美國(guó)IBD的治療指南培訓(xùn)課件

美國(guó)IBD的治療指南成人克羅恩病的治療2美國(guó)IBD的治療指南背景克羅恩病（Cohn'sdisease,CD）是一類(lèi)病因和發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚的胃腸道慢性炎癥性肉芽腫性疾病。臨床特點(diǎn):慢性病程、遷延不愈、易復(fù)發(fā)、并發(fā)癥多、致殘率高，并嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。CD在美國(guó)的發(fā)病率為5-20/10萬(wàn)。3美國(guó)IBD的治療指南cobblestoneappearance4美國(guó)IBD的治療指南

治療治療方案的選擇主要依據(jù)疾病的嚴(yán)重度、病變部位及相關(guān)并發(fā)癥。治療方法強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，根據(jù)患者對(duì)不同治療手段的反應(yīng)及對(duì)藥物耐受情況隨時(shí)調(diào)整治療方案。5美國(guó)IBD的治療指南治療目標(biāo)：誘導(dǎo)緩解和維持緩解，防治并發(fā)癥，改善患者的生活質(zhì)量。手術(shù)指征：腫瘤、癌前病變、腸梗阻、腹腔膿腫，或內(nèi)科治療無(wú)效的患者。6美國(guó)IBD的治療指南盡量避免使用麻醉藥物，因可導(dǎo)致慢性病程中的藥物耐受及濫用。療效評(píng)估：一般情況下，2-4周內(nèi)可觀察到癥狀明顯改善，12-16周達(dá)到最大療效。7美國(guó)IBD的治療指南

輕中度活動(dòng)性CD的治療既往使用口服的美沙拉嗪治療，但新的證據(jù)表明，相對(duì)于安慰劑，美沙拉嗪取得的療效甚小（A級(jí)）。美沙拉嗪比布地奈德或普通的皮質(zhì)類(lèi)固醇激素療效差（A級(jí)）。8美國(guó)IBD的治療指南輕中度活動(dòng)性CD的治療布地奈德（9mg/天）可用于病變范圍在回腸或回結(jié)腸病變(右半結(jié)腸)（A級(jí)）?？菇Y(jié)核治療對(duì)于CD患者的誘導(dǎo)緩解及維持緩解是無(wú)效的（A級(jí)）。9美國(guó)IBD的治療指南中重度活動(dòng)性CD的治療

激素：潑尼松40-60mg/天，直到患者癥狀緩解及體重有所增加（7-28天）（A級(jí)）?？股兀喝舸嬖诟腥净蚰撃[，需要適當(dāng)?shù)目股刂委熁蛞鳎ń?jīng)皮或手術(shù)）（C級(jí)）。10美國(guó)IBD的治療指南中重度活動(dòng)性CD的治療

營(yíng)養(yǎng)支持：要素飲食比皮質(zhì)類(lèi)固醇療效差，但可避免皮質(zhì)類(lèi)固醇治療引起的不良反應(yīng)（A級(jí)）。免疫抑制劑：硫唑嘌呤和6-巰基嘌呤能有效維持糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)緩解（A級(jí)）。甲氨蝶呤（25mg/周）對(duì)于激素?zé)o效或激素依賴(lài)的難治性CD患者有效（B級(jí)）。11美國(guó)IBD的治療指南中重度活動(dòng)性CD的治療

生物制劑：抗TNF單克隆抗體（包括英夫利西、阿達(dá)木單抗和賽妥珠單抗）對(duì)于激素及免疫抑制劑治療無(wú)效的中度至重度活動(dòng)性CD患者有效（A級(jí)）。對(duì)于美沙拉嗪和/或激素治療無(wú)效的中重度CD患者，英夫利西單抗單用或聯(lián)用硫唑嘌呤治療較單用硫唑嘌呤療效好（A級(jí)）。12美國(guó)IBD的治療指南中重度活動(dòng)性CD的治療抗TNF單抗可用于不能耐受激素治療（存在禁忌證或嚴(yán)重不良反應(yīng)）或不愿意使用激素治療的患者（B級(jí)）。α4整合素單抗（那他珠單抗）：對(duì)傳統(tǒng)的CD治療及抗TNF單克隆抗體治療效果不好的中重度活動(dòng)性CD患者（A級(jí)）。13美國(guó)IBD的治療指南重度/暴發(fā)型CD重度患者病情嚴(yán)重，并發(fā)癥多，手術(shù)及病死率高，應(yīng)及早采取積極有效措施處理。外科評(píng)估：患者出現(xiàn)腸梗阻、腹部包塊。膿腫需經(jīng)皮或手術(shù)切開(kāi)引流。14美國(guó)IBD的治療指南重度/暴發(fā)型CD激素治療：口服或靜脈激素，劑量相當(dāng)于強(qiáng)的松40-60mg/天（C級(jí)）。營(yíng)養(yǎng)支持：包括要素營(yíng)養(yǎng)及腸外高營(yíng)養(yǎng)，主要對(duì)于不能維持足夠營(yíng)養(yǎng)要求的患者（C級(jí)）。15美國(guó)IBD的治療指南肛周病變及瘺管膿腫形成必須先行外科手術(shù)充分引流（C級(jí)）。非化膿性、慢性瘺管或肛裂選用抗菌藥物（C級(jí)），免疫抑制劑（C級(jí)）或英夫利西單抗（A級(jí)）治療。16美國(guó)IBD的治療指南維持緩解激素不應(yīng)用于維持緩解（A級(jí)）。氨基水楊酸制劑：氨基水楊酸制劑（柳氮磺吡啶、美沙拉嗪）在誘導(dǎo)治療后并未顯示出持續(xù)的療效（A級(jí)）硫嘌呤類(lèi)藥物（B級(jí)）或MTX（B級(jí)）：激素誘導(dǎo)緩解后用于維持緩解的藥物17美國(guó)IBD的治療指南維持緩解生物制劑：英夫利西、阿達(dá)木單抗和賽妥珠單抗（A級(jí)）對(duì)于中重度患者，英夫利昔單用或聯(lián)用硫唑嘌呤較單用硫唑嘌呤療效好（B級(jí)）18美國(guó)IBD的治療指南維持緩解那他株單抗可用于維持治療（A級(jí)）對(duì)于回結(jié)腸術(shù)后的患者，硫唑嘌呤/巰基嘌呤（B級(jí)），或英夫利西單抗??（B級(jí)）可減少癥狀復(fù)發(fā)。但激素治療無(wú)效（B級(jí)）19美國(guó)IBD的治療指南手術(shù)治療CD并發(fā)癥：腸梗阻、腹腔膿腫、瘺管形成、急性穿孔、大出血、癌變內(nèi)科治療無(wú)效20美國(guó)IBD的治療指南成人潰瘍性結(jié)腸炎的治療21美國(guó)IBD的治療指南UC內(nèi)鏡23美國(guó)IBD的治療指南

治療目標(biāo)

誘導(dǎo)并維持臨床緩解防治并發(fā)癥改善患者生存質(zhì)量24美國(guó)IBD的治療指南輕中度遠(yuǎn)段結(jié)腸炎的治療口服氨基水楊酸制劑、外用氨基水楊酸制劑及外用激素（A級(jí)）外用氨基水楊酸制劑優(yōu)于外用激素（A級(jí)）口服+外用氨基水楊酸制劑比單獨(dú)使用療效好（A級(jí)）25美國(guó)IBD的治療指南輕中度遠(yuǎn)段結(jié)腸炎的治療口服氨基水楊酸制劑或外用激素?zé)o效的患者，氨基水楊酸灌腸或栓劑可能仍然有效（A級(jí)）上述藥物都無(wú)效的患者，需要口服強(qiáng)的松（40-60mg/天），或英夫利西誘導(dǎo)治療（5mg/Kg，0，2，6周）（C級(jí)）26美國(guó)IBD的治療指南遠(yuǎn)段結(jié)腸炎的維持緩解美沙拉嗪栓劑用于直腸炎患者的維持緩解；美沙拉嗪灌腸劑用于遠(yuǎn)段結(jié)腸炎患者的維持治療（A級(jí)）柳氮磺吡啶、美沙拉嗪片劑和巴柳氮對(duì)于維持緩解有效（A級(jí)）27美國(guó)IBD的治療指南遠(yuǎn)段結(jié)腸炎的維持緩解口服+外用美沙拉嗪比單獨(dú)使用的療效好（A級(jí)）沒(méi)有證據(jù)證明激素可用于遠(yuǎn)段結(jié)腸炎的維持緩解（A級(jí)）若上述藥物治療無(wú)效，可使用6-巰基嘌呤或硫唑嘌呤及英夫利西單抗??（A級(jí)）28美國(guó)IBD的治療指南

輕中度廣泛結(jié)腸炎患者的治療口服氨基水楊酸制劑（A級(jí)）激素：對(duì)氨基水楊酸制劑治療無(wú)效者，改用口服激素（B級(jí)）硫嘌呤類(lèi)藥物：包括硫唑嘌呤和6-巰基嘌呤，適用于激素?zé)o效或依賴(lài)者（A級(jí)）29美國(guó)IBD的治療指南輕中度廣泛結(jié)腸炎患者的治療英夫利西：當(dāng)激素及上述免疫抑制劑治療無(wú)效，激素依賴(lài)或不能耐受上述藥物治療時(shí)，可考慮英夫利西治療（5mg/Kg，0，2，6周）30美國(guó)IBD的治療指南輕中度廣泛結(jié)腸炎的維持緩解激素不能作為維持治療藥物氨基水楊酸制劑（A級(jí)）31美國(guó)IBD的治療指南輕中度廣泛結(jié)腸炎的維持緩解硫嘌呤類(lèi)藥物：用于激素依賴(lài)者、氨基水楊酸制劑不耐受者（A級(jí)）IFX：以IFX誘導(dǎo)緩解后繼續(xù)IFX維持治療（A級(jí)）32美國(guó)IBD的治療指南重度UC的治療

最大劑量的激素、氨基水楊酸制劑及局部治療無(wú)效，且不需要急診住院治療的患者可使用英夫利西單抗（5mg/Kg）對(duì)于中毒癥狀明顯的患者，應(yīng)收入院，予以靜脈輸注激素（C級(jí)）33美國(guó)IBD的治療指南重度UC的治療治療3-5天后癥狀無(wú)明顯緩解的患者，考慮手術(shù)治療（B級(jí)）或靜脈輸注環(huán)孢素（A級(jí)）嘌呤類(lèi)藥物：有助于患者的長(zhǎng)期療效（B級(jí)）IFX：對(duì)于靜脈激素治療無(wú)效的患者，IFX可有效地避免結(jié)腸切除術(shù)，但I(xiàn)FX的長(zhǎng)期療效目前不