全身麻醉生課件

第五章全身麻醉

山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院樊凌云全身麻醉

麻醉藥經(jīng)過(guò)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進(jìn)入人體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失、全身痛覺(jué)喪失，遺忘、反射抑制和一定程度的肌肉松馳，這種方法稱為全身麻醉?？赡嫘皂樞行缘谝还?jié)

全身麻醉用藥

一、吸入麻醉藥血/氣分配系數(shù)：在密閉的容器內(nèi)，吸入麻醉藥的分壓在血液相和空氣相相等時(shí)，容器內(nèi)血液中該吸入麻醉藥的濃度與空氣中該吸入麻醉藥的氣態(tài)體積濃度之比。

MAC（肺泡最小有效濃度）：是指某種吸入麻醉藥在一個(gè)大氣壓下與純氧同時(shí)吸入時(shí)，能使50%病人在切皮時(shí)不發(fā)生搖頭、四肢運(yùn)動(dòng)等反應(yīng)時(shí)的最低肺泡濃度。

吸入麻醉藥在體內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)

揮發(fā)罐O2、N2O吸氣管肺泡內(nèi)入血（A血）全身（CNS）

分壓差高 低吸入麻醉藥常用吸入麻醉藥

理想的吸入麻醉藥物要求如下：1.不燃燒、不爆炸；2.在室溫容易揮發(fā)；3.麻醉強(qiáng)度大；4.體內(nèi)代謝少；5.血溶解度低，可控性好，誘導(dǎo)、蘇醒快速；6.不增加心肌的應(yīng)激性，能與腎上腺素同用；7.使肌肉松弛；8.能抑制過(guò)強(qiáng)的交感神經(jīng)活動(dòng)；9.對(duì)呼吸道無(wú)刺激性，有支氣管擴(kuò)張作用；10.對(duì)心肌無(wú)明顯抑制；11.不致腦血管擴(kuò)張；12對(duì)肝腎無(wú)毒性。

吸入麻醉藥的分配系數(shù)和MAC值藥名

分配系數(shù)MAC代謝率（%）血/氣油/氣脂肪/血氧化亞氮0.471.42.31050.004地氟醚0.4218.7307.250.02七氟醚0.6253.9551.712~3異氟醚1.494521.150.2安氟醚1.9198.5361.682~5氟烷2.3224620.7715~20甲氧氟烷13.0825610.16

常用吸入麻醉藥的主要優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)比較

吸入麻醉藥主要優(yōu)點(diǎn)主要缺點(diǎn)氟烷對(duì)呼吸道無(wú)刺激，松弛支氣管平滑肌，價(jià)格便宜可致氟烷相關(guān)性肝炎，麻醉誘導(dǎo)和蘇醒緩慢恩氟烷蘇醒較平穩(wěn)可能誘發(fā)癲癇，對(duì)腎功能有潛在損害異氟烷擴(kuò)張血管適用于控制性低血壓高濃度可能導(dǎo)致心肌性缺血七氟烷對(duì)呼吸道無(wú)刺激在鈉石灰中不穩(wěn)定地氟烷麻醉加深和蘇醒迅速呼吸道刺激性強(qiáng)，興奮交感神經(jīng)氧化亞氮對(duì)循環(huán)抑制輕，對(duì)呼吸道無(wú)刺激，麻醉誘導(dǎo)和蘇醒快麻醉作用弱，使用高濃度時(shí)易發(fā)生缺氧，增加體腔的積氣

二靜脈麻醉藥

抑制輕，鎮(zhèn)痛強(qiáng)催眠，無(wú)鎮(zhèn)痛抑制（+）BP，HR抑制（+++）BP，HR抑制暫停，解痙抑制暫停10～15min

硫噴妥鈉氯胺酮普魯泊幅（異丙酚，丙泊酚）依托瞇酯CNS催眠催眠循環(huán)系統(tǒng)心肌抑制（++）血管擴(kuò)張抑制（+）輕度擴(kuò)張呼吸系統(tǒng)抑制，痙攣無(wú)抑制臨床應(yīng)用誘導(dǎo)誘導(dǎo)，維持，基礎(chǔ)麻醉誘導(dǎo)，維持，短小手術(shù)誘導(dǎo)用量（mg/kg）4～6（iv）1～2（iv）,5～10（im）1.5～2（iv）0.3～0.4（iv）起效時(shí)間1min30～60s,5～8min30～40s30s維持時(shí)間15～20min4～5min3～5min副作用喉痙攣強(qiáng)堿性顱壓、眼壓幻覺(jué)，惡夢(mèng)循環(huán)、呼吸抑制局部刺激肌震顫（43%）抑制皮質(zhì)功能清除率[ml（kg·min）]3.416～1830～6010～20清除半衰期（h）11.61～20.1～1.52～5抑制（+++）BPHR血管擴(kuò)張抑制（+）BPHR血管阻力10～15min常用靜脈麻醉藥的比較靜脈麻醉藥麻醉輔助用藥?kù)o脈麻醉藥單次給藥后(起效/蘇醒時(shí)間)

主要優(yōu)點(diǎn)

主要缺點(diǎn)硫噴妥鈉thiopental）30s/5min全麻誘導(dǎo)迅速可靠，單次注射蘇醒快，腦血流減少，顱內(nèi)壓下降，可以使腦氧耗量減少，價(jià)格便宜心搏出量減少，外周血管擴(kuò)張，血壓下降，反復(fù)注射體內(nèi)蓄積，無(wú)鎮(zhèn)痛作用，誘發(fā)喉和運(yùn)氣了管痙攣丙泊酚(propofol)30s/5min連續(xù)注射后無(wú)體內(nèi)蓄積，清醒完全徹底，腦血流、耗氧量和顱內(nèi)壓下降，有鎮(zhèn)吐和抗瘙癢作用心搏出量減少，外周血管擴(kuò)張，血壓下降，無(wú)鎮(zhèn)痛作用，注射局部麻醉咪達(dá)唑侖midazolam）30s/17min抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠，抗驚厥，順行性遺忘，無(wú)術(shù)中記憶，中樞性肌肉松弛呼吸抑制，無(wú)鎮(zhèn)痛作用，降低血管阻力和血壓

常用靜脈麻醉藥（一）

靜脈麻醉藥單次給藥后起效/蘇醒時(shí)間

主要優(yōu)點(diǎn)

主要缺點(diǎn)氯胺酮(ketamine)靜脈注射，60s/20min,肌肉注射，150s/30min具有鎮(zhèn)痛作用，支氣管擴(kuò)張，易保留自主呼吸，意識(shí)與感覺(jué)分離現(xiàn)象，因此稱之為“分離麻醉”蘇醒時(shí)常有不愉快的夢(mèng)幻、恐懼、及情緒改變，交感神經(jīng)興奮，有心肌抑制作用，呼吸道分泌物增多，不抑制咽喉反身；腦血流量，耗氧量和顱內(nèi)壓增加。依托咪酯（etomidate）30s/10min對(duì)循環(huán)系統(tǒng)幾乎無(wú)影響，無(wú)明顯呼吸抑制，降低腦血流和顱內(nèi)壓。無(wú)鎮(zhèn)痛作用，注射后可出現(xiàn)肌震顫，反復(fù)給藥抑制腎上腺皮質(zhì)功能γ-羥基丁酸鈉5s/2h無(wú)明顯呼吸和循環(huán)抑制，肝腎毒性低，下頜松馳，能耐受氣管插管和鏡檢無(wú)鎮(zhèn)痛作用，迷走神經(jīng)興奮，心動(dòng)過(guò)緩和呼吸道分泌物增加，降低血清鉀濃度常用靜脈麻醉藥（二）三肌肉松弛藥

作用原理和分類(lèi)

肌肉松弛藥在神經(jīng)肌肉結(jié)合部位對(duì)神經(jīng)沖動(dòng)干擾方式的不同：1.去極化肌松藥2.非去極化肌松藥

應(yīng)用肌松藥的注意事項(xiàng)

1.在給予肌肉松弛藥之前，要有實(shí)施人工或機(jī)械控制呼吸的準(zhǔn)備。2.肌肉松弛藥不是麻醉藥3.肌肉松弛藥只松弛骨骼肌，對(duì)平滑肌和和心肌無(wú)直接作用4.拮抗藥的應(yīng)用5.評(píng)估肌肉松弛藥物的殘留作用

肌肉松弛藥四麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡芬太尼舒芬太尼雷米芬太尼第二節(jié)

全身麻醉的實(shí)施

全身麻醉分三個(gè)階段：

麻醉誘導(dǎo)麻醉維持

麻醉蘇醒

麻醉誘導(dǎo)

從開(kāi)始給全身麻醉藥到病人意識(shí)完全消失的這段時(shí)間，對(duì)于行氣管插管的全身麻醉，現(xiàn)一般指從開(kāi)始給全身麻醉藥到完成氣管插管這段時(shí)間。

麻醉維持

是從病人意識(shí)消失到手術(shù)或檢查結(jié)束或基本結(jié)束，停止追加全身麻醉藥這段時(shí)間。

靶濃度控制輸注

注射器微量注射泵靶控輸（target-controlledinfursion,TCI）手工機(jī)械化自動(dòng)化不準(zhǔn)確準(zhǔn)確TCI時(shí)，麻醉科醫(yī)師將決定病人藥動(dòng)學(xué)參數(shù)的主要決定因素，如年齡、體重和性別等，所選擇的靜脈麻醉藥；所需要血漿藥物濃度輸入注射泵。TCI的注射泵將根據(jù)已嵌入的相應(yīng)群體藥動(dòng)學(xué)參數(shù)和醫(yī)師所要求的血藥濃度，自動(dòng)實(shí)施注射速度不斷變化的輸注方案，使血藥濃度盡快達(dá)到預(yù)計(jì)的濃度并維持之。

麻醉蘇醒

是從停止追加全身麻醉藥到病人意識(shí)完全恢復(fù)正常的時(shí)段。

復(fù)合全身麻醉（balancedanesthesia）是指以兩種或兩種以上的全身麻醉藥復(fù)合應(yīng)用，彼此取長(zhǎng)補(bǔ)短，以達(dá)到最佳臨床麻醉效果。

復(fù)合全身麻醉分為：靜脈復(fù)合麻醉

靜吸復(fù)合麻醉

吸入復(fù)合麻醉聯(lián)合麻醉

聯(lián)合麻醉（combinedanesthesia）指同時(shí)使用兩種或兩種以上的麻醉方法，來(lái)維持麻醉。

第