頸椎病(骨傷科)

頸椎?。–ervicalSpondylopathyCS）

臨床醫(yī)學(xué)院中醫(yī)骨傷科教研室定義是指頸椎骨質(zhì)增生、項(xiàng)韌帶鈣化、頸椎間盤萎縮退化等改變，刺激或壓迫頸部神經(jīng)、脊髓、血管而產(chǎn)生一系列癥狀和體征的綜合征包括三個(gè)基本內(nèi)容頸椎間盤退變及其繼發(fā)性改變累及周圍組織(脊髓、神經(jīng)根等)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)應(yīng)用解剖頸部由7節(jié)頸椎借椎間盤、椎間關(guān)節(jié)、韌帶及周圍的肌肉組織構(gòu)成。頸椎作為頸部最重要的結(jié)構(gòu)，共同構(gòu)成椎管，容納脊髓組織。頸椎及椎管的解剖結(jié)構(gòu)分為：椎體，椎弓，椎弓根，椎上、下切跡

，椎弓板，棘突，橫突，上、下關(guān)節(jié)突，椎孔

，椎管，椎間孔應(yīng)用解剖椎體較小，前窄后寬，橫徑較前后徑約大1/2。C3-C7椎體上面?zhèn)确较蛏习枷?，?cè)方有嵴樣隆起稱為鉤突，與上位椎體下面?zhèn)确降男逼聵?gòu)成鉤椎關(guān)節(jié)，（Luschka關(guān)節(jié)）?！?dāng)其增生形成骨贅時(shí)可壓迫脊神經(jīng)根及橫突孔內(nèi)的椎動(dòng)脈。椎弓由椎弓根及椎板組成，構(gòu)成椎管的后壁并包圍脊髓。椎弓根是椎體與椎弓的連接處，相鄰椎弓根圍成椎間孔。椎弓根結(jié)構(gòu)堅(jiān)固，是利用椎弓根螺釘固定使三柱穩(wěn)定的最佳部位。應(yīng)用解剖應(yīng)用解剖應(yīng)用解剖應(yīng)用解剖──椎間盤由軟骨板（上下）、纖維環(huán)（周圍）及髓核（內(nèi)部）三部分構(gòu)成。椎間盤允許椎骨間相互運(yùn)動(dòng)，從而使脊柱具有柔軟性，同時(shí)還可吸收分布到脊柱上的載荷和能量。應(yīng)用解剖──椎間盤應(yīng)用解剖應(yīng)用解剖病理基礎(chǔ)

運(yùn)動(dòng)節(jié)段的概念

椎間盤的退變

椎間盤退變引起運(yùn)動(dòng)節(jié)段病理變化退行性改變的頸椎病發(fā)病的根本。病理基礎(chǔ)頸椎：脊柱中活動(dòng)度最大，活動(dòng)頻率最高，容易勞損。勞損是加速退變的重要因素。椎間盤的退變是脊柱所有結(jié)構(gòu)變性的先導(dǎo)。椎間盤是全身最早退變的組織，從20歲即開始脫水、纖維環(huán)玻璃樣變、彈性降低

退變變扁向周圍突出

椎體周圍的韌帶和關(guān)節(jié)囊松弛

脊柱不穩(wěn)、活動(dòng)度增大

刺激周圍的骨膜和韌帶

導(dǎo)致椎體緣及小關(guān)節(jié)部形成骨刺

引起周圍膨出的椎間盤以及韌帶、關(guān)節(jié)囊反應(yīng)充血、腫脹纖維化，共同形成混合性突出物。病理基礎(chǔ)青年老年椎間盤變性突出病理基礎(chǔ)病理基礎(chǔ)病因?qū)W中醫(yī)：古籍中屬“痹證”、“痿證”、“癱證”、“痙證”和“眩暈”等證，其病位主要在脊背和督脈，并可竄及四肢經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致項(xiàng)背和四肢痹痛，或麻木，或無力。

(1)氣血不足，肝腎虧損

(2)外邪入侵

(3)外傷及勞損病因?qū)W現(xiàn)代醫(yī)學(xué)：機(jī)械壓迫因素（靜力、動(dòng)力壓迫）──在頸椎骨贅形成后，頸椎活動(dòng)造成反復(fù)微小創(chuàng)傷，比單純壓迫更危害;動(dòng)力因素得不到控制，靜力因素不斷發(fā)展，同時(shí)靜力因素也髁抑制動(dòng)力因素。頸椎不穩(wěn)定因素──椎間關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，使得在頸椎屈伸過程中產(chǎn)生椎體的前后滑移或成角，形成壓迫。血液循環(huán)障礙因素──脊髓前動(dòng)脈血供和微循環(huán)的障礙，脊髓因慢性缺血、缺氧而受到損害。分型及臨床表現(xiàn)頸型神經(jīng)根型脊髓型椎動(dòng)脈型交感神經(jīng)型混合型頸型頸椎病特點(diǎn)：

多見于青壯年，職業(yè)因素，睡眠癥狀以頸部酸、痛、脹及不適感為主體征：頸肌緊張，肩胛內(nèi)上角的壓痛，活動(dòng)受限影像學(xué)：曲度變直，椎間不穩(wěn)，輕度的骨質(zhì)增生屬于頸椎病的早期，可體現(xiàn)在所有類型的頸椎病中。

神經(jīng)根頸椎病特點(diǎn)：

多見于>30Y，職業(yè)因素，癥狀以頸肩部疼痛，伴有按神經(jīng)根分布區(qū)域的放射性疼痛及感覺異常。（刀割樣，觸電感，隔布感。。）體征：+椎間孔擠壓實(shí)驗(yàn)（spurling征）、臂叢牽拉實(shí)驗(yàn)，腱反射減弱（+）或消失（-），嚴(yán)重可見相應(yīng)支配肌肉的無力萎縮。影像學(xué)：+椎間隙變窄，椎間孔變小，不同程度的骨質(zhì)增生，MRI可見神經(jīng)根受壓。神經(jīng)根頸椎病神經(jīng)根頸椎病神經(jīng)

根疼痛

部位感覺改變部位肌力減弱

腱反射減退或消失

C5肩部及上臂外側(cè)上臂外側(cè)三角肌肱二頭肌崗上、下肌肢三頭肌腱反射C6前臂橈側(cè)拇指肱二頭肌、肱橈肌、伸肌(腕)肱橈肌腱反射C7前臂背側(cè)示、中指肱三頭肌、屈腕肌、伸指肌肱三頭肌腱

反射C8前臂尺側(cè)環(huán)指小指屈指肌神經(jīng)根頸椎病神經(jīng)根頸椎病神經(jīng)根頸椎病神經(jīng)根頸椎病神經(jīng)根頸椎病神經(jīng)根頸椎病神經(jīng)根頸椎病脊髓型頸椎病特點(diǎn)：

多見于中老年人，一般有長期的頸部不適癥狀，呈漸進(jìn)性發(fā)病。髓性癥狀：精細(xì)動(dòng)作無法完成，胸部束帶感，步行踏棉感，步行絆腳現(xiàn)象，雙下肢的無力、沉重，嚴(yán)重可出現(xiàn)二便異常。體征：+腱反射活躍（+++）或亢進(jìn)（++++），病例征陽性意義大（髕、踝陣攣，Babinski、Chaddock，Hoffmann、Watenberg），Lhermitte，握拳實(shí)驗(yàn)。影像學(xué)：+程度較重的骨質(zhì)增生，間隙變窄，部分可見發(fā)育性椎管狹窄，MRI：脊髓受壓、部分可見變性。脊髓型頸椎病脊髓型頸椎病脊髓型頸椎病脊髓型頸椎病椎動(dòng)脈型頸椎病特點(diǎn)：

多見于長期伏案工作的人群，多急性起病。以眩暈為主要癥狀，可伴有頭痛、耳鳴等伴隨癥狀，并且眩暈與頸部活動(dòng)明顯相關(guān)，頸托制動(dòng)可部分緩解。體征：旋頸實(shí)驗(yàn)影像學(xué)：+頸椎不穩(wěn)、鉤椎關(guān)節(jié)增生。因不具備特異性的癥狀及體征，診斷需慎重。椎動(dòng)脈型頸椎病交感型頸椎病特點(diǎn)：

婦女多見，主訴多，體征少，容易與內(nèi)科混淆。大部分呈交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)：1、頭部癥狀：頭痛或偏頭痛，部位主要位于枕部及前額，性質(zhì)為鈍痛，常伴有頭暈、頭腦不清、昏昏沉沉、記憶力減退、惡心、嘔吐等。2、眼部癥狀：視物模糊，眼底脹痛等。3、心血管癥狀：心慌、胸悶、心動(dòng)過速、血壓升高，4、其他：肢體發(fā)涼怕冷，頭面麻木。部分病人表現(xiàn)為交感神經(jīng)抑制癥狀，如心動(dòng)過緩，血壓下降，眼瞼下垂等。本病很少單獨(dú)發(fā)病，多與其他類型合并存在，單獨(dú)診斷此型時(shí)需除外內(nèi)科相關(guān)疾病。診斷臨床上，頸椎病多以混合形式出現(xiàn)，但多偏重于某一型的表現(xiàn)。要具有頸椎病的臨床表現(xiàn)和體征，同時(shí)影像學(xué)可以看到影像學(xué)征象顯示椎間盤、椎體和

椎間關(guān)節(jié)變性、退變、增生更為重要的是，影像學(xué)征象要與臨床表現(xiàn)和體征相一致。單純影像學(xué)檢查不能作為診斷依據(jù)。治療

非手術(shù)治療

手術(shù)治療非手術(shù)治療頸型頸椎病是絕對保守治療指征神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型、交感型原則上以保守治療為主（至少3M）。合并重要臟器疾病，且病情不穩(wěn)定或處在失代償期。內(nèi)科相關(guān)疾?。ǜ腥尽⒔Y(jié)核、免疫系統(tǒng)疾病等）處在活動(dòng)期。診斷分型不清的頸椎病。非手術(shù)治療理筋手法輕重量持續(xù)的牽引藥物治療頸托制動(dòng)良好的睡眠及工作體位及習(xí)慣避免外傷及過度運(yùn)動(dòng)非手術(shù)治療理筋手法輕重量持續(xù)的牽引藥物治療頸托制動(dòng)良好的睡眠及工作體位及習(xí)慣避免外傷及過度運(yùn)動(dòng)理筋手法活血祛瘀剝離粘連整復(fù)錯(cuò)位解除神經(jīng)、血管的受壓恢復(fù)頸椎的平衡。理筋手法項(xiàng)部理筋法

病人取座位。術(shù)者立于側(cè)后方，一手扶其頭部，另手推、摩項(xiàng)部數(shù)遍；而后，用小魚際部滾、多指揉頸項(xiàng)部數(shù)分鐘，同時(shí)活動(dòng)頭頸部。按摩經(jīng)絡(luò)俞穴法

病人取坐位，頭頸前屈，將頸部充分顯露（體虛者可取臥位）。術(shù)者立其后方，先用雙手大魚際部推撫頸肩部數(shù)遍。繼之，拇指沿督脈的的風(fēng)府、啞門到大椎穴一段的酸脹點(diǎn)反復(fù)點(diǎn)揉；拇、食、中三指或雙手拇指，沿膀胱的大杼穴至天柱一段的酸痛區(qū)或結(jié)索狀硬物上點(diǎn)揉、彈撥（輕快柔和）數(shù)遍；拇指揉壓小腸經(jīng)的肩中俞、肩外俞、天宗等穴。理筋手法撥伸搖頸法

術(shù)者雙手托包病人頭部向前上方撥伸，在輕度牽引下先向健側(cè)、后向傷側(cè)旋轉(zhuǎn)至最大限度，再轉(zhuǎn)回中立位，將頭頸前屈后伸數(shù)次；繼之，用一手扶病人顳頂部，另一手托扶下頜，前臂壓肩峰部，做相反方向的分離動(dòng)作（以牽拉頸側(cè)部肌肉）左右各１次。疏通法

拇指壓傷側(cè)天鼎、缺盆，中指彈腋部大筋；小魚際或掌指關(guān)節(jié)滾上肢癥狀區(qū)數(shù)遍，拇指撥手三里，中指撥尺三里，雙手握傷肢手腕部牽引、抖動(dòng)數(shù)次；拇、食指捏肩井，多指拿肩部結(jié)束理筋手法復(fù)位手法──頸項(xiàng)旋扳法

稍低坐位，術(shù)者站于患者側(cè)后，以同側(cè)肘彎曲托住患者下頜，另一手托其后枕部，囑患者放松，術(shù)者將患者頭部向頭頂方向牽引，爾后向本側(cè)旋轉(zhuǎn)，當(dāng)接近限度時(shí)再以適當(dāng)?shù)牧α渴蛊淅^續(xù)旋轉(zhuǎn)5-10度，可聞及輕微的關(guān)節(jié)彈響聲。

本手法禁用于脊髓型頸椎病、椎體緣增生已形成骨橋、椎間孔因增生明顯狹窄者、眩暈急性發(fā)作、發(fā)育性椎管狹窄者、椎管內(nèi)腫瘤及骨性破壞者（整復(fù)前必須有X-ray輔助）牽引治療降低椎間盤的內(nèi)壓，利于髓核回納，使椎管內(nèi)腔增大；使已狹窄的椎間孔增大；恢復(fù)頸椎間關(guān)節(jié)的正常排列關(guān)系，有矯正復(fù)位作用；解除肌肉的痙攣；對頸部也起到一種制動(dòng)和保護(hù)作用。牽引治療牽引治療通常采用枕頜布袋坐位牽引法。牽引重量約5－15kg。隔日/每日一次，每次15-30分鐘。一般持續(xù)牽引30秒，間隙10秒，效果較好。14日為一療程，休息一周后可再牽引牽引治療Notes:1、

首次牽引的患者應(yīng)從小重量短時(shí)間開始，一般3kg起,逐漸增加重量及時(shí)間。2、

牽引力線應(yīng)根據(jù)病情而定，對髓核突出及椎體椎體后緣骨刺形成者宜垂直向上牽引，不宜前屈；而以黃韌帶松弛或肥厚為主者，宜稍前屈15°牽引，不宜后伸。3、病情緩解后，不應(yīng)過早中止?fàn)恳?、牽引時(shí)，枕部和下頜部墊以棉墊。牽引治療對于年齡較大的脊髓型頸椎病、頸椎管狹窄、頸椎畸形、椎體腫瘤及感染者禁止使用牽引治療！因此在牽引治療前，必須拍頸椎X-ray，排除以上疾病。藥物治療一、西醫(yī)治療（1）非甾體抗炎藥：為頸椎病最常見的鎮(zhèn)痛藥物。

Note:通常對胃有一定刺激，有胃潰瘍病史者禁用。（2）脫水藥及激素：如甘露醇及地塞米松。常用于急性頸椎間盤突出者，可以減輕水腫及炎癥

Note：切不可長時(shí)間使用，因甘露醇有強(qiáng)烈收縮血管的作用，故不能用于腎功能不全的病人，激素容易并發(fā)應(yīng)激性潰瘍，其應(yīng)用時(shí)應(yīng)輔以保護(hù)胃粘膜的藥物預(yù)防同時(shí)不可驟然停藥，以免出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。藥物治療一、西醫(yī)治療（1）非甾體抗炎藥：為頸椎病最常見的鎮(zhèn)痛藥物。

Note:通常對胃有一定刺激，有胃潰瘍病史者禁用。（2）脫水藥及激素：如甘露醇及地塞米松。常用于急性頸椎間盤突出者，可以減輕水腫及炎癥

Note：切不可長時(shí)間使用，因甘露醇有強(qiáng)烈收縮血管的作用，故不能用于腎功能不全的病人，激素容易并發(fā)應(yīng)激性潰瘍，其應(yīng)用時(shí)應(yīng)輔以保護(hù)胃粘膜的藥物預(yù)防同時(shí)不可驟然停藥，以免出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。藥物治療（3）神經(jīng)營養(yǎng)藥物：如VitB12，甲鈷胺，腺苷鈷銨。

Note：此類藥物作用較緩慢，需有一段較長時(shí)間的服用。（4）肌肉松弛劑：如：氯唑沙宗。作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多突觸通道而產(chǎn)生肌肉松弛效果。對治療頸肩痛引起的肌肉痙攣有良好的效果。

Note：因其作用中樞而產(chǎn)生肌松作用，故老年人慎用。（5）外用藥：如麝香壯骨膏。藥物敷貼通過局部藥力的滲透，改善局部的微循環(huán)，緩解肌肉痙攣。

Note：外用藥不可長時(shí)間持續(xù)使用，以防止皮膚過敏。藥物治療一、中藥治療應(yīng)本著辨病辨證相結(jié)合的原則，以陰陽、氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)，運(yùn)用四診八綱進(jìn)行分析而隨證施治?？偟闹委熢瓌t：①留者去之、虛者補(bǔ)之、寒者熱之、熱者寒之；②以通為用；藥物治療辨證要點(diǎn)①辨新久虛實(shí)，病初以邪實(shí)為主。病久入深，氣血虧耗，肝腎虛損，而痰瘀諸邪未能去，為正虛邪實(shí)之證。②辨體質(zhì)

。③識病邪特點(diǎn)

，風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀。④痰瘀互結(jié)，是頸椎病中后期的一種病機(jī)。頸托制動(dòng)主要用于各型頸椎病的急性發(fā)作期。適應(yīng)癥：急性頸椎間盤突出癥，脊髓水腫者。神經(jīng)根型頸椎病伴有頸肩部嚴(yán)重疼痛。椎動(dòng)脈型頸椎病眩暈發(fā)作期者。頸椎錯(cuò)位經(jīng)手法治療后尚存移位傾向者。

頸托制動(dòng)Notes:1、頸托制動(dòng)的時(shí)間一般不宜超過3個(gè)月，以防止頸部周圍肌肉力量下降。2、對于眩暈患者，其診斷難以明確時(shí)，頸托制動(dòng)可作為診斷性治療。3、頸托制動(dòng)的目的不是固定頸部，而是限制頸椎的活動(dòng)，對其伴有頸椎不穩(wěn)者效果更好。

良好的睡眠姿勢及正確的生活方式避免長時(shí)間僵持一種姿勢使頸部長時(shí)間處在一種非生理狀態(tài)，使得頸背部肌張應(yīng)力增高，加劇頸椎退變。尤其是長時(shí)限低頭工作者，應(yīng)注意定時(shí)改變頭頸部的體位，使頭頸稍向后仰伸休息