO(±10g/L)

劑量在化療療程內(nèi)血紅蛋白持續(xù)

輸血下降任何情況下血紅

蛋白≥120g/L,則停止使用EPO;

如患者對

EPO有

反應(yīng)，但仍有貧血癥狀，則根據(jù)此指南重新

進行評估治療EPO

150U/kg或

10kU每周3次，

或36

kU每周1次，皮下注射，

或40

kU

每周1次，皮下注射

或靜脈滴注，1個

療程4～6周EPO300

U/kg或20

kU

每周3次，或36kl每周2次，皮下K

注射，并根據(jù)情況進行補充

鐵劑CRA的治療圖

2

惡性腫瘤貧血患者促紅細胞生成素(EPO)

使用方法和劑量有反應(yīng)(血紅蛋白上升≥10g/L)無反應(yīng)3.

補充鐵劑(2A

類證據(jù)，I

級推薦):·

在腫瘤或化療引起的腎衰竭患者中，持續(xù)使用EPO會引起功能性缺鐵(鐵蛋白≤500μg/L且轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<50%),儲備于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中的鐵在受到EPO

刺激后快

速產(chǎn)生，在紅細胞生成過程中被大量轉(zhuǎn)運到骨髓而導(dǎo)致血清鐵降低，無法支持進一

步的造血功能，影響后續(xù)促紅細胞生成素類藥的治療效果。·

對于絕對性缺鐵患者(鐵蛋白≤30μg/L且轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<20%),須行補鐵治療。

目前，補充鐵劑的方法主要為口服和腸道外補充鐵劑。鐵劑補充適應(yīng)證見表5。表

5惡

性

腫

瘤

貧

血

患

者

鐵

劑

補

充

適

應(yīng)

證鐵劑類型使用證及優(yōu)缺點口服鐵劑有部分患者對口服鐵劑過敏。口服鐵劑包括硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵、琥珀酸亞鐵、乳酸亞鐵，其中硫酸亞鐵和

富馬酸亞鐵比較常用。優(yōu)點是使用方便，缺點是服用后僅有10%左右被人體吸收，同時胃腸道刺激癥狀比較嚴重腸道外鐵劑腸道外鐵劑包括右旋糖酐鐵、葡萄糖酸鐵、蔗糖鐵。考慮到患者耐受性和藥代動力學(xué)的原因，推薦使用蔗糖鐵。用于對口服鐵不耐受或無反應(yīng)的患者缺鐵治療，也可用于慢性腎衰患者的功能性缺鐵和接受促紅細胞生成素類藥物治療的腫瘤患者。優(yōu)點是能夠被人體完全吸收，起效快，無胃腸道刺激癥狀，缺點是需要注射使用CRA的治療·常見的口服鐵劑包括硫酸亞鐵、富馬酸鐵、葡萄糖酸亞鐵、琥珀酸亞鐵等，臨床應(yīng)用相對較多的是硫酸亞鐵。不同鐵劑元素鐵含量不同，口服劑量：按元素鐵每天每千克體重4~6mg

計算，每次用量不建議超出每千克體重1.5~2mg。折合成硫酸亞鐵每天每千克體重約30mg?！つc道外途徑鐵劑補充優(yōu)于口服鐵劑，能夠完全被人體吸收、起效快，無胃腸道刺激癥狀。口服鐵劑的不良反應(yīng)主要為胃腸道刺激癥狀和過敏。胃腸道癥狀與

劑量相關(guān)，餐后服用可減少胃腸道不良反應(yīng)。維生素C可增強口服鐵劑吸收，磷酸鹽可影響鐵劑吸收。對于口服鐵劑不耐受或補鐵治療反應(yīng)較弱的患者，推

薦使用腸道外途徑補充鐵劑。腸道外鐵劑給藥劑量及途徑見表6。CRA的治療藥物試驗劑量用藥劑量給藥途徑異麥芽糖酐鐵根據(jù)反應(yīng)及風(fēng)險因素由

臨床醫(yī)師判斷生理鹽水稀釋，靜脈滴注：劑量≤1000mg時，給藥時間必須≥15min,劑量>1000mg時，給藥時間必須≥30min,或單次最大劑量500mg,不經(jīng)稀釋或最多20ml生理鹽水稀釋，靜脈注

射，給藥速率最大為250mg/min,每周最多3次靜脈滴注或靜脈注射蔗糖鐵根據(jù)反應(yīng)及風(fēng)險因素由

臨床醫(yī)師判斷200mg,靜脈滴注持續(xù)60min,每2~3周重復(fù)給藥1次，或參考藥物說明書；不推薦個體劑量超過300mg;全程劑量為1g靜脈滴注或靜脈注射低分子量右旋糖酐鐵25mg,緩慢靜脈注射100mg,靜脈注射持續(xù)5min,每周重復(fù)給藥1次，共10次以達

到總劑量1g;或在數(shù)小時內(nèi)輸注總劑量，將計算好的總劑量右

旋糖酐鐵加入500ml生理鹽水中以175ml/h的速率給藥靜脈注射葡萄糖酸亞鐵根據(jù)反應(yīng)及風(fēng)險因素由

臨床醫(yī)師判斷125mg,靜脈注射持續(xù)60min,每周重復(fù)給藥1次，共8次；不靜脈注射推薦個體劑量超過125mg;全程劑量為1gCRA

的治療表

6惡性腫瘤貧血患者腸道外鐵劑給藥推薦·如鐵劑治療在4~6周后失敗，且已給予預(yù)期的總劑量，可考慮重復(fù)鐵代謝檢查。監(jiān)測患者鐵過載的證據(jù)，包括心肌病、內(nèi)分泌疾病和肝不良反應(yīng)的體征和癥狀。如存

在鐵過載證據(jù)，不給予靜脈鐵劑。如血清鐵蛋白超過1000ng/ml

或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和

度超過50%,則應(yīng)暫停給予后續(xù)鐵劑量。低分子量右旋糖酐鐵需試驗給藥劑量，而

葡萄糖酸亞鐵、蔗糖鐵無此要求?！ぎ慃溠刻囚F為新上市的靜脈鐵劑，每次給藥期間和給藥后，均應(yīng)仔細觀察患者是否出現(xiàn)超敏反應(yīng)體征或癥狀。應(yīng)確保在有完備可用的急救設(shè)備下，并且有處理超敏

反應(yīng)經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員在場時，才能進行異麥芽糖酐鐵給藥。每次給藥后，患者需留

觀至少30min,以觀察是否有不良反應(yīng)發(fā)生。對低分子量右旋糖酐鐵或其他靜脈鐵劑過敏或有多種藥物過敏史的患者，在應(yīng)用葡萄糖酸亞鐵或蔗糖鐵時建議試驗劑

量?；顒有愿腥镜幕颊卟粦?yīng)接受靜脈補鐵治療。CRA的治療4.

中醫(yī)中藥治療：·CRA

的中醫(yī)病因病機類似于中醫(yī)學(xué)血枯、萎黃、虛勞、血虛證等范疇，但這些病證名并沒有充分體現(xiàn)?！RA

是在惡性腫瘤疾病基礎(chǔ)上并發(fā)貧血的病機、病因與病性等特點。為規(guī)范其名稱，中華中醫(yī)藥學(xué)會血液病分會組織行業(yè)專家反復(fù)討論認為，

CRA是"癌"和(或)"毒"導(dǎo)致血液虛少或枯竭，涉及脾胃、心、肝、腎等多臟器病變以及氣血、陰陽失衡的復(fù)雜變化過程。因此，在《常見血液病的中醫(yī)分類與命名》和全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教

育"十三五"創(chuàng)新教材《中醫(yī)血液病學(xué)》中，專家一致建議用"癌毒血枯病"病名?！け孀C使用湯劑或中成藥，建議依據(jù)《腫瘤相關(guān)性貧血中醫(yī)藥防治專家共識》。CRA的治療5.

對拒絕輸血CRA

患者的管理：·對拒絕輸血的CRA患者最佳管理的有效數(shù)據(jù)有限。在重度且危及生命的貧血的極端情形下，純氧吸入可增加血

氧濃度。為減少失血，盡量不行靜脈穿刺、不分多次檢查和使用兒科采血管。在骨髓抑制性化療開始前應(yīng)考慮：(1)因治療導(dǎo)致貧血的風(fēng)險；(2)每日補充葉酸和維生素B12;(3)評估并糾正基線凝血異常；(4)對臨床高度疑似葉酸和維生素B12缺乏的患者，應(yīng)排除營養(yǎng)不良，使用靜脈鐵劑糾正鐵缺乏?？蓪Σ糠只颊呤褂么?/p>

紅細胞生成藥?！ご偌t細胞生成藥不推薦用于：(1)未接受化療的腫瘤患者；(2)接受非骨髓抑制性治療的患者；(3)接受治愈性骨髓抑制性化療的患者。CRA的治療6.CRA

的防治：·目前血源緊張，全球都在實施更加嚴格的患者血液管理(patientbloodmanagement,PBM),PBM的目標(biāo)和意義在于改善患者預(yù)后、減少醫(yī)療資源花費和浪費、提升醫(yī)療效率和治療并且改善患

者體驗。貧血管理作為PBM的基本原則之一，包括貧血的早期識別和全程監(jiān)測、提高對貧血的耐受性、及時使用循證醫(yī)學(xué)所支持的藥物干預(yù)，以支持造血、確定貧血的病因和促進因素、合理輸血?！に幬锔深A(yù)的選擇主要是促紅細胞生成素類藥和鐵劑，現(xiàn)還在探索階段的藥物如CDK4/6抑制劑，在

小細胞肺癌人群可以減少紅細胞輸注次數(shù)；缺氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑(hypoxia-inducible

factorprolylhydroxylaseinhibitor,HIF-PHI)在一項針對中國透析患者的單獨Ⅲ期試

驗中顯示，相較于促紅細胞生成素類藥物，HIF

-PHI糾正貧血不受C反應(yīng)蛋白水平(炎癥標(biāo)志物)影

響，在炎癥環(huán)境下，HIF-PHI

羅沙司他治療貧血可能比促紅細胞生成素類藥更有效，同時該藥物在

中國開展化療相關(guān)性貧血Ⅲ期研究(NCT05301517)。貧血管理涉及多個臨床學(xué)科，需要多學(xué)科團

隊的努力。CRA的治療(一)輸血的風(fēng)險與鐵過載1.

輸血的風(fēng)險：·輸注濃縮紅細胞的相關(guān)風(fēng)險包括輸血相關(guān)性反應(yīng)、輸血相關(guān)性循環(huán)過載、病毒傳播、細菌污染、鐵過載、血栓事件以及紅細胞及血小板的同種異體免疫。有研究表明，輸注濃縮紅細胞

會導(dǎo)致靜脈、動脈血栓栓塞和住院死亡率的風(fēng)險增高，但該研究屬于回顧性，患者的死亡風(fēng)

險還可能與嚴重貧血狀態(tài)及腫瘤進展相關(guān)，故不能確立因果關(guān)系。·因此，需要更多研究深入分析輸血和靜脈血栓栓塞事件和死亡事件發(fā)生率之間的關(guān)系。紅細

胞同種異體免疫反應(yīng)為長期輸血患者面臨的重要問題。據(jù)報道，15%的輸血依賴且患有骨髓增生異常綜合征或慢性髓系白血病的患者存在同種異體免疫反應(yīng)。血小板同種異體免疫反應(yīng)可能會發(fā)生，抗人類白細胞抗原抗體可導(dǎo)致血小板輸注無效，繼而可造成患者出血增加、住

院時間延長及生存率下降。常用治療方法的不良反應(yīng)2.

鐵過載：·每輸注1個單位濃縮紅細胞將有147~278mg過量鐵無法排泄。當(dāng)鐵儲存飽和時，鐵依然為非轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合鐵。輸注10~20次濃縮紅細胞后，多余的鐵就會

沉積在肝臟、心臟、皮膚和內(nèi)分泌器官內(nèi)。經(jīng)歷鐵過載的患者可能發(fā)生乏力、

黑皮、關(guān)節(jié)痛、肝大、心肌病或內(nèi)分泌障礙?！ぽ斞嚓P(guān)性鐵過載的現(xiàn)象可見于數(shù)年中需要頻繁輸血以治療貧血(如骨髓增生異常綜合征)的患者。發(fā)生鐵過載時應(yīng)給予去鐵治療。鐵螯合劑包括去鐵胺、去鐵

酮和地拉羅司。濃縮紅細胞輸注的獲益需要與心臟和肝臟鐵過載毒性累積風(fēng)險

相權(quán)衡，應(yīng)基于個體情況評估其風(fēng)險和獲益。建議臨床上基于患者癥狀、腫瘤病程及治療情況、并發(fā)癥和患者意愿綜合做出決定。常用治療方法的不良反應(yīng)(二)促紅細胞生成治療的不良反應(yīng)1.

影響長期生存：·有研究報告顯示，接受促紅細胞生成類藥物治療以糾正貧血且目標(biāo)血紅蛋白水平>120g/L的患者生存率下降，但由于影響因素較多，難以認定促紅細胞生成

類藥物對生存造成負面作用?！ぴ袑W(xué)者認為重組人促紅細胞生成素與其在癌細胞上表達促紅細胞生成素受體(erythropoietinreceptor,EPOR)結(jié)合刺激腫瘤增殖和生長、減少腫瘤細胞的凋亡和增強了對惡性腫瘤治療的抵抗力，但是理論結(jié)果存在質(zhì)疑。有研究使用特異性EPOR抗體檢測，結(jié)果均顯示未存在明顯的腫瘤EPOR表達。常用治療方法的不良反應(yīng)·除非有新的證據(jù)表明獲益，不建議在腫瘤治療期以外給予患者促紅細胞生成藥治療。治療期是指啟動貧血治療并持續(xù)至治療(化療)結(jié)束后約6周。有報道認為促紅細胞生成藥治療血紅蛋白<120g/L

患者時仍有生存期縮短和腫瘤進展的風(fēng)險，建議推遲促紅細胞生成藥治療至血紅蛋白<100

g/L時再使用，以降低血栓及生存下降的風(fēng)險?！さ醒芯拷Y(jié)果表明，促紅細胞生成藥物對腫瘤患者的生存并無不良反應(yīng)。權(quán)威指南亦明確了規(guī)范化使用促紅細胞生成素類藥并不增加腫瘤進展或復(fù)發(fā)等風(fēng)險?；谏鲜鰡栴}，建議臨床上告知患者促紅細胞生成素類藥治療與紅細胞輸注相比的風(fēng)險與獲益情況。常用治療方法的不良反應(yīng)2.

血栓形成：·靜脈血栓栓塞的病因非常復(fù)雜，其基線風(fēng)險增高與腫瘤本身和化療均有關(guān)